Principes de base de · mannitol •orale ou par sonde •hyperT2, hypoT1 –Avec et sans injection...

Principes de base de

l’imagerie du tube digestif

hors urgence

29 Octobre 2017

Dr P Copin - Hôpital Beaujon

Module UE 3 – Appareil digestif pour les DFGSM3

• 20% des questions ECN: imagerie

– Questions validées par le CERF

• Pas d’item « imagerie »

http://cerf.radiologie.fr/enseignement/etudiants-medecine-

preparation-ECNi/référentiel-imagerie

Principes de base de

l’imagerie du tube digestif

1- Possibilités techniques

2 - Sémiologie du tube

3 – Mises en situation clinique

PLAN

1- Possibilités techniques

2 - Sémiologie du tube

3 – Mises en situation clinique

PLAN

• Radiographie

• Echographie et Doppler

• Tomodensitométrie

• Imagerie par résonance

magnétique

Techniques d’imagerie

• Rayons X 2D: Projection plane du volume

du corps (3D)

• Contraste par atténuation

• Irradiant, par définition

Abdomen Sans Préparation

Opacification digestive

Technique

Radiographie

4 tonalités de base - Aérique (ou gazeuse)

- Lipidique (ou graisseuse)

- Liquidienne

- Calcique

Technique

Radiographie

On parle d’opacité

A

S

P

Technique

Radiographie

On parle d’opacité

bdomen

ans

réparation

Technique

Radiographie

Quelle différence entre ces 2 clichés ?

ASP

Technique

Radiographie ASP

Très peu d’indications quasiment plus utilisé

Technique

Radiographie Opacification

Opacification: Sulfate de barium (baryte) dilué CI si suspicion fuite extra-digestive

Hydrosolubles (gastrograffine) CI si risque d’inhalation bronchique

Pas d’analyse extra-digestive, irradiant

Technique

Transit

œsophagien – Opacification

orale

– Incidences:

• face, profil, et

¾

Etude dynamique: reflux, gastroparésie…

Radiographie Opacification

Technique

Diverticule de Zenker Cancer œsophage

Radiographie Opacification

Pas d’analyse extra-

digestive, irradiant & long quasiment plus réalisé

Analyse muqueuse, calibre &

répartition des anses

Technique

Transit du grêle – Opacification orale

– Incidences:

• face, profil, et ¾

Radiographie Opacification

Technique

Opacification colon – Opacification basse ou

par stomie

– Incidences:

• face, profil, et ¾

Montages chirurgicaux &

segments exclus

Radiographie Opacification

Technique

Opacification colon – Opacification basse ou

par stomie

– Incidences:

• face, profil, et ¾

Colon exclu

Montages chirurgicaux &

segments exclus

Radiographie Opacification

Technique

Opacification colon – Opacification basse ou

par stomie

– Incidences:

• face, profil, et ¾

Fistule anastomotique

Radiographie Opacification

Montages chirurgicaux &

segments exclus

Ondes ultrasonores

Images dynamiques, en coupes

Technique

Echographie

Images iso-/ hyper- /hypo- /an- échogènes

Innocuité, disponible, rapide, peu couteux

Barrières acoustiques (os, air),

opérateur dépendant

Tube:

– Urgence: appendicite ++

– Signes d’appel: épanchement

– Etude des

vaisseaux: Doppler

Technique

Echographie

Rayons X 3D

images statiques en coupes

Injection de produit de contraste iodé

Technique

Tomodensitométrie

Images iso-/ hyper- /hypo- denses

Spontanément ou après injection de produit de contraste

Technique

Tomodensitométrie

CONTRE-INDICATIONS (hors urgence vitale): Insuffisance rénale (clairance de la créatinine <30mL/min/m²)

Allergie grave au produit de contraste

Grossesse

Disponible & rapide

Analyse paroi, mésentère et autres organes

Bilan d’extension carcinologique +++

Irradiant…et contre-indications

Protocoles:

-Avec ou sans injection?

- Quel(s) temps d’acquisition?

-Avec ou sans opacification/distension digestive?

Technique

Tomodensitométrie

Protocoles:

-Avec ou sans injection?

- Quel(s) temps d’acquisition?

-Avec ou sans opacification/distension digestive?

Technique

Tomodensitométrie

Protocoles:

-Avec ou sans injection?

- Quel(s) temps d’acquisition?

-Avec ou sans opacification/distension digestive?

Technique

Tomodensitométrie

Protocoles:

-Avec ou sans injection?

- Quel(s) temps d’acquisition?

-Avec ou sans opacification/distension digestive?

Technique

Tomodensitométrie

Technique

TDM Entéroscanner

Imagerie de l’intestin grêle

Technique – Dilatation à l’eau

• entéroclyse ou orale

– Avec et sans injection de pdc

Analyse paroi +++

Préparation digestive

Technique

TDM Coloscanner

Imagerie du colon

Technique – Dilatation

• à l’eau ou au produit de contraste

• par le bas ou stomie

– Avec et sans injection de pdc

Analyse paroi, tumeur

infranchissable, CI coloscopie

Pas de dépistage (tumeur > 1cm)

& injection (vs colo virtuelle)

Technique

TDM Coloscanner

Imagerie du colon

Technique – Dilatation

• à l’eau ou au produit de contraste

• par le bas ou stomie

– Avec et sans injection de pdc

Analyse paroi, tumeur

infranchissable, CI coloscopie

Pas de dépistage (tumeur > 1cm)

& injection (vs colo virtuelle)

Technique

Recherche de fistule +++

Paroi mal analysable

TDM Coloscanner

Imagerie du colon

Technique – Dilatation

• à l’eau ou au produit de contraste

• par le bas ou stomie

– Avec et sans injection de pdc

Intérêt d’opacifier par la stomie ?

Technique

Imagerie du colon

Technique •Distension colique à l’air ou au CO2

•Double acquisition (décubitus et procubitus)

Pas d’injection de pdc, dépistage, coloscopie incomplète

Préparation colique

TDM Coloscopie virtuelle

Technique

TDM Coloscopie virtuelle

Technique

Polype sessile hyperplasique de 7 mm

TDM Coloscopie virtuelle

Technique

Adénome tubulaire de 6 mm

TDM Coloscopie virtuelle

Résonance magnétique nucléaire

«proton»: noyau d’hydrogène

champ magnétique intense 1,5 ou 3 Tesla

acquisition d’un signal

Injection de produit de

contraste gadoliné

Technique

Imagerie par résonnance

magnétique

Images iso-/ hyper- /hypo- intenses

Spontanément ou après injection de produit de contraste

Facteur de contraste – T1, T2, densité de proton

– Suppression du signal de la graisse sur certaines séquences

angio-, cholangio-, diffusion, « fonctionnelle »…

Images statiques et/ou dynamique

Technique

Imagerie par résonnance

magnétique

Technique

Imagerie par résonnance

magnétique

CONTRE-INDICATIONS Pacemaker

Clips métalliques ferromagnétiques

«Relatives» (claustrophobie)

Non irradiant

Imagerie de contraste: analyse tissulaire

Disponibilité, résolution spatiale, cout élevé &

contre-indications

Technique

IRM Entéro-IRM

Imagerie de l’intestin grêle

Technique – Dilatation au

mannitol • orale ou par sonde

• hyperT2, hypoT1

– Avec et sans injection de gadolinium

Maladie de Crohn +++

Technique

IRM Rectum et périnée

Technique – Dilatation au gel

ou pas

– Avec et sans injection de gadolinium

Cancer du rectum et fistules ano-périnéales (Crohn)

1- Possibilités techniques

2 - Sémiologie du tube

3 – Mises en situation clinique

PLAN

• Détection

– Y-a-t-il quelque chose ?

• Caractérisation

– ok…mais qu’est ce que c’est?

• Suivi

– Évolution, complications…

Sémiologie

Quelles sont les grandes questions

posées au radiologue?

À chaque question d’imagerie, identifiez à

quelle question devez vous répondre

• Indications

• Sémiologie

Sémiologie

ECN

Connaître la différence…

et comprendre quelle est la question

• Indications

• Sémiologie

Sémiologie

ECN

signe sémiologique

+

contexte clinique

=

DIAGNOSTIC

• Lumière

– Masse/nodule/corps étranger

– Dilatation/sténose

• Paroi

– Épaisseur/masse

– Rehaussement

• Autour

– Graisse mésentérique: infiltration

– Épanchement/pneumopéritoine

Sémiologie

Sémiologie

Paroi

Epaississement pariétal

Sémiologie

Paroi

Epaississement pariétal

Linite gastrique

Sémiologie

Paroi

Epaississement pariétal

ADK antral

Sémiologie

Paroi

Epaississement pariétal

Lipome grêle

Sémiologie

Paroi

Epaississement pariétal

Crohn

Sémiologie

Diminution de rehaussement pariétal

Paroi

Ischémie

mésentérique

aigue

Sémiologie

Augmentation de rehaussement pariétal

Paroi

Crohn

Sémiologie

Epaississement et rehaussement en cocarde

Paroi

Crohn

Sémiologie

Dilatation avec niveaux hydro-aéeriques

Lumière

Occlusion

digestive

Sémiologie

Fécès sign

Lumière

Occlusion

digestive

Sémiologie

Signes péritonéaux

Infiltration de la graisse péritonéale appendicite

Sémiologie

Signes péritonéaux

Epanchement liquidien

Sémiologie

Signes péritonéaux

Collection

Sémiologie

Signes péritonéaux

Pneumopéritoine

Sémiologie

Signes péritonéaux

Pneumopéritoine

Perforation

UGD

1- Possibilités techniques

2 - Sémiologie du tube

3 – Mises en situation clinique

PLAN

Clinique

A- il s’agit d’un scanner

injecté

B- la graisse péritonéale

n’est pas infiltrée

C- les anses digestives sont

dilatées

D- l’examen est réalisé

après distension intestinale

E- il faut compléter cet

examen par une

coloscopie

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et

anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire

biologique.

Clinique

A- il s’agit d’un scanner

injecté

B- la graisse péritonéale

n’est pas infiltrée

C- les anses digestives sont

dilatées

D- l’examen est réalisé

après distension intestinale

E- il faut compléter cet

examen par une

coloscopie

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et

anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire

biologique.

Clinique

Une coloscopie optique est réalisée et confirme votre suspicion clinique…

un cancer du colon sigmoïde, infranchissable

A- Le patient doit être opéré le plus vite possible, vous ne demandez pas d’autre examen

B- Vous demandez une entéro-IRM

C- Vous demandez une IRM du colon

D- Vous demandez un scanner thoraco-abdomino-pelvien, avec coloscanner

E- Vous demandez un TEP-TDM au FDG

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et

anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire

biologique.

Clinique

Une coloscopie optique est réalisée et confirme votre suspicion clinique…

un cancer du colon sigmoïde, infranchissable

A- Le patient doit être opéré le plus vite possible, vous ne demandez pas d’autre examen

B- Vous demandez une entéro-IRM

C- Vous demandez une IRM du colon

D- Vous demandez un scanner thoraco-abdomino-pelvien, avec coloscanner

E- Vous demandez un TEP-TDM au FDG

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et

anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire

biologique.

Clinique

Quel est le but du coloscanner ? Mieux voir la tumeur ?

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et

anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire

biologique.

Clinique

Que voyez-vous sur les 2 images de droite ?

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et

anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire

biologique.

Clinique

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et

anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire

biologique.

La femme du patient, âgée de 55ans est inquiète pour son colon…elle est asymptomatique

A- Vous lui proposez une vidéo-capsule

B- Vous la rassurez: le cancer colorectal est une maladie rare

C- Le dépistage du cancer colorectal se fait par scanner tous les 2 ans de 50 à 70 ans

D- Le coloscanner est un excellent moyen de dépistage

E- La coloscopie virtuelle est une alternative à la coloscopie en cas de test Hemoccult positif et de contre-indication à la coloscopie optique

Clinique

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et

anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire

biologique.

La femme du patient, âgée de 55ans est inquiète pour son colon…elle est asymptomatique

A- Vous lui proposez une vidéo-capsule

B- Vous la rassurez: le cancer colorectal est une maladie rare

C- Le dépistage du cancer colorectal se fait par scanner tous les 2 ans de 50 à 70 ans

D- Le coloscanner est un excellent moyen de dépistage

E- La coloscopie virtuelle est une alternative à la coloscopie en cas de test Hemoccult positif et de contre-indication à la coloscopie optique

Homme 23ans, suivi pour une MICI. Bilan

de réévaluation.

Clinique

A- il s’agit d’un scanner

B- l’IRM est pondérée en T2

C- la TDM est l’examen de

1ère intention pour le suivi

de cette maladie

D- l’examen est réalisé

après distension intestinale

E- la paroi jéjunale est

épaissie

Une image, un diagnostic…

Homme 23ans

Clinique

A- il s’agit d’un scanner

B- l’IRM est pondérée en T2

C- la TDM est l’examen de

1ère intention pour le suivi

de cette maladie

D- l’examen est réalisé

après distension intestinale

E- la paroi jéjunale est

épaissie

Maladie de Crohn

Clinique

Maladie de Crohn

Sémiologie:

•Epaississement inflammatoire de la paroi digestive

•Réaction du mésentère: infiltration,

sclérolipomatose

•Signes de complication: sténose, fistule, abcès,

phlegmon

Un examen pour le suivi: entéro-IRM

Principes de base de l’imagerie du

tube digestif hors urgence Œsophage, estomac, duodénum :

•TOGD

•TDM

Grêle :

•Entéro-scanner

•Entéro-IRM

•Videocapsule

Colon :

•Lavement colique

•Colo TDM

Rectum :

•IRM

•Echo-endo

Principes de base de

l’imagerie du tube digestif

hors urgence

pauline.copin@aphp.fr

maxime.ronot@aphp.fr

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preparation-ECNi/référentiel-imagerie