Critères de qualité d'une coloscopie : actualités en 2009...Dr Jean Lapuelle ‐ Toulouse • Performance de la coloscopie : Le temps de retrait est ‐ il un bon marqueur ?

Introduction Pr

Guillaume Cadiot

‐

Reims

•

Délai entre anesthésie et prise de la préparation colique: peut‐ on le fixer ?

–

Pr

Stanislas Chaussade

‐

Paris

•

Qualité

de la préparation : quels sont les facteurs d’échec ? Faut il utiliser un score ?

–

Dr Jean Lapuelle

‐

Toulouse

•

Performance de la coloscopie : Le temps de retrait est‐il un bon marqueur ?

–

Pr

Jean‐François Bretagne ‐

Rennes

Délai entre anesthésie et prise de la préparation colique

Peut‐on le fixer ?

Stanislas ChaussadeParis

LE DOGME

« Les patients devant avoir une anesthésie générale doivent être à jeun depuis la veille à

minuit pour avoir un

estomac vide lors de l’anesthésie »

LA PRATIQUE DE LA COLOSCOPIELors de la préparation à la coloscopie, il est recommandé

de

fractionner en deux la dose de PEG ou de boire de grande quantité

d’eau avec le laxatif utilisé

Mécanisme et gravité

des régurgitations

•

Mécanismes des régurgitations–

Ouverture du SIO : distension•

Présence d’un volume résiduel > 200 ml

–

Pression du SIO basse (10% des RGO)

–

Augmentation de la pression abdominale•

Manœuvre au cours de la coloscopie +++

•

Ph

acide < 2,5

•

Absence de mécanismes de protection des voies aériennes supérieures du fait de l’AG

•

Diminution du risque de régurgitations du contenu gastrique

•

L’existence d’une régurgitation durant une AG expose au risque d’inhalation

Pourquoi les patients doivent –ils être à jeun avant une anesthésie : Risque d’inhalation

Incidence Morbidité Mortalité

Sakai 2006 1/7103 1/16 573 1/99 441

Neelakanta

2006 1/8641 1/18 129 1/99 714

Recommandations : Revue de la littérature par la Cochrane

4 questions posées1.Quelle est la durée idéale du jeûne ?

–

Pour les liquides

–

Pour les solides

2.Durant la période de jeûne–

Est il possible d’ingérer quelque chose ?


Quel est le volume optimum possible ?

4.Quels sont les patients à

risque élevé

de régurgitations et quelle est alors la durée idéale du jeûne ?

Best Practice & Research

Clinical

Anasthesiology

2006;20(3):457‐69

Vidange gastrique des liquides et des solides

Recommandations pour un patient sans facteurs de risque d’inhalation

ASA

American

Society

of

AnaesthesiologistsAAGBI

Association of

Anaesthetists

ofGreat

Britain

and

IrelandCochrane

Cochrane

Database

of

Systematics

Reviews

Recommandation de la SFED – SFAR : 3 heures (liquides)

Durée (heures)

Organisation/Review

Body Liquides clairs Solides

ASA 1999 2 6

AAGBI 2001 2 6

Cochrane

2004 2 6

CAS 2005 2 6

NNCG 2005 2 6

RCN 2005 2 6CAS

Canadian

Anaesthetists’

SocietyNNCG

Norwegian

National Consensus GuidelineBCN

Royal College

of

Nursing


Clinical

Anasthesiology

2006;20(3):457‐69

Recommandations : Revue de la littérature par la Cochrane

4 questions posées1.Quelle est la durée idéale du jeûne ?

–

Pour les liquides

–

Pour les solides


Est il possible d’ingérer quelque chose ?


Quel est le volume optimum possible ?

4.Quels sont les patients à

risque élevé

de régurgitations et quelle est alors la durée idéale du jeûne ?


Clinical

Anasthesiology

2006;20(3):457‐69

Quels sont les patients à risque élevé

de régurgitations et quelle est alors la durée idéale du jeune ?

•

Patients avec troubles de la vidange gastrique (en dehors de l’urgence ou des femmes enceintes)

–

Gastroparésie

–

Diabète (rôle dysautonomie, hyperglycémie…)

–

RGO

–

Obésité

–

ATCD chirurgie de l’œsophage et/ou de l’estomac

–

Prise d’opiacés

•

Evaluation

au cas par cas

•

Pas de recommandation systématique d’un jeûne de 12 heures

Quelle est la vidange gastrique des laxatifs utilisés PEG 3350

•

Etude

chez le volontaire sain1

–

15 sujets sains

–

PEG 4L fractionné

la veille et le matin de l’examen

–

PEG marqué

au Tc99 et les 150 derniers ml à

l’Ind111.

–

Etude

de la VG sur 3 heures

•

Etude

du Ph

moyen2

–

6.25 Groupe PEG

–

vs 2.35 Groupe Placebo

1

M Lemann

et R Jian;.GCB 1992; 16: A107 (rés)2 Mahio

et coll

T +

30 mnT +

60 mnT +

90 mnT +

120 mn

% Tc

99 4.5% 2.7% 1.8% 1.1%

%Ind

111 13% 7.2% 4.6% 2.4%

Conclusion

•

Chez un patient sans facteurs de risque d’inhalation et devant bénéficier d’une coloscopie sous AG, un délai de 3

heures, entre la préparation et l’induction, est suffisant.

•

Le PEG est complètement vidé

deux heures après la fin de son ingestion.

•

Une appréciation individuelle du risque est nécessaire chez les patients présentant des facteurs de risque d’inhalation.

Discussion

Qualité

de la préparation

Quels sont les facteurs d’échec ?

Faut il utiliser un score ?

Jean LapuelleToulouse

LA COLOSCOPIE PERMET LA VISUALISATION DE LA TOTALITE DE LA MUQUEUSE COLIQUE :

C’est l’examen de référence de l’exploration du côlon

Oui, mais…

•

20 à 30 % de mauvaises préparations

•

1 147 951 coloscopies en France en 2008

•

5 % de coloscopies incomplètes dont 42 % sont dues à

une mauvaise préparation

2 jours d’endoscopie 2008

Les préparations coliques

Les préparations coliques

•

Polyethylène

glycol ou PEG–

COLOPEG* (PEG 3350)

–

KLEANPREP* (PEG 3350)

–

FORTRANS* (PEG 4000)

•

Autres laxatifs osmotiques –

MOVIPREP* (macroglol

3350, acide ascorbique et sulfate de sodium)

•

Purgatifs salins–

FLEET PHOSPHOSODA* (hydrogénophosphate

de sodium dodécahydraté)

–

PREPACOL (phosphates mono et disodiques, bisacodyl)

•

Purgatifs anthraquinoniques–

X‐PREP* (sennoside

B)

Causes d’échec de la préparation

•

Mauvaise observance–

Quantité

–

Goût : •

Intérêt d’une nouvelle forme galénique ?

–

Manque d’informations

•

Effets secondaires–

Nausées et vomissements

–

Malaise

–

Douleurs abdominales

–

Oppression thoracique

•

Horaires de la coloscopie

•

Hospitalisation versus exercice physique

•

Mauvaise perception, par le sujet, de la qualité

de sa préparation

Echecs

de la préparation

35 000 coloscopies ont été

refaites entre le 4ème

et 24ème

mois

pour mauvaise préparation


Quand ?

La coloscopie précoce entre le 4ème

et le 24ème

mois

respecte‐t‐elle les accords du bon usage des soins ?


•

En cas de mauvaise observance : préparation identique après seconde explication

•

En cas de mauvaise tolérance : préparation différente mais standard

•

En cas de bonne observance : préparation identique mais associée à la prise d’un laxatif oral en l’absence de contre‐indication

Recommandations de la SFED (septembre 2007)

Comment ?

•

Pas dans les recommandations de la SFED 2007

•

Avis d’experts : « Les 10 questions que vous devez poser à votre

gastro‐entérologue avant une coloscopie

» C. BOUSTIERE, R. LAUGIER, A.CALAZEL‐BENQUE, D.HERESBACH.

ACTA ENDOSC 2009; 39:221 ‐224.

La consultation est la pierre angulaire d’une préparation colique réussie

Consultation pré‐coloscopie

Améliorer la préparation colique est affaire de conviction

•

Remise systématique aux patients d’un livret illustré

expliquant les problèmes de la préparation.

‐

Apologie du jus de raisin qu’il compare à un résidu intra‐colique parfaitement clair; il dénigre le jus d’orange qui reste opaque et risque de méconnaitre

les lésions.

• En analyse multi‐variée

:

Après lecture du livret, la chance d’avoir une bonne préparation est multipliée par 1,9

(95 % CI = 1,1‐3,4)

Spiegel BM et al. Gastroenterology 2009;136(5): A‐40


Type de préparation 2008


Type de préparation Global 2008

PEG 70 %

Na/P 17 %

Lavements 9 %

PEG + Na/P 3 %

•

Cette préparation doit remplir 3 critères : –

Innocuité

–

Efficacité

–

Tolérance pour le patient

•

Elle doit être prescrite en fonction de–

Age physiologique

–

Pathologies associées

–

Traitements


•

Un régime sans résidu, dont l’efficacité

dans la littérature reste floue, peut être prescrit

•

On le retrouve dans 79 % des prescriptions, prescrit pendant 3 jours dans 94 % des cas

•

Il influence de manière significative (P< 0,03) la qualité de la préparation

J Lapuelle

et al. Evaluation

prospective multicentrique de la qualité

de la préparation colique en coloscopie chez 1019

patients. Gastroenterol

Clin Biol

2009;33(S3):A180

Régime sans résidu

• Pas de réponse dans la littérature• Question évaluée dans l’enquête PACOME

(Préparation A

la Coloscopie Observatoire des Motifs d’Echecs)


Si la préparation colique est affaire de conviction, ne faut‐il pas réaliser la coloscopie

le plus précocement possible après la consultation ?

Faut‐il impliquer le patient de façon plus importante

avec une «

holter

liste

»

à

remplir ?


Modalités de votre préparation colique

•

Quelle préparation colique avez‐vous pris avant la coloscopie ? Précisez les

noms du ou des produit(s) ?

•

Quelle quantité

totale de liquide votre médecin vous a‐t‐il prescrit?

–

Quantité

de produit de préparation colique : __,__ __ litres–

Quantité

de liquide (eau / autre liquide) associée à

cette préparation __, __ __ litres

•

Avez‐vous bu votre préparation colique ?–

Uniquement la veille de votre examen–

En 2 temps : la veille et le jour de l’examen

•

LA VEILLE OU LE JOUR DE VOTRE COLOSCOPIE

A quelle heure avez‐vous débuté

la prise de la

préparation colique ? __ __ heures__ __ minutes

(précisez l’heure sous le format 0‐24h)

Quelle quantité

de préparation colique avez‐vous bue

au total de la veille de l’examen ? __, __ __ litres

A quelle heure avez‐vous terminé

la prise de la

préparation colique ? __ __ heures__ __ minutes

(précisez l’heure sous le format 0‐24h)

En combien de fois avez‐vous bu cette préparation la

veille de l’examen ? __ fois

Enquête PACOME -

Préparation A

la Coloscopie Observatoire des Motifs d’Echecs

Lavage percoloscopique

•

Evaluation

du temps que les gastro‐entérologues acceptent de passer pour laver le côlon1

–

12 %, moins de 5 minutes

–

35 %, de 6 à 10 minutes

–

31 %, de 11 à 20 minutes

–

5 %, plus de 20 minutes

–

17 %, sans avis

•

Pour 52 % des GE : créneau trop limité

en temps2

Utilité des pompes

1

Sharma R et al. Gastroenterology 2009;136(5): A‐39 22 jours d’endoscopie 2008

Avant lavage

Après lavage

Les scores mesurant la préparation sont‐ils utiles ?

•

De nombreux scores sont à notre disposition «

Aronchick

», « Harefield », «

Ottawa

», etc…

•

Ils évaluent la qualité

de la préparation ; ils croisent les différents segments du côlon, la quantité

de matières

solides ou liquides pour obtenir un score le plus souvent : d’excellent à très mauvais

Score/segment Description

0 Matières solides abondantes

1Selles semi‐solides,

partiellement déplaçables / aspirables

2 Liquide brun / Selles semi‐solides

3 Liquide clair

4 Vide et propre


Grade Description

A Les 5 segments score 3 ou 4

B > 1 segment score 2

C > 1 segment score 1

D > 1 segment score 0

Score/

segment Description

0 Matières solides abondantes

1Selles semi‐solides, partiellement

déplaçables / aspirables

2 Liquide brun / Selles semi‐solides

3 Liquide clair

4 Vide et propre

Rectum

Côlon sigmoïde

Côlon descendant

Côlon transverse

Côlon ascendant


Les scores de préparation sont‐ils utiles ?

MULTICENTRE PROSPECTIVE EVALUATION OF THE QUALITY OF BOWEL PREPARATION FOR COLONOSCOPY IN 1,019 PATIENTS

J. LAPUELLE, E. ABDINI, JM. CANARD, P. COULOM, B. CROGUENNEC, JC. LETARD, C. BOUSTIERE,

J. CASSIGNEUL, JB. CAZALS, P. DALBIES, N. GIMBERT, T. HELBERT, P. HOUCKE, P. PIENKOWSKI,

R. SYSTCHENKO, CREGG, C. CHAUSSIER, F. KOHLER, F. VICARI, ASET.

COTE DESCRIPTION

5

Excellent : tous les segments

vides et propres ou liquides

couvrant <10 % surface

muqueuse de chaque segment

4Bonne : liquides clairs >10 %

surface muqueuse de chaque

segment

3Acceptable : liquides foncés

aspirables

2Moyenne : matières solides

non aspirables

<10 % surface


1Médiocre : matières solides

non aspirables

>10 % surface


Rectum

Côlon sigmoïde

Côlon descendant

Côlon transverse

Côlon ascendant



Si on regroupe « les bonnes et excellentes

»

préparations, la concordance est de 82.2 %

Les scores de préparation sont‐ils utiles ?

•

La proportion de coloscopies mal préparées «mauvaise, médiocre et acceptable»

(cotées 1,2 et 3) était de 23.4 %

en première lecture

•

Lors de la relecture, le taux s’élevait à 30.6 % et la concordance entre les deux lectures était de 68.9 %

Conclusion

•

La consultation pré‐coloscopie

devrait être obligatoire

•

Il faut

expliquer, convaincre, impliquer le patient

•

Il faut laver

si nécessaire lors de la coloscopie

•

Les scores sont

peu utilisés

en France et nécessitent d’être évalués dans la pratique.

Discussion

Performance de la coloscopieLe temps de retrait est‐il un bon marqueur ?

Jean‐François BretagneRennes

Coloscopie : gold standard de l’examen du côlon Oui, mais…

1.

Environ 5% des patients avec CCR ont eu une coloscopie dans les 3‐5 années précédentes

2.

L’incidence des CCR découverts après coloscopie

–

est en augmentation : National Polyp

Study

Group vs Études

récentes

(0,6 vs 2,4 CCR p. 1000 années patients)

–

N’est pas diminuée autant que l’on pensait après coloscopie : à 5 ans rapport d’incidence standardisée = 0,50 (0,34‐0,71) (Singh

et al. JAMA 2006)

3.

La mortalité

par cancer du côlon droit n’est pas diminuée par la coloscopie (Baxter

et al. Ann

Intern

Med

2009)

Prévention du décès par cancer colorectal avec la coloscopie

Baxter

NN et al. Ann

Intern

Med

2009;150:1‐8

Étude cas (10 292 cas) –

témoins (51 460 témoins) en Ontario

Odds

ratio (IC 95%)

Décès par CCRDécès par K

côlon droitDécès par K

côlon gaucheDécès par K

indéterminé

Coloscopie

Non 1.00 1.00 1.00 1.00

Oui0.69

(0.63‐0.74)1.07

(0.94‐1.21)0.39

(0.34‐0.45)0.90

(0.75‐1.08)

Coloscopie

Non 1.00 1.00 1.00 1.00

Totale0.63

(0.57‐0.69)0.99

(0.86‐1.14)0.33

(0.28‐0.39)0.90

(0.61‐1.35)

Incomplète 0.91(0.78‐1.07)

1.35(1.07‐1.69)

0.63(0.49‐0.81)

0.91(0.61‐1.35)

Raisons de la survenue d’un CCR après coloscopie

•

Lésions manquées ?

•

Exérèse incomplète ? La moitié

des néoplasies avancées siègent sur un segment

où

a été

faite une polypectomie1

•

Progression rapide du CCR ? 30% des cancers d’intervalle sont MSI + (vs 10%)2

1

Lieberman

et al. Gy

2007;133:1077‐85 2

Sawhney

et al. Gy

2006;131:1700‐5

Grande variabilité

inter‐endoscopiste du taux de détection des adénomes

•

“Endoscopist

can

be more powerful

than

age and

male gender in predicting

adenoma

detection at

colonoscopy”

14‐34,6% 2,9‐13,4% 0,5‐5,8% 1,0‐2,7%N adénome / coloscopie = 0,20 – 0,72

Chen

SC, Rex

DK. Am

J Gastroenterol

2007;102:856‐61

Variabilité

inter‐endoscopiste

en France

3462 coloscopies (83,7%) faites par 18 endoscopistes

pour test Hémoccult

+

en Ille et Vilaine entre 2003 et 2006 (2 campagnes)

Bretagne JF et al. GIE 2009;in press

≥

1 adénome ≥

1 adénome ≥

10 mm

Taux de détection ajustés 25,4 – 42,9 % 14,2 – 28,0 %

Odds

ratio 1,2 – 2,8 1,1 – 2,4

Barclay et al. NEJM 2006;355:2533‐41

< 6 min

n = 3

≥

6

minn = 9

Tousn = 12 p

% colos

avec ≥

1

adénome

11,8 28,3 24,2 0,001

N

adénome

par

coloscopie

0,17 0,61 0,50 0,006

% colos

avec

adénome

avancé

2,6 6,4 5,5 0,005

Temps de retrait de l’endoscope et performances de la coloscopie

Temps de retrait de l’endoscope et performances de la coloscopie

Simmons

et al. APT 2006;24:965‐71

L’augmentation du temps de retrait est suivie d’une amélioration des performances

Temps de transit recommandé

de 8 min ( 4 x 2 min)

Endoscopistes

n = 12

VariableAvant

2053 coloscopiesAprès

2325 coloscopiesP

% coloscopies avec

adénome24,2 ± 8,3 % 35,4 ± 8,8 % < 0,0001

N adénome par

coloscopie0,47 ± 1,08 0,64 ± 1,2 < 0,0001

% coloscopies avec

adénome avancé5,5 ± 2,3 % 6,3 ± 3,2 % 0,18

N adénome avancé

par patient0,055 ± 0,24 0,080 ± 0,36 0,008

% adénome avancé

< 10 mm10,6% 25,4 % < 0,001

Barclay et al. Clin Gastroenterol

Hepatol

2008;6:1091‐8

Instaurer une politique institutionnelle de temps de retrait ≥

7 min ne change pas la performance de la coloscopie

Boston de fév

2006 – juin 2007 : 23 910 coloscopies – 42 endoscopistes

Sawhney

et al. Gastroenterology

2008;135:1892‐8

Le temps de retrait > 6 min n’est pas la panacée

•

Pour un temps de retrait > 6 min, le taux de détection des adénomes varie de 4 à 10 fois entre endoscopistes

Barclay et al. NEJM 2006 ; Chen

et al

Am

J Gastroenterol

2007

•

Pourquoi se focaliser sur le retrait ? 2/3 des adénomes sont diagnostiqués à la montée

Montée Retrait

Adénomes non avancés 217 (58%) 136 (38.5%)

Adénomes avancés 32 (74%) 11 (26%)

Cancers 21 (95%) 1 (5%)

Morini

et al. Int J Colorectal Dis 2009

Signification du temps de retrait

•

Un temps de retrait long n’est pas systématiquement associé

à

un taux de détection de polypes élevé

•

C

’est un marqueur d’examen minutieux

•

Tout ce qui augmente l’attention de l’endoscopiste augmente son taux de détection

–

L’endoscopiste

encadre un jeune en formation1

–

Première coloscopie de la journée2

1 Rogart

et al. AJG 2008 ;103:2841 ; 2 Sanaka

et al. AJG 2009;104:1659

Critère de performance Taux de détection des adénomes (TDA)

Aux USA, dépistage systématique par colo après 50 ans

TDA > 25 % chez les hommes ‐

TDA >15 % chez les femmes

Quels critères retenir en France ? Bretagne et Ponchon. Endoscopy

2008;40:523‐8

Résultats des coloscopies après Hémoccult

+ Données InVS

de 18 départements

JF Bretagne, JFHOD Paris 2009, d’après données InVS

Lésion Patients

n

Taux

moyen

%

Extrêmes

[%]

Hommes

%

Femmes

%

Cancer 2137 9,3 [8,0 –

16,6] 11,4 6,9

Adénome 11 049 33,1 [19,8 –

48,8] 40,0 25,1

Adénome

≥

10 mm 3640

16,2 [10,7 –

23,7] 20,7 11,1

CONCLUSIONS

•

Le temps de retrait n’est pas un marqueur de qualité

•

Un temps minimal d’examen doit néanmoins être recommandé

•

La qualité

des coloscopies doit être évaluée sur d’autres indicateurs

•

Parmi ces indicateurs, le taux de détection des adénomes (% de coloscopies avec adénomes) ou le nombre d’adénomes

par coloscopie sont les plus simples à

mettre en œuvre

•

En France, des valeurs sont à

définir dans le cadre du dépistage de masse par coloscopie après test Hémoccult

ou

test immunologique demain

Discussion

Conclusion

René

LaugierMarseille

Conclusions

Parmi les 10 questions à poser à son HGE avant une coloscopie * :1.

Existe t‐il des alternatives à la coloscopie ?

2.

Pourquoi la préparation intestinale est elle aussi importante ?3.

Comment puis je faire pour bien nettoyer mon intestin ?

4.

Faut il arrêter certains médicaments avant la coloscopie ?5.

Comment juger de la qualité

d’une coloscopie

?

6.

Comment peut on réduire les risques de complication au cours de la coloscopie ?

7.

Puis je essayer de faire une coloscopie sans anesthésie ?8.

Existe t‐il un risque de contamination ou infection au cours de la

coloscopie ?9.

Quelles sont les règles pour déterminer la date du prochain contrôle ?

10.

Quels documents doit on remettre à la fin de l’examen ?

* C. Boustière, R. Laugier, A.Calazel‐Benque, D.Héresbach. Acta Endoscopica

2009 39;221 224

Conclusions

Pourquoi la préparation intestinale est‐elle aussi importante ?

Socle de l’efficacité

de l’examen

•

Inadmissible que la consultation pré‐coloscopie

ne soit pas systématiquement faite

Et…

répétée en cas de contrôle coloscopique

après polypectomie

•

Inadmissible que l’explication de la préparation ne soit pas toujours faite par le gastro‐entérologue

Conclusions

Comment puis je faire pour bien nettoyer « mon intestin

»

?

•

Plusieurs pistes :

–

Régime sans fibres ? … au moins, sans fruits à pépins ?

–

Adaptation du produit à

chaque patient et pas une prescription standard ?

–

Importance de

l’horaire et du programme de prise

–

Aide par un visuel illustré

?

–

Aide par une vidéo téléchargeable à partir du site ?

–

Adjonction de produits annexes ? Association des produits ?

–

Obtention de l’adhésion du patient et de sa compréhension …

Conclusions

•

Plusieurs questions :–

Évaluer la qualité

de la préparation : scores ???

•

Décision à

prendre sur la mention de cette qualité

de préparation

•

Décision à

prendre sur le renouvellement de l’examen

–

… et de sa date

–

Trouver le paramètre optimal d ’évaluation de qualité

–

Temps de retrait ???

–

Taux de détection d’adénomes (Rex

: 25 % et 15 %)

–

Taux de détection des polypes > 10 mm ?

Difficulté

de mise en pratique

Comment juger de la qualité d’une coloscopie

?

Documents

Critères de qualité d'une coloscopie : actualités en 2009...Dr Jean Lapuelle ‐ Toulouse • Performance de la coloscopie : Le temps de retrait est ‐ il un bon marqueur ?