Samah Chiry, R1. Objectifs 1 Après une anamnèse et un examen physique détaillé : a) Distinguez...

Samah Chiry, R1

Objectifs1 Après une anamnèse et un examen physique détaillé : a) Distinguez les situations où la vie est en danger (p. ex. épiglottite, abcès rétropharyngé) des affections

bénignes. b) Assurez la prise en charge appropriée.

2 Posez le diagnostic d’une sinusite bactérienne après une anamnèse et un examen physique détaillé. Prescrivez l’antibiothérapie appropriée (antibiotique de première ligne, posologie adaptée).

3 En présence de symptômes des voies respiratoires supérieures : a) Différenciez une infection virale d’une infection bactérienne (par l’anamnèse et l’examen physique). b) Posez le diagnostic d’une infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) d’origine virale (par

l’anamnèse et l’examen physique). c) Instaurez le traitement approprié (p. ex. ne prescrivez pas d’antibiotiques à moins d’une indication

claire).

4 Devant une histoire compatible avec une otite moyenne, différenciez-la d’une otite externe et d’une mastoïdite en vous basant sur les signes physiques caractéristiques.

5 Chez les patients à haut risque (p. ex. ceux qui sont infectés par le virus de l’immunodéficience humaine, ceux qui souffrent de maladie pulmonaire obstructive chronique, ou de cancer) qui présentent une IVRS, recherchez activement les complications et offrez un suivi plus serré.

6 En présence d’une pharyngite, recherchez une mononucléose.

IVRS

1. Rhume ou Common cold2. Pharyngite aigue3. Otite moyenne aigue4. Sinusite aigue

IVRS La maladie la plus fréquente

Dans l’ensemble, la cause la plus fréquente de consultation, et la cause la plus fréquente pour des congés de maladie de l’école et du travail

Aux EU, 25 M d’individus consultent par année pour IVRS non compliquée.

Rhume (Common Cold) Infection virale Chez les enfants, elle survient en

moyenne 5 ou 6 fois par année et même plus si l’enfant va à la garderie.

Adolescents et adultes : 2-4/année

L'IVRS est contagieuse quelques heures avant l'apparition des symptômes et pendant 2 à 3 jours après le début. Les symptômes peuvent durer de 4 à 10 jours, parfois plus.

Une grande prévalence pendant l’automne et l’hiver

Quels sont les symptômes?• Congestion nasale• Écoulement nasal • Éternuement • Toux • Douleur à la gorge • Fièvre • Vomissements • Irritabilité ou pleurs • Diminution de la faim • Écoulement des yeux

Traitement de support • Les antibiotiques ne sont pas nécessaires.• Les antipyrétiques ou les analgésiques oraux

si la fièvre dépasse 38,5 °C (101 °F) douleurs (mal de gorge, mal de tête, douleurs musculaires, etc.): l’acétaminophène (Tylenol®, Tempra®, Panadol®, etc.) ou de l’ibuprofène (Advil®, Motrin®, etc.)

• Antihistaminiques de 1ère génération (diphenydramine) aident à diminuer les secrétions, mais jugés inefficaces pour soulager les symptômes chez les enfants même si associés avec des décongestionnants.

Hygiène nasale

Amélioration des symptômesDiminution de l’utilisation des autres

therapiesDiminution de la récurrence des symptômesDiminution des absences à l’école

Recette d'eau salée pour le nez Faire bouillir dans une casserole propre 3 tasses d'eau du robinet et 1 cuillère à thé de sel pendant 10 minutes.

Verser l'eau salée refroidie dans une petite bouteille avec compte-gouttes. Changer de solution chaque semaine et nettoyer la bouteille et le compte gouttes avec de l'eau savonneuse. Bien rincer. Laisser la bouteille d'eau salée à la température de la pièce. Le reste de l'eau salée se conserve au réfrigérateur dans un contenant propre et fermé pour un maximum de 7 jours.

Enfant moins de 3 ans ou incapable de se moucher: Coucher l'enfant sur le dos ( tête droite ).

Mettre un compte-gouttes plein ( 1 ml ) d'eau salée dans chaque narine de votre enfant. Nettoyer les narines délicatement avec des cotons-tiges mouillés ( Q-tips™ )au besoin. Chez tous les enfants, cette technique est recommandée au minimum 4 fois par jour et 4 fois par jour et plus si nécessaire lors

des rhumes. Profitez des moments où l'enfant est couché sur le dos lors des changements de couches pour effectuer cette technique

d'hygiène nasale.

Enfant plus de 3 ans ou capable de se moucher Asseoir l'enfant sur une chaise, la tête en position neutre ( ni vers l'avant ni vers l'arrière )

Appliquer 5 vaporisations de salinex en vaporisateur ( ne pas boucher l'autre narine et ne pas demander à l'enfant d'inspirer l'eau salée durant les vaporisations .)

Faire pencher la tête de l'enfant un peu en avant et le faire moucher une narine à la fois et lui demandant de bien fermer sa bouche.

Répéter les étapes 2 et 3 au moins 2 fois et ce, jusqu'à ce que l'enfant ait le nez propre et dégagé. Nettoyer au minimum une fois par jour l'embout du vaporisateur en le passant sous l'eau chaude. Chez tous les enfants, cette technique est recommandée 2 fois par jour (matin et soir) durant les mois de septembre à juin et 3 à 4

fois par jour lors des rhumes

EpiglottiteInflammation de l’épiglotteCausée par Heamophilus influenza type BIncidence dramatiquement

diminuée depuis l’introduction

du vaccin (1985)Chez les enfants de 2-7 ansL’incidence ↑chez les adultes (le rapport d’incidence chez

enfants : adultes était 2.6:1 en 1980 et a diminué à 0.4:1 en 1993)

Plus fréquente chez les hommes ♂/♀ : 3/1, dans la cinquantaineGeorge Washington est mort d’une épiglottite en 1799.

Anamnèse Début aigu Fièvre sévère > 39 °C généralement. Dyspnée laryngée nocturne, brutale rapidement

aggravée.

Plusieurs éléments sont évocateurs :--- la position assise, penchée en avant, bouche ouverte, qu'il faut absolument respecter,--- la dysphagie avec hypersialorrhée (80% des cas)--- la voie couverte, étouffée ( Type Donald Duck)--- la toux sèche non productive +/- bitonale

Examen

L'inspection suffit à évoquer le diagnostic.L'examen ORL ( abaisse-langue) ne doit pas être pratiqué.L'enfant ne doit pas être allongé.

Thumbprint sign

Abcés rétropharyngésitué dans l’espace rétropharyngé

médian

Les complications de cet abcès sont :1.Respiratoires: obstruction aérienne ,

pneumonie d’aspiration2.le syndrome de Grisel (torticolis par

luxation ou dislocation atloïdo-axoïdienne)

3.l’extension de l’infection au médiastin médiastinite

4.Thrombose de la veine jugulaire

Symptomatologie varie selon l’âge Symptômes chez les adultes

Douleur à la gorge Fièvre Dysphagie Odynophagie Douleur cervicale Dyspnée

Symptômes chez les enfants âgés ≥ 1 an Douleur à la gorge (84%) Fièvre(64%) Rigidité nuchale, torticolis (64%) Odynophagie (55%) Toux

Symptômes chez les enfants < 1 an Fièvre (85%) Rigidité nuchale, torticolis (97%) Diminution de l’apport alimentaire (55%) Rhinorrhée (55%) Léthargie (38%) Toux (33%)

Examen physique signes physiques chez les adultes

Oedème pharyngé posterieur (37%) Rigidité nuchale Adénopathie cervicale Fièvre Drooling (hypersialorrhée) Stridor

signes physiques chez les enfants Adénopathie cervicale (36%) Voussure rétropharyngée (55%) Fièvre (64%) Stridor (3%) Torticollis (18%) Rigidité cervicale (64%) Drooling (hypersialorrhée) (22%) Agitation (43%) Masse cervicale (55%) Léthargie(42%) Détresse respiratoire (4%)

Rx cou profil ( en extension – inspiration )sensibilité 90%espace rétropharyngé >7mm à C2, et > 14 mm à C6

Ct scan cervicalsensibilté 100 %* stade cellulite, phlegmon, abcès

Pharyngite < 3 ans 100 % virale

5-15 ans15-30 % GAS (group A streptococcus), la cause bactériènne la

plus fréquenteAdultes

10 % GAB

A évoquer une origine virale devant un début progressif,

un aspect érythémateux, une toux, une rhinorrhée et une conjonctivite.

une origine streptococcique lorsque sont associés début brutal, fièvre supérieure à 39°, odynophagie intense, adénopathie douloureuse et rougeur intense du pharynx.

Pourquoi c’est important de déterminer que GAS est la cause de la pharyngite?

Prévention de la surutilisation des ABRéduction de la durée et la sévérite des

symptômes Prévention des complications et la maladie

rhumatismale (RAA)Prévention de la transmission de l’infection

Prédicteurs cliniques

1 point pour chacun :Âge (5-15 ans)Saison (fin d’automne, hiver, début de printemps)Présence de pharyngite aigue (érythème, oedème et

/ou exudat) à l’examen physiqueLymphadp cervicale antérieure élargie (>1cm)

douloureuseFièvre (38.5 – 39)Absence des symptômes habituels des IVRS

Culture de gorge

Devant une pharyngite, recherchez une mononucléose infectieuse

EBV , CMV asthénie profonde, une fièvre modérée. Puis l’angine apparaît, caractérisée par des

fausses membranes débordant parfois sur les piliers, avec un œdème de la luette, un purpura pétéchial du voile du palais

Lymphadp cervicales antérieures et postérieures

Hépatomégalie et splénomégalie sont variables

Otite moyenne aigue (OMA)

2ème diagnostic plus fréquent des enfants après le rhume

2/3 des enfants auront au moins 1 épisode avant l’âge d’un an.

80 à 90% dans l’ âge 2-3 ans

L’incidence la plus élevée: 6 – 24 mois

d’habitude survient comme une complication d’une IVRS antérieure

Les facteurs de risque Age (6-18 mois)GarderieLe biberon, la tétineL’allaitement (un facteur protecteur)Tabagisme et pollution de l’airRace blanche > africain-americain Hx familiale Conditions socioéconomiquesPosition lors du coucherConditions concomittantes (trisomie 21, rhinite allergique,

cleft lip and palate)Saison (incidence augmentée en automne et hiver)

Les causesS. pneumoniae 30%H. İnfluenzae 20%M. Catarrhalis 15%S. pyogenes 3%S. aureus 2%Pas de croissance 10-30%

symptômes signes

Otalgie OtorrhéeFièvreIrritabilité HypoacousieTinnitusVertigeAnorexieVomissement et diarrhée

Déformation et érythème de la membrane tympanique

mobilité limitée ou absente de la membrane tympanique

niveau hydro-aérien derrière la membrane tympanique

Mastoidite FièvreOtalgie (irritabilité)Sensibilité post-auriculaireErythème post-auriculaireOedème post-auriculaireProtrusion de l’auricule

Sinusite aigue Les facteurs prédisposants:- IVRS virale- Rhinite allergique- Garderie- Obstruction anatomique (déviation septale, polypes,

hypertrophie des adénoides, corps étranger)- Irritants de la muqueuse (air sec, tabac)- Maladies systémiques: DB, IRC, AIDS- Dysfonction mucociliaire: fibrose kystique- Néoplasie

La présentationIVRS virale qui durent de 5 à 10 jours: écoulement

nasal/congestion +/- touxLorsqu’elle se complique d’une sinusite, 3 scénarios:

1.Persistence des sx (la plus commune) >10 jours sans amélioration

2.Sévérite des sx : fièvre >39, écoulement purulent pour au moins 3 jours consécutifs

3.Aggravation des sx : à partir du 6ème ou 7ème jour, exacerbation des sx respiratoires

Radiologiex-ray

Opacification diffuseEpaississement de la muqueuse >4

mmNiveau hydro-aériqueIndiqué après l’échec du traitement

Tomographieplus sensitive que l’ x-rayIndiqué avant la chirurgieSi complications orbitales et

intracrâniennes

Str. pneumoniae 41 % H. influenzae 35 %M. catarrhalis 8 %Autres 16 %

Strep. pyogenes S. aureus RhinovirusParainfluenzae

Traitement de 1ère ligne

Amoxicilline (45-90 mg/kg/jour en deux doses)Adultes: Amoxicilline 500 mg TID pour 10-14 joursPour ceux ayant recu un AB dans les 90 jours

précédants, ou allant à la garderie:

- amoxi-clav (80-90 mg/kg/jour amoxi et 6.4 mg/kg/jour clavulanate en deux doses)

Pour allergie à la pénicilline:- Clarithromycine (15 mg/kg/jour en deux doses)

Les immunocomprimésAsplénectomisésAvec infection HIVAvec cancer ou recevant la chimiothérapieHémodialysésAvec immunodéficience congénitaleAvec maladies (MPOC, DB, IRC..)Avec transplantation d’organes

Upper respiratory tract infections in the immunocompromised host.Morrison VA, Pomeroy C.Infections of the upper respiratory tract are a major source

of morbidity and mortality in the immunocompromised host. The risks and types of infections are dictated by the specific immune defects present in the patient. Infections may involve virtually any of the structures in the upper respiratory tract, including the oral cavity, pharynx, larynx, trachea, ear, and sinuses. Infections may be complicated by abscess formation or invasion of critical central nervous system or neck space structures. Physicians must maintain a high index of clinical suspicion for upper respiratory tract infections, especially because they may present in an atypical fashion or be caused by unusual organisms in immunocompromised patients. For many of these infections, prompt initiation of appropriate antimicrobial therapy may be life saving. Prophylactic use of antibiotics, antifungal drugs, or antiviral agents is indicated in specific groups of immunocompromised patients.

Prévention Se laver les mains demeure le

meilleur moyen de prévention. • Ne pas partager les objets

personnel (verre , bouteille salinex. etc ) .

• Se couvrir la bouche lorsqu'on tousse ou éternue ( idéalement dans le creux du coude )

• Éviter tout contact avec des personnes infectées.

• Garder le système immunitaire en bonne forme par le repos, une vie active et une bonne alimentation.

• la Société canadienne de pédiatrie recommande l’administration annuelle du vaccin contre l’influenza à tous les enfants de plus de 6 mois, à l’exception des cas suivants (à moins que le vaccin soit donné sous une surveillance médicale étroite) :

• l’enfant souffre d’une grave allergie aux oeufs (urticaire; enflure des yeux, du visage ou de la bouche); ou l’enfant a déjà eu une grave réaction allergique (urticaire; enflure des yeux, du visage ou de la bouche) à l’occasion de l’administration d’une dose précédente du vaccin.

• Au moment de la première vaccination d’un enfant, deux doses sont administrées à un mois d’intervalle. Par la suite, une seule injection annuelle de rappel suffit, de préférence juste avant le début de la saison de la grippe (avant octobre).

• Selon les experts, le vaccin prévient la grippe chez 70 % à 90 % des enfants.