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d o s s i e r t h é m a t i q u e

Radiothérapie du cancer de la prostate localisé

Curiethérapie de la prostateProstate cancer brachytherapyJ.M. Hannoun-Levi*

* Département de radio-thérapie, centre Antoine-Lacassagne, université Nice-Sophia-Antipolis, Nice.

D ans le cadre d’un traitement par irradiation, 2 modalités techniques peuvent être utilisées : la radiothérapie (RT) externe et la RT interne,

plus communément connue sous le nom de curie-thérapie ou, pour les Anglo-Saxons, curietherapy et plus fréquemment brachytherapy − le préfi xe brachy vient du grec et signifi e “court”. La curiethérapie est donc un traitement qui s’utilise à une courte distance en disposant des sources radioactives dans la tumeur ou à son contact. Dans le domaine du cancer de la prostate, cette technique d’irradiation utilise des implants tempo-raires (historiquement le radium puis l’iridium 192 bas (bas débit de dose [BDD]) et haut débit de dose [HDD] et, plus récemment, le cobalt 60 HDD) ou des implants permanents (grains d’iode 125, de palladium 103, d’or 98 et, plus récemment, de césium 131). L’avantage fondamental de la curiethérapie sur la RT externe dans le cancer de la prostate est lié au fort gradient de dose, qui permet de délivrer une forte dose au sein de l’organe cible (eff et-dose) tout en exposant les organes à risque (vessie, rectum, intestin) à un faible niveau de dose, sauf pour l’urètre, car la curiethérapie du cancer de la prostate est la seule pour laquelle il existe un organe à risque (l’urètre) au sein du volume cible (1).

Aspects techniques

Les techniques d’utilisation de la curiethérapie dans les cancers de la prostate dépendent essentiellement de 2 facteurs : le débit de dose de la source radioactive et le caractère permanent (la source radioactive est laissée défi nitivement dans la prostate) ou temporaire de l’implant (2). En curiethérapie de BDD, les implants permanents de grains radioactifs d’or 98, d’iode 125, de palladium 103 ou de césium 131 sont le plus souvent utilisés, alors que l’iridium 192 et le cobalt 60 sont uti-lisés en cas de curiethérapie HDD.

Curiethérapie BDDLes grains d’iode 125 et de palladium 103 se sont imposés comme les sources radioactives de réfé-rence (3). L’utilisation de grains libres ou de grains liés (positionnés dans un fi let de Vicryl®) a fait l’objet de

controverses. En eff et, la migration de grains libres radioactifs, essentiellement au niveau pulmonaire, a été décrite, alors que ce risque est absent en cas d’uti-lisation de grains liés (4). Les principes de radioprotec-tion liés aux implants permanents par grains radioactifs représentent un point important à discuter tant avec le patient et son entourage qu’avec les équipes soi-gnantes. Des précautions périopératoires doivent être prises concernant le comptage rigoureux des grains pendant la procédure d’implantation et la vérifi cation des urines et de la sonde urinaire à la sortie du patient du secteur d’hospitalisation. Le retour à domicile de celui-ci ne représente pas de risque de contamina-tion radioactive pour son entourage, sous réserve de respecter quelques règles simples, comme fi ltrer les urines et utiliser un préservatif lors des premiers rap-

L’escalade de dose dans la prise en charge thérapeutique du cancer de prostate par irradiation a été clairement démontrée par plusieurs essais randomisés. Le mode de délivrance des rayons peut se faire soit par radiothérapie externe soit par curiethérapie, cette dernière technique permettant de délivrer une forte dose dans un petit volume. La curiethérapie peut être utilisée de façon exclusive ou en complément d’une radiothérapie externe, utiliser des implants permanents ou temporaires, de bas ou haut débit de dose.

Mots-clés : Cancer de la prostate − Curiethérapie − Bas débit de dose − Haut débit de dose.

Dose escalation for prostate cancer treatment using irradiation is well established and based on robust phase III randomized trials. Radiations can be delivered through external beam or brachytherapy which allows delivering a high dose in a small volume. Brachytherapy can be used as sole therapy or as a boost after a fi rst course of external beam radiation therapy. Brachytherapy can use permanent or temporary implants with low- or high-dose rate.

Keywords: Prostate cancer − Brachytherapy − Low-dose rate − High-dose rate.

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Radiothérapie du cancer de la prostate localisé

Figure 1. A. Reconstruction en 3D d’un implant temporaire d’iridium 192 (Ir-192) de haut débit de dose ; B. Analyse de la distribution de la dose sur images scanner ; C. Schéma représentant le patient en position de traitement dans le bunker, alors que les cathéters implantés en peropératoire sont reliés via des tubes de transfert au projecteur de source contenant la source radioactive d’Ir-192 ou de cobalt 60 (Co-60).

A B

C Source radioactive

Projecteur de sourceTube de transfertBunker

ports sexuels. De plus, la crémation n’est pas contre-indiquée (2). Dans le cadre de la curiethérapie BDD, l’utilisation d’implants temporaires d’iridium 192 (IRF1) est d’utilisation moins fréquente (5, 6).

Curiethérapie HDDLa curiethérapie de la prostate HDD ne peut se conce-voir qu’avec des implants temporaires. Le principe d’implantation du matériel vecteur reste toujours fondé sur la mise en place d’aiguilles vectrices par voie transpérinéale sous contrôle échographique endorectal peropératoire (7). Une fois le matériel vecteur mis en place, l’irradiation peut se faire soit en peropératoire avec une dosimétrie en temps réel sur la base des données échographiques, soit en postopé-ratoire, après un scanner dosimétrique postimplant. Cette deuxième option présente certains avantages, comme la possibilité de délivrer plusieurs fractions avec un seul implant, de bénéfi cier d’une dosimétrie postimplant analysant de façon plus précise les volumes

des organes à risque irradiés et de réduire le temps d’occupation du bloc opératoire à environ 60 minutes. Que l’irradiation se fasse pendant ou après l’opération, elle devra toujours être réalisée dans un bunker afi n de respecter les contraintes de radioprotection liées à la source radioactive HDD (fi gure 1).En cas de traitement multifractionné, il est important de considérer le risque de déplacement des aiguilles vectrices (fi gure 2, p 141). En eff et, alors que, en RT externe, il faut essentiellement considérer les mouve-ments antéropostérieurs de la prostate liés à l’état de réplétion du rectum, en cas de curiethérapie, les vec-teurs intraprostatiques se déplaceront avec la glande (déplacement antéropostérieur et droite-gauche), mais, dans les heures qui suivent l’implant, la distance entre la base prostatique et l’extrémité distale des aiguilles va se raccourcir (environ 10 mm), rendant nécessaire un nouveau contrôle par scanner ou échographie avant chaque séance (8). Un déplacement de 3 mm dans l’axe tête-pieds est néanmoins toléré.

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Figure 2. A. Scanner postimplant de curiethérapie de haut débit de dose réalisé à J0 et à J1 postopératoire montrant le déplacement vers l’avant de la prostate du fait de gaz rectaux alors que les aiguilles restent solidaires de l’organe. B. Représentation schématique du déplacement des aiguilles d’environ 10 mm dans le sens tête-pieds nécessitant un contrôle par imagerie avant chaque nouvelle séance d’irradiation.

A

J0 J1

B

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Indications thérapeutiques

Indications validées de la curiethérapie des cancers de la prostate à faible risqueLes recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) en matière de prise en charge des cancers de la prostate à faible risque sont la surveillance active, la prostatectomie radicale, la RT externe et la curiethérapie par implants de grains radioactifs (9). L’indication d’une curiethérapie par implants perma-nents de grains d’iode 125 repose sur les données tumorales et fonctionnelles du patient (3). Outre le fait que la tumeur doit être de faible risque de rechute biochimique selon les critères de la classifi cation de D’Amico, il est également important de tenir compte d’autres facteurs histo pronostiques : le nombre total de biopsies envahies, le pourcentage de carottes envahies (par rapport à la longueur totale prélevée), la présence d’engainements périnerveux sous-capsulaires et une éventuelle atteinte capsulaire. De plus, les données fonctionnelles urinaires (International Prostate Symptom Score, mesure du résidu postmictionnel, débitmétrie), digestives et sexuelles doivent être étudiées avec attention. Les résultats carcinologiques de la curie-thérapie par implants permanents sont similaires à ceux obtenus après prostatectomie radicale ou RT externe (9). Cependant, la toxicité urinaire représente un facteur limitant l’indication d’une curiethérapie chez un patient au statut fonctionnel urinaire perturbé (10).

En revanche, la curiethérapie permet de préserver signi-fi cativement mieux la fonction sexuelle que la prosta-tectomie radicale (11).

Indications validées de la curiethérapie des cancers de la prostate à risque intermédiaire ou à haut risquePour les cancers de la prostate à risque intermédiaire ou à haut risque, la curiethérapie peut être utilisée en complément d’irradiation (boost), associée à une RT externe. En matière de médecine fondée sur les preuves, le niveau de preuve de la place de la curiethérapie en boost est noté B1 (existence de preuves de qualité cor-recte : essais randomisés [B1] ou études prospectives ou rétrospectives [B2]). Alors que la curiethérapie BDD en boost a utilisé des grains radioactifs d’iode 125 (12) et des implants temporaires d’iridium 192 (5, 6), la technique de référence est la curiethérapie HDD (7). Actuellement, 2 essais randomisés de phase III, qui ont comparé une RT externe exclusive à une RT externe associée à un boost en curiethérapie BDD (6) et HDD (13) ont été publiés. Même si ces essais sont critiquables sur le plan métho-dologique (dose de RT externe faible dans le bras de référence), une étude récente du Memorial Hospital de New York confi rme la supériorité, en matière de contrôle biochimique, d’une association de RT externe avec modulation d’intensité + boost en curiethérapie HDD sur une RT externe guidée par l’image avec modulation d’intensité à la dose de 86,4 Gy (14). ■

Retrouvez l’intégralité des références bibliographiques sur www.edimark.fr

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Curiethérapie de la prostate

R é f é r e n c e s

1. Crook J. The role of brachytherapy in the defi nitive manage-ment of prostate cancer. Cancer Radiother 2011;15(3):230-7.

2. Cosset JM, Flam T, Thiounn N et al. La curiethérapie du can-cer prostatique : une idée ancienne, des techniques modernes. Bull Cancer 2006;93(8):761-6.

3. Davis BJ, Horwitz EM, Lee WR et al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for transrectal ultrasound-guided permanent prostate brachytherapy. Brachytherapy 2012;11(1):6-19.

4. Chauveinc L, Osseili A, Flam T et al. Migration des grains d'iode 125 après curiethérapie prostatique : étude d'une série de 170 patients. Cancer Radiother 2004;8(4):211-6.

5. Nickers P, Coppens L, de Leval J et al. 192Ir low dose rate brachytherapy for boosting locally advanced prostate cancers after external beam radiotherapy: a phase II trial. Radiother Oncol 2006;79(3):329-34.

6. Sathya JR, Davis IR, Julian JA et al. Randomized trial comparing iridium implant plus external-beam radiation

therapy with external-beam radiation therapy alone in node-negative locally advanced cancer of the prostate. J Clin Oncol 2005;23(6):1192-9.

7. Yamada Y, Rogers L, Demanes DJ et al.; American Brachytherapy Society. American Brachytherapy Society consensus guidelines for high-dose-rate prostate brachythe-rapy. Brachytherapy 2012;11(1):20-32.

8. Simnor T, Li S, Lowe G et al. Justifi cation for inter-fraction correction of catheter movement in fractionated high dose-rate brachytherapy treatment of prostate cancer. Radiother Oncol 2009;93(2):253-8.

9. Guide. Aff ection de longue durée : cancer de la prostate. ALD no 30, janvier 2012. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_725257/ald-n-30-cancer-de-la-prostate. Consulté le 29 septembre 2012.

10. Haab F, Beley S, Cornu JN et al. [Urinary and sexual disor-ders following localised prostate cancer management]. Bull Cancer 2010;97(12):1537-49.

11. Crook JM, Gomez-Iturriaga A, Wallace K et al. Comparison of health-related quality of life 5 years after SPIRIT: surgical prostatectomy versus interstitial radiation intervention trial. J Clin Oncol 2011;29(4):362-8.

12. Lawton CA, Yan Y, Lee WR et al. Long-term results of an RTOG phase II trial (00-19) of external-beam radiation therapy combined with permanent source brachytherapy for interme-diate-risk clinically localized adenocarcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(5):e795-801.

13. Hoskin PJ, Rojas AM, Bownes PJ et al. Randomised trial of external beam radiotherapy alone or combined with high-dose-rate brachytherapy boost for localised prostate cancer. Radiother Oncol 2012;103(2):217-22.

14. Deutsch I, Zelefsky MJ, Zhang Z et al. Comparison of PSA relapse-free survival in patients treated with ultra-high-dose IMRT versus combination HDR brachytherapy and IMRT. Brachytherapy 2010;9(4):313-8.

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