Prise en charge pluridisciplinaire du patient en attente de … · 2012. 10. 22. · La...

Prise en charge pluridisciplinaire du patient en attente de transplantation pulmonaire

Elodie Blanchard, Claire Dromer

Emilie Darquand, Marie Quentin

Et toute l’équipe de transplantation pulmonaire

CHU de Bordeaux

• 17 patients en attente de greffe

• 277 jours d’attente en moyenne (5 dernières années)

• 17 patients greffés depuis le 1er janvier 2012

• 353 greffes depuis 1988

• 130 patients greffés suivis

Transplantation pulmonaire à Bordeaux

SURVIE DES PATIENTS

Equipe pluridisciplinaire

PATIENT

CHIRURGIEN THORACIQUE

ANESTHESISTE

REANIMATEUR

PSYCHOLOGUE

KINE

IDE COORDINATRICE

GREFFE

EQUIPE PARAMEDICALE

PNEUMOLOGUE

INFECTIOLOGUE

DIETETICIENNE

ASSISTANTE SOCIALE

Parcours du patient

Premièreconsultation

Candidat à TP

Bilan pré-greffe

Staff pluridisciplinaire

Inscription sur liste CRISTAL

Attente…Jour J:

Transplantation

Non candidat à TP

Implication du pneumologue référent, du médecin traitant, des soins palliatifs

• Indications

• Contre-indications

– Absolues

– Relatives

• Maîtrise des facteurs associés à des complications post-opératoires

• Préparation

– Accompagnement psychologique

– Rôle de l’IDE coordinatrice

– Rôle du kiné

– Rôle de l’assistante sociale

Transplantation pulmonaire (TP)

« Maladie parenchymateuse ou vasculaire pulmonaire évoluée parvenue au stade terminal de son évolution en dépit d’un traitement médical optimal bien conduit et pour lequel il n’existe aucune alternative thérapeutique »

• Mucoviscidose

• BPCO/emphysème

• Fibrose pulmonaire idiopathique

• Emphysème par déficit en alpha1-anti-trypsine

• HTAP

• …

Indications de la TP

Indications de la TP

La mucoviscidose

• « fenêtre de TP » parfois difficile à établir

– Espérance de vie liée à l’évolution de la maladie

– Survie après la TP

– Durée d’attente sur liste

• VEMS < 30%

• PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg

• Hémoptysies / pneumothorax

• Antibiodépendance / antibiorésistance

• Altération de l’état général, perte de poids

• Altération de la qualité de vie

Indications de la TP

BPCO

• Patient symptomatique et VEMS < 25%

• PaCO2 > 55 mmHg

• Exacerbations fréquentes

• Handicap fonctionnel

• PAPm élevée

• BODE > 7

Fibrose pulmonaire

• Dès la mise sous O2 !!!

• TLCO < 39%

• ↓ CVF > 10% en 6 mois

• SaO2 < 88% TM6

• Défaillance respiratoire isolée

• Pas d’antécédent médical notable

• Pas de comorbidité

• Pas de maladie évolutive surajoutée

• Statut socio-familial et psychologique satisfaisant

et stable

Situation idéale pour la TP

• Néoplasie évolutives / récentes (intervalle de 5 ans requis)

• Infections extra-pulmonaires évolutives (hépatite B/C, VIH non contrôlé)

• Défaillance d’organe (rein, cœur, foie)

• Déformations thoraciques majeures/affections neuromusculaires dégénératives

• Antécédent de radiothérapie thoracique

• Paralysie diaphragmatique

• Non-observance documentée

• Troubles psychiatriques sévères non équilibrés

• Addiction (tabac, alcool…) non sevrée depuis plus de 6 mois

• Statut socio-intellectuel altéré perturbant la coopération du patient

Contre-indications absolues de la TP

• Age > 60-65 ans

• Défaillance respiratoire imposant une ventilation invasive ou

ECMO

• Infections bactériennes (germes multirésistants, mycobactéries),

virales, parasitaires ou fungiques évolutives

• Statut fonctionnel trop limité incompatible avec une réhabilitation

générale

• Déséquilibres nutritionnels (IMC>30), dénutrition < 70%

• Ostéoporose sévère et symptomatique

• Corticothérapie prolongée, diabète, HTA, conséquences

anatomiques d’une chirurgie thoracique antérieure

Contre-indications relatives de la TP

• Reflux gastro-oesophagien:

– Associé au rejet aigü et chronique

– pH-métrie systématique en prégreffe

• Infections:

– Antibiothérapie toujours adaptée et surtout le jour J

– Vaccinations et/ou immunisation à vérifier

• Recherche HTAP secondaire (dite disproportionnée)

– Dépistage: ETT

– Confirmation: Cathétérisme droit

Maîtrise des facteurs associés aux complications post-opératoires

Maîtrise des facteurs associés aux complications post-opératoires

• Ostéoporose:

– Ostéodensitométrie systématique en pré-greffe

– Sevrage corticothérapie systémique si possible

• Diabète

− Complications post opératoires (infectieuses…)

− Déséquilibré par corticothérapie

• Troubles trophiques et musculaires

− Réhabilitation respiratoire indispensable

− Correction des carences vitaminiques

• Annonce d’un projet de greffe = cassure d’une dynamique de

vie

• Transplantation

= évènement de vie exceptionnel, expérience émotionnelle

nécessairement ambivalente

• Variabilité inter et intra individuelle

• Ressentir des émotions négatives = processus naturel et non

pathologique!

• L’angoisse, normale ou pathologique ?

• L’entourage mené à rude épreuve

Aspects psychologiquesComprendre pour aider

Conclusion: une préparation psychologique?

• L’équipe médicale: notion de liberté, de

responsabilité

• Une préparation psychologique NON, un

accompagnement OUI

• Une mise en sens, un travail d’élaboration

• Retrouver un peu de respiration psychique

Rôle de l’IDE coordinatrice

• Point de repère dans l’équipe

• Assister aux différentes consultations avec le médecin

• Organisation du suivi (prise de rdv)

• Contact téléphonique avec le patient et/ou la famille

• Réponse aux questionnements

• Reformulation, réassurance

• Relais entre les différents intervenants

• Etablir une relation de confiance (même IDE que pour le suivi post-greffe)

Rôle du kiné

• Kiné respiratoire avec aide au drainage bronchique

• Adaptation de l’oxygénothérapie sur prescription médicale (matériel de déambulation, débit pour l’effort)

• Mise en place de VNI

• Mise en place d’un programme de réentrainement à l’effort avec kiné libéral (si pas de contre-indication)

• Electrostimulation si pas d’effort possible

• Relais entre l’équipe et le kiné libéral qui suivra le patient également en post-greffe

• La dénutrition ou l’obésité génère une impotence

fonctionnelle et majore les complications

postopératoires

• Majorée par insuffisance pancréatique exocrine,

surinfections répétées

• Objectif: indice de masse corporelle entre 18 et 30

• Prise en charge diététique

• Nutrition entérale par gastrostomie à proposer

précocément

Préparation nutritionnelle

Rôle de l’assistante sociale

• Faire le point sur les aides possibles et celles déjà mises en place

• Demande de séjour en maison de convalescence

• Réévaluation à chaque visite

• Relais avec l’assistante sociale du secteur

Conclusion (1)

• Connaître les indications et les contre-indications

• A l’issue du bilan pré-greffe, sont décidés:

− Faisabilité de la TP

− Type (uni, bi-poumons, coeur-poumons)

− Moment (ni trop tôt, ni trop tard)

• Facteurs de surmortalité en postopératoires à anticiper

• Période d’attente 277 jours en moyenne, c’est long !!!

• Adressez-nous les patients précocément !!!

• Addiction a sevrer +++

• Transplantation = thérapeutique reconnue

• Transplantation ≠ guérison

• Thérapeutique lourde pour tous

− Patient jusqu’à la fin de sa vie

− Entourage

− Equipe médicale

− Equipe paramédicale

Conclusion (2)