MUCOVISCIDOSE DE L’ADULTEMUCOVISCIDOSE DE L’ADULTE

La plus fréquente des maladies génétiques autosomiques récessives

graves des populations d’origine européenne.

Mutations fréquentesDeltaF508G551DR117HR334W+ de 900….

Corrélations génotype-phénotype

Destruction broncho pulmonaireDestruction broncho pulmonaire

• Inflammation précoce: décelée en néonatalInflammation précoce: décelée en néonatal• Obstruction bronchique lié aux anomalies du Obstruction bronchique lié aux anomalies du

mucusmucus• Colonisation bactérienne précoceColonisation bactérienne précoce• InflammationInflammation

– infiltrat inflammatoire des parois bronchiolaires infiltrat inflammatoire des parois bronchiolaires puis bronchiquespuis bronchiques

– hyperplasie glandes à mucushyperplasie glandes à mucus– fibrose bronchiolairefibrose bronchiolaire

Destruction broncho pulmonaireDestruction broncho pulmonaire• Bronchectasies: destruction de l’armature Bronchectasies: destruction de l’armature

bronchiquebronchique– kystiqueskystiques– hypervascularisation bronchiquehypervascularisation bronchique

• Atélectasies Atélectasies • EmphysèmeEmphysème• Condensation, fibroseCondensation, fibrose• Abcès péri bronchiques Abcès péri bronchiques • Retentissement sur les échanges gazeuxRetentissement sur les échanges gazeux

– inégalités ventilation perfusion +++inégalités ventilation perfusion +++– Hypoxémie puis hypercapnieHypoxémie puis hypercapnie

Bronchopathie cliniqueBronchopathie clinique• Début non spécifiqueDébut non spécifique

– bronchites récidivantes de l’enfant parfois très précocebronchites récidivantes de l’enfant parfois très précoce• début 2/3 < 1 andébut 2/3 < 1 an

– suppuration chronique, toux grasse chez l’enfantsuppuration chronique, toux grasse chez l’enfant– Asthme atypiqueAsthme atypique

• Evolution par poussées ou exacerbationsEvolution par poussées ou exacerbations– Déclenchées par les infections virales ou batériennesDéclenchées par les infections virales ou batériennes– Majoration toux dyspnée encombrement expectorationMajoration toux dyspnée encombrement expectoration– AEGAEG– Détérioration EFRDétérioration EFR

• Dégradation progressive: DDB diffuse majeureDégradation progressive: DDB diffuse majeure

Circonstances de découverte à l’âge adulte (1)Circonstances de découverte à l’âge adulte (1)

1 • Atteintes ORL et broncho-pulmonaire 1 • Atteintes ORL et broncho-pulmonaire

2 • Atteintes gastro-intestinale et 2 • Atteintes gastro-intestinale et nutritionnelle nutritionnelle

3 • Atteinte urogénitale 3 • Atteinte urogénitale

Circonstances de découverte à l’âge adulte (2)Circonstances de découverte à l’âge adulte (2)

1 • Atteintes ORL et broncho-pulmonaire caractérisées par :1 • Atteintes ORL et broncho-pulmonaire caractérisées par :

a) colonisation/infections répétées des voies respiratoires par des a) colonisation/infections répétées des voies respiratoires par des germes particuliersgermes particuliers

(S. aureus, P. aeruginosa ou (S. aureus, P. aeruginosa ou Burkholderia cepacia, AspergillusBurkholderia cepacia, Aspergillus))

b) Toux et expectoration chroniquesb) Toux et expectoration chroniques

c) Anomalies persistantes sur l'image thoracique (aspects de c) Anomalies persistantes sur l'image thoracique (aspects de bronchiectasies, notamment avec prédominance aux lobes supérieurs, bronchiectasies, notamment avec prédominance aux lobes supérieurs, atélectasies, infiltrats, distension)atélectasies, infiltrats, distension)

d) Obstruction bronchique (clinique et fonctionnelle)d) Obstruction bronchique (clinique et fonctionnelle)

e) Polypes nasauxe) Polypes nasaux

Circonstances de découverte à l’âge adulte (3)Circonstances de découverte à l’âge adulte (3)

2 • Atteintes gastro-intestinale et nutritionnelle 2 • Atteintes gastro-intestinale et nutritionnelle caractérisée par :caractérisée par :a) Insuffisance pancréatique exocrinea) Insuffisance pancréatique exocrine

b) Insuffisance pancréatique endocrineb) Insuffisance pancréatique endocrine

c) Poussées de pancréatites aiguëc) Poussées de pancréatites aiguë

d) Maladie hépatique chronique avec histologiquement d) Maladie hépatique chronique avec histologiquement cirrhose biliaire focale ou cirrhose multilobairecirrhose biliaire focale ou cirrhose multilobaire

3 • Atteinte urogénitale caractérisée par :3 • Atteinte urogénitale caractérisée par :Azoospermie obstructive, infertilité chez la femmeAzoospermie obstructive, infertilité chez la femme

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• Au moins Au moins 1 des 3 manifestations1 des 3 manifestations•ORL et broncho-pulmonaireORL et broncho-pulmonaire•gastro-intestinale et nutritionnellegastro-intestinale et nutritionnelle•urogénitaleurogénitale

• Mise en évidence de Mise en évidence de mutations pathologiques dumutations pathologiques du gène de CFTRgène de CFTR sur chacun des 2 chromosomes sur chacun des 2 chromosomes

• Ou la démonstration Ou la démonstration in vivo in vivo d'une anomalie ded'une anomalie de fonctionnement de CFTR par fonctionnement de CFTR par test de la sueurtest de la sueur et/ et/

ou mesure de la ddp nasaleou mesure de la ddp nasale

CliniqueClinique

• Dyspnée: à quantifierDyspnée: à quantifier• Expectoration: purulence, volume ++Expectoration: purulence, volume ++• Déformation thoracique: distensionDéformation thoracique: distension

– thorax en tonneauthorax en tonneau

• Hippocratisme digitalHippocratisme digital• Cyanose: tardiveCyanose: tardive• Auscultation: pauvreAuscultation: pauvre

– sibilants, ronchisibilants, ronchi– sous crépitantssous crépitants

Evolution cliniqueEvolution clinique• Pronostic = atteinte respiratoire dans 95%Pronostic = atteinte respiratoire dans 95%

– Aggravation de vitesse variable +++Aggravation de vitesse variable +++

• Infection bronchiqueInfection bronchique– Précoce: Staphylocoque et Haemophilus Précoce: Staphylocoque et Haemophilus – Colonisation/infection à Pseudomonas Aeruginosa: Colonisation/infection à Pseudomonas Aeruginosa:

• vers 8 -10 ans en moyennevers 8 -10 ans en moyenne• accélère la dégradation respiratoire accélère la dégradation respiratoire

• Exacerbations Exacerbations – De plus en plus fréquentesDe plus en plus fréquentes– Moindre réponse à l’antibiothérapieMoindre réponse à l’antibiothérapie

• VEMS VEMS – < 30% : péjoratif< 30% : péjoratif

EFREFR• Syndrome obstructif ou mixte Syndrome obstructif ou mixte

– Distension: précoceDistension: précoce– Diminution DEM 25-75 puis VEMSDiminution DEM 25-75 puis VEMS

• Meilleur critère: VEMS ( et CVF)Meilleur critère: VEMS ( et CVF)– diminution en exacerbationdiminution en exacerbation– de moins en moins réversible sous traitement ABde moins en moins réversible sous traitement AB– pente de décroissance: pronostique ++++pente de décroissance: pronostique ++++– Hyperréactivité bronchique non spécifique (50%)Hyperréactivité bronchique non spécifique (50%)– Evaluer systématiquement la réversibilité de l’obstructionEvaluer systématiquement la réversibilité de l’obstruction

• Gazométrie artérielleGazométrie artérielle– Hypoxémie devient fréquente si VEMS < 50 %Hypoxémie devient fréquente si VEMS < 50 %– Oxymètrie de pouls en dépistage ou surveillanceOxymètrie de pouls en dépistage ou surveillance

Profil fonctionnel caractéristiqueProfil fonctionnel caractéristique

Variabilité de l ’évolution du VEMSVariabilité de l ’évolution du VEMS

Fink, Chest, 1978

ImagerieImagerie

• Opacités bronchiquesOpacités bronchiques– bronches à parois épaissesbronches à parois épaisses– bronchectasies cylindriques puis kystiquesbronchectasies cylindriques puis kystiques

• AtélectasiesAtélectasies• CondensationsCondensations• PneumothoraxPneumothorax• DistensionDistension• Quantification: score de Brasfield corrélé au VEMS Quantification: score de Brasfield corrélé au VEMS • TDM: beaucoup plus sensibleTDM: beaucoup plus sensible

Evolution cliniqueEvolution clinique• Pronostic = atteinte respiratoire dans 95%Pronostic = atteinte respiratoire dans 95%

– Aggravation de vitesse variable +++Aggravation de vitesse variable +++

• Infection bronchiqueInfection bronchique– Précoce: Staphylocoque et Haemophilus Précoce: Staphylocoque et Haemophilus – Colonisation/infection à Pseudomonas Aeruginosa: Colonisation/infection à Pseudomonas Aeruginosa:

• vers 8 -10 ans en moyennevers 8 -10 ans en moyenne• accélère la dégradation respiratoire accélère la dégradation respiratoire

• Exacerbations Exacerbations – De plus en plus fréquentesDe plus en plus fréquentes– Moindre réponse à l’antibiothérapieMoindre réponse à l’antibiothérapie

• VEMS VEMS – < 30% : péjoratif< 30% : péjoratif

Critères d’exacerbation Critères d’exacerbation

– modification expectorationmodification expectoration– hémoptysiehémoptysie– majoration de la touxmajoration de la toux– majoration de la dyspnéemajoration de la dyspnée– malaise, asthénie ++malaise, asthénie ++– hyperthermie > 38hyperthermie > 38– anorexie, amaigrissement anorexie, amaigrissement – douleur sinusiennedouleur sinusienne– modification rhinorrhéemodification rhinorrhée– modification examen pulmonairemodification examen pulmonaire– diminution VEMS ou CV > 10% +++diminution VEMS ou CV > 10% +++– modifications radiographiques (peu sensible)modifications radiographiques (peu sensible)

Autres manifestations respiratoiresAutres manifestations respiratoires

• Pneumothorax spontanéPneumothorax spontané– environ 10%, souvent récidivantenviron 10%, souvent récidivant– Peut nécessiter un talcage Peut nécessiter un talcage

• HémoptysieHémoptysie– favorisée par l’infection favorisée par l’infection – parfois sévère, récidivanteparfois sévère, récidivante– si grave: embolisation des artères bronchiquessi grave: embolisation des artères bronchiques

• Hyperréactivité bronchique non spécifiqueHyperréactivité bronchique non spécifique– clinique = asthme clinique = asthme – EFR: méthacholine, réversibilté EFR: méthacholine, réversibilté

Aspergillose Broncho Aspergillose Broncho Pulmonaire AllergiquePulmonaire Allergique

• Colonisation aspergillaire fréquente, Colonisation aspergillaire fréquente, • ABPA: 5 à 10%ABPA: 5 à 10%• Sensibilisation IgE IgG à AFSensibilisation IgE IgG à AF• Bronchospasme, infiltrats, DDB Bronchospasme, infiltrats, DDB • Critères diagnostiques difficiles à interpréterCritères diagnostiques difficiles à interpréter• Participe à la détérioration fonctionnelleParticipe à la détérioration fonctionnelle• Recherche systématique / anRecherche systématique / an• TraitementTraitement

– corticothérapie générale et inhaléecorticothérapie générale et inhalée– Itraconazole (Sporanox): Itraconazole (Sporanox):

Manifestations ORLManifestations ORL

• SinusiteSinusite– quasi constantequasi constante– souvent peu souvent peu

symptomatiquesymptomatique– pas de traitement agressifpas de traitement agressif

• Polypose naso sinusiennePolypose naso sinusienne– 40% des adultes40% des adultes– obstruction, anosmieobstruction, anosmie– justifie une corticothérapie justifie une corticothérapie

locale, modérément efficacelocale, modérément efficace– peu d’indications peu d’indications

chirurgicaleschirurgicales

Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire

• Surveillance gazométriqueSurveillance gazométrique– Hypoxémie transitoire en exacerbationHypoxémie transitoire en exacerbation– Hypoxémie d’effortHypoxémie d’effort– Hypoxémie nocturne: oxymétrie Hypoxémie nocturne: oxymétrie – Hypoxémie permanente: Hypoxémie permanente: – Hypoxémie et hypercapnie: pronostic -- à 2 ans Hypoxémie et hypercapnie: pronostic -- à 2 ans

• Oxygénothérapie et ventilation Oxygénothérapie et ventilation – OLD: Pa02 < 55 mmHg (60 mmHg si HTAP, OLD: Pa02 < 55 mmHg (60 mmHg si HTAP,

polyglobulie, désaturations nocturnespolyglobulie, désaturations nocturnes– Ventilation nasale: hypercapnieVentilation nasale: hypercapnie

Formes frustresFormes frustres

• Diagnostic tardif à l âge adulteDiagnostic tardif à l âge adulte– Parfois > 60 ansParfois > 60 ans

• DDB modéréeDDB modérée– retentissement fonctionnel léger à modéré (10% retentissement fonctionnel léger à modéré (10%

EFR normale)EFR normale)– germes banals (pas de PA)germes banals (pas de PA)– pas de signe extra-pulmonaire (suffisance pas de signe extra-pulmonaire (suffisance

pancréatique)pancréatique)– y penser devant toute bronchopathie (DDB) y penser devant toute bronchopathie (DDB)

inexpliquéeinexpliquée

Surveillance respiratoireSurveillance respiratoire

• Consultation spécialisée Consultation spécialisée • Tous les 2-3 mois en moyenneTous les 2-3 mois en moyenne

– Evaluation clinique complète (nutrition....) Evaluation clinique complète (nutrition....) – ECBC: ECBC:

• nouveaux germesnouveaux germes• modifications de l’antibiogrammemodifications de l’antibiogramme

– Spirométrie: Spirométrie: • CVF VEMS surtout, réversibilitéCVF VEMS surtout, réversibilité

– SaO2SaO2– Gazométrie: en fonction du contexteGazométrie: en fonction du contexte– Radio: non systématiqueRadio: non systématique

Diabète Diabète

• Lié à l ’extension de la fibrose pancréatique Lié à l ’extension de la fibrose pancréatique aux ilôts de Langerhansaux ilôts de Langerhans

• rare avant 12-15 ansrare avant 12-15 ans• Diabète vrai: Diabète vrai:

– 2 % à 10 ans2 % à 10 ans– 15 –50 % des adultes15 –50 % des adultes

• Intolérance aux glucides beaucoup plus Intolérance aux glucides beaucoup plus fréquentefréquente

Diabète: diagnosticDiabète: diagnostic• Clinique:Clinique:

– AEG inexpliquée avec amaigrissementAEG inexpliquée avec amaigrissement– détérioration pulmonairedétérioration pulmonaire– acido-cétose exceptionnelleacido-cétose exceptionnelle– parfois lors de la mise en route d’une nutrition parfois lors de la mise en route d’une nutrition

entérale, d’une corticothérapieentérale, d’une corticothérapie– Sensibilité à l’hypoglycémie +++Sensibilité à l’hypoglycémie +++

• A rechercher régulièrementA rechercher régulièrement– glycémie post prandiale/ à jeun glycémie post prandiale/ à jeun – HGPO +++ tous les ans chez l’adulteHGPO +++ tous les ans chez l’adulte

Diabète: traitementDiabète: traitement• RégimeRégime

– pas le régime diabétique standard ++++pas le régime diabétique standard ++++– régime hypercalorique idem non diabétiquerégime hypercalorique idem non diabétique

• glucides: 40-45 %; protides 20 %; lipides 35-40% %glucides: 40-45 %; protides 20 %; lipides 35-40% %• pas d’interdiction des sucres « rapides »pas d’interdiction des sucres « rapides »• fractionnementfractionnement

• Anti diabétiques oraux: Anti diabétiques oraux: – sulfamides (diamicron….), biguanides, répaglinide sulfamides (diamicron….), biguanides, répaglinide

• efficacité temporaireefficacité temporaire

• InsulinothérapieInsulinothérapie– permet de maintenir un régime hypercalorique permet de maintenir un régime hypercalorique – à adapter à la nutrition entérale nocturneà adapter à la nutrition entérale nocturne– deux injections le plus souventdeux injections le plus souvent– 0.5 à 1 U /kg en moyenne0.5 à 1 U /kg en moyenne

Evolution clinique de l'adulteEvolution clinique de l'adulte

• Pronostic ­ atteinte respiratoirePronostic ­ atteinte respiratoire– Aggravation variableAggravation variable– Colonisation/infection à Pseudomonas Aeruginosa: Colonisation/infection à Pseudomonas Aeruginosa:

• 70-80% 70-80% (­ 100% au stade terminal)(­ 100% au stade terminal)

• vers 8 -10 ans vers 8 -10 ans

– Inflammation- destructionInflammation- destruction– Détérioration clinique et fonctionnelleDétérioration clinique et fonctionnelle

• Exacerbations répétées >> IRCExacerbations répétées >> IRC

TRAITEMENT: 4 PILIERSTRAITEMENT: 4 PILIERS

• KinésithérapieKinésithérapie• Prise en charge nutritionnelle adaptéePrise en charge nutritionnelle adaptée• Antibiothérapie (cures IV+++)Antibiothérapie (cures IV+++)• AerosolthérapieAerosolthérapie

• Autres traitement en évaluationAutres traitement en évaluation

Fertilité et grossesseFertilité et grossesse• Homme: stérilité > 95% par agénésie Homme: stérilité > 95% par agénésie

déférentielledéférentielle• Femme: fertilité diminuéeFemme: fertilité diminuée• Grossesse: à discuterGrossesse: à discuter

– Etat respiratoire: IRCEtat respiratoire: IRC– Etat nutritionnel ++Etat nutritionnel ++– Aggravation fréquente pendant la grossesseAggravation fréquente pendant la grossesse– Prématurité: 35 %Prématurité: 35 %– Conseil génétique indispensableConseil génétique indispensable

Problèmes pratiquesProblèmes pratiques

• ComplianceCompliance– interférence avec la vie familiale et professionnelleinterférence avec la vie familiale et professionnelle– majoration des contraintes mal acceptéemajoration des contraintes mal acceptée

• rapprochement des cures antibiotiquesrapprochement des cures antibiotiques• mise en oeuvre de l'oxygénothérapie, ventilation, mise en oeuvre de l'oxygénothérapie, ventilation,

nutrition entéralenutrition entérale

• Approche de la transplantation pulmonaireApproche de la transplantation pulmonaire– Décision difficileDécision difficile– Pronostic vital < 1 à 2 ansPronostic vital < 1 à 2 ans– gestion de l’attentegestion de l’attente

Passage de la pédiatrie à la Passage de la pédiatrie à la médecine adultemédecine adulte

• Individualisé: age variableIndividualisé: age variable• demande du patientdemande du patient• Préparé, progressifPréparé, progressif• En dehors d'une phase d'escalade En dehors d'une phase d'escalade

thérapeutique thérapeutique