L’’accouchement inopiné

Marie-Pierre Balzing Mylène Descamps

Contexte L’acct inopiné est toujours une surprise

!! Déroulement : !! Travail rapide = acct eutocique le + souvent !! Risques : accts prématurés, dystocies si siège ou transverse,

procidence du cordon, hémorragies de la délivrance, hypothermie du et détresse respiratoire NNé

!! Patientes à risque : !! multipares avec ATCD d’acct rapide !! CSE défavorables !! mineures !! grossesse ignorée ou dissimulée, non déclarée, non suivie

!! Fréquence : !! 0.5% des naissances en France (CHABERNAUD J. Accouchement inopiné hors

maternité. Le Praticien en Anesthésie Réanimation, 2004, 8 (6), 447-454) !! 70 accts à domicile/an à Marseille

Messages clefs

!!Rester calme !!Rassurer la femme !!Respecter la physiologie !!Assurer au mieux la sécurité Mère-NNé !!Se protéger !!Protéger le nouveau-né

Que faire en arrivant sur les lieux ?

!!Rassurer la femme !!Rechercher des facteurs de risque !!Evaluer l’’imminence de

l’’accouchement !!Installer la femme au mieux !!Préparer le matériel

Que faire en arrivant sur les lieux ?

Rassurer la femme

!!Lui parler calmement !!La regarder dans les yeux !!Lui dire que vous êtes formé à cette

situation !!L’aider à respirer pendant les CU

Que faire en arrivant

sur les lieux ? Identifier les FdR

!!Interrogatoire rapide et ciblé : !! Terme présumé de l’acct !! Gestation, parité !!Modalité des accts précédents : ATCD de césarienne

!! Insertion du placenta !! Pathologies associées !! Lieu de suivi de la grossesse !! Conditions socio-économiques

Que faire en arrivant

sur les lieux ? Faire le bilan de la situation clinique

!! Constantes vitales !! Evaluer l’imminence de l’acct : ex clinique rapide

!!Intensité et fréquence des CU !!Rupture ou pas de la poche des eaux !!Envie ou pas de pousser, inspection de la vulve !!TV : Dilatation du col, hauteur de la présentation

Que faire en arrivant sur les lieux ?

Evaluer l’’imminence de l’’acct (1)

!! prise de décision ! 3 éventualités !! Acct à faire sur place

!! Transfert vers la maternité la + proche

!! Transfert vers la maternité qui a assuré le suivi de grossesse

!!Acct imminent =acct dans l’’heure

!!Etablir le score de Malinas

Que faire en arrivant sur les lieux ?

Evaluer l’’imminence de l’’acct (2)

COTATION 0 1 2

Parité 1 2 3 et +

Durée du W < 3h 3 à 5 h > 5h

Durée des CU < 1mn 1 mn > 1 mn

Intervalle entre les CU

> 5 mn entre 3 et 5 mn < « mn

Perte des eaux non Moins d’1 heure Plus d’1 heure

Que faire en arrivant sur les lieux ?

Evaluer l’’imminence de l’’acct (3)

!!Prise en compte du délai d’’arrivée à la

maternité !!Transport possible si :

!! Score Malinas < 5 !! TV : primipare avec dilatation < 8 cm et si maternité à

moins de 30 mn de route

!!Acct imminent si : !! Score de Malinas ! 6 !! Dilatation avancée, présentation engagée et multipare !! Envie de pousser, présence de selles, présentation sur

le périnée

Que faire en arrivant sur les lieux ?

Installer la parturiente (1)

!!A l’abri des regards et des courants d’air

!!Dans une pièce propre, éclairée, spacieuse, et

chauffée (T°> 25°)

!!Un accompagnant à ses côtés

!!Position d’attente en DLG ou d’’accouchement

!!Lui poser une VVP si possible

Que faire en arrivant sur les lieux ?

Installer la parturiente (2)

!! En travers du lit, fesses au ras du

bord du lit

!! Talons près des fesses ou sur 2

chaises disposées devant le lit

!! 1 coussin pour surélever sa tête

!! 1 drap replié pour surélever son

bassin

!! 1 alèse sur le lit et par terre,

bassine

Position d’accouchement

Que faire en arrivant

sur les lieux ? Préparer le matériel (1)

!! Serviettes propres

!! Antiseptique

!! Kit d’acct : compresses, drap

stérile, alèses, 2 pinces Kocher,

ciseaux ou scalpel bistouri, clamps

de Barr, sac de recueil, protections

vulvaires, gants stériles, sonde

urinaire

Que faire en arrivant sur les lieux ?

Préparer le matériel (2) !!Pour le NNé :

!! 1 table à proximité d’une source de chaleur !! Serviettes chaudes !! Couverture de survie

!! Si SMUR pédiatrique prévu !!Aspirateur électrique et sondes d’aspiration !!Matériel oxygénation et intubation NNé !!Couveuse

Se protéger et s’’installer !! Masque et lunettes !! Se laver les mains et les avant-bras !! Mettre des gants !! S’installer à genou, entre les jambes de la femme !!! respect de l’axe ombilico-coccygien

Axe d’engagement = axe ombilico-coccygien

Accoucher la parturiente

!! 3 impératifs :

!! Maitriser le dégagement de la tête

!! Faciliter la rotation des épaules (mouvement de restitution) et le

dégagement des épaules

!! Eviter l’hémorragie de la délivrance

!! Faire pousser la parturiente pendant les CU

!! si dilatation complète

!! présentation engagée

!! PDE rompue

!! 3 efforts expulsifs /CU

Dégagement de la tête

Mouvement de restitution des épaules : la tête tourne spontanément à D ou à G

Dégagement de l’épaule postérieure

Que faut-il faire en cas de circulaire du cordon ?

!!Faire passer le cordon par-dessus la tête fœtale

!!Si impossible ou si

double circulaire, placer 2 clamps sur le cordon, couper le cordon entre les 2 clamps

Faut-il faire une épisiotomie ?

!!Pas systématique !! Même si primipare

!!A réaliser quand le périnée est suffisamment amplié et uniquement si la tête fœtale n’arrive pas à franchir la vulve

Accueillir le NNé Cas du NNé sain, à terme et vigoureux

!!Prévention de l’’hypothermie !! Poser le NNé :

!!sur le ventre de sa mère !!enveloppé dans des serviettes chaudes !!bien le sécher puis le laisser en peau à peau

!!Clampage du cordon !! sans urgence si tout va bien !! poser 2 clamps de Barr sur le cordon et le sectionner entre

les 2

!!Noter l’’heure de naissance !!Mise au sein (prévention hypoglycémie néonatale

et facilitation de la rétraction utérine)

Délivrance (1)

!!Ne pas vouloir à tout prix délivrer la patiente à domicile !!Respecter la

physiologie = attendre que le placenta se décolle

!!Ne pas tirer sur le cordon

!!Délai : dans les 30 mn

Non décollé

Décollé

Délivrance (2)

!! Si placenta décollé, guider délicatement sa sortie en veillant à ne pas déchirer les mb

!! Le garder et le ramener à la maternité

!! Surveiller les constantes maternelles (TA, pulsations, avant et après la délivrance) et les pertes sanguines

!! Ne pas injecter d’ocytocine à la mère sans avoir vérifier l’intégrité du placenta et des membranes

!! Massage utérin externe

Déclaration de naissance

!! Si naissance et délivrance faites au domicile de la parturiente : !! Faire une constatation de naissance

!! Déclaration de naissance faite par un membre de la famille

!!Si naissance au domicile et délivrance à la maternité, déclaration de naissance faite soit par un membre de la famille, soit par l’hôpital

Merci de votre attention

Si acct en présentation du siège (1)

!! Le + souvent prématuré

!! Principe : méthode de Vermelin

!!Surveillance et observation de

la progression spontanée du

fœtus sans le toucher

jusqu’aux omoplates

!! Assister la sortie de la tête

(pression sus-pubienne)

Méthode de VERMELIN

Si acct en présentation du siège (2)

!! Si arrêt de la progression aux épaules !! Manœuvre de Lovset !! Suivie d’une manœuvre

de Bracht pour dégager la tête

Manœuvre de Lovset

Si acct en présentation du siège (3)

!! Si rétention de la tête dans l’excavation pelvienne = siège et épaules dégagés

Manœuvre de Bracht