Risque infectieux et hygiène chez le sujet polytraumatisé Laurence Cauchy Karine Faure Service de...

Risque infectieux et hygiène chez le sujet polytraumatisé

Laurence CauchyKarine Faure

Service de Gestion du Risque Infectieux et des VigilancesUnité des Maladies Infectieuses

CHRU Lille

Introduction

• Polytraumatisme: 1ère cause de mortalité chez les sujets jeunes

• Polytraumatisme: facteur de risque indépendant de survenue d’1 infection

• Infection: cause majeure de mortalité tardive (2ème rang après les lésions neurologiques)

• Pourquoi le sujet polytraumatisé a une sensibilité accrue aux infections?

• Est-ce que la prise en charge du risque infectieux est une urgence ? (au même titre que la défaillance hémodynamique, respiratoire ou neurologique)

Physiopathologie

• Contamination des blessures• Invasivité des soins• Dysfonction de l’immunité innée et acquise

• Difficultés diagnostiques: nature infectieuse du syndrome inflammatoire?

Qualité des soins médicochirurgicaux+

Maitrise de l’antibiothérapie=

Contrôle des complications infectieuses

Terrain

Traumatisme

Effraction des barrièresChoc hémorragique

IschémieRadicaux libres, …

Contamination des tissusTranslocation Réponse inflammatoire (SIRS)

Paralysie immunitaire

Complications infectieuses

Invasivité des soins

Dysfonction immunitaire

• Stimulation du système adrénergique– Conséquence de l’hypovolémie– Conséquence de la douleur

• Stimulation du système immunitaire = défense anti-infectieuse– Lutter contre l’invasion microbienne– Favoriser la réparation tissulaire

• Stimulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien– Homéostasie cardio-vasculaire– Limitation de la réaction inflammatoire

Dépression immunitaire

• Concerne l’immunité innée et acquise

• Conséquence directe de la sévérité des lésions et de l’ischémie-reperfusion en cas de défaillance circulatoire aiguë

Dépression immunitaire

• Rupture des barrières cutanées et/ou muqueuses

• Libération de médiateurs pro-inflammatoire, exacerbation de la réponse inflammatoire

• Fonctions phagocytaires altérées

• Diminution de la production des anticorps

Diagnostic de l’infection difficile

• Multiplicité des causes de fièvre non infectieuses• Paramètres biologiques habituels non utilisables

• Prévention des infections +++– Réanimation des blessés– Respect des précautions standards et/ou spécifiques– Nettoyage et antiseptie des plaies

Plaies pénétrantes et blessures

• Plaie– 13 % des admissions au service des urgences– Effraction de la barrière cutanée (± muqueuse) par

un agent vulnérant survenant par coupure / écrasement / abrasion

– Contamination endogène ou exogène déjà en place

Pas d’antibiothérapie systématiqueFacteurs de risque d’évolution vers l’infection

• Délai prolongé de prise en charge• Présence de souillures (terre et débris organiques, corps

étranger) avec parage non satisfaisant

• Mécanisme de la plaie: écrasement ou lacération avec présence de tissus dévitalisés

• Ischémie locale

• Fractures ouvertes, exposition articulaire ou tendineuse• Lésions abdominales avec plaies digestives• Plaies pénétrantes du thorax• Plaies craniocérébrales

• Immunodépression, diabète, sujet âgé, dénutrition, …

Complications infectieuses des plaies

• Fasciite nécrosante (Streptococcus pyogenes)

• Gangrène gazeuse (Clostridium perfringens)

• Ostéite et ostéomyélite• Arthrite infectieuse • Péritonite• Médiastinite• Empyème, abcès• Méningite

Prévention du tétanos

• Pas de consensus sur le caractère tétanogène d’une plaie

• 29 cas en France en 2000 dont 11 cas mortels, fréquence en hausse avec la suppression du service militaire

• Difficulté de cerner le profil vaccinal du patient

• Utilisation systématique du test rapide de détection des anticorps (Tétanos Quick Stick®) = test de détection immunochromatographique

• Sensibilité = 98 %, Spécificité = 70 à 83 %• Conditions d’emploi: formation adéquate du

personnel, suivi et contrôle qualité de l’utilisation, procédures écrites et consensuelles de son utilisation, séniorisation des prises de décision