Présentation de cas

Samah Chiry, R2

•un homme de 64 ans se présente pour une douleur et oedème au cou gauche

• depuis 2 jours

• ca tire quand il veut avaler

• voix rauque depuis février (càd 4 mois)

• faiblesse généralisée

• perte de poids de 5lbs/2semaines

• diminution d’appétit

• une dyspnée 3/4

•∅ fievre/frissons

•∅ sx neuro

•∅ sx digestifs

•∅ sx cardiaques

•∅ toux/expecto/hémoptysie

antécédants

•néo poumon s/p pneumectomie droite (2003)→ cancer épidermoide T2N1M0

•HTA

•AVC frontale D

•insuffisance surrénalienne 2’ hémorragie des surrénales

Médication• pantoloc 40 mg die

• vit D 10000 UI/sem

• Ca 500 mg BID

• prednisone 5 mg die

• Fosamax 70 mg/sem

• Avodart 0.5 mg die

• Xatral LA 10 mg die

• Lipitor 40 mg die

• ASA 80 mg die

examen physique

• SV: TA : 121/81 T: 37℃ Ħ: 88/mn regulier RR:18

• Sat O2 = 97%

• Bonne apparence générale, pas trés souffrant

• ∅ oedème facial

• cou: masse douloureuse au niveau du cou gauche qui s’etend de la

• région postauriculaire jusqu’à la ligne médiane

• ∅ chaleur, ∅ rougeur,

• ∅ adp palpable

• ∅ souffle carotidien

• coeur: bruits normaux, ∅ souffle

• poumons: clairs

• Abd: souple, ∅ douleur

• ∅ OMI

Diagnostic differentiel

•3 catégories :

1.congénital

2. inflammatoire

3.néoplasique

• Hb: 164 GB: 17100 Neutro: 86% plt: 176

• creat: 71 ClCr: 99 ml/mn

• Na: 138 K: 5.1 Urée: 5.6

• LDH: 351 Bilan hépatique : N

• PT, PTT: N

CT Scan Cou

•importante quantité de liquide avec une infiltration graisseuse dans le carrefour de la thyroide G/veine jugulaire/carotide G ad crosse aortique en rétrosternal avec défaut d’opacification au niveau de la jugulaire G ➔ thrombus

Echo cou

•Thrombose de la jugulaire interne G de l’angle de la mâchoire ad tronc brachiocéphalique

Thrombose de la jugulaire interne G

•2’ compression par l’infiltration de graisse et liquide 2’ néo récidivant au niveau mediastinal

•infection???

Thrombophlébite de la veine jugulaire

•Syndrome de Lemierre (sepsis postangine)

• La pathogénie consiste en une thrombose septique de la Veine Jugulaire Interne ou une de ses collatérales consécutive à un foyer infectieux le plus souvent oropharyngé. (infection dentaire ou mononucleose)

• La thrombophlebite purulente peut donner des embols pulmonaires ou plus distants.

Historique

• Le syndrome de Lemierre a été décrit pour la première fois par le Docteur André Lemierre en 1936 à l’école médicale de l’hôpital Middlesex à Londres comme suit : l’apparition et la répétition, plusieurs jours après l’apparition de maux de gorge (et d’abcès para-pharyngés), de pics fébriles, avec des douleurs initiales ou plus encore des infarcissements pulmonaires et des manifestations arthritiques, qui constituent un syndrome si caractéristique que l’erreur est impossible (le Docteur Lemierre se basait sur une étude de 20 cas de patients jeunes adultes ayant souffert d’une septicémie à anaérobies suivant une angine.

La Clinique

• chez les jeunes

• Le délai entre l’infection oro-pharyngée et l’invasion de l’espace para-pharyngé est en moyenne de 7 jours

• pic de fièvre (> 39) + frissons

• douleur au cou et/ou gorge

• sensibilité, induration et oedème sur le trajet de la veine jugulaire

• embolie pulmonaire septique

Microbiologie

• les germes responsables sont souvent ceux de la flore ORL.

• le plus commun : l’anaérobe Fusobacterium necrophorum

• les autres germes :

Streptococcus sp. -

Bacteroides sp

Peptostreptococcus

Eikenella corrodens

Prevotella bivia

Porphyromonas spp.

Pseudomonas aeruginosa,

Klebsiella spp,

Salmonella spp

Diagnostic

• À suspecter chez les patients ayant des antécédants de pharyngite, avec des embolies pulmonaires et une fièvre persistente malgré un traitement antibiotique

• Hémoculture positive (mais nécessitant plusieurs jours et une anaérobie stricte)

• Tomodensitométrie pour évaluer la thrombose de la veine jugulaire

• L’écho pour évaluer l’étendue du thrombus

Traitement

• les antibiotiques : ampicillin-sulbactam (3 g q6h), piperacillin-tazobactam (4.5 g q6h), ticarcillin-clavulanate (3.1 g q6h)

• par voie intraveineuse pendant au moins deux semaines, puis par voie orale pendant deux à quatre autres semaines, la durée moyenne du traitement, mentionnée dans la littérature, étant de quatre à six semaines.

• Bien que le rôle de l’anticoagulant soit très controversé, certains auteurs recommandent son utilisation dans les cas d ’extension de la thrombose malgré une antibiothérapie adéquate.

pourquoi une résurgence de cette maladie?

• Certaines souches de Fusobacterium necrophorum sont résistantes à la pénicilline

• L’absence d’utilisation d’antibiotiques inhibiteurs de bêta-lactamase avec l’augmentation de l’utilisation des macrolides ou de céphalosporines de deuxième ou troisième génération pour les processus oropharyngés

• Retard du traitement de l’angine

Take home message

•Le Syndrome de Lemierre devrait systématiquement faire partie du diagnostic différentiel chez un enfant, un adolescent ou un adulte présentant une infection oropharyngée qui évolue de façon défavorable, avec apparition de complications locales ou d’un état septique grave non contrôlé.