Prise en charge en réanimation des LAM hyperleucocytaires ? réanimation immédiate Dr Etienne...

Prise en charge en réanimation des LAM hyperleucocytaires ?

réanimation immédiate

Dr Etienne Lenglinéetienne.lengline@sls.aphp.frService d’hématologie adulte, Hôpital Saint-Louis, Paris

Argumentaire

• 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus

• 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe

• 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients

d’hématologie

• 4/ Les réticences peuvent être vaincues

Argumentaire

• 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus

• 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe

• 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients

d’hématologie

• 4/ Les réticences peuvent être vaincues

Population à risque de mortalité précoce

LAM Hyperleucocytaires Mortalité initiale : 5% – 30%

Selon définition de « hyperleucocytose »Selon définition de « initiale »

Cohorte pédiatrique « population based »(médiane d’âge 7 ans)LAM : 4,7% de mortalité avant J4277% dans les 15 premiers jours

Données USA : Early death : 5,4%Kavcic M , Fisher BT , Li Y , et al . Induction mortality and resourceutilization in children treated for acute myeloid leukemia at free-standingpediatric hospitals in the United States . Cancer 2013; 119: 1916– 1923.

Données BFM93-98 : Early death : 3,5%C reutzig U , Z immermann M , R einhardt D , e t a l. E arly deaths andtreatment-related mortality in children undergoing therapy for acutemyeloid leukemia: analysis of the multicenter clinical trials AML-BFM93 and AML-BFM 98 . J Clin Oncol 2004 ; 22 : 4384 – 4393 .

Les premiers jours sont les plus à risque

Population pédiatrique : 5 % de décès précoce (80% dans les 15 premiers jours )

• 1986-2009• N = 1127+2238• Inclus dans des essais + MDA

> 70 ans

RISQUE DANS LES 15 PREMIERS JOURS

Les facteurs de risques sont connus

• AGE• Etat général• Comorbidités

• Leucocytose• M4/M5

• Atteinte d’organeBiliCreatLDH

Estey, leukemia, 1989 (4 weeks mortality)

Patient

LeucémieComplications

Le + souvent exclus des essais

Liés

+ a

dditi

fs

Etude de cohorte – mortalité à J30julliusson, blood, 2009 (4 weeks mortality)

Inclus dans un essai (ALFA), multivariée

Association à• SLT• Leucostase• Infiltration pulmonaire• CIVD

MORTALITE PRECOCE• CHU de toulouse • Analyse multivariée• Série de 643 LAM

Cohorte rétrospective unicentrique (Saint-Louis)1998-2011 n=160

• LAM > 50 G/L (exclusion : rechutes et LAM3)

Incidence de complication vitale (IOT, dialyse, catécholamine) ou décès avant la rémission complète.

Argumentaire

• 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus

• 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe

• 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients

d’hématologie

• 4/ Les réticences peuvent être vaincues

2002-2011

83% des patients LAM admis en réanimation ont un évènement respiratoire dans les 10 premiers jours

Plus de la moitié sont liés spécifiquement à la LAM = ++ POTENTIELLEMENT REVERSIBLES ++

Les complications vitales sont le plus souvent liées a la LAM elle-même et potentiellement réversibles

Score basé sur :Symptomatologie :• Respiratoire• Pulmonaire

Plus de décès précoce en cas de Leucostase

Série rétrospective n=31 Patients sans défaillance vitale initiale 83% de décès précoce en cas de leucostase

50% décès

Risque de dégradation clinique lors de l’initiation de la chimiothérapie

5 Patients WBC > 200 G/LDetresse respiratoire entre 10-48h après début de la chimio

Série pédiatrique 3% des cas Association M4/M5

Anapath Homogène # DAD prolifératif avec hyperplasie endothéliale, oedeme interstitielHyperplasie pneumocyte 1 , exsudats intra-alvéolaires Blastes en apoptose , qtté variable

Argumentaire

• 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus

• 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe

• 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients

d’hématologie

• 4/ Les réticences peuvent être vaincues

Evaluation of triage decisions for intensive care admission

Sprung C, Geber D, Eidelman L, et al.Critical Care Medicine 27(6), June 1999, 1073-1079

Admission directe

Admission secondaire

Jamais admis

448 appel pour une admission

92 refusés (24%) (Age, sévérité, lit dispo, diagnostic)

31 Admis secondairement (34%)

Time triage ICU (p < .0001)

• 3.7 +/- 0.4 hrs direct admission

• 56.2 +/- 17.5 hrs later admitted

Mortalité hospitalière x3 groupe de sévérité intermédiaire

6 hôpitaux : 645 patients référés 480 admis 165refusés.

Excès de mortalité +60%

Les résultats de la réanimation dépendent de la quantité de défaillance

DEUX FOIS MOINS DE DECES EN CAS DE TRANSFERT EN REANIMATION AVANT MULTI-DEFAILLANCE

0

,2

,4

,6

,8

1

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Late-ICU

Early-ICU

No-ICU

P (Logrank test)=0.04

Time (days) since AML diagnosis

Cum

ulati

ve S

urvi

val

• Etude cas-contrôle rétrospective N =84• Admission en réanimation avant la survenue de défaillance• Appariement sur Age – FAB – Leucocytose avec patients admis en salle

Argumentaire

• 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus

• 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe

• 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients

d’hématologie

• 4/ Les réticences peuvent être vaincues

Hématologie Réanimation

Scope NON OUI

Isolement visuel OUI NON

Ratio nurse/patient Faible Elevé

Permanence des soins +/- Restreinte OUI

Accès aux procédures diagnostiques Retardé Facile

Accès aux techniques de suppléances Retardée Immédiate

Environnement médical prédominant Hématologues Réanimateurs

Hématologie Réanimation

Mobilité Normale (vélo..) Limitée

Intimité +/- préservée Limitée

Intensité sonore / lumineuse faible élevée

Impact délétère d’une surveillance courte en réanimation probablement faible.

Admission précoce en réanimation des leucémies aigues myéloblastiques à haut risque de mortalité d’induction

E Elkaim * (1); D Mokart (2); N Vey (1); A Autret (3); T Prebet (1); J Rey (1); A Charbonnier (1); E d'Incan (1); A Etienne (1);(1) Hématologie 2, Institut Paoli Calmettes, Marseille; (2) Réanimation Médico-Chirurgicale, Institut Paoli Calmettes, Marseille; (3) Unité de Biostatistique et de Méthodologie, Institut Paoli Calmettes, Marseille.

N=60 médiane 6j en réanimation40% de défaillance (respi++)90% dans les 48 heuresDécès a J30 :15% (39% si défaillant)

Comparaison avec 2e centre Admission initiale en salle14% d’admission secondaire

Décès a J30 :21% (86% si défaillant)

Faisabilité SFH-2013

Pas d’impact délétère d’avoir été en réanimation

Un essai prospectif randomisé ? • Inclusions

– Adultes– LAM de novo éligible pour une chimio intensive– GB>100 G/L– ?+/- autre? (CIVD, lyse, O2 …)– Pas de nécessité de suppléance vitale immédiate

• Intervention :– Même prise en charge « hématologique » standardisée (prélèvements,

chimiothérapie, dexamethasone… )– Salle d’hémato ou Surveillance en réanimation

• Outcomes :– Mortalité à J30 de l’admission selon le groupe de traitement– Incidence de défaillances vitales– Long terme

Conclusion(s)

• Incidence élevée de complications létales liées à la LAM dans les premiers jours

• On peut identifier un sous-groupe à très haut risque

• Une admission en réanimation retardée ou avec >1 défaillance est probablement délétère

• Une surveillance courte initiale en réanimation est possiblement bénéfique et vraisemblablement peu toxique.