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Observation 226 Mars 2010

Cas cliniques

Dr Marc ALETTI – Service de Médecine InterneDr Daniel VINCIGUERRA – Service d’Accueil des urgences

Hôpital d’Instruction des Armées Sainte Anne Toulon

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SOS médecin

Patient de 71 ans

Motifs de consultation

Heure : 23h30

Patient de 71 ans

« Dyspnée fébrile »

Antécédents

� Médicaux : � HTA� AVC ischémique non séquellaire (2002)

� Chirurgicaux :� Prothèse valvulaire mécanique mitrale Jude (1992)

� Pas d’allergies connues Traitement habituel:• Préviscan 20 mg :¼ le soir• Co-aprovel 150mg

Histoire de la maladie

� Il y a 3 semaines :� Arthrite de la MTP droite évocatrice de goutte� Traitement par Colchicine 1cp/j

� Depuis 2 semaines :� Fièvre, asthénie, anorexie

� Depuis 48h :� Erythème des 2 chevilles et pieds� Toux sèche quinteuse dyspnéisante

Examen à l’arrivée

� Patient altéré et asthénique

Constantes :Pouls : 80 bpmTA : 101/43mmHgSaO2: 97% AAT°°°°: 39°°°°4EVA : 0Glasgow: 15Dextro : 1,26g/l

� Crépitants base pulmonaire droite

� Erythème diffus avec dermographismeBandelette urinaire :Nitrites : negLeuco : negSang : tracesProt : +

Biologie

� Hémogramme :� Hyperleucocytose importante à 22 900/mm3 avec :

� PNN : 17 650/mm3� Lymphocytes activés : 1 980/mm3

Eosinophilie : 2 380/mm3

Heure : 1h10

� Eosinophilie : 2 380/mm3

� Hémoglobine et Plaquettes normales

� Syndrome inflammatoire ++:� CRP = 165mg/l Fibrinogène = 5,67g/l

� Insuffisance rénale sévère :� Créatinine = 512umol/l; Urée = 37 mmol/l; k+=5,4mmol/l

� Cytolyse hépatique modérée : ASAT et ALAT à 2N

� Antigène solubles urinaires : négatifs

Pneumopathie aigue communautaire atypique avec insu ffisance rénale

Hospitalisation en UHCD :

� TDM Abdomino-pelvien : � Pas d’obstacle sur les voies urinaires� Adénopathies médiastinales � Splénomégalie

Heure : 1h30

� Splénomégalie

� Thérapeutiques engagées :� Amoxicilline + ac clavulanique 1gx3/j� Sondage, réhydratation, Kayexalate� Arrêt du coaprovel

Evolution :

� Fièvre à 39°5

� Eruption maculopapuleuse diffuse

Heure : 03h00

� Eruption maculopapuleuse diffuse

� Enanthème avec ulcérations apthoïdes

� Œdème cervico facial avec dysphagie

� Œdème des poignets et des chevilles

Démarche diagnostique?

� Exanthème fébrile aigu� Atteinte pulmonaire� Insuffisance rénale aigue� Insuffisance rénale aigue� Cytolyse hépatique� Oedèmes segmentaires� Splénomégalie

Ambiance systémique

Démarchediagnostiquediagnostique

Démarche étiologique

� Quels paramètres biologiques vous semblent fondamentaux dans cette observation ?

� …Qui n’ont pas échappés à l’interniste…

Syndrome mononucléosiqueet

Hyperéosinophilie

Démarche diagnostique

� Quelle est la donnée fondamentale de l’interrogatoire qu’il ne faut pas manquer ?

La notion de crise de goutte il y a 3 semaines avec la prise de colchicine

Avez vous pris d’autres médicaments?De l’allopurinol par hasard?

Avis interniste DRESS probable

� Drug � Reaction� Reaction� With Eosinophilia� And Systemic� Symptoms

Hospitalisation et Thérapeutique

� Prélévements infectieux +++� Corticothérapie 1mg/Kg/j� Dialyses temporaires (urée)� Dialyses temporaires (urée)

� J4 : Desquamation généralisée� J14 : Pneumopathie nosocomiale puis

septicémie à Staph Aureus� J30 : Sortie de l’hôpital avec arrêt cTc� J60 : Guéri (peau et rein)

DISCUSSION :

D.R.E.S.S.

« drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms »

� Réaction médicamenteuse :� Spécifique � Rare � Grave (mortalité de 10%)� Idiosyncrasique� Défaillance multiviscérale

� 3 à 6 semaines après la prise de certains médicaments

Physiopathologie

� Mécanismes encore mal compris

� Métabolites des médicaments induiraient une réponse immunitaire de type hypersensibilité médiée hypersensibilité médiée � Activation des macrophages� Activation des lymphocytes T� Relargage de cytokines

� Réactivation de certains agents infectieux notamment le HHV6

Critères diagnostiques

DRESS : Roujeau 2005

DIHS : • Fièvre + rash cutané + défaillance d’organe, • 1 à 8 semaines après la prise d’un anticonvulsivant

Chaiken 1950

DRESS : � Suspicion de réaction médicamenteuse� Eosinophilie > 1 500/µl� Et/ou lymphocytes atypiques� Atteinte d’au moins 2 organes (peau, poumon, rein,

cœur, foie…)

Spectre clinique étendu de la forme bénigne aux fo rmes gravissimes

Médicaments imputables

Sparsa et al. 2000

Délai : 3 à 6 semaines

Manifestations cliniquesManifestations cliniques

Manifestations non graves

� Fièvre constante 38° à 40° avec frissons

� Manifestations cutanées (83%->absent 17%) :� Erythème morbiliforme ou scarlatiniforme évoluant Erythème morbiliforme ou scarlatiniforme évoluant

vers une érythrodermie sèche et desquamante� Eruption urticarienne, eczématiforme, pustuleuse� Erythème des muqueuses +/- érosive� Œdème cervicofacial

� Polyadénopathie (75%) parfois volumineuses touchant toutes les aires ganglionnaires

Manifestations systémiques = Gravité

� Rénales (11%) : Néphrite interstitielle� Protéinurie� Elévation de la créatinine => IRA

� Hépatiques (51%) : Nécrose ou infiltrats Eo� Cytolyse hépatique� Cholestase anictérique => IHC� Cholestase anictérique => IHC

� Pulmonaires : � Hypoxie sévère� Sd interstitiel radiologique� Sd restrictif avec trouble DLCO

� Cardiaques : � Myocardite éosinophilique� Défaillance hémodynamique

� Neurologique : encéphalite

Roujeau, NEJM, 1994

Mona Ben, Medicine, 2009

Rôle du HHV6?

Manifestations biologiques

� Hémogramme :� Hyperleucocytose est le + fréquent:

� Polynucléose neutrophile� Eosinophilie� Lymphocytose atypique

� Cytopénies sont rares :� Lymphopénie, Thrombopénie, Pancytopénie

� CRP ��

� LDH�

� Ferritine � ++Piège diagnostic++

Diagnostics différentiels

� Infections +++ � Virales et � Virales et � Bactériennes

� Hémopathie ++ (pseudolymphome)

� Maladie de Still ++

Profils de manifestations

� Allopurinol = > atteinte rénale

Minocycline = > atteinte pulmonaire� Minocycline = > atteinte pulmonaire

� Carbamazepine/salazopirine => encéphalite� Larcan et al, Thérapie 1982� Ray-Chaudhuri, Neurology 1989

Evolution

� Eviction du médicament imputé :� => guérison spontanée en 1 à 6 semaines

Formes graves => corticothérapie� Formes graves => corticothérapie� Guérison� Moyenne d’hospitalisation de 4 semaines� Surinfection, dénutrition ++� Récidive possible lors de la baisse de la

corticothérapie

Principes Thérapeutiques

� Arrêt définitif du médicament incriminé

� Formes graves :� Corticothérapie 1mg/kg/j� +/- IgIV +/- valganciclovir� +/- Transplantation hépatique

� A distance : � Déclaration en pharmacovigilance� Tests épicutanés

En pratique

� Y penser : � bonne analyse sémiologique de votre patient� Lecture de l’hémogramme

� Eliminer une cause infectieuse

� Interrogatoire ++ : rechercher le médicament

� Rechercher les critères de gravité

Bibliographie

� Majed Eshki et al, « 12 years analysis of severe cases of drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms », Arch Dermatol ; vol142, jan 20092009

� Mona Ben et al, « Drug-induced Hypersensitivity syndrome », Medicine, Vol 88, nuber 3 , May 2009

� Sparsa A et al, « DRESS : pièges diagnostiques et thérapeutiques 8 observations », Revue Médecine Interne, 2000 ; 21 : 1052-9