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Rhumatismes inflammatoires
chroniques (RIC)
Polyarthrite rhumatoïde (PR) / Spondyloarthrites (SpA)
État des lieux
Nouveautés
Janine-Sophie Giraudet
Rhumatologue
Services du Pr. A. Kahan et du Pr P Anract Pôle ostéo-articulaire
Hôpital Cochin - Paris
Polyarthrite rhumatoïde
PR
Nombre et localisation des atteintes cliniques
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations 2
4 -10 petites articulations 3
> 10 articulations (dont au moins 1 petite) 5
Evolution
< 6 semaines 0
≥ 6 semaines 1
VS/CRP
Normales 0
VS et/ou CRP élevée 1
FR et Ac anti-peptides citrullinés (anti CCP)
Négatifs 0
Au moins un positif à taux faible (< 3 x limite positivité) 2
Au moins un positif à un taux élevé (≥ 3 x limite positivité) 3
PR
≥ 6 points
Critères de l’ACR / EULAR
Aletaha et al, Ann Rheum Dis 2010
Traitements de fond
Traiter vite et fort Maladie agressive
Traitement énergique
avec des médicaments puissants
Causes ?
Tabac,
Porphyromonas gingivalis
Stress psycho-affectif
Facteurs hormonaux (ménopause…)
Facteurs alimentaires
…..
???
Facteurs environnementaux
Facteur de risque de développer la PR (1,5-2,5)
corrélation à ancienneté et importance du
tabagisme,
Production d’ Anticorps anti CCP+ ,
Manifestations extra-articulaires : nodules
rhumatoïdes ,
Facteur de risque cardio-vasculaire,
Sévérité en terme d’atteinte structurale (scores
RX plus élevés) : résultats controversés !
Diminution de l’efficacité des traitements.
Tabac / PR
Etat bucco-dentaire
- PR favorise les maladies gingivales
- Maladies gingivales pourraient favoriser la PR
- Présence dans la plaque dentaire de la Bactérie
Porphyromonas Gingivalis (PG)
- PG aurait un effet de citrullination ( ↑ production de PAD peptidyl
arginine desiminase capable de citrulliner les protéines riches en arg)
- Les protéines citrullinées antigéniques pourraient susciter la
production d’anticorps correspondants.
Detert J, Arthr Res Ther 2010
Pathogénie
Terrain génétique / Facteurs environnement
Dérèglement immunitaire (cytokines pro-inflammatoires, auto anticorps anti CCP+…)
Réaction inflammatoire auto-entretenue
synovite chronique
Prolifération synoviale
pannus
Destruction ostéo-cartilagineuse
PR: maladie sévère
Risque articulaire et péri-articulaire (érosions ostéo-
cartilagineuses, déformations …),
Risque cardio-vasculaire (athérome),
Risque osseux (ostéoporose),
Risque infectieux (tuberculose…),
Risque hématologique (lymphomes).
Risques liés à la maladie elle-même et aux traitements
SPONDYLOARTHRITES
»»
Nouvelle terminologie
Spondyloarthrites (SpA)
Spondyloarthrites axiales (SpA axiales)
Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques)
Spondyloarthrites périphériques enthésitiques (SpA enthésitiques)
Spondyloarthrites (SpA)
Spondyloarthrites axiales - Radiographiques : + sacro-iliite radiographique
# spondylarthrite ankylosante (SA)
- Non radiographiques : sans sacro-iliite radiographique
(+/- sacro-iliite IRM)
Spondyloarthrites périphériques articulaires - Érosives
- Non érosives
Spondyloarthrites périphériques enthésitiques
Spondyloarthrites (SpA)
On peut ajouter les éventuelles
manifestations extra-articulaires :
Œil, intestin, peau …
- Spondyloarthrites axiales (SpA axiales) non radiographiques avec
uvéite antérieure
- Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques)
non érosives avec psoriasis, uvéite, maladie inflammatoire chronique
de l’intestin (MICI)…
Spondyloarthrites (SpA)
Spondyloarthrites axiales
- Radiographiques : avec sacro-iliite radiographique
# spondylarthrite ankylosante (SA)
- Non radiographiques : sans sacro-iliite radiographique
(+/- sacro-iliite IRM)
Spondyloarthrites périphériques articulaires
- Érosives
- Non érosives
Spondyloarthrites périphériques enthésitiques
On peut ajouter les éventuelles manifestations extra-articulaires :
uvéite antérieure, psoriasis, uvéite,
maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI)
Cause ???
Fréquence de HLA-B27
Population générale 8 %
Spondylarthrite ankylosante 90 %
Rhumatisme psoriasique 20 - 30%
Rhumatisme des entérocolopathies 75 %
SPONDYLOARTHRITES
SpA - Environnement
Participation de certains germes
Chlamydia, Yersinia, Shighella, Campylobacter…
Aucun lien de causalité
Début de maladie plus précoce
Activité clinique plus importante (effet pro-inflammatoire)
Plus grande fréquence des lésions inflammatoires en
IRM au rachis et sacro-iliaques
Retentissement fonctionnel plus sévère
Sévérité en terme de progression structurale (effet dose dépendant / progression radiologique) / score mSASSS !
Facteur de non réponse au traitement - Moins bonne réponse pour les fumeurs «actifs»
- Moins de rémission à 5 ans pour les fumeurs « actifs » Cohorte
DESIR - 647 patients SpA axiale de moins de 3 ans
Ann Rheum Dis 2012;71:809-816
Tabac et spondylarthrite – Editorial
A Ciurea, A Finckh - Joint Bone spine 2012 10 017
Tabac / SpA
Sphère bucco dentaire / SpA
Etude étude cas-témoins taiwanaise
- Comparaison 6 821 SpA et 34 105 témoins (T) Age : 27,2 ± 19,4 ans
- Prévalence des périodontopathies : 41% SpA vs 26% T (p<0,001) après
ajustement sur leur statut socio-économique.
- SpA : 2 fois plus de parodontopathies que les sujets sains (odds ratio [OR] :
1,84 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] : 1,74-1,98).
- Atteinte chronique du parodonte : OR : 2.04 (IC 95%: 1,93-2,15)
- SpA : plus d’interventions pour parodontopathie (gingivectomie ou
gingivoplastie) (OR : 1,70 ; IC95 % : 1,56-1,89) dans les 5 ans précédant l'étude
Rôle du tabac? Processus de citrullinisation?
Keller Arthritis Rheum 2013; 65 : 167-73
RIC
Risque cardio-Vasculaire
RIC - risque cardio-vasculaire
Les facteurs de risque traditionnels
pourraient être plus fréquents chez les patients
ayant un RIC mais n’expliquent pas à eux seuls
l’augmentation du risque observé
L’élément déterminant est l’inflammation
RIC : risque cardio-vasculaire
Facteurs de risque
traditionnels
Modifiables
Tabac / parodontopathie,
HTA, diabète, dyslipémie,
Obésité,
stress, sédentarité…
Nouveau Facteur
de risque
Inflammation chronique
RIC
Facteurs de risque traditionnels
Non modifiables
âge, sexe, ménopause,
facteurs héréditaires
ALIMENTATION
ADAPTEE
GESTES
LOCAUX
Attelles
Infiltrations
Chirurgie
RIC
Prise en charge
Globale
MEDICAMENTS
- Symptomatiques
- Traitement de fond
Approche
Psycho-Sociale ACTIVITE
PHYSIQUE
HYGIÈNE DE VIE
(facteurs de risque
Comorbidités)
Information
+ Education
Thérapeutique
ETP
Traitements de fond
Traiter vite Débuter un (des)
traitement(s) de fond dans
les 3 mois
Guidelines ACR 2002
Traitements de fond
Traiter fort
Maladie agressive
Traitement énergique
avec des médicaments puissants
Traitements de fond
Classiques ou conventionnels
cDMARDs
Méthotrexate / MTX (Novatrex®, Metoject®, Imeth®, Ledertrexate®)
Leflunomide (Arava ®),
Azathioprine (Imurel ®)
Hydroxychloroquine (Plaquenil®)
Sulfasalazine (Salazopyrine®)…
Biomédicaments bDMARDs
Famille
de médicaments
dérivés de
molécules biologiques
Associations thérapeutiques
• Combinaison thérapeutique pour améliorer l’efficacité : MTX + biomédicaments
• Combinaison thérapeutique pour améliorer la tolérance : MTX + infliximab
(éviter la formation d’anticorps anti chimériques).
Traitements de fond - PR
«Schématiquement »
Première ligne PR active sans sévérité / « traitement d’ancrage » conventionnel : cDMARD
Methotrexate / MTX
PR active et sévère (RX, signes extra-articulaires, HAQ > 0,5 …) : bDMARDs
- Biomédicaments : anti TNF + MTX ou Tocilizumab + MTX ou Abatacept + MTX
- Associations de traitements de fond : MTX + sulfasalazine + Hydroxychloroquine +
corticoïdes
Deuxième ligne :
Réponse insuffisante / échec / intolérance MTX : bDMARDs
Biomédicaments : anti TNF + MTX ou Tocilizumab + MTX ou Abatacept + MTX
Troisième ligne : réponse insuffisante / échec / intolérance anti TNF
Rituximab + MTX ou Tocilizumab + MTX ou Abatacept + MTX
Méthotrexate
• Association médicamenteuses déconseillées :
- Interactions fréquentes MTX / antibiotiques
- Aspirine
• Association médicamenteuse contre-indiqué : Bactrim®
Mécanisme d’action Médicament DCI Nom commercial Données immuno
Anti TNF alpha
Etanercept Récepteur soluble anti TNF
ENBREL® Protéine de
fusion
Adalimumab
Ac anti TNF
HUMIRA® Ac humain
Infliximab
Ac anti TNF
REMICADE® Ac chimérique
Certolizumab pegylé
Ac anti TNF pegylé
CIMZIA® Ac humanisé
Golimumab SIMPONI® Ac humain
Anti lymphocyte B Rituximab MabTHERA® Ac chimérique
Modulation de la co-
stimulation du lymphocyte T Abatacept
ORENCIA® Protéine de
fusion
Anti R- IL6 Tocilizumab
RoAcTEmra® Ac humanisé
Antagoniste du R- IL1
Anakinra KINERET® Protéine
recombinante
Biomédicaments : mécanisme d’action
Ac : anticorps monoclonal et R : récepteur JSG 2015
Biothérapies /Classe Nom commercial Modalités pratiques
Anti-TNF alpha ENBREL® stylo 50mg 1 SC / sem
HUMIRA® stylo 40mg 1 SC / 15 j
REMICADE® IV : 3 - 5mg/kg 1 IV / 2 mois
CIMZIA® seringue ergonomique 200 mg dose charge : 400mg (3 fois) puis 200mg/15j ou 400mg/mois
1 SC / 15 j
SIMPONI® 50 mg (100 mg) 1 SC / mois
Anti-Ly B MabTHERA® IV : 1 000mg 1 IV / J1 + J15 /
6 mois
Modulation de la co-
stimulation du ly T ORENCIA® IV 10mg/kg
Sc 125 mg
1 IV / 2sem + 4 sem
puis / mois
(1 SC/sem)
Anti - R IL6 RoACTEmra® IV : 8mg/kg
Sc 162 mg
1 IV / mois
(1 SC/sem)
Antagoniste R - IL1 KINERET® seringues pré-remplies 100 mg 1 SC/ jour
Biomédicaments : modalités pratiques
JSG 2015
SpA
SpA
Le traitement de référence
les anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS)
à doses efficaces
En continu ?
Efficacité structurale?
Utilisation des AINS au cours des
spondyloarthrites
Dans le traitement d’une spondylarthrite ankylosante
symptomatique, il est indiqué d’utiliser un AINS en première intention et en l’absence de contre-indication.
Il n’y a pas de critère de choix d’une molécule d’AINS par rapport à une autre, y compris en cas d’inefficacité de l’AINS précédent.
Avant de conclure à l’échec d’un AINS, il est souhaitable d’utiliser la dose maximale recommandée pendant une durée minimale de 2 à 4 semaines et d’adapter son administration à l’horaire des symptômes.
En cas de bonne réponse à un AINS, il est nécessaire de rechercher la dose minimale efficace.
En l’absence de données suffisantes sur l’effet structural, la prescription continue systématique d’AINS n’est pas indiquée.
34
Recommandations nationales HAS 2008/09; Recommandations SFR 2014
Stratégies thérapeutiques dans la SpA Recommandations ASAS/EULAR
Éducation
Exercices
Physiothérapie
Rééducation
Associations de patients
AINS
Atteinte
axiale
Atteinte périphérique
Sulfasalazine
Corticoïdes locaux
Anti-TNF
A
n
t
a
l
g
i
q
u
e
s
Chi rurgie
Zochling et al. ARD 2006;65:442-52
Traitements de fond
cDMARDs - bDMARDs Immuno-modulateurs
Contre-indications
Précautions emploi
Effets indésirables : prévention des risques /
surveillance des traitements
Suivi biologique régulier : NFS et plaquettes -
créatininémie Transaminases - albuminémie
Information / Education Thérapeutique : ETP
Biomédicaments
Bénéfices :
- Efficacité clinique rapide, capacité fonctionnelle,
- Efficacité RX,
- Rôle cardiovasculaire,
- Activités socio-professionnelles,
- Recul
Vaccins
Vaccination avant introduction d’un
traitement immuno-modulateur :
MTX - biothérapie ou corticoïdes à fortes doses (>20mg/j) :
si possible 4 semaines avant le début du traitement
Le calendrier vaccinal est mis à jour annuellement
Haut Conseil de la santé publique 16/2/12
Reco SFR
Vaccins
Vaccins vivants atténués contre-indiqués : Fièvre jaune / ROR, varicelle, Polio per os, Rotavirus, BCG…
Vaccins inactivés (inertes) autorisés :
- Recommandés dans la population générale :
diphtérie / tétanos / coqueluche, papillomavirus
- Spécifiquement recommandés : - pneumocoque : Prévenar 13 + pneumo 23 (8 sem plus tard)
- grippe saisonnière
Les symptômes qui doivent alerter
Fièvre,
Malaise,
Perte de poids,
Sueurs,
Toux,
Dyspnée, infiltrats pulmonaires,
Altération de l’état général,
Choc septique.
Infection
arrêt transitoire du MTX et biomédicament
ET
consultation rapide du médecin traitant
traitement antibiotique si nécessaire
voire hospitalisation si sévère
guérison
reprise du MTX et biomédicament
Prévention du risque de cancer
Suivi dermatologique annuel (cancer cutané : baso-
cellulaire, naevus)
Suivi +++ prévention du risque de cancer :
- gynécologique (sein, utérus),
- urologique (prostate),
- pulmonaire : RX thorax (si fumeur),
- digestif : coloscopie (si ATCDs),
- hématologique : NFS - P et adénopathies (lymphomes)
afssaps.sante.fr
www.cri-net.com
CONCLUSION
Une stratégie rigoureuse Un diagnostic rapide,
Un traitement de fond précoce,
Une prise en charge spécialisée,
Une approche globale: utilisation judicieuse des traitements médicamenteux et des soins associés
Une évaluation des comorbidités
Une éducation thérapeutique spécifique 1 fois par an
Un ajustement et un suivi régulier.
Points clés RIC
1. Lutte contre les facteurs de risque (tabac, obésité, mauvais état bucco-dentaire…)
2. Bilan cardio-vasculaire (TA, IMC, Tour de taille, bilan lipidique, glycémie…)
3. Alimentation équilibrée
4. Exercice physique
5. Contraception
6. Vaccination
7. Risque infectieux
8. Suivi dermatologique annuel (cancer cutané : baso-cellulaire, mélanome ? / anti TNF α),
9. Suivi : gynécologique (sein, utérus), urologique, pulmonaire : RX thorax (si fumeur), digestif : coloscopie (si ATCDs), hématologique : adénopathies (lymphomes), neurologique…
10. Suivi biologique : NFS - plaquettes - Créatininémie - albuminémie -Transaminases
afssaps.sante.fr et www.cri-net.com
Education Thérapeutique
ETP
Les ateliers du CERC
(Centre d’Education pour les Rhumatismes Chroniques)
Vous avez un
rhumatisme inflammatoire chronique
(polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, rhumatisme psoriasique, sclérodermie…)
Venez parler de votre rhumatisme, de vos médicaments,
de vos difficultés liées à votre rhumatisme
avec la rhumatologue, l’interniste,
Venez découvrir comment prendre soin de vous avec
la diététicienne, l’infirmière, la sophrologue, la psychologue,
Venez rencontrer
d’autres personnes
des patients ressources - experts en ETP
des membres des associations de malades
pour échanger et rompre l’isolement.
Renseignements
01 58 41 25 83
MERCI
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