Pr Albert Sotto, Infectiologue, CHU Nîmes Pr Franck Bruyère, Urologue CHU Tours Responsable du...

Pr Albert Sotto, Infectiologue, CHU Nîmes

Pr Franck Bruyère, Urologue CHU Tours

Responsable du Comité d’Infectiologie de l’Association Française d’Urologie

IUAS: nouvelles recommandations

QCM n°1

Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012, la prévalence des IUAS était de :

1.1,6%

2.5,6%

3.10,6%

4.20,6%,

5.30,6%,

6.40,6%

QCM n°1

Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012, la prévalence des IUAS était de :

1.1,6%

2.5,6%

3.10,6%

4.20,6%,

5.30,6%,

6.40,6%

QCM n°2

Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 les IUAS correspondaient à

1.Près de 10% des IAS

2.Près de 20% des IAS

3.Près du tiers des IAS

4.Près de 40% des IAS

5.Près de la moitié des IAS

QCM n°2

Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 les IUAS correspondaient à

1.Près de 10% des IAS

2.Près de 20% des IAS

3.Près du tiers des IAS

4.Près de 40% des IAS

5.Près de la moitié des IAS

QCM n°3

Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 le principal facteur de risque d’IUAS était

1.L’âge élevé

2.La prise de psychotropes

3.La prise de corticoïdes

4.Le sondage urinaire

5.Un épisode diarrhéique

QCM n°3

Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 le principal facteur de risque d’IUAS était

1.L’âge élevé

2.La prise de psychotropes

3.La prise de corticoïdes

4.Le sondage urinaire

5.Un épisode diarrhéique

QCM n°4

Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 le principal microorganisme isolé des IUAS en l’absence de SU était

1.Enterococcus faecalis

2.Pseudomonas aeruginosa

3.Enterobacter cloacae

4.Escherichia coli

5.Candida albicans

QCM n°4

Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 le principal microorganisme isolé des IUAS en l’absence de SU était

1.Enterococcus faecalis

2.Pseudomonas aeruginosa

3.Enterobacter cloacae

4.Escherichia coli

5.Candida albicans

QCM n°6

Chez un patient sans dispositif endo-urinaire et ayant des symptômes évocateurs d’IU, les critères microbiologiques d’IUAS sont :

1- associés à un seuil de leucocyturie = 102/ml

2- associés à un seuil de bactériurie > 5.105/ml

3- associés à un seuil d’hématurie > 103/ml

4- superposables à ceux utilisés dans les IU communautaires

5- aucune bonne réponse

QCM n°6

Chez un patient sans dispositif endo-urinaire et ayant des symptômes évocateurs d’IU, les critères microbiologiques d’IUAS sont :

1- associés à un seuil de leucocyturie = 102/ml

2- associés à un seuil de bactériurie > 5.105/ml

3- associés à un seuil d’hématurie > 103/ml

4- superposables à ceux utilisés dans les IU communautaires

5- aucune bonne réponse

QCM n°7

Parmi les résultats d’ECBU suivants, le ou lesquel(s) est(sont) en faveur d’une infection urinaire chez une personne sans dispositif endo-urinaire ?

1- bactériurie <103/ml, leucocyturie <104/ml

2- bactériurie 5105/ml, leucocyturie 106/ml

3- bactériurie 105/ml, leucocyturie <104/ml

4- bactériurie 106/ml, leucocyturie 106/ml

5- bactériurie 103/ml, leucocyturie 104/ml

QCM n°7

Parmi les résultats d’ECBU suivants, le ou lesquel(s) est(sont) en faveur d’une infection urinaire?

1- bactériurie <103/ml, leucocyturie <104/ml

2- bactériurie 5.105/ml, leucocyturie 106/ml

3- bactériurie 105/ml, leucocyturie <104/ml

4- bactériurie 106/ml, leucocyturie 106/ml

5- bactériurie 103/ml, leucocyturie 104/ml

QCM 1: un homme de 69 ans, opéré d’une RTUP il y a 8 mois présente qq SFU. Réponse(s) vraie(s)

A. Il s’agit certainement d’une IUAS, je fais BU et ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée

B. Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais pas de BU mais un ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée

C. Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais ni BU ni ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée

D. J’attends le résultat de l’ECBU avant de parler d’IUAS

E. Il s’agit d’un trouble mictionnel standard après RTUP

QCM 2: une femme aux ATCDS de colique néphrétique a une sonde jj depuis 5 mois avant traitement endoscopique du calcul. Elle consulte pour brulures mictionnelles.A. Il s’agit certainement d’une IUAS, je fais

BU et ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée

B. Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais pas de BU mais un ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée

C. Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais ni BU ni ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée

D. J’attends le résultat de l’ECBU avant de parler d’IUAS

E. Il s’agit d’un trouble mictionnel standard

QCM 3: un homme de 81 ans est porteur d’une sonde vésicale depuis 2 semaines pour rétention. Il présente des ‘brulures urinaires’ et souhaite une prise en charge. Réponse(s) vraie(s)A. Il s’agit certainement d’une IUAS, je fais

BU et ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée

B. Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais pas de BU mais un ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée

C. Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais ni BU ni ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée

D. J’attends le résultat de l’ECBU avant de parler d’IUAS

E. Il s’agit d’un trouble mictionnel standard

QCM 4: un homme diabétique sous insuline, valvulopathie cardiaque devant être opérée dans 15 jours, présente un ECBU avec 105 E coli/ml « multi résistant » d’après l ’anesthésiste en consultation. Que faire ? Réponse(s) vraie(s)A. je fais BU et si négative opération sans

modification antibioprophylaxie recommandée

B. je fais BU et si positif ECBU et si positif alors opération avec modification antibioprophylaxie recommandée

C. Opération prévue avec fluoroquinolones pendant 8 jours pré opératoire et période post opératoire.

D. Je décale l’intervention tant que l’ECBU est non stérile

E. Je traite quelques jours par imipeneme et recontrole l’ECBU

F. Il me manque des éléments pour répondre.

QCM 5: un homme diabétique sous insuline, devant être opérée dans 15 jours d’une prothèse du genou, présente un ECBU avec 105 E coli/ml « multi sensible » d’après l ’anesthésiste en consultation. Que faire ? Réponse(s) vraie(s)A. je fais BU et si négative opération sans

modification antibioprophylaxie recommandéeB. je fais BU et si positif ECBU et si positif alors

opération avec modification antibioprophylaxie recommandée

C. Opération prévue avec fluoroquinolones pendant 8 jours pré opératoire et période post opératoire.

D. Je décale l’intervention tant que l’ECBU est non stérile

E. Je traite quelques jours par cotrimoxazole et recontrole l’ECBU

F. Je n’en tiens pas compte et refais un ECBU qq jours avant la chirurgie.

QCM 6: un homme de 72 ans, ancien polytraumatisé en autosondage avec ECBU 105 enterococcus faecalis/ml. Réponse(s) vraie(s)A. Il s’agit d’une IUAS, je traite par antibiotique

d’emblée et controle son ecbu dans qq semaines

B. Il s’agit d’une IUAS, je traite par antibiotique d’emblée et ne contrôle pas son ecbu

C. Il s’agit d’une IUAS, mais je ne traite pas d’emblée et contrôle son ECBU, sera traité si positif à nouveau

D. Je n’en tiens pas compte pour la surveillance ou le traitement

E. Je supprime les autosondages et pose un KT sus pubien moins susceptible d’induire des infections

F. J’institue une couverture antibiotique par antibiocycle 3 fois par semaine

QCM 7: vous etes appelé en secteur de réanimation pour la prise en charge d’un malade diabétique, intubé et ventilé pour une pneumopathie infectieuse Réponse(s) vraie(s)A. Il s’agit certainement d’une IUAS, je fais

BU et ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée

B. Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais pas de BU mais un ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée

C. Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais ni BU ni ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée

D. J’attends le résultat de l’ECBU avant de parler d’IUAS

E. Il s’agit d’un trouble mictionnel standard après RTUP

QCM 8: Le cathétérisme urinaire est recommandé

A. en cas de Chirurgie orthopédique

B. en cas d’Anesthésie générale de 2heures

C. Jusquà la sortie du malade d’hospitalisation

D. En cas de chirurgie du reinE. En cas de chirurgie cardiaque

QCM 9: concernant le drainage urinaire

A. Il faut préférer le KT sus pubien à la sonde

B. Les KT imprégnés d’antibiotiques sont moins pourvoyeurs d’infection

C. Il faut privilégier le diametre le plus faible

D. La mise en place stérile n’apporte pas beaucoup moins de risque d’infection

E. Les sondes béquillées sont nécéssaires chez les hommes opérés de la prostate

QCM 10: concernant le cathétérisme intermittent

A. Il faut préférer les sondes hydrophiles

B. Le sondage propre est aussi ‘risqué’ que le sondage stérile

C. Les sondes lubrifiées ne diminuent pas le risque infectieux

D. Les sondes sans poche expose plus au risque infectieux

QCM 11: concernant le sondage

A. Il faut préférer l’ablation des sondes à minuit plus qu’à 6h du matin

B. Un ecbu doit etre stérile avant ablation de sonde

C. Une instillation d’antibiotique avant ablation de sonde permet de réduire le risque infectieux

D. Un lavage par sérum physio avant ablation de sonde permet de réduire le risque infectieux

E. Un traitement préventif par canneberge permet de réduire le risque d’infection sur sonde

QCM 12: un homme de 78 ans a eu des biopsies de la prostate pour un PSA à 67ng/ml. Il vous consulte à J3 pour difficulté à uriner.A. Il faut faire un ECBU, hémocultures et

attendre les résultats avant de traiterB. Je n’attends pas les résultats des

examens pour débuter traitement par fluoroquinolones en ambulatoire

C. Je n’attends pas les résultats des examens pour débuter traitement par fluoroquinolones en hospitalisation

D. Je n’attends pas les résultats des examens pour débuter traitement par imipeneme en hospitalisation

E. Je dérive les urines avec une sonde vésicale

F. Je dérive les urines par KT sus pubienG. J’institue un traitement alpha bloquantH. Je débute une hormonothérapie par anti

androgènes ou antagonistes de LhRH

Révision des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte

Questions

1. Comment définir et diagnostiquer les IUAS ?

2. Qui faut-il traiter ?3. Comment faut-il traiter ?4. Comment prévenir les infections

sur matériel de drainage urinaire

Question 1 : Comment définir et diagnostiquer les IUAS

a. Quels sont les signes cliniques

b. Quels sont les critères microbiologiques

c. Comment faire le diagnostic microbiologique

d. Quels sont les critères définissant l’association aux soins

Microbiologiste InfectiologueRéanimateurUrologueInfirmier(e )

Question 2Qui faut-il traiter ?

les patients devant subir une intervention chirurgicale les patients immunodéprimé, transplantés rénaux les patient ayant une uropathie chronique avec trouble de

l’évacuation vésicale (obstacle urologique, trouble neurologique avec présence ou non de matériel étranger urologique )

les patients en réanimation

a. Faut-il traiter tous les patients symptomatiquesb. Faut-il traiter certains patients asymptomatiques

ayant une colonisation urinaire ?

1. Quel est (sont) le(s) risque(s) de complication(s) dans ces populations ?

2. Quel rapport bénéfice / risque du traitement de l’infection urinaire dans ces populations ?

NéphrologueInfectiologueRéanimateurUrologueGériatre

Question 3 :Comment traiter les IUAS

a. Quelle est l’épidémiologie actuelle des IUAS ?b. Quelles molécules utiliser selon le sexe, les

comorbidités, les situations (préopératoire, présence de matériel étranger), le diagnostic (colonisation ou infection), les germes ?

c. Quelles durées de traitement anti infectieux selon le sexe, les comorbidités, les situations, (préopératoire, présence de matériel étranger) le diagnostic (colonisation ou infection), les germes ?

d. Quel suivi ?e. Quel bénéfice au changement de matériel urologique.

S’il existe quand l’effectuer.NéphrologueInfectiologueMicrobiologiste Réanimateur

a. Qui doit / ne doit pas bénéficier d’un cathétérisme uréthral / sus pubien

b. Parmi ceux nécessitant l’utilisation d’un matériel de drainage urinaire :

1. Quels sont les risques infectieux des différentes techniques de drainage vésical

2. Quels matériels réduisent le plus les risques d’infection3. Quelles pratiques lors de l’insertion réduisent le plus les risques

d ’infection4. Chez les patients cathétérisés quelles pratiques réduisent le plus les

risques infectieux : Quelles fréquences pour les changements Quelles indications de changement Quels avantages / inconvénients des irrigations lavages vésicaux Quels avantages inconvénients à l’instillation d’antiseptiques / anti

infectieux Quels avantages inconvénients à l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques

/ de probiotiques / de la phagothérapie Quelle conduite à tenir en cas d’obstruction

Question 4 :Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire

Hygiénistes (2)RéanimateurUrologueInfirmier(e)

Révision des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte

Méthodologie

Président: Pr V Le Moing (SPILF)Vice President: Pr F Bruyère (AFU)

Composition des sous-groupesQuestion Membres du sous-

groupeCorrespondant du comité de pilotage

Chargé de bibliographie

1- Définition et diagnostic Jean-Didier CavalloThanh LecompteAlain LepapeJean-Paul BoiteuxJean-Pierre Bastié

Jean-Pierre Bru Claire Wintenberger

2- Indications du traitement Franck BruyèreVincent Le MoingGaëtan GavazziChristophe Clec’hNéphrologue

Joseph Hajjar Nicolas Brichard

3- Modalités du traitement Albert SottoPatrice LaudatNéphrologueBertrand Souweine

Patrick Coloby Fanny Vuotto

4- Prévention Jean-Ralph ZaharJosiane NunesMarc LeoneGérard CariouxFrançoise Picard

Rémy Gauzit Tristan Delory

EchéancierQui ? Quoi ? Quand ?

Chargé de bibliographie Fournit une liste de références 30 novembre 2012

Sous-groupe Complète, valide et arrête la liste de références

15 décembre 2012

Chargé de bibliographie Fournit les tables SoF et GRADE 15 janvier 2013

Sous-groupe Cotation des critères de jugementArbitrage consensuel des tables pourenvoi au groupe de travail dans son entier

10 février 2013

Coordinateur (avec l’aide du chargé de bibliographie)

1er jet de recommandations gradées fin mars 2013

Plénière en sous-groupespuis groupe de travailvotes en utilisant le logiciel Grade

Validation des recommandations gradées mi-avril 2013

Sous-groupes puisgroupe de travail

Validation des recommandations gradées avec argumentairepour envoi au groupe de lecture début juin 2013

Recommandations gradées

3 niveaux de recommandations: Recommandation (faible, forte) Ne recommande pas Impossible de formuler une recommandation

Quatre niveaux de preuve: Très faible Faible Modéré Elevé

Publication

Quoi ? Méthode Synthèse des recommandations Recommandations gradées avec bref argumentaire Tables SoF et Grade en annexe

Où ? Revues et sites internet des sociétés savantes

participantes Diaporama officiel

Question 1 : Comment définir et diagnostiquer les IUAS

a. Quels sont les signes cliniques

b. Quels sont les critères microbiologiques

c. Comment faire le diagnostic microbiologique

d. Quels sont les critères définissant l’association aux soins

Microbiologiste InfectiologueRéanimateurUrologueInfirmier(e )

Question 2Qui faut-il traiter ?

les patients devant subir une intervention chirurgicale les patients immunodéprimé, transplantés rénaux les patient ayant une uropathie chronique avec trouble de

l’évacuation vésicale (obstacle urologique, trouble neurologique avec présence ou non de matériel étranger urologique )

les patients en réanimation

a. Faut-il traiter tous les patients symptomatiquesb. Faut-il traiter certains patients asymptomatiques

ayant une colonisation urinaire ?

1. Quel est (sont) le(s) risque(s) de complication(s) dans ces populations ?

2. Quel rapport bénéfice / risque du traitement de l’infection urinaire dans ces populations ?

NéphrologueInfectiologueRéanimateurUrologueGériatre

Faut il traiter tous les patients symptomatiques Un traitement antibiotique est

indispensable en cas d’IUAS symptomatique (A-III). Toutefois après chirurgie urologique certains symptômes fonctionnels urinaires ne sont pas synonymes d’infection et une fièvre de courte durée peut correspondre à un syndrome de réponse inflammatoire systémique ne justifiant pas de traitement antibiotique mais une simple surveillance clinique (C-III).

Faut il traiter certains malades asymptomatiques ? Les malades colonisés ne nécessitent pas de

traitement antibiotique sauf cas particulier (A-I). Geste urologique au contact avec l’urine

On ne recommande pas de dépister systématiquement les bactériuries chez Pré opératoire d’orthopédie, de chir cardiaque Transplantés rénaux Autres immunodépressions Malades sondés Malades avec vessie neurologique Patients de réanimation

Question 3 :Comment traiter les IUAS

a. Quelle est l’épidémiologie actuelle des IUAS ?b. Quelles molécules utiliser selon le sexe, les

comorbidités, les situations (préopératoire, présence de matériel étranger), le diagnostic (colonisation ou infection), les germes ?

c. Quelles durées de traitement anti infectieux selon le sexe, les comorbidités, les situations, (préopératoire, présence de matériel étranger) le diagnostic (colonisation ou infection), les germes ?

d. Quel suivi ?e. Quel bénéfice au changement de matériel urologique.

S’il existe quand l’effectuer.NéphrologueInfectiologueMicrobiologiste Réanimateur

a. Qui doit / ne doit pas bénéficier d’un cathétérisme uréthral / sus pubien

b. Parmi ceux nécessitant l’utilisation d’un matériel de drainage urinaire :

1. Quels sont les risques infectieux des différentes techniques de drainage vésical

2. Quels matériels réduisent le plus les risques d’infection3. Quelles pratiques lors de l’insertion réduisent le plus les risques

d ’infection4. Chez les patients cathétérisés quelles pratiques réduisent le plus les

risques infectieux : Quelles fréquences pour les changements Quelles indications de changement Quels avantages / inconvénients des irrigations lavages vésicaux Quels avantages inconvénients à l’instillation d’antiseptiques / anti

infectieux Quels avantages inconvénients à l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques

/ de probiotiques / de la phagothérapie Quelle conduite à tenir en cas d’obstruction

Question 4 :Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire

Hygiénistes (2)RéanimateurUrologueInfirmier(e)

Peu de données Cathétérisme court chez malades

chirurgicaux Cochrane: KTU: n’augmente pas le

risque ISO post op KTU ou KTSP: dogme

Les 10 interventions les plus à risque

1. Transplantation

2. Digestive

3. Polytraumatisé

4. Thoracique

5. Urologie

6. Cardiaque

7. Gynécologique

8. Vasculaire

9. Neurochirurgie

10. Lymphatique

8,7 %

3,9 %

3,6 %

3,0 %

2,9 %

2,2 %

1,8 %

1,7 %

1,7 %

1,6%

Définitions de IUN: consensus SPILF-AFU nov 2002 Au moins un des signes suivants: fièvre

>38°, impériosités mictionnelles, pollakiurie, brulures mictionnelles ou douleurs sus pubiennes en l’absence d ’autre cause infectieuse ou non

Associée à une uroculture positive La pertinence des données cliniques et

biologiques étant à apprécier en fonction des différentes situations

Colonisation urinaire

À préférer à bactériurie asymptomatique

Présence d’un (ou de plusieurs) micro-organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par lui-même de manifestation clinique

Pas de notion de seuil (ufc/ml)

Définitions des IAS CTINILS mai 2007 (hors bactériurie post opératoire urologie)

Au moins un des signes suivants: fièvre >38°, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles, ou douleur sus pubienne, en l’absence d’autre cause, infectieuse ou non

Et: Sans sondage vésical ni autre abord de

l’arbre urinaire: leucocyturie (≥104 leuco/ml) et uroculture positive (≥103 micro-org/ml) et au plus 2 micro-organismes différents

Avec sondage vésical ou autre abord de l’arbre urinaire, en cours ou dans les 7 jours précédents: uroculture positive (≥105 /ml) et au plus 2 micro-organismes différents

Définitions des IAS CTINILS mai 2007

« le CTINILS propose de supprimer les colonisations urinaires de la définitions des IAS »

« les simples colonisations urinaires ne sont pas des infections associées aux soins »

Mais…..

Est-ce qu’une brûlure mictionnelle est inhabituelle en cas de sondage ?

Est-ce qu’une pollakiurie est anormale après résection de la prostate ?

Est-ce qu’un ECBU + post op est toujours témoin d’une infection post opératoire ?

Est qu’une fièvre post opératoire est toujours liée à une infection ?

Objectif :

Analyser l’intérêt d’un ECBU en postopératoire

Etude multicentrique prospective2 centres : Diaconesses 285 patients

CHU Tours 223 patients Total: 508 patients

BRUYERE et al. Urology 2012

Conséquences Cliniques

Bactériurie postopératoire

échantillon NombreMoyenne

d'âge MédianeEcart type Maximum

Minimum

Effectif concerné 505 71,85 73 10,788 94 24

Effectif non exploité 3 - - - - -

Facteurs des risque de ECBU postop > 104

      COMPLICATIONSTotal

      NON OUI

ECBU postopératoire

0

Count 399 26 407

Expected Count 397,8 27,2 407

% within ECBU postopératoire

93,90% 6,10% 100,00%

1

Count 25 3 26

Expected Count 26,2 1,8 26

% within ECBU postopératoire

89,30% 10,70% 100,00%

Total

Count 424 29 433

Expected Count 424 29 433

% within ECBU postopératoire

93,60% 6,40% 100,00%

Comparaison de l’évolution d’un ECBU postopératoire positif vs stérile

  Value dfAsymp. Sig. (2-

sided)Exact Sig. (2-

sided)Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 0,926a 1 0,336    

Continuity Correctionb 0,318 1 0,573    

Likelihood Ratio 0,79 1 0,374    

Fisher's Exact Test       0,411 0,263

N of Valid Cases 453        

a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,79.

b. Computed only for a 2x2 table

Diagnostic des fièvres post-opératoires

Règle des 4 W : éliminer une cause infectieuse à point de départ :

Wind (poumon) Water (urines) Wound (site opératoire) What did we do ?

Fièvre médicamenteuse ? Fièvre post transfusionnelle ? Lymphangite sur ligne de perfusion ? Etc…

(JC Pile et al, Cleve Clin J Med 2006)

Complications

Recommandations

Conclusion

Ne pas traiter les colonisations

Ne pas diagnostiquer les colonisations

Éviter le sondage autant que possible

Personnaliser Charrière et lubrification

Surveiller: éviter les lavages et les ruptures de système clos, position déclive

N’est-il vraiment pas possible de faire autrement ?

Facteurs de risque de complication des IU

Prévention chez le sondé

Chez le malade neurologique

conclusions

Définitions non consensuelles

Bon sens:

« Symptomatologie irritative inhabituelle dans une

situation avec une bactériurie significative »

QCM n°5

Chez les personnes porteuses d’un dispositif endo-urinaire, les signes et symptômes évocateurs d’une IUAS et qui imposent la réalisation d’un ECBU à la recherche d’une bactériurie sont :

1.L’installation récente d’une hyperthermie (> 38°C)

2.L’installation récente d’une hypotension,

3.La survenue d’une hématurie aiguë

4.La survenue d’une douleur lombaire,

5.L’installation d’une altération de l’état mental,

6.La présence d’urines malodorantes

QCM n°5

Chez les personnes porteuses d’un dispositif endo-urinaire, les signes et symptômes évocateurs d’une IUAS et qui imposent la réalisation d’un ECBU à la recherche d’une bactériurie sont :

1.L’installation récente d’une hyperthermie (> 38°C)

2.L’installation récente d’une hypotension,

3.La survenue d’une hématurie aiguë

4.La survenue d’une douleur lombaire,

5.L’installation d’une altération de l’état mental,

6.La présence d’urines malodorantes

Personnes âgées en long séjourfièvre > 38°C + bactériurie ≥ 105 ufc/mL

10% des patients = IU les autres = infection d’un autre organe

associée à une simple colonisation urinaire

Orr PH, 199

Etude menée dans un établissement de long séjour > 65 ans non sondés ; 81% de femmes

dysurie, changement d’aspect de l’urine (hématurie, changement de couleur) et altération du statut mental, seuls ou associés symptômes les plus fortement prédictifs d’une IU

négativité de la BU= excellente VPN

Juthani-Mehta 2009

Mais 27 % des bactériuries associées à une infection non urinaire, en particulier pulmonaire

Gavazzi G, 2013

QCM n°8

Chez un patient avec dispositif endo-urinaire :

1- la leucocyturie n’est pas prédictive de la présence ou non d’une IU

2- Un seuil de bactériurie 105 ufc/mL est bien corrélé avec une symptomatologie cliniquement évocatrice d’IU sur sonde

3- en présence d’un contexte clinique évocateur, une bactériurie à 103 ou 104 ufc/mL peut correspondre à une infection débutante

4- en présence d’un contexte clinique évocateur, une bactériurie à 103 ou 104 ufc/mL peut correspondre à une infection décapitée par une antibiothérapie

5- devant des symptômes évocateurs d’infection urinaire, une bactériurie entre 103 et 105 ufc/mL peut être contrôlée sur un nouveau prélèvement

QCM n°8

Chez un patient avec dispositif endo-urinaire :

1- la leucocyturie n’est pas prédictive de la présence ou non d’une IU

2- Un seuil de bactériurie 105 ufc/mL est bien corrélé avec une symptomatologie cliniquement évocatrice d’IU sur sonde

3- en présence d’un contexte clinique évocateur, une bactériurie à 103 ou 104 ufc/mL peut correspondre à une infection débutante

4- en présence d’un contexte clinique évocateur, une bactériurie à 103 ou 104 ufc/mL peut correspondre à une infection décapitée par une antibiothérapie

5- devant des symptômes évocateurs d’infection urinaire, une bactériurie entre 103 et 105 ufc/mL peut être contrôlée sur un nouveau prélèvement

QCM n°9

Quels sont parmi les bactéries responsables d’infections urinaires suivantes celles qui ne sont pas détectées par la bandelette urinaire ?

1- Escherichia coli

2- Staphylococcus aureus

3- Pseudomonas aeruginosa

4- Proteus mirabilis

5- Enterococcus faecalis

6- Aucun

QCM n°9

Quels sont parmi les bactéries responsables d’infections urinaires suivant celui ou celles qui ne sont pas détectées par la bandelette urinaire ?

1- Escherichia coli

2- Staphylococcus aureus

3- Pseudomonas aeruginosa

4- Proteus mirabilis

5- Enterococcus faecalis

6- Aucun

QCM n°10Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ?

1- Les entérobactéries productrices de BLSE sont toujours d’origine nosocomiale

2- Les infections urinaires à répétition favorisent l’apparition d’entérobactéries productrices de BLSE

3- Les infections urinaires à entérobactéries productrices de BLSE sont principalement détectées dans les EPAHD

4- Le dépistage systématique des entérobactéries productrices de BLSE doit être effectué dans les établissements de soins

5- Les traitements antibiotiques visant à décoloniser les patients porteurs d’entérobactéries productrices de BLSE ne sont pas recommandés

6- En présence d’une infection urinaire avec BMR, un isolement géographique avec confinement dans la chambre est recommandée pour les personnes âgées

QCM n°10Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ?

1- Les entérobactéries productrices de BLSE sont toujours d’origine nosocomiale

2- Les infections urinaires à répétition favorisent l’apparition d’entérobactéries productrices de BLSE

3- Les infections urinaires à entérobactéries productrices de BLSE sont principalement détectées dans les EPAHD

4- Le dépistage systématique des entérobactéries productrices de BLSE doit être effectué dans les établissements de soins

5- Les traitements antibiotiques visant à décoloniser les patients porteurs d’entérobactéries productrices de BLSE ne sont pas recommandés

6- En présence d’une infection urinaire avec BMR, un isolement géographique avec confinement dans la chambre est recommandée pour les personnes âgées

QCM n°11Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ?

1- Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment impliquée dans les infections urinaires nosocomiales

2- La proportion d’E. coli résistants aux C3G a fortement augmenté en France représentant près de 20% des souches

3- La diffusion d’E. coli producteurs de BLSE est la conséquence de la transmission croisée de bactéries au sein des établissements de santé ou en ville et du mésusage des antibiotiques

4- Dès la mise en évidence d’un E. coli producteur de BLSE, il est nécessaire de faire des écouvillons rectaux et des prélèvements urinaires régulièrement pour surveiller son éradication

5- Un clone mondial d’E. coli producteur de BLSE isolé préférentiellement d’infections urinaires est actuellement identifié

QCM n°11Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ?

1- Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment impliquée dans les infections urinaires nosocomiales

2- La proportion d’E. coli résistants aux C3G a fortement augmenté en France représentant près de 20% des souches

3- La diffusion d’E. coli producteurs de BLSE est la conséquence de la transmission croisée de bactéries au sein des établissements de santé ou en ville et du mésusage des antibiotiques

4- Dès la mise en évidence d’un E. coli producteur de BLSE, il est nécessaire de faire des écouvillons rectaux et des prélèvements urinaires régulièrement pour surveiller son éradication

5- Un clone mondial d’E. coli producteur de BLSE isolé préférentiellement d’infections urinaires est actuellement identifié

QCM n°12

Actuellement la diffusion d’E. coli uropathogènes producteurs de BLSE induit des résistances à de nombreux antibiotiques utilisés dans les infections urinaires. Parmi ces antibiotiques, le(s)quel(s) est(sont) fréquemment inefficaces(s) ?

1- ceftriaxone

2- amikacine

3- ciprofloxacine

4- cotrimoxazole

5- furanes

QCM n°12

Actuellement la diffusion d’E. coli uropathogènes producteurs de BLSE induit des résistances à de nombreux antibiotiques utilisés dans les infections urinaires. Parmi ces antibiotiques, le(s)quel(s) est(sont) fréquemment inefficace(s) ?

1- ceftriaxone

2- amikacine

3- ciprofloxacine

4- cotrimoxazole

5- furanes

d’après EARSS

d’après EARSS

d’après EARSS

d’après BEH 2012

Emergence de la résistance des entérobactéries

aux C3G Hyperproduction de céphalosporinase BLSE Acquisition de céphalosporinase

plasmidique aux quinolones aux carbapénèmes

E. coli BLSE

Caractéristiques des CTX-M Hydrolysent le céfotaxime, Codées par des gènes dérivant de gènes

chromosomiques naturellement présents chez des bactéries du genre Kluyvera

CMI de cefotaxime et de cefepime > 64 µg/mL / CMI de ceftazidime comprises entre 2 et 8 µg/mL

CTX-M 15 CMI ceftazidime 256 µg/mL Aucune activité sur les cephamycines et les

carbapenemes. Inhibées par les inhibiteurs des -lactamases =

tazobactam, sulbactam et à un moindre degré, l’acide clavulanique

Diffusion des E. coli BLSE Ils ne connaissent pas

les frontières « Administratives » Interhumaines

Facteurs de risque d’infection à E. coli BLSE

Atcds de traitement

par bétalactamines ou

fluoroquinolones

Atcds d’hospitalisation

Contexte nosocomial

Age élevé

Sexe féminin

Comorbidités

Diabète sucré

Infections urinaires

récidivantes

Sondage urinaire

Chirurgie gynécologique

Brigante et al., Int J Antimicrob Agents. 2005 ; Lavigne et al., J Clin Microbiol. 2007 ; Apisarnthanarak et al., Am J Infect Control. 2007 ; Rodriguez-Bano et al., Arch Intern Med. 2008 ; Ortega et al., J Antimicrob Chemother. 2009

QCM n°13

Au cours des IUAS, l’utilisation des aminosides doit être réservée au traitement :

1.Des IUAS avec signes initiaux de gravité

2.De toutes les IUAS avec atteinte parenchymateuse

3.Des situations à risque de BMR

4.Des situations d’allergies vraies aux béta-lactamines

5.Des IUAS en cas de SUAD

QCM n°13

Au cours des IUAS, l’utilisation des aminosides doit être réservée au traitement :

1.Des IUAS avec signes initiaux de gravité

2.De toutes les IUAS avec atteinte parenchymateuse

3.Des situations à risque de BMR

4.Des situations d’allergies vraies aux béta-lactamines

5.Des IUAS en cas de SUAD

D’après

L ’épidémiologie de la résistance bactérienne en France ne justifie pas à ce jour la modification de nos pratiques

A terme, si l'endémie des E. coli BLSE se majorait en France, le référentiel pyélonéphrite/prostatite pourrait évoluer essentiellement dans deux directions

1/ajout systématique d'un aminoside jusqu'à réception de l'antibiogramme Avantages = disponibles en extrahospitalierInconvénients

○ Néphro et ototoxicités potentielles○ Administration parentérale ○ Nécessité de dosages plasmatiques en cas de

traitements prolongés 2/substitution de la C3G ou de la

fluoroquinolone par un carbapénèmeAvantages = efficacitéInconvénients

○ Risque écologique majeur○ Administration parentérale

Eléments de réflexion sur les éventuelles molécules utilisables dans la prise en charge des infections à E. coli BLSE

Fosfomycine-trométamol Alternative aux furanes dans le traitement des

cystites compliquées à entérobactéries BLSE Epargne des carbapénèmes et aminosides dans

le traitement des infections urinaires parenchymateuses

Mais risque d’augmentation de la résistance à la fosfomycine parallèle à l’accroissement de la consommation et de résistance croisées aux furanes

Céphamycines (céfoxitine) Risque de R par "imperméabilité" chez certaines

entérobactéries BLSE ; plus rare chez E. coli Très peu d'utilisations cliniques ont été

rapportées pour les entérobactéries BLSE

Témocilline 90 % des entérobactéries BLSE sont sensibles in

vitro

Associations C3G (voire monobactames ou mécillinam) + inhib de -lactamases céfopérazone-sulbactam (Sulperazon®) est

actuellement en cours d'investigation aux Etats-Unis et en Asie

ceftriaxone + sulbactam et céfepime + tazobactam sont disponibles ou en cours d ’investigation en Inde

ceftriaxone + sulbactam a fait l’objet d’études cliniques

À évaluer○ ceftazidime avec l’acide clavulanique (quitte à utiliser

l’association amoxicilline + acide clavulanique)○ céphamycine(s) + inhibiteur de bétalactamases○ monobactames + inhibiteur de bétalactamases

Association pipéracilline + tazobactam Intérêt restant à préciser

Tigécycline Active in vitro vis-à-vis de ces souchesExcrétion rénale minoritaire

Colimycine À réserver au traitement des infections à BGN

MR (en particulier sécrétrices de carbapénémases) et étant uniquement sensibles à la colimycine

Toxicité, usage hospitalier