L’ostéoporoseL’ostéoporose

Pr Erick Legrand

Service de rhumatologie, Inserm U922

CHU Angers

L’histoire naturelle

de l’ostéoporose

Capital osseux faible/moyen vers 25 ans

Facteurs génétiquesDéfavorables

Ration calcique faibleAnorexie

TabagismeSédentarité

Legrand E, Audran M. Ostéoporoses. EMC,Appareil Locomoteur, 14-027-G-10, 1999.

70%70% 30%30%

Pas deperte osseuse

Perte osseusePerte osseuse

Pas de fracturesSauf âge > 80 ans

FracturesFractures

ostéoporotiquesostéoporotiquesLegrand E, Audran M. Ostéoporoses. EMC,Appareil Locomoteur, 14-027-G-10, 1999.

Capital osseux faible vers 25 ansCapital osseux faible vers 25 ans

Les causes de la Perte Osseuse sont multiples, souvent intriquées

Ménopausenon traitée

PrécoceChirurgicale

Tabac ou alcoolisme

Dénutrition, carence calcique, vitaminique D

Immobilisation prolongée

Chez le sujet âgé ou malade

Les causes de la Perte Osseusesont multiples et intriquées

Corticothérapie prolongée

Chimiothérapie

Hormonothérapie

Endocrinopathies

Maladies inflammatoires

Entérocolopathies

Hépatopathies

Cancers

Le dépistage de l’ostéoporose doit concerner en Le dépistage de l’ostéoporose doit concerner en

prioritépriorité

les hommes et les femmes âgés et maladesles hommes et les femmes âgés et malades

Pourquoi Traiter Pourquoi Traiter

l’ostéoporose?l’ostéoporose?

I- Les fractures ostéoporotiquesI- Les fractures ostéoporotiques

sont très fréquentes sont très fréquentes

Sites de fractureSites de fracture Femmes % Femmes % Hommes % Hommes %

Fémur proximalFémur proximal 1010 55

Vertèbre (clinique)Vertèbre (clinique) 1616 55

Avant bras, partie distaleAvant bras, partie distale 1616 22

Tous sites confondusTous sites confondus 3939 1313

Melton et coll, J. Bone Miner Res 7:1005-1010, 1992

II- Les fractures sont surtout II- Les fractures sont surtout fréquentes après 65 ans fréquentes après 65 ans

50 60 70 80 ans

Vertèbre

Fémur

Poignet

Incidence

annuellepour 1000

femmes

40

30

20

10

Wasnich RD, 1999

III- Le pronostic des fractures ostéoporotiques est mauvais

Après une fracture de l‘ESF

20% des patients décèdent dans l'année

(contre 7% des témoins même âge)

50 % des « survivants » ne retrouvent pas leur autonomie

Dargent-Molina P. Rev Med Interne. 2004

IV-Le taux de récidive est très élevéIV-Le taux de récidive est très élevé

A partir de 75 ans, le taux de récidive, A partir de 75 ans, le taux de récidive,

après une première fracture après une première fracture

ostéoporotique est, dans un délai de 5 ostéoporotique est, dans un délai de 5

ans, deans, de

36.4 % chez les hommes36.4 % chez les hommes

92.4% chez les femmes92.4% chez les femmes

Une récidive sur 5 survientUne récidive sur 5 survient

dans l’année qui suit la première dans l’année qui suit la première

fracturefracture

VI- Les traitements sont nombreux,

variés et très efficaces

Etudes randomisées/calcium + vit D

Etudes internationales

Grands effectifs

Critère : survenue des fractures

Réduction de 40 à 65 % du risque

Quand rechercherQuand rechercher

une ostéoporose?une ostéoporose?

Dès lors que votre attention est attirée par

l’existence

d’une fracture non traumatique +++++d’une fracture non traumatique +++++

(Fracture spontanée ou après une chute de sa (Fracture spontanée ou après une chute de sa

hauteur)hauteur)

Priorité : Ne jamais ignorer une Priorité : Ne jamais ignorer une

Ostéoporose devant une fracture de Ostéoporose devant une fracture de

l’ESF+++l’ESF+++

ou fracture vertébrale+++ou fracture vertébrale+++

Sauf crâne, orteils, doigts, métacarpiens, métatarsiensSauf crâne, orteils, doigts, métacarpiens, métatarsiens

Dès lors que l’attention du médecin est

attirée par l’existence de facteurs de de facteurs de

risquerisque.

Trois exemples cliniques :

1. Femme, 30 ans, RCH, prednisone 20 mg/j

depuis 1 an

2. Femme, 62 ans, ATCD maternel de Fracture de

l’ESF

3. Femme, 51 ans ménopausée, sans THS, depuis

l’âge de 37 ans

Comment rechercher Comment rechercher

une ostéoporose?une ostéoporose?

L’examen utile pour le dépistage, en

l’absence de fracture, est la

densitométrie

Examen indolore, non invasif, durée

15 mn

Pris en charge par l’Assurance

Maladie

C’est le T-score qui est utile pour

prendre des décisions thérapeutiques

Le T-score mesure l’écart (exprimé en

déviation standard ou écart type ) entre :

- la valeur obtenue chez la patiente

- et la valeur moyenne obtenue dans une

population de femmes jeunes (20-25 ans) en

bonne santé

- Un écart type = une DS = environ 12%

- Un T-score = -2 signifie une densité osseuse

plus basse de environ 25% par rapport à une

femme jeune

Quand débuter un Quand débuter un

traitementtraitement

médicamenteux ?médicamenteux ?

La décision est prise en tenant compte

du contexte clinique

des éventuelles fractures

et du résultat densitométrique

Dans tous les cas, la patiente doit

donner son accord pour le bilan

paraclinique et un traitement de fond

prolongé

SituationSituation RecommandationRecommandation RemboursementRemboursement

CliniqueClinique pour traiterpour traiter du traitementdu traitement

Fracture vertébraleFracture vertébrale T-score < -1 T-score < -1 OuiOui

Fracture ESFFracture ESF T-score < -1 T-score < -1 OuiOui

Fracture périphériqueFracture périphérique T-score < -2 T-score < -2 OuiOui

Absence de fractureAbsence de fracture T-score < -2.5 T-score < -2.5 OuiOui

avec facteur de risqueavec facteur de risque

Absence de fractureAbsence de fracture T-score < -3 T-score < -3 OuiOui

sans facteur de risque sans facteur de risque AFSSAPS  janvier 2006

Quand

rechercher

une étiologie?

Toujours !

1. Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’une ostéoporose!

Myélome?

Ostéomalacie?

2. L’étiologie peut être curable

Hyperthyroïdie

Corticothérapie injustifiée

Comment

rechercher

une cause

secondaire

d’ostéoporose?

Une enquête clinique méthodique

1. Les ATCD pathologiques

Allergie, asthme… corticothérapie

2. L’état général : évolution du poids ++

3. La consommation d’alcool et de tabac

4. Les médicaments +++

5. Les signes digestifs, génito-urinaires, cutanés…

6. L’examen clinique complet

Une enquête biologique systématique

Au minimum…

Calcémie et Phosphorémie Calcémie et Phosphorémie

Phosphatases AlcalinesPhosphatases Alcalines

CréatininémieCréatininémie

Hémogramme et Electrophorèse des Hémogramme et Electrophorèse des protéines et CRPprotéines et CRP

Testostérone chez l’hommeTestostérone chez l’homme

25 OH Vitamine D 25 OH Vitamine D

Normale > 75 nmol/l (ou 30ng/ml)Normale > 75 nmol/l (ou 30ng/ml)

Le bilan biologique est strictement normal au cours de l’ostéoporose

Les signes d’alertes

Femme non ménopauséeFemme non ménopausée

Homme < 70 ansHomme < 70 ans

Amaigrissement, fièvre, signes Amaigrissement, fièvre, signes viscérauxviscéraux

Cancer récentCancer récent

Signes neurologiquesSignes neurologiques

CRP élevée, augmentation des CRP élevée, augmentation des 2 2 globulinesglobulines

Pic monoclonal ou Hypogammaglobul Pic monoclonal ou Hypogammaglobul < 6 gr/l< 6 gr/l

Hypercalcémie ou Hypocalcémie< 2 Hypercalcémie ou Hypocalcémie< 2 mmoles/lmmoles/l

Il est utile de demander un avis spécialisé

devant une « ostéoporose » bizarre

Femme non ménopausée

Homme < 70 ans

Anomalies biologiques

Fractures en cascade sur quelques mois

Fractures multiples mais Densité normale

Comment évaluer

la gravité de

l’ostéoporose?

La gravité de l’ostéoporose, qui va

conditionner les choix thérapeutiques,

dépend :

1- Du nombre et de l’intrication des facteurs de

risque

Ex : ménopause + maigreur + prednisone +

tabagisme

2- De l’importance de la diminution de la densité

osseuse

T-score = -3, le risque fracturaire est multiplié

par 8

T-score = -4, le risque fracturaire est multiplié

par 16

MarshallD et al. BMJ 1996

3- De la présence et du nombre des

fractures

vertébrales lors de l’évaluation initialeLa présence d’une fracture asymptomatique multiplie parLa présence d’une fracture asymptomatique multiplie par

2.2 le risque de fracture2.2 le risque de fracture

1.7 le risque de fracture de l’ESF1.7 le risque de fracture de l’ESF

7.4 le risque de fracture vertébrale7.4 le risque de fracture vertébrale

2.7 le risque de décès2.7 le risque de décès

(Pongchaiyakul C, JBMR 2005)

Il est donc utile de réaliser des Il est donc utile de réaliser des

radiographiesradiographies

1- Devant toute douleur rachidienne après 55

ans

2- Devant une réduction de taille > 3 cm

(par rapport à la taille à 20

ans)

3- Devant une réduction de taille de 2 cm, entre

deux consultations (à 1 an d’intervalle)

- Risque de fracture multiplié par 13

- Sensibilité : 35.5%

- Spécificité : 93.6% (Siminoski, Osteoporosis Int 2005)

Après une première fracture vertébrale, Après une première fracture vertébrale, 20% des femmes vont présenter20% des femmes vont présenter

une nouvelle fracture dans un délai d’un anune nouvelle fracture dans un délai d’un an

BaselineBaseline 7 ans7 ans

OstéoporoseOstéoporose

Avant de choisir le Avant de choisir le

traitement…traitement…

I- Ne pas se précipiter!

La décision thérapeutique est prise, dans le

calme, après 2 consultations, devant un bilan

biologique normal, en tenant compte de 3

paramètres…

1.1. Des facteurs de risque cliniqueDes facteurs de risque clinique

2.2. Du résultat densitométriqueDu résultat densitométrique

3.3. Des fractures +++++++Des fractures +++++++

Si la densitométrie est difficile à Si la densitométrie est difficile à

obtenirobtenir

(sujets âgés, non mobiles, peu (sujets âgés, non mobiles, peu

coopérants)coopérants)

1.1.Il faut traiter les patient(e)s avec une Il faut traiter les patient(e)s avec une

fracture de l’ESF +++fracture de l’ESF +++

2.2.Il faut traiter les patient(e)s qui ont Il faut traiter les patient(e)s qui ont

uneune

fracture vertébrale indiscutable sur les fracture vertébrale indiscutable sur les

radiographies, non traumatiqueradiographies, non traumatique

II- Bien identifier les patientes

prioritaires

Après une fracture de l’ESF (enjeu :

mortalité)

Après une fracture vertébrale (enjeu :

handicap)

Après une fracture périphérique (enjeu :

récidive)

Devant une densité basse avec facteurs de

risque (en jeu : prévenir la première fracture)

Si vous êtes convaincu, la patiente le sera

et prendra son traitement!

III- Améliorer les connaissances

de la patiente

1- Expliquer la maladie avec des mots simples

Fragilité osseuse, fractures spontanées, réduction de la

taille sont plus simples à comprendre que ostéoporose,

densité minérale osseuse, capital osseux…

2- Donner le résultat de la densitométrie à la patiente avec

un compte rendu lisible pour le profane; s’assurer qu’elle a

compris le résultat.

4- Affirmer que le traitement, prévu pour une

période de 4 à 5 ans, améliore la solidité osseuse

et réduit le risque de fracture

5- Informer les patientes dès la première

prescription sur

Les modalités de prise

Les objectifs thérapeutiques : réduire le

risque de nouvelle fracture

Les effets indésirables attendus… mais

bénins

IV- Corriger les carences en calcium et vitamine D

1- 3 produits laitiers par jour sont suffisants

2- Ne prescrire du calcium que si la patiente refuse les produits laitiers

3- Doser la 25 hydroxy vitamine D

nmol/l 25 75ng/l 10 30

Carence Insuffisance Normal

Si la carence s’accompagne d’une hypocalcémie et d’une élévation de la PTH, elle est sévère

Taux sérique Taux sérique de la 25 OH de la 25 OH vitamine Dvitamine D

>30 >30 ng/mlng/ml

ou > 75 ou > 75 nmol/mlnmol/ml

entre 10 et entre 10 et 30 ng/ml30 ng/ml

ou entre 25 ou entre 25 et 75 et 75

nmol/mlnmol/ml

< 10 ng/ml < 10 ng/ml

ou < 25 ou < 25 nmol/mlnmol/ml

StatutStatutvitaminique vitaminique

DD

normalnormal insuffisancinsuffisancee

carencecarence

Apport de Apport de Vitamine DVitamine D

800 UI 800 UI par jour par jour

ou ou 100.000 100.000 UI par UI par

trimestretrimestre

100.000 UI 100.000 UI puis puis

entretienentretien

300.000 UI 300.000 UI puis puis

entretienentretien

OstéoporoseOstéoporose

Avantages et Avantages et

inconvénients comparés inconvénients comparés

des traitements des traitements

disponiblesdisponibles

Le THS Avantages

Réduit les symptômes climatériques +++

Réduit le risque de fracture vertébrale (-50%) et périphérique (-30%)

Réduit le risque de cancer du colon (-15%)

Le THS Inconvénients

variables selon les études

variables selon les modalités

thérapeutiques : dose, durée, voie

d’administration,

choix du progestatif

Augmente le risque

de phlébite et embolie pulmonaire (RR

X 2)

de cancer du sein (RR X 1.2)

La population cible du THS

Femme entre 40 et 60 ans

En particulier si ménopause précoce

Avec des symptômes de ménopause

Capable d’assumer un « sur risque » de cancer

Penser à Suspendre le traitement si alitement (phlébite)

Le Raloxifène

Avantages Réduit le risque de fracture vertébrale (-40%)

Réduit le risque de cancer du sein (-60% à 8 ans)

InconvénientsAugmente le risque de phlébite (RR X 2)

Efficacité antifracturaire non démontrée sur l’ESF

La population cible du raloxifène

Femme entre 50 et 70 ans (pas au-delà)

Sans ATCD de fracture de l’ESF

Sans symptômes de ménopause

Trois précautions :

1.Ne pas le prescrire si ATCD de phlébite

2.Ne pas le prescrire si bouffées de chaleur

3.Suspendre le traitement si alitement

Les bisphosphonates

Avantages Réduit le risque de fracture vertébrale (-50 à

70%)

le risque de fracture de l’ESF (-30 à 40%)

Formes galéniques multiples : comprimé

quotidien, hebdomadaire, mensuel, IV trimestriel,

IV annuel

Inconvénients Risque (?) d’ostéonécrose de la mâchoire

(1/100.000)

Prise à jeun indispensable

Syndrome pseudogrippal pour les formes IV

La population cible des

bisphosphonates

Femme entre 65 et 90 ans

Capable de respecter les conditions de prise

ou donnant son accord pour un Traitement

IV

Trois précautions :

1.Ne pas prescrire l’alendronate si oesophagite

récente

2.Pour la voie IV : prévenir du risque de fièvre,

myalgies et prescrire du paracétamol 4gr/j pendant

48H

3.Examiner la bouche et si mauvais état dentaire,

différer le traitement, le temps des soins dentaires

Le Ranélate de Strontium

Avantages

Réduit le risque de fracture vertébrale (-40%)

Réduit le risque de fracture périphérique (-15%)

Efficacité démontrée après 80 ans

Inconvénients

Excès de phlébites (RR 1.4)

Dress syndrome

Uniquement en prise quotidienne

Population cible : Femme > 65 ans, Echec ou refus des BP oraux ou IV

Population cible : Femme > 65 ans, Echec ou refus des BP oraux ou IV

Le Tériparatide

Avantages Réduit le risque de fracture vertébrale (-65%) Réduit le risque de fracture périphérique (-50%) Amélioration franche de la qualité osseuse Stimulation de la formation osseuse

Inconvénients : Voie SC quotidienne, Coût X 10

Population cibleOstéoporose sévère : deux fractures vertébrales, Echec des BPAssociation OP Cortisonique/OP post ménopausique.

En conclusion : Les Traitements ne sont

pas concurrents mais complémentaires au

fil du temps

Ménopause précoce------Cancer du sein---Fractures

multiples

40 ans 50 ans 60 ans 70

ans 90 ans

THS----------------

Raloxifène----------------

Bisphosphonates-----------------

Ranelate ---------

--------Tériparatide------------

Prévention de la chute

+++

Quelles sont les Quelles sont les

conditionsconditions

du remboursementdu remboursement

de la densitométrie?de la densitométrie?

HAS juillet 2006

Dans les deux sexesDans les deux sexes

1.Fracture vertébrale ou périphérique non

traumatique

• spontanée ou chute de sa hauteur

• en excluant doigts,orteils, crâne, rachis

cervical

2.Corticothérapie en cours (> 3 mois, > 7.5 mg/j)

3.Pathologie ou thérapeutique inductrice

d’ostéoporose

antiaromatase, anti androgènes, Cushing,

hyperthyroidie évolutive

De plus, chez la femme De plus, chez la femme

ménopauséeménopausée

1.1.Maigreur : IMC < 19 kg/m2Maigreur : IMC < 19 kg/m2

2.2.ATCD familial de fracture de l’ESFATCD familial de fracture de l’ESF

3.3.ATCD de corticothérapie (> 3 mois)ATCD de corticothérapie (> 3 mois)

4.4.Ménopause précoce avant 40 ansMénopause précoce avant 40 ans