Résultats de lIMRT ORL Place de la curie? Cours nationaux de curiethérapie - Nancy 2012 Dr P....

Résultats de l’IMRT ORL Place de la curie?

Cours nationaux de curiethérapie

Nancy 2012

Dr P. GRAFF

Introduction

IMRT = Gain dosimétrique +++

2D-RT 3D-RT IMRT

Conformation / Homogènéité / Gradient

Introduction

Questions:

Précision = Risque ?

Volumes cibles adéquates ?

Prise en compte adaptée des incertitudes ?

Validité des procédures de contrôle qualité ?

coût (temps) = bénéfice pour le patient ?

Introduction

IMRT Un standard ?

Contrôle tumoralAu moins aussi bien que la RT conventionnelle?

Toxicités et QdVBénéfice de la réduction

de dose aux OARs?

Etudes d’enregistrement prospectif

Lee IJROB 2003, 57: 49-60

Chao IJROBP 2003, 55: 312-321

Eisbruch IJROBP 2004, 59: 28-42

Yao IJROBP 2005, 63: 410-421

Daly Head&Neck 2007, 29: 211-220

Shakam Radiother Oncol 2011, 99: 101-107

Cancers ORL localement avancés (stades 3-4)Irradiation bilatérale du cou

IMRT - Contrôle Tumoral

Eisbruch

Shakam

Inclu. 1995-2002 1997-2000 1994-2002 1999-2004 2000-2005 2002-2007

n 150 126 133 150 69 124

III-IV 82% 90% 91% 85% 93% 74%

Naso 57%

Oro 15%

Sinus 16%

Oro 50%

Oral 12%Oro 80%

Oro 37%

Lar 22%

Oral 19%

Oro 57%

HypoLar 22%

Oro 37%

Oral 30%

Naso 14%

Eisbruch

Shakam

Inclu. 1995-2002 1997-2000 1994-2002 1999-2004 2000-2005 2002-2007

n 150 126 133 150 69 124

III-IV 82% 90% 91% 85% 93% 74%

Naso 57%

Oro 15%

Sinus 16%

Oro 50%

Oral 12%Oro 80%

Oro 37%

Lar 22%

Oral 19%

Oro 57%

HypoLar 22%

Oro 37%

Oral 30%

Naso 14%

Eisbruch

Shakam

Chir 29% 59% 55% 34% 33% 64%

Chim(conco)

71% 28% 35% 45% 74% 38%

Curie(cpt)

18% 0% 0% 0% 0% 0%

Fract SIB SIB StandardSIB + short sequential

boostSIB SIB

Suivi (méd)

21 m 26 m 32 m 18 m 25 m 26

Eisbruch

Shakam

Chir 29% 59% 55% 34% 33% 64%

Chim(conco)

71% 28% 35% 45% 74% 38%

Curie(cpt)

18% 0% 0% 0% 0% 0%

Fract SIB SIB StandardSIB + short sequential

boostSIB SIB

Suivi (méd)

21 m 26 m 32 m 18 m 25 m 26

Eisbruch

Shakam

LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y)92% (2y)

87% (2y)82% (5y)

Récid

In>95%

(11/11)

(10/12)

(17/21)

(9/11)

(6/18)

Marg.20-95%

0% 17%

(2/12)

(4/21)

(1/11)

0% 50%

(9/18)

Out<20%

0% 0% 0% 9%

(1/11)

(3/18)

Eisbruch

Shakam

LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y)92% (2y)

87% (2y)82% (5y)

Récid

In>95%

(11/11)

(10/12)

(17/21)

(9/11)

(6/18)

Marg.20-95%

0% 17%

(2/12)

(4/21)

(1/11)

0% 50%

(9/18)

Out<20%

0% 0% 0% 9%

(1/11)

(3/18)

Eisbruch

Shakam

LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y)92% (2y)

87% (2y)82% (5y)

Récid

In>95%

(11/11)

(10/12)

(17/21)

(9/11)

(6/18)

Marg.20-95%

0% 17%

(2/12)

(4/21)

(1/11)

0% 50%

(9/18)

Out<20%

0% 0% 0% 9%

(1/11)

(3/18)

Eisbruch

Shakam

LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y)92% (2y)

87% (2y)82% (5y)

Récid

In>95%

(11/11)

(10/12)

(17/21)

(9/11)

(6/18)

Marg.20-95%

0% 17%

(2/12)

(4/21)

(1/11)

0% 50%

(9/18)

Out<20%

0% 0% 0% 9%

(1/11)

(3/18)

Only 1 adjacent to a spared

parotid gland

- Lack of RP nodes delineation- History of neck dissection- Paratracheal (T. Oral Multiple N+ II & III)- Extensive cancers near base of skull

Eisbruch

Shakam

LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y)92% (2y)

87% (2y)82% (5y)

Récid

In>95%

(11/11)

(10/12)

(17/21)

(9/11)

(6/18)

Marg.20-95%

0% 17%

(2/12)

(4/21)

(1/11)

0% 50%

(9/18)

Out<20%

0% 0% 0% 9%

(1/11)

(3/18)

Only 1 adjacent to a spared

parotid gland

- Lack of RP nodes delineation- History of neck dissection- Paratracheal (T. Oral Multiple N+ II & III)- Extensive cancers near base of skull

- Inappropriate neck protection- Junction IMRT-Supraclavicular

Eisbruch

Shakam

LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y)92% (2y)

87% (2y)82% (5y)

Récid

In>95%

(11/11)

(10/12)

(17/21)

(9/11)

(6/18)

Marg.20-95%

0% 17%

(2/12)

(4/21)

(1/11)

0% 50%

(9/18)

Out<20%

0% 0% 0% 9%

(1/11)

(3/18)

- Only 3 < 90% of the volume of recurrence in CTV- Recurrences in high dose: Dmin = 60 Gy (66 Gy)- 2 adjacent to a spared parotid- 2 in the skin

ConclusionNo excessive reduction of volumes

Expérience du Centre Alexis Vautrin (Nancy)

Enregistrement prospectif

Mono institution

Tout patient IMRT justifiant d’une irradiation cervicale bilatérale

Population

85 patients

Population

Stades variés

Pas de perdus de vue

85 patients

Toutes localisations

Traitements

Fractionnement standard

IMRT séquentielle

Dose moyenne 24.6 Gy

Concomitant

Adjuvant postop 55.3%

Toxicités aiguës:Tolerables et comparables à celles attendues en RT Conv.

Grade RTOG 2Muqueuses 67.1 %

Peau 67.1 %

Pharynx 55.9 %

Larynx 12.2 %

Salivaire 77.6 %

Perte de poids pendant IMRTMoyenne: 6.2 Kg 3.8

Aucune interruption de traitement pour toxicité aiguë

Toxicités chroniques (Grade RTOG 2)

La xérostomie s’améliore avec le temps

18 mois: 72% grade 0-1 vs 21% grade 2 and 7% grade 3

La xérostomie s’améliore avec le temps

18 mois: 72% grade 0-1 vs 21% grade 2 and 7% grade 3

Dose moy. aux 2 parotides : 31.9 Gy vs 39.5 Gy (p=0.0001)

Grade 2 or morexerostomia (%)

Mean Dose (Gy)

Relation entre la xérostomie à 18 mois et la dose moyenne aux 2 parotides

]30-35] ]35-40] ]40-45] ]45-50]

OR = Odds Ratio for severe xerostomia according to each 5 Gy increase of both parotids mean dose

OR = 3.6 (p=0.003)

]20-25] ]25-30]

Mean Dose (Gy)

15 20 25 30 35 40 45 50

Grade 2 or more

Grade 0-1

Mean Dose (Gy)

15 20 25 30 35 40 45 50

Grade 2 or more

Grade 0-1

Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée

12 months 18 months

Mean Dose (Gy)

15 20 25 30 35 40 45 50

Grade 2 or more

Grade 0-1

Mean Dose (Gy)

15 20 25 30 35 40 45 50

Grade 2 or more

Grade 0-1

12 months 18 months

Cut off ?

Mean Dose (Gy)

15 20 25 30 35 40 45 50

Grade 2 or more

Grade 0-1

Mean Dose (Gy)

15 20 25 30 35 40 45 50

Grade 2 or more

Grade 0-1

12 months 18 months

OR = 8.7 (p=0.001)

OR = Odds Ratio for severe xerostomia when less irraidiated parotid mean dose > 29 Gy versus 29 Gy

Mean Dose (Gy)

15 20 25 30 35 40 45 50

Grade 2 or more

Grade 0-1

Mean Dose (Gy)

15 20 25 30 35 40 45 50

Grade 2 or more

Grade 0-1

12 months 18 months

OR = 8.7 (p=0.001) OR = 6.0 (p=0.06)

OR = Odds Ratio for severe xerostomia when less irraidiated parotid mean dose > 29 Gy versus 29 Gy

Autres toxicités chroniques modérées

Pas de toxicité laryngée Grade 4 (nécrose laryngée)

1 toxicité cutanée Grade 4 (ulcération):

- T4N2b de l’oropharynx en réponse complète après RTE + Chimio

Régressiontumorale

5 toxicités muqueuses Grade 4 (ulcération):

- 3 cas après RTE + Curie (ulcération au niveau de la zone de Curie)

- 2 cas aprés Chirurgie + RTE (66 Gy)

3 cas d’osteonecrose mandibulaire:

- T3N0 Plancher de bouche traité par Chirurgie + RTE + Curie (pas de protection plombée)

- T4N2b Oropharynx en réponse complète après RTE + Chimio

- T2N0 Oropharynx traité par Chirurgie + RTE (66 Gy)

Régressiontumorale

Durée moyenne utilisation SNG après IMRT: 7 mois

Contrôle tumoral:

- 11 récidives LR

- Taux CLR (2 ans): 84.9%

Contrôle tumoral:

- 11 récidives LR

- Taux CLR (2 ans): 84.9%

- Toutes “in field” (dans PTVs)

Contrôle tumoral:

Stades avancésinoperables

Chimio CI

Postop. (Pas de boost)

Agressif

Autres confirmations du bon CLR:

Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques

Nasopharynx:Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004)

Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006)

Cavité Buccale:Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010)

PharyngoLarynx:Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011)

Stades III-IV – IMRT+/-CTLCR(4y)=97% ou (2y)=92%RCR(4y)=98% ou (2y)=98%

T1N0N1 – IMRT seuleLCR(3y)=100%RCR(3y)=92%

Stades III-IV – IMRT+/-CTLRCR(4y)=87%LCR(2y)=98% ou (3y)=94%RCR(2y)=88% ou (3y)=94%

T1T2 tous N IMRT+/-CTLRCR(2y)=94%

Cavité Buccale:Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010)

Stades III-IV Postop: IMRT+/-CT excellents contrôle LR Pas chir: IMRT+/-CT décevante (in field ++)Analyse de récidives: Attention Langue: fréquence drainage croisé Plancher avec engainements périnerveux (V3)

Stades III-IV – IMRT+/-CTLCR(2y)=86% ou (2y)=82%RCR(2y)=94% ou (2y)=90% LRCR(3y)=80%

Préoccupation GEP chronique pour hypopharynx

Non confirméEffort d’homogénéisation de la dose sur volume cible

Thyroide:Rosentbluth (2005), Schwartz (2009)

Sinus de la face:Daly (2007), Duthoy (2005), Dirix (2010)

Réirradiation:Sulman (2009), Biagioli (2007), Sher (2010), Lee (2007)

IMRT - Tox. (salive) & QdV

Bénéfices de préserver au moins 1 parotideFlux salivaires

Auteurs Type RT n QdV

Eisbruch IJROBP 1996 3D 15 Non

Chao IJROBP 2001 3D + IMRT 41 Oui

Henson Oral Oncol 2001 3D 20 Oui

Maes Radiother Oncol 2002 3D 39 Non

Lee IJROBP 2002 IMRT 67 Non

Lin IJROBP 2003 IMRT 36 Oui

Kwong Cancer 2004 IMRT 33 Non

Parliament IJROBP 2004 IMRT 23 Oui

Mc Millan Head & Neck 2006 IMRT 32 Oui

Le flux salivaire s’effondre pour les 2 parotides après la RT

Récuperation pour la parotide épargnée

Absence de récupération pour la parotide irradiée à forte dose

Henson Oral Oncol 2001

Cinétique du flux salivaire après RT

Relation effet/dose:

Recommandations dose aux parotides

Objectifs dosimétriques parotides

- Dmoy. < 26 - 32 Gy - V15Gy < 67% - V30Gy < 45% - V45Gy < 24%

Eisbruch IJROBP 1999, 45Roesink IJROBP 2001, 51Chao IJROBP 2001, 49Munter IJROBP 2004, 58Yun Li IJROBP 2007, 67

Etudes comparatives RT Conv. versus IMRTComparaison des flux salivaires (Parotide / Global)

Comparaison des toxicités +/- QdV

Auteurs Type étude n Loc. Stade QdV

Jabbari

Vergeer

Nutting

IJROBP

Cancer

IJROBP

The Lancet

Prosp. NR C/T app.

Rétrosp.

Prosp. NR

Prosp. R

Mesure transverse

Prosp. NR

Mesure transverse

Prosp. NR

Prosp. R

152/52

93/110

91/150

Oro/CB/Hyp/Lar

Toutes

Oro/Hyp

III-IV

Etudes comparatives RT Conv. versus IMRTComparaison des flux salivaires (Parotides / Global)

Comparaison des toxicités +/- QdV

Auteurs Type étude n Loc. Stade QdV

Jabbari

Vergeer

Nutting

IJROBP

Cancer

IJROBP

The Lancet

Prosp. NR C/T app.

Rétrosp.

Prosp. NR

Prosp. R

Mesure transverse

Prosp. NR

Mesure transverse

Prosp. NR

Prosp. R

152/52

93/110

91/150

Oro/CB/Hyp/Lar

Toutes

Oro/Hyp

III-IV

Puissance insuffisante pour détecter

des différences de CLR

IMRT versus RT conventionnelleSupériorité dosimétrique: Dmoy. parotide controlat.

Parot HL Parot CL

RT conv. 55 Gy 55 Gy

IMRT 50 Gy 21 Gy

Nutting The Lancet 2011 Parot HL Parot CL

IMRT 47 Gy 25 Gy

Jabbari IJROBP 2005

Parot HL Parot CL

IMRT 28 Gy 23 Gy

Vergeer IJROBP 2009

IMRT versus RT conventionnelleSupériorité dosimétrique: Dmoy. parotide controlat.

Parot HL Parot CL

IMRT 50 Gy 21 Gy

Nutting The Lancet 2011 Parot HL Parot CL

IMRT 47 Gy 25 Gy

Jabbari IJROBP 2005

Parot HL Parot CL

IMRT 28 Gy 23 Gy

Vergeer IJROBP 2009

IMRT versus RT conventionnelleFlux salivaires stimulés: Parotide / Global

Effondrement des flux

après RT dans les 2 groupes

Récupération progressive

et significative dans le temps

pour le groupe IMRT

(pas dans groupe RT Conv.)

Kam JCO 2007

Pow IJROBP 2006 Nutting The Lancet 2011

12 mois: IMRT > RTConv. (p<0,05)

% patients ≥ 25% flux pré-RT

Seuil de sévérité

Kam JCO 2007

12 mois: IMRT > RTConv. (p<0,05)

% patients ≥ 25% flux pré-RT

Corrélation (p<0,001)

Dmoy. parot. & Flux parot. à 12 mois

Non linéaire: variable à faibles doses / Flux nuls > 55 Gy

Seuil de sévérité

Kam JCO 2007

IMRT versus RT conventionnelleToxicités aigües: Profils comparables

Lee IJROBP 2006

IMRT versus RT conventionnelleToxicités aigües: Profils comparablesNCICTC 1x/sem pendant RT et jusq’à la 8° semaine post-RT

Nutting The Lancet 2011

Pas de différence significative

p=0.0015

IMRT versus RT conventionnelleToxicités aigües: IMRT > RT conventionnelle? RTOG 1x/sem pendant RT et jusq’à la 5° semaine post-RT

Vergeer IJROBP 2009

Xérostomie grade ≥ 2 Mucite grade ≥ 3

IMRT versus RT conventionnelleToxicités chroniques: RTOG, LENT SOMA

Pas de différences significatives en dehors xérosotomie

Réduction durée

dépendance à SNG

Lee IJROBP 2006

Oro - Stades III-IV

RT-Chimio

Xérostomie sévère tardive : IMRT > RTConv. +++

3 6 12 18 24 Months

% of xerostomia grade ≥ 2 (Lent Soma)

Lee IJROBP 2006

Xérostomie sévère tardive : IMRT > RTConv. +++

3 6 12 18 24 Months

% of xerostomia grade ≥ 2 (Lent Soma)

Lee IJROBP 2006

Réduction absolue du risque 35% à 1 an (p=0,0027) 54% à 2 ans (p<0,0001)

IMRT versus RT conventionnelleAutoquestionnaires xérostomie

Altération () des scores dans les 2 groupes après RT

Meilleure récupération dans le groupe IMRT

Au long cours, les scores restent altérés dans les 2 groupes mais sont meilleurs dans le groupe IMRT

Vergeer IJROBP 2009

Jabbari IJROBP 2005

Kam JCO 2007

Pow IJROBP 2006

IMRT versus RT conventionnelleEtudes de QdV

Etude nationale française (6 centres)

- Evaluation transversale de la QdV (QLQC30 & H&N35)

- IMRT (65) versus RTConv (65)

- Populations comparables (appariées)

Graff IJROBP 2007

QLQH&N35: 7 scores IMRT > RT Conv.

Graff IJROBP 2007

RT Conv RCMI p

Echelles de symptômes

Score douleur (sphère ORL)

Score déglutition

Score prise des repas en public

Score problèmes de dents

Score problèmes d’ouverture bouche

Score bouche sèche

Score salive collante

33,5 [28,5]

35,1 [26,2]

38,2 [31,8]

34,9 [40,0]

48,3 [37,7]

83,1 [25,5]

76,6 [30,1]

21,5 [25,0]

23,0 [25,6]

26,9 [30,3]

19,5 [30,6]

28,8 [31,9]

57,2 [33,2]

47,1 [34,7]

<0,0001

QLQH&N35: 7 scores IMRT > RT Conv.

Graff IJROBP 2007

RT Conv RCMI p

Score déglutition

Score bouche sèche

33,5 [28,5]

35,1 [26,2]

38,2 [31,8]

34,9 [40,0]

48,3 [37,7]

83,1 [25,5]

76,6 [30,1]

21,5 [25,0]

23,0 [25,6]

26,9 [30,3]

19,5 [30,6]

28,8 [31,9]

57,2 [33,2]

47,1 [34,7]

<0,0001

QLQH&N35:7 scores IMRT > RT Conv.

Graff IJROBP 2007

RT Conv RCMI p

Score déglutition

Score bouche sèche

33,5 [28,5]

35,1 [26,2]

38,2 [31,8]

34,9 [40,0]

48,3 [37,7]

83,1 [25,5]

76,6 [30,1]

21,5 [25,0]

23,0 [25,6]

26,9 [30,3]

19,5 [30,6]

28,8 [31,9]

57,2 [33,2]

47,1 [34,7]

<0,0001

Confirmation des bons résultats pour les échelles « symptômes ORL » :

Vergeer IJROBP 2009

Pow IJROBP 2006

Fang Cancer 2007

Kam JCO 2007

Jabbari IJROBP 2005

Déficits d’effectifs ++

Différences de score > 10 points (sens clinique)

mais significativité statistique non atteinte

IMRT - Résultats

IMRT Un standard

Contrôle tumoralAussi bien à dose égale.Bénéfice de l’intensification à démontrer.

Toxicités et QdVBénéfice net sur la toxicité salivaire et ses conséquences fonctionnelles

IMRT - Résultats

IMRT Un standard

Contrôle tumoralAussi bien à dose égale.Bénéfice de l’intensification à démontrer.

Toxicités et QdVBénéfice net sur la toxicité salivaire et ses conséquences fonctionnelles

- Essais d’escalade de dose (Stades III IV inopérables)- Application du SMART sur petits T N0 (phase II = faisabilité)

Et la curie ?

Elle conserve ses avantages:

Irradiation accélérée

Sources solidaires du volume cible

Dose plus élevée dans un volume réduit

Décroissance rapide de dose

Et la curie ?

Elle conserve ses inconvénients:

Limites techniquesTumeur doit être accessible (Oro + CB)

Taille tumorale limitée (<4-5 cm)

Pas de traitement du N

CI: mandibule / TRM / Palais dur / espace parapharyngé

Invasif – Sous AG - Hospit

Locaux dédiés / Expertise

Risque nécroses non négligeableDévascularisation par endartérite oblitérante (manchons de surdosage)

Nécrose des tissus mous: 20%

Ostéonécrose mandibule: 5% (parfois sévère)

Et la curie ?

Elle s’appuie sur d’excellents résultats:

Cavité buccale:

Contrôle local 80-90% pour les T1T2N0 traités par curie exclusive

Curie exclusive > RTE + curie

Place au curage si T>1 cm (pas de RTE si N-)

Oropharynx

Contrôle local 90% pour les T1T2N0 traités par RTE-curie

RTE-Curie > RTE exclusive

Et la curie ?

Volume cible IMRT dépasse la tumeur : PTV

VC CURIE

CTVPTV

Et la curie ?

Dose aux tissus sains non négligeable

50 GY (IMRT) suivis Boost- Curie- RT3D- IMRT

Cancer médianCancer latéralisé

2 Gy5 Gy10 Gy20 Gy

Lapeyre, Radiother Oncol Abstact GEC 2003

Et la curie ?

Parotide droite

0102030405060708090

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Dose (Gy)

Parotide gauche

0102030405060708090

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20Dose (Gy)

TUMEUR MEDIANE

Et la curie ?

TUMEUR LATERALISEE

Parotide gauche (controlatérale)

0102030405060708090

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Dose (Gy)

Parotide droite (homolatérale)

0102030405060708090

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Dose (Gy)

Conclusion

Au total:

Les indications respectives RTE/Curie restent celles développées avec la RTE conventionnelle

Pas de remise en cause des indications de curie

La RTE peut être délivrée par IMRT avec bénéfice reconnu en toxicité et QdV (intérêt +++ association IMRT + curie)

Intérêt +++ évaluation des bénéfices de l’intensification thérapeutique permise par IMRT

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