La Toux

Samah Chiry, R1

ObjectifsIdentifier les principales étiologies des toux

aigue, subaigue et chronique chez les adultes et les enfants.

Voir les moyens d’investigations appropriés.

Apprendre les recommendations en médecine de première ligne.

La toux : Moyen de défense ou symptôme

Peut révéler la présence d’une multitude de maladies sous- jacentes.

Se trouve au premier rang parmi les dix motifs de

consultation les plus fréquemment rencontrés en

consultations externes.

Moyen de défense: éliminer les sécrétions bronchiques et les corps étrangers.

Important facteur de dissémination des infections.

Affecte la qualité de vie de la personne et de son entourage.

Définitions

Toux aigue: depuis quelques heures/jours jusqu’à 3 semaines

Toux subaigue: 3 à 8 semaines

Toux chronique: toux quotidienne d’une durée de plus 8 semaines

InterrogatoireCaractère de la touxDuréeCirconstances de débutManifestations concomitantesProductive ou nonFacteurs déclenchantsDegré de gravité et horaireCaractéristiques des sujets (âge, antécédents, habitudes de

vie..), et leurs contacts (maladie récente dans la famille, histoire de TB)

Médicaments utilisésHistoire environnementale (la maison, les animaux...) et

occupationnelle (irritants, produits chimiques…)Histoire familiale : atopie, asthme, fibrose kystique

Examen physique

En général donne peu de renseignement

Aspect général si toxique et pour éliminer

les causes urgentes

Pharynx: aspect granuleux ou sécrétions à

l’arrière gorge

Hippocratisme digital

Auscultation: râles ou sibilants

Examens de baseRx pulmonaireMesure des débits expiratoiresTest à l’histamine ou à la

métacholine

Toux aigueHistoire, examen ± investigations

Dx potentiellemen

t mortel

Pneumonie, Exacerbation sévère de l’asthme ou de MPOC, Insuffisance cardiaqueEmbolie pulmonaire

Ou autre maladie sérieuse

Evaluer et Traiter

Dx non potentiellement

dangereux

infectieux

Exacerbation d’une condition

préexistante

Environnemental/

occupationnel

IVRS IVRI Asthme

Bronchiectasies

“UACS” MPO

C

IVRS: Infection des voies respiratoires supérieuresIVRI: Infection des voies respiratoires inférieuresUACS: Upper airway cough syndrome

Toux subaigue Histoire et examen physique

Post-infectieux

coqueluche

Pneumonie et autre maladie

sérieuse

bronchite

Apparition ou exacerbation d’une

condition preexistante

“UACS”

asthme

RGO

Non post- infectieux

Evaluation identique à celle de la toux chronique

Bronchite

Bronchite éosinophilique

nonasthmatique

Bronchite chronique

éosinophilique d’origine

asthmatique

Toux chronique (rebelle)

Histoire Examen

Rx pulmonaire

Une cause de toux est suggérée

Investiguer et traiter

Tabagisme

IECA

Interrompre

“Upper airway cough syndrome : UACS” ◊ traitement empirique (antihistaminique/décongestionnant) (A/D)

Asthme ◊ évaluer (spirométrie, réversibilité au bronchodilatateur, provocation à la métacholine, ou traitement empirique)

Bronchite chronique à éosinophiles nonasthmatique : BCENA◊ évaluer par mesure des éosinophiles dans l’expectoration ou traitement empirique (corticostéroide inhalé)

Reflux gastro-oesophagien : RGO◊ traitement empirique (IPP/diète/style de vie)

Réponse inadéquate au

traitement optimal

Absence de réponse

Toux rebelle

Réponse inadéquate au traitement optimal

Autres investigations à considerer:

• Monitoring du pH oesophagien des 24 heures• Endoscopie ou vidéofluoroscopie de déglutition• Oesophagogramme baryté• Radiographie ou TDM des sinus• Tomodensitométrie pulmonaire à haute résolution• Bronchoscopie• Echocardiogramme• Evaluation environnementale• Considérer autres causes rares

Toux induite par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

5 à 20%...non reliée à la dose, Souvent une toux non productiveSi toux rebelle et IECA: cette dernière

médication devrait être discontinuée. Normalement, la toux disparaîtra en 1 à 4 semaines après la cessation (parfois 3 mois).

Transfert possible à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) ou un autre essai avec IECA peut être tenté

Toux chez le fumeur

La toux causée par le tabac diminue en 1 à 2

semaines après la cessation.

Faire des tests de fonction respiratoire pour

détecter une bronchite chronique possible.

Ne vous limitez pas à un dignostic de “toux du

fumeur “

Les adultes ayant une toux chronique et des expectorations la plupart des jours pour au moins 3 mois et pour une durée d’au moins 2 années consécutives présentent le diagnostic de bronchite chronique si les autres causes respiratoires et cardiaques de toux chronique ont été exclues.

Syndrome de toux associée aux voies respiratoires supérieures (STOVAS)

Upper airway cough syndrome-UACSAnciennement nommé: écoulement nasal postérieurCause la plus fréquente de la toux chroniqueAssocié ou non à une rhinite allergique Symptômes: - sensation d’écoulement dans l’arrière gorge - rhinorrhée antérieure/postérieure - impression de besoin de se râcler le fond de la gorge• pas de signe pathognomoniqueExamen: - signes de pharyngite - muqueuse pharyngée d’apparence granuleuse

Un traitement empirique (A/D) à essayer:

l’amélioration de la toux est un facteur pour

la confirmation du diagnostic.

Si pas d’amélioration avec le traitement

(A/D), Rx des sinus est à envisager.

La toux due à l’asthmePeut être son seul mode de présentationObstruction bronchique réversibleHyperréactivité bronchiqueFacteurs déclenchants à identifierLa toux chronique comme stade pré-

asthmatiqueTraitement initial avec bronchodilatateurs

et corticostéroides inhalés

Le reflux gastro-oesophagien (RGO)• Peut causer la toux ou en être la conséquence• 25% des cas de toux chronique• Mécanismes: - aspiration de liquide gastrique acide - réflexe tussif d’origine vagale en relation avec une oesophagite ou une irritation laryngée• Symptômes: - brûlement épigastrique - pyrosis - goût amer dans la bouche - parfois sans symptôme digestif évident

Pour les patients chez qui le profil clinique suggère une

toux due au RGO, il est recommandé que la première

approche soit un traitement plutôt qu'une investigation.

Traitement recommandé:

1- diète et modifications de style de vie

2- IPP

3- agent prokinetic

• Evaluation à la réponse au traitement dans 1à 3 mois.

La pHmétrie de 24 heures est recommandée seulement si

la toux ne s’améliore ou ne disparaît pas avec le

traitement.

La toux post-infectieuse

Diagnostic d’exclusion

15% des cas de toux chronique

Histoire d’infection récente des voies respiratoires (au

moins 3 sem et pas plus que 8 sem)

Rx pulmonaire normal

En général non productive

Disparaît en quelques semaines ou plus rapidement avec le

traitement.

Essai avec ipratropium inhalé, si persiste ajouter

corticosteroide inhalé.

Bronchite non asthmatique à éosinophiles

Présence d’inflammation bronchique (éosinophiles)

dans les expectorations des sujets avec toux

chronique mais avec un Rx pulmonaire, TFR, et une

réactivité bronchique normaux.

Répond aux stéroïdes.

Une cause occupationnelle ou allergique est à

considérer.

Si tel est le cas, le retrait ou l’éviction est le

traitement.

BronchiectasiesAssociées à des expectorations abondantes et de fréquentes

infectionsDiagnostic: - questionnaire - Rx pulmonaire - TDM thoracique (modalité de choix pour confirmer le

diagnostic) - amélioration avec le traitement (bronchodilatateurs si

obstruction)• Recherche de cause sous-jacente (pour initier le bon

traitement) - fibrose kystique - idiopathique

Néoplasies pulmonaires

Cause peu fréquente de toux persistanteHistoire de tabagisme ou cancer avec

possibilité de métastases aux poumons.Diagnostic: - Rx pulmonaire - TDM thoracique - bronchoscopie - examen cytologique des expectorations

Autres causesInhalation d’un corps étrangerDiverticule de ZenkerInsuffisance cardiaqueDiverses pneumopathiesBronchite chronique à éosinophilesPrise de β-bloqueurs (si hyperréactivité bronchique)Maladie pulmonaire interstitielleAsthme professionnellePolypes nasauxPsychogénique

Histoire et E/P

Infections des voies respiratoires

IVRS

IVRI

Inhalationd’un corpsétranger

étouffement en aigu

Coryza/fièvre

bronchoscopie

rhinite allergique

saisonnière

allergie, touxpour dégagerla gorge

présentation d’une maladie

chronique

Toux aigue chez l’enfant

RhumeTrachéite

bactérienne

AsthmeBronchiolitePneumonie

Red flag signes/symptômes

âge néonatal

toux en mangeant toux d’apparition soudaine toux chronique grasse avec production de

phlegmon toux associée avec sueurs nocturnes/perte de

poids toux persistante ou en aggravation signes de maladie pulmonaire chronique

À l’âge néonatal, Considérez- Malformations congénitales :

trachéomalacie- Conditions prédisposant à l’aspiration :

fistule tracheooesophagienne, condition neurologique

- Infections pulmonaires chroniques: fibrose kystique

Messages-clés

En suivant le protocole de diagnostic anatomique, l’étiologie de la toux peut être précisée dans > 90% des cas.

L’asthme, le RGO et la rhinite sont responsables de la majorité des cas de la toux chronique.

Un traitement combiné peut être requis en cas de causes multiples (19 à 62% des cas selon les études)

Chez les patients ayant une toux chronique

indépendamment des signes et symptômes,

3 diagnostics sont à considérer:

- UACS

- Asthme

- RGO

Chez les patients non-fumeurs ayant une toux

chronique + CXR normal et qui ne reçoivent pas

des IECA, le diagnostic se repose sur la détection

et le traitement de:

- UACS

- Asthme

- Bronchite éosinophilique non asthmatique

- RGO

Une toux apparaissant dans la période neonatale

indique habituellement une cause significative

sous-jacente.

Une radio pulmonaire est indiquee chez les

enfants ayant une toux chronique.

Une histoire detaillee en cherchant les

indicateurs pour eliminer les maladies serieuses,

sinon un traitement anti-asthmatique est tente.

Bibliographie

www.uptodate.com : 1.Evaluation of subacute and chronic cough in adults2.Approach to chronic cough in children

Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines; Chest 2006; 129:1S-23S.

Recommendations for the assessment and management of cough in children; Thorax 2008; 63 (suppl iii)