Hypertension(PECH 2012)

Samah Chiry, MD, MSc

pourquoi dépister l’hypertension?

La prévalence de l’HTA, qui touche actuellement 1/5 personne des canadiens, a augmenté de 60% au cours de la dernière décennie. Il est estimé que 9 canadiens sur 10 sont atteints d’HTA au cours de leur vie.

Un des principaux problèmes de santé publique au Canada.

Une cause importante de mortalité et de morbidité CV.

L’HTA est le facteur de risque le plus fréquent, et un important facteur de risque modifiable d’une panoplie de maladies chroniques : de coronaropathie, d’ACV, d’insuffisance cardiaque congestive, de néphropathie chronique, d’artériopathie oblitérante périphérique et de démence.

Évaluation de la PA

• La pression artérielle de tous les adultes devrait être mesurée à toutes les occasions appropriées par un professionnel de la santé

– pour déterminer le risque cardiovasculaire, et

– pour contrôler l'efficacité du traitement antihypertenseur.

• La pression artérielle devrait être évaluée annuellement chez les adultes dont la pression artérielle est à la limite supérieure de la normale (130-139/80-89 mm Hg).

• PA moyenne systolique et diastolique par sexe et groupe d'âge, population âgée de 20 à 79 ans, mars 2007 à février 2009

Apparition de l’HTA chez les personnes ayant une PA normale élevée

Framingham cohort Vasan. Lancet 2001;358:1682-86

Apparition de l’HTA chez les personnes ayant une PA normale élevée

• 40 % des patients ayant une surcharge pondérale et une pression artérielle systolique de 130 à 139 mm Hg ou une pression artérielle diastolique de 85 à 89 mm Hg ont présenté une hypertension au cours des 2 années suivantes et 63 %, au cours des 4 années suivantes.

• Le PECH recommande que les patients ayant une pression artérielle normale élevée fassent l'objet d'un suivi annuel.

Apparition nouvelle (en %)

Technique

Technique

• Le patient :1. ne ressent pas d'anxiété aiguë, de stress ou

de douleur; 2. n'a pas consommé de caféine ou de nicotine

depuis 30 minutes;3. ne prend pas de médicaments contenant des

stimulants adrénergiques comme la phényléphrine ou la pseudoéphédrine (p. ex. certains décongestionnants nasaux ou certaines gouttes ophtalmiques);

• n'a pas envie d'uriner ou d'aller à la selle;

• ne porte pas de vêtement à manches serrées;

• est dans une pièce silencieuse où la température est confortable;

• se détend pendant au moins 5 minutes avant la mesure;

• ne devrait pas parler avant et pendant la mesure.

Technique

• Position du patient• Le patient devrait être assis et

détendu. Son dos devrait être soutenu et son bras posé sur un appui à la hauteur de son cœur.

• Ses pieds devraient toucher le sol et il ne devrait pas avoir les jambes croisées.

X

Appareils recommandes pour la mesure de la TA

• Utilisez un tensiomètre à mercure, un tensiomètre anéroïde récemment étalonné ou un appareil automatique approuvé.

• Les appareils anéroïdes devraient être utilisés seulement si l'étalonnage est vérifié tous les 12 mois.

• Choisissez un appareil ayant un brassard de la bonne taille.

Circonférence du bras (cm) Taille du brassard (cm)

18 à 26 9 x 18 (enfant)

26 à 33 12 x 23 (adulte, normal)

33 à 41 15 x 33 (grand)

Supérieure à 41 18 x 36 (très grand, obèse)

Technique

• La position assise est généralement utilisée pour la mesure de la pression artérielle aux fins de diagnostic et de prise de décisions liées au traitement.

• Par contre, la pression artérielle est mesurée en position debout lorsqu'il s'agit de diagnostiquer l'hypotension orthostatique, laquelle peut avoir une incidence sur le traitement.

TA en position debout

• Prendre cette mesure chez les patients : – de plus de 65 ans,– atteints de diabète,– présentant des symptômes d'hypotension orthostatique.

• Prendre la mesure après 1 à 5 minutes en position debout et dans une situation semblable à celle provoquant les symptômes d'hypotension.

PA : 140-179/90-109PA : 140-179/90-109

Mesure ambulatoire (si possible)

Mesure ambulatoire (si possible)

Mesure en cabinet Mesure en cabinet Mesure à domicile (si possible)

Mesure à domicile (si possible)

Oui

Hypertension – 2e cons.Lésions des organes cibles ou

diabèteou néphro. chronique

ou PA ≥ 180/110?

Hypertension – 2e cons.Lésions des organes cibles ou

diabèteou néphro. chronique

ou PA ≥ 180/110?

Hypertension – 1re cons.Mesure PA

Anamnèse et ex. physique

Hypertension – 1re cons.Mesure PA

Anamnèse et ex. physique

Urgence/ poussée hypertensives

Urgence/ poussée hypertensives

Diagnosticd’HTA

Diagnosticd’HTA

Non

Diagnostic d’HTA – Algorithme

Mesure ambulatoire de la PA (MAPA)

(si offerte)

Mesure à domicile

Diagnostic d'HTA

PA diurnePAS ≥ 135 ouPAD ≥ 85 ou

sur 24 hPAS ≥ 130 ou

PAD ≥ 80

PA diurne< 135/85

etsur 24 h< 130/80

Continuer le suivi

≥ 135 PAS ou

≥ 85 PAD

< 135 / 85

Diagnostic d'HTA

Continuer le suivi

ou

Mesure de la PA en clinique

Diagnostic d'HTA

Hypertension – 3e consultation

PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100

PAS ≥ 140 ouPAD ≥ 90

< 140/90

Diagnostic d'HTA

Continuer le suivi

< 160/100

Hypertension – 4e et 5e consultations

MAPA ou mesure à domicileou

PA : 140-179 / 90-109

Répéter MPA à domicile

Si< 135 / 85

Les patients avec une pression artérielle normale-élevée (PAS au cabinet 130-139 et/ou PAD 85-89) devraient être suivis sur une base

annuelle.

Critères pour le diagnostic d'HTA et recommandations sur le suivi

Symptômes, HTA grave, intolérance au traitement antihypertenseur ou lésions

d'organes cibles

Critères pour le diagnostic d'HTA et recommandations sur le suivi

La PA est-elle au-dessous des valeurs cibles au cours de 2 consultations consécutives?

Traitement non pharmacologique

avec ou sans traitement pharmacologique

Diagnostic d'HTA

Suivi à intervalles de 3 à 6 mois*

NonOui

Oui

Consultations Plus fréquentes*

Consultations 1 ou 2 fois par mois*

*Envisager la mesure de la PA à domicile dans la prise en charge de l'HTA afin de déceler l'HTA masquée ou le syndrome de la blouse blanche et d'améliorer l'observance thérapeutique.

Non

Le concept de l'HTA masquée

PAS – Mesure en cabinet (mm Hg)PA

S –

Mesu

re a

mb

ula

toir

e d

iurn

e

ou

Mesu

re à

dom

icile

(mm

 Hg

)

HTA réelle

Normotension réelle

Syndrome de la blouse blanche

HTA masquée

135

140

135

140

Tiré de Pickering et coll. HTA 2002;40:795-796.

Syndrome de la blouse blanche Confirmation du diagnostic

PECH 2011 PECH 2012

Si l'on a recours à la mesure de la PA à domicile (voir recommandations sur cette mesure), on peut poser un diagnostic d’HTA si la PAS moyenne est ≥ 135 mm Hg ou si la PAD est ≥ 85 mm Hg (cote C). Si la PA moyenne, à domicile, est < 135/85 mm Hg, il est conseillé de réaliser une MAPA sur 24 h afin de confirmer que la PA ambulatoire moyenne, sur 24 h, est bien < 130/80 mm Hg et que la PA ambulatoire moyenne, à l'état de veille, est bien < 135/85 mm Hg avant de poser le diagnostic de syndrome de la blouse blanche (cote D).

Si l'on a recours à la mesure de la PA à domicile (voir recommandations sur cette mesure), on peut poser un diagnostic d’HTA si la PAS moyenne est > 135 mm Hg ou si la PAD est > 85 mm Hg (cote C). Si la PA moyenne, à domicile, est < 135/85 mm Hg, il est conseillé de reprendre la mesure de la PA à domicile pour confirmer que la PA à domicile est bien < 135/85 mm Hg ou de réaliser une MAPA sur 24 h afin de confirmer que la PA ambulatoire moyenne, sur 24 h, est bien < 130/80 mm Hg et que la PA ambulatoire moyenne, à l'état de veille, est bien < 135/85 mm Hg, avant de poser le diagnostic de syndrome de la blouse blanche (cote D).

Le pronostic de l'HTA masquée

La prévalence de l'HTA masquée est d'environ 10 % dans la population en général, mais elle est plus élevée chez les patients diabétiques

J Hypertension 2007;25:2193-98

Risque relatif des MCV

Mesure de la pression artérielle à domicile (automesure)

• En plus d’aider au diagnostic de l’HTA, la surveillance de la PA, la mesure reguliere à domicile devrait être envisagée chez les personnes hypertendues: –Observance douteuse–Syndrome de la blouse blanche–Hypertension masquée (PA maitrisée en cabinet, mais

élevée à domicile)– Diabète sucré–Néphropathie chronique

Une PA moyenne ≥ 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée.

Avantages de la mesure de la pression artérielle à domicile

• Confirmation rapide du diagnostic d'hypertension artérielle• Pronostic de maladie cardiovasculaire plus juste• Dépistage du syndrome de la blouse blanche et de

l'hypertension masquée• Diminution de la prise d'antihypertenseurs chez les

patients atteints du syndrome de la blouse blanche• Amélioration de l'observance thérapeutique• Amélioration de la pression artérielle

La mesure à domicile ne convient pas à tous les patients

• Anxiété démesurée causée par des valeurs élevées de la pression artérielle

• Déficience physique ou mentale empêchant l'application de la technique ou la notation des valeurs

• Forme du bras ne convenant pas au brassard • Pouls irrégulier ou arythmie empêchant la prise de

mesures précises• Manque d'intérêt

Il est toutefois possible de former la majorité des patients à la mesure de la pression artérielle à domicile.

Une PA moyenne > 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée.

Mesure de la PA à domicile : Utilisez un appareil approuvé de mesure de la PA

•Les appareils vendus dans un emballage portant ce logo* sont des modèles répondant aux normes internationales sur la mesure précise de la pression artérielle.

* Approuvé par Hypertension Canada

Protocole suggéré pour la mesure de la PA à domicile en vue du diagnostic d'hypertension

• Il est recommandé de procéder comme suit pour la mesure de la pression artérielle à domicile  :–deux mesures, chaque fois;–matin et soir;–période initiale de 7 jours.

• On ne tient pas compte des mesures prises le premier jour et des valeurs uniques (isolées).

• Une PA diurne moyenne égale ou supérieure à 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée.

Utilisation suggérée de la MAPA pour la prise en charge de l'hypertension

Tiré de White W, NEJM 348:24, 12 juin 2003MAPA : mesure ambulatoire de la pression artérielle; PA : pression artérielle

PA en cabinet > 140/90 mm Hgchez les patients à faible risque (pas d'atteinte des organes

cibles)

Mesure de la PA à domicile < 135/85 mm Hg

Recourir à la MAPA

PA diurne moyenneinférieure à 135/85 mm Hg

Suivi par mesure périodique de la PA à domicile ou par MAPA

annuelle ou bisannuelle

PA diurne moyenne égale ou supérieure à  135/85 mm Hg

Mesure de la PA à domicile égale ou supérieure à  135/85 mm Hg

Instauration d'un traitement antihypertenseur

Algorithme – Suivi de l'HTA à l'aide de la mesure ambulatoire de la PA (MAPA)

Les patients ayant une PA à la limite supérieure de la normale devraient faire l'objet d'un suivi annuel.

MAPA sur 24 h

PA diurnePAS ≥ 135 ou

PAD ≥ 85ou

PA sur 24 hPAS ≥ 130 ou

PAD ≥ 80

PA diurne< 135/85

et PA sur 24 h

< 130/80

Valeurs révélatrices d'HTA Continuerle suivi

27

Moyenne des mesures des PA ambulatoires (MAPA)

• En plus de son utilisation pour le diagnostic d’HTA, le MAPA devrait être envisagée chez les patients déjà traités:

• sans atteinte des valeurs cibles malgré un traitement prolongé

• en présence de symptômes évocateurs d’hypotension• en présence d’une PA très variable en cabinet

(oscillations)

26

Une baisse insuffisante de la PA nocturne (< 10% par rapport à la PA diurne) est associée à une augmentation du risque d’accident CV.

Évaluation du patient hypertendu

1. Analyse d'urine

2. Biochimie sanguine (potassium, sodium et créatinine), évaluation de la CLcr

3. Glycémie à jeun

4. Bilan lipidique à jeun

5. Électrocardiographie ordinaire à 12 dérivations

6. Microalbuminurie si diabète: n’est pas recommandée pour l’instant en l’absence de diabète ou de maladie rénale.

• Répéter les examens pendant la période d’instauration du traitement antihypertenseur (électrolytes, glucose, créatinine, lipides) à une fréquence appropriée à l’état clinique.

Évaluation du patient hypertendu

• Recherche de facteurs exogènes, modifiables, susceptibles de provoquer ou d'aggraver l'HTA– Médicaments délivrés sur ordonnance

• AINS, y compris les coxibs • Corticostéroïdes et stéroïdes anabolisants• Contraceptifs oraux et hormones sexuelles• Décongestionnants vasoconstricteurs/sympathomimétiques• Inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine, tacrolimus)• Érythropoïétine et analogues• Antidépresseurs: Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), ISRS, IRSN• Midodrine

– Autres• Réglisse• Stimulants, y compris la cocaïne• Sel• Abus d'alcool

Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaireRecherche de lésions des organes cibles

• Maladie vasculaire cérébrale– Accident ischémique transitoire– AVC ischémique ou hémorragique– Démence vasculaire

• Rétinopathie hypertensive• Dysfonction ventriculaire gauche• Hypertrophie ventriculaire gauche• Coronaropathie

– Infarctus du myocarde– Angine de poitrine– Insuffisance cardiaque congestive

• Maladie rénale chronique– Néphropathie hypertensive

(TFG < 60 ml/min/1,73 m2)– Albuminurie

• Maladie vasculaire périphérique– Claudication intermittente– Indice tibio-brachial < 0,9

Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire

• Facteurs de risque de MCV• Présence de facteurs de risque

– Âge avancé– Sexe masculin– Tabagisme– Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce (âge : < 55 ans chez les hommes et <

65 ans chez les femmes)– Dyslipidémie– Sédentarité– Mauvaise alimentation– Obésité abdominale– Dysglycémie (diabète, intolérance au glucose, anomalie de la glycémie à jeun)

• Présence de lésions des organes cibles– Microalbuminurie ou protéinurie– Hypertrophie ventriculaire gauche– Maladie rénale chronique (taux de filtration glomérulaire : < 60 ml/min/1,73 m2)

• Présence de maladie vasculaire athéroscléreuse– Antécédents d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT)– Coronaropathie– Maladie artérielle périphérique

Facteurs de risque de MCV susceptibles de modifier les seuils et les valeurs cibles dans le traitement de l'HTA

SCORE Évaluation du risque de MCV mortelle au cours des 10 prochaines années, au Canada

Choisir la case la plus près des valeurs correspondant aux facteurs suivants :

Âge

Sexe

Tabagisme

PA systolique

Rapport cholestérol total/HDL

SCORE Canada : Systematic

Cerebrovascular and cOronary

Risk Evaluation  

Rapport (cholestérol total/cholestérol-HDL)

PA

systo

liq

ue (

mm

Hg

)

Femme Homme

PA

systo

liq

ue

Cholestérol total (mmol/L)

FumeursNon-fumeurs

SCORE Canada : Évaluation du risque relatif chez les patients de moins de 40 ans

= n fois plus à risque que

les autres personnes du

même âge

Restrictions à l'utilisation de SCORE Canada pour l'évaluation du risque de MCV mortelle

• Âge approchant de la catégorie suivante• Signes pré-cliniques d'athérosclérose (trouvés par

tomodensitométrie, échographie…)• Antécédents familiaux importants de MCV prématurées : multiplier

le risque par 1,7 chez les hommes et de 2,0 chez les femmes• Obésité : IMC > 30 kg/m2; tour de taille > 102 cm (hommes) ou >

88 cm (femmes)

• Sédentarité

• Diabète : multiplier le risque par 3 chez les hommes et par 5 chez les femmes

• Concentration sérique de triglycérides élevée• Concentrations élevées de protéine C réactive, de fibrinogène,

d'homocystéine, d'apolipoprotéine B et de Lp(a)

35

Rôle de l’échographie cardiaque

• non recommandé pour tous les patients avec HTA• si signe d’insuffisance cardiaque: effectuer une évaluation

de la FE soit par écho ou par imagerie nucléaire.• si dysfonction ventriculaire gauche ou coronaropathie:

utile dans l’évaluation de la fonction systolique et diastolique de la masse ventriculaire gauche.

• parfois l’évaluation de l’HVG peut être utile pour aider à évaluer le risque d’accident cardiovasculaire

34

36

• Dans 95% des cas, l’HTA est dite essentielle. • Dans les 5% restants, l’HTA est dite secondaire.

35

Dépistage de l'HTA rénovasculaire

•Recherche d’HTA rénovasculaire en présence d’au moins deux des signes cliniques suivants:

I. Apparition ou aggravation soudaine d'HTA chez un patient de plus de 55 ans ou de moins de 30 ans

II. Présence de souffles abdominaux

III. HTA réfractaire à la polypharmacie (trois médicaments ou plus)

IV. Élévation du taux de créatinine serique d'au moins 30 %, associée à l'utilisation d'un IECA ou d'un ARA

V. Autres maladies vasculaires athéroscléreuses, en particulier chez les patients qui fument ou qui sont atteints de dyslipidémie

VI. Episodes recidivants d’Œdème pulmonaire, associés à des hausses subites de la PA

Dépistage de l'HTA rénovasculaire

•Les examens suivants sont recommandés, s'ils sont disponibles, pour dépister les maladies rénovasculaires :• Scintigraphie rénale au captopril*• Échographie Doppler• Angiographie par résonance magnétique• Angiographie par tomographie (chez les personnes ayant une fonction rénale normale)

•*La scintigraphie rénale au captopril n'est pas recommandée chez les personnes (atteints de nephropathie chronique) ayant un taux de filtration glomérulaire < 60 ml/min.

Maladies endocriniennes associées à l’HTA

• Hyperaldostéronisme• Devrait être envisagé chez les patients présentant :–HTA avec une hypokaliémie spontanée (< 3,5 mmol/l);–HTA avec une hypokaliémie importante provoquée par la

prise de diurétiques (< 3,0 mmol/l);–HTA réfractaire à un traitement par trois médicaments ou

plus;–HTA avec un adénome surrénalien découvert fortuitement.

Dépistage de l'hyperaldostéronisme

•Le dépistage de l'hyperaldostéronisme devrait comprendre une mesure de l'activité de l'aldostérone plasmatique et de la rénine plasmatique (ou de la concentration de la rénine), effectuée :

–sur des échantillons prélevés le matin;

–chez des patients en position assise après un repos d'au moins 15 minutes.

– La prise d'antagonistes de l'aldostérone, d'ARA, d’IECA, de bêtabloquants ou de clonidine devrait être interrompue avant l'analyse.

– Des résultats positifs au test de dépistage devraient conduire à la consultation d'un spécialiste ou à des analyses complémentaires.

• Phéochromocytome• Devrait être envisagé chez les patients présentant :

– HTA paroxystique et/ou HTA (PA ≥ 180/110 mmHg) et prolongée, réfractaire au traitement antihypertenseur habituel;

– HTA et des symptômes évocateurs d'un excès de catécholamines : (céphalees, transpiration, crises de panique,pâleur, palpitations)

– HTA provoquée par un bêtabloquant, un IMAO, une miction ou une variation de la pression abdominale;

– des adénomes surrénaliens découverts fortuitement;

– les patients hypertendus, atteints d’une adénomatose pluriendocrinienne de type 2A ou 2B, de neurofibromatose (maladie de von Recklinghausen) ou de l’angiomatose de von Hippel-Lindau. 

Maladies endocriniennes associées à l’HTA

Dépistage du phéochromocytome

• Le dépistage du phéochromocytome devrait comprendre la collecte d'urine sur 24 heures en vue d'une mesure des métanéphrines et de la créatinine.

• Le dosage de l'acide vanillyl-mandélique urinaire n'est pas valable.

• Un taux plasmatique normal de métanéphrine peut servir à exclure la possibilité de phéocromocytome chez les patients à faible risque, mais le test n'est effectué que dans quelques laboratoires.

43

Valeurs cibles de la PA

• Une PA a domicile <135/85 mmHg = PA < 140/90 mmHg au cabinet.

• HTA diastolique ± systolique < 140/90• HTA systolique isolee < 140• Diabete < 130/80• Maladie renale chronique, y compris en presence de

proteinurie <140/90• avec le MAPA, considerer un ajustement du traitement si

PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 80 mmHg ou si a l’etat d’eveil PAS ≥ 135 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg

42

• I. Habitudes de vie

• Programme Éducatif• Canadien sur l'Hypertension –• Recommandations 2012

Recommandations relatives aux habitudes de vie pour la prévention et le traitement de l'HTA

• Réduction du risque d'HTA• Diminution de l'apport en sodium à moins de 1500 mg/jour • Alimentation saine : riche en fruits et en légumes frais, en produits laitiers à

faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires solubles, en céréales de grains entiers et en protéines de source végétale, et pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en sodium, conformément aux recommandations du Guide alimentaire canadien pour manger sainement

• Activité physique régulière : total de 30 à 60 minutes d'activité d'aérobie d'intensité modérée, 4 à 7 fois par semaine, en plus des activités quotidiennes

• Consommation modérée d'alcool : pas plus de 2 consommations standard par jour et moins de 14 par semaine pour les hommes et moins de 9 par semaine pour les femmes

• Maintien d'un poids santé : indice de masse corporelle entre 18,5 et 24,9 kg/m2

• Tour de taille : Hommes < 102 cm Femmes < 88 cm • Environnement sans fumée

 Régime alimentaire

• Riche en :• Fruits frais

• Légumes frais

• Produits laitiers à faible teneur en matières grasses

• Fibres alimentaires solubles

• Protéines d'origine végétale

• Faible en :• Gras saturés et en cholestérol

• Sodium www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-eng.php.

Recommandations concernant l'apport quotidien en sodium

•2300 mg de sodium (Na)– = 100 mmol de sodium (Na)– = 5,8 g de sel (NaCl)– = 1 cuillérée à thé de sel de

table

• 80 % de l'apport quotidien moyen en sodium provient des aliments transformés

• Seulement 10 % provient de l'ajout de sel à la cuisson ou à la consommation.

Institute of Medicine, 2003

Âge Apport adéquat

(mg)

Limite supérieure

(mg)

19-50 1 500 2 300

51-70 1 300 2 300

71 et plus 1 200 2 300

Sodium : méta-analyses

Réduction moyenne du sodium en mg/jour 1 800 mg/jour 2 300 mg/jour

Hypertendus Réduction de la TA 5,1 / 2,7 mm Hg 7,2/3,8 mm Hg

Réduction moyenne du sodium en mg/jour 1 700 mg/jour 2 300 mg/jour

NormotendusRéduction de la TA 2,0 / 1,0 mm Hg 3,6/1,7 mm Hg

The Cochrane Library 2006;3:1-41

Apport élevé de sodium : ↑ du risque de complications liées à l’HTA

Morts :coronaro

Morts :MCV

Morts : toutes causes

1.75

1.50

1.25

1.00

0.75

0.50

Rapport

des

risq

ues

inst

anta

nés

Apport élevéApport élevéde sodiumde sodium

Apport moindreApport moindre de sodium de sodium

He FJ, MacGregor GA. J Hum Hypertens 2002;16;761-770.

*P 0,001

**

*

Le Programme Educatif Canadien sur l'Hypertension 2012 (PECH)

• Messages importants issus des dernières recommandations• On estime qu'une consommation élevée de sodium alimentaire

augmente la PA des Canadiens de façon telle qu'un million de Canadiens de plus qui auraient une PA « normale » sont maintenant hypertendus.

• La plus importante proportion du sodium alimentaire de la diète des Canadiens provient des aliments préparés et de ceux consommés au restaurant.

• Pizza, pain, soupe et sauces contiennent habituellement une teneur élevée en sodium.

• On peut retrouver de l'information pour les patients sur les moyens de réduire le sodium dans leur diète au www.hypertension.ca

• Viser à réduire l'apport en sodium pour prévenir et contrôler l'HTA.

Activité physique

Prescription pour la réduction de la PA

Type Activité d'aérobie (cardio-respiratoire)- marche, jogging- vélo- natation non-compétitive

Temps (durée)- 30 à 60 minutes

Intensité - Modérée

Fréquence - 4 à 7 jours par semaineF

I

T

T

L'activité physique devrait être prescrite comme traitement adjuvant à la pharmacothérapie.

Perte de poids

Tous les patients, notamment les hypertendus

IMC supérieur à 25 : - Encourager la perte de poids- IMC santé : 18,5 à 24,9 kg/m2

Tour de taille : Hommes < 102 cm Femmes < 88 cm

Associée à la pharmacothérapie, la perte de poids accentue l'effet antihypertenseur. Les stratégies de perte de poids devraient reposer sur une approche pluridisciplinaire et prévoir des conseils nutritionnels, une augmentation de l'activité physique et des modifications du comportement.

CMAJ 2007;176:1103-6

Mesurer la taille, le poids et le tour de taille et calculer l'indice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes.

Avec la permission de J.P. Després, 2006

Mesurer ici

Crête iliaque

Mesure du tour de taille

Tissu adipeuxsous-cutané

Couchemusculaire

Tissu adipeuxintra-abdominal

Alcool

Consommation modérée d'alcool

• Femmes : pas plus de 9 consommations standard par semaine

• Hommes : pas plus de 14 consommations standard par semaine

• 0 à 2 consommations standard par jour

Une consommation standard équivaut à environ 142 ml ou 5 oz de vin (12 % d'alcool), à 341 ml ou 12 oz de bière (5 % d'alcool), à 43 ml ou 1,5 oz de spiritueux (40 % d'alcool).

Gestion du stress

Patients hypertenduschez qui le stress semble constituer un problème important.

Les interventions cognitivo-comportementales individualisées ont plus de chances d'être efficaces lorsqu'elles sont associées à des techniques de relaxation.

Modification du comportement

Effet des modifications des habitudes de vie sur la PA chez les adultes hypertendus

Intervention Intervention PAS/PAD

Consommation réduite de sodium

- 1 800 mg de sodium/jour

Pers. hypertendues-5,1/-2,7

Perte de poids par kg perdu -1,1/-0,9

Alcool -3,6 consommations/ jour

-3,9/-2,4

Activités d'aérobie 120 à 150 min/semaine -4,9/-3,7

Régime alimentaire Régime DASHPers. hypertendues -11,4/-5,5

Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751

Réduction de la PAS(mm Hg)

Réduction de la mortalité (%)

AVC Coronaropathie Total

2 -6 -4 -3

3 -8 -5 -4

5 -14 -9 -7D'après Whelton, P. K. et al. JAMA 2002;288:1882-1888

Aprèsintervention

Avant intervention

Réduction de la PAP

révale

nce

(%

)

Impact sur le plan épidémiologique : mortalité et réduction de la PA dans la population

• II. Indications de la pharmacothérapie

Programme ÉducatifCanadien sur l'Hypertension

–Recommandations 2012

II. Indications de la pharmacothérapieaprès le diagnostic d'HTA

• Patients à faible risque avec HTA de stade 1 (140-159/90-99 mmHg)

–les modifications des habitudes de vie peuvent être le seul traitement recommandé.

• Patients avec atteinte des organes cibles (ex. HVG) (140-159/90-99 mmHg)

–utiliser une thérapie médicamenteuse

• Patients avec maladie rénale chronique avec TA égale ou supérieure à ≥140/90 mmHg ou avec diabète avec TA égale ou supérieure à ≥130/80 mmHg : envisager l'utilisation d'une pharmacothérapie.

Traitement de l'HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle chez l'adulte

CIBLE : < 140/90 mm HgTRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE

*Les BB ne sont pas indiqués en première intention chez les adultes de 60 ans et plus.

Bêta-bloquant

(BB)*

ICC à action

prolongéeThiazide IECA ARA

Modification des habitudes de vie

Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer.

L'association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible.

La monothérapie souvent ne suffit pas : pharmacothérapie et maîtrise de la PA dans l’étude ALLHAT

Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4;393-404.

< 140/90 mm Hg

%

La monothérapie souvent ne suffit pas, surtout chez les diabétiques

UKPDS ABCD MDRD HOT AASK IDNT ALLHAT

Nom

bre

de m

éd

icam

en

ts

Points à considérer concernant le choix du traitement de première intention

• La prudence s'impose dans les cas où l'instauration de la bithérapie risque d'entraîner des effets indésirables (p. ex. chez les personnes âgées frêles, chez les patients atteints d'hypotension orthostatique ou déshydratés).

• Les IECA, les ARA et les inhibiteurs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse, ET prudence chez les femmes en âge de procréer.

• Les bêtabloquants ne sont pas recommandés chez les patients de 60 ans ou plus en l'absence d'autre indication formelle.

• Il faudrait utiliser, au besoin, un diurétique d'épargne potassique pour éviter une hypokaliémie secondaire à l'emploi d'un diurétique.

• L'association d'un IECA et d'un ARA ne doit être considérée que chez certains patients atteints d'insuffisance cardiaque grave ou d'une néphropathie protéinurique faisant l'objet d'une surveillance étroite. L’aliskiren (Razilez) ne doit pas etre prescrit en association avec IECA ou ARA.

• Les IECA ne sont pas recommandés (en monothérapie) chez les personnes de race noire sans autre indication formelle. Favoriser les diuretiques et les BCC.

Traitement d'appoint de l'HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle

POINTS À ENVISAGER SI LA PA N'EST PAS MAÎTRISÉE

• Inobservance du traitement• HTA secondaire• Médicaments ou habitudes de vie

susceptibles d'entraver le traitement• Syndrome de la blouse blanche

Si la PA n'est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d'associer d'autres classes

d'antihypertenseurs (alphabloquants, médicaments à action centrale).

2. Trithérapie ou quadrithérapie

1. Traitement d'appoint

Réponse partielle à la monothérapie

Algorithme de traitement de l'HTA systolique isolée sans autre indication formelle

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE

Diurétique thiazidique

ICC DHP à action

prolongée

Modification des habitudes de vie

ARA

CIBLE < 140 mm Hg

Traitement d'appoint de l'HTA systolique isolée sans autre indication formelle

Points à envisager

• Inobservance du traitement

• HTA secondaire• Médicaments ou

habitudes de vie susceptibles d'entraver le traitement

• Syndrome de la blouse blanche

Si la PA n'est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d'associer d'autres classes d'antihypertenseurs (inhibiteurs de l'ECA, alphabloquants, médicaments à action centrale, inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques).

Si la réponse à la monothérapie est partielle

ICC DHP à action

prolongée

Trithérapie

Diurétique thiazidique

ARA

BithérapieAssociation de médicaments de première intention

Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une cardiopathie ischémique

1. Bêtabloquant2. ICC à action prolongéeAngine stable

Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints de coronaropathie.*

Les ARA sont non-inférieurs aux IECA dans la coronaropathie ischémique

Nifédipine àaction brève

Traitement de l'HTA chez les patients ayant subi récemment un infarctus du myocarde avec ou sans sus-

décalage du segment ST

ICC dihydropyridinique à action prolongée

Bêtabloquant et IECA ou ARA

Infarctus du myocarde récent

Insuffisance cardiaque ?

NON

OUI

ICC à action prolongée

Si les bêtabloquants sont contre-indiqués ou inefficaces

*Éviter les ICC non dihydropyridiniques (diltiazem, verapamil) en cas d’IC

Traitement de l'HTA chez les patients atteints de dysfonction ventriculaire gauche

Les bêtabloquants utilisés dans les essais cliniques étaient le bisoprolol, le carvédilol et le métoprolol.

Si un traitement d'appoint est nécessaire :•Diurétique (thiazidique pour l'hypertension; de l'anse pour le maintien de la charge volumique) •Antagoniste de l’aldostérone en cas d'insuffisance cardiaque de classe II à IV, en post-IM

Dysfonction systolique

• IECA et bêtabloquant• ARA en cas d'intolérance aux IECAAjuster la posologie des IECA et des ARA en fonction de celle utilisée dans les essais cliniques.

En cas de contre-indication des IECA ou des ARA : association d'hydralazine et de dinitrate d'isosorbide

Traitement antihypertenseur additionnel, si nécessaire : • IECA et ARA en association • ICC dihydropyridinique à action prolongée (amlodipine)

ICC non dihydropyridiniqu

e

Antagonistes de l’aldostérone dans l’ICC – Emploi appuyé dans trois grands essais à répartition aléatoire

RALES n = 1663Pitt B, NEJM 1999

• IC, classe III-IV selon la NYHA• Inhibiteur de l’ECA (si toléré) et diurétique de l’anse• FEVG ≤ 35 %

EPHESUS n = 6642Pitt B, NEJM 2003

• Infarctus aigu du myocarde• FEVG ≤ 40 %• Signes d’insuffisance cardiaque• Si diabète, présence pas nécessaire de signes

d’insuffisance cardiaque

EMPHASIS-HF n = 2737Zannad F, NEJM 2010

• Âge ≥ 55 ans + IC, classe II selon la NYHA• FEVG ≤ 30 % ou FEVG > 30-35 % + QRS >

130 ms

• Hospitalisation récente pour cause CV ou taux élevé de peptide natriurétique

Antagonistes de l’aldostérone dans l’insuffisance cardiaque systolique – Diminution du taux de mortalité

RALES

EPHESUS

EMPHASIS-HF

Pitt B, NEJM 1999; Pitt B NEJM 2003; Zannad F NEJM 2010.

Antagonistes de l’aldostérone – Diminution aussi des hospitalisations pour insuffisance cardiaque

Essai RRI (IC à 95 %) Valeur P

RALES 0,65 (0,54–0,77) < 0,001

EPHESUS 0,85 (0,74–0,99) 0,03

EMPHASIS-HF 0,58 (0,47–0,70) < 0,001

Pitt B, NEJM 1999; Pitt B NEJM 2003; Zannad F NEJM 2010.

PECH 2011 PECH 2012

Dans les cas de dysfonctionnement systolique, les inhibiteurs de l'ECA (cote A) et les bêta-bloquants (cote A) sont recommandés en traitement initial. Les antagonistes de l'aldostérone (cote B) sont également recommandés dans les cas de symptômes d'insuffisance cardiaque de classe III ou IV selon la NYHA ou après un infarctus du myocarde.

Dans les cas de dysfonctionnement systolique (FE < 40 %), les inhibiteurs de l'ECA (cote A) et les bêta-bloquants (cote A) sont recommandés en traitement initial; il est possible d’adjoindre des AA (antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes) dans les cas suivants : hospitalisation récente pour une MCV; IAM; taux élevé de BNP ou de NT-proBNP; symptômes de classe II – IV selon la NYHA (cote A). Une surveillance étroite de l’hyperkaliémie est recommandée dans les cas d’adjonction d’un AA.

Antagonistes de l’aldostérone (AA) dans l’ICC

Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'hypertrophie ventriculaire gauche

Vasodilatateurs :L'hydralazine et le minoxidil peuvent aggraver l'hypertrophie ventriculaire

gauche.

Hypertrophie ventriculaire

gauche

Les patients hypertendus atteints d'hypertrophie ventriculaire gauche devraient recevoir un traitement antihypertenseur afin de

diminuer le taux d'événements cardiovasculaires ultérieurs.

- IECA- ARA- ICC- Diurétique thiazidique- BB (chez les moins de 60 ans)

Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une néphropathie non diabétique

Néphropathie chronique et protéinurie *

IECA/ARA : sténose bilatérale des

artères rénales

IECA ou ARA (en cas d'intolérance aux IECA)

Association avec d'autres médicaments

Traitement d'appoint : diurétique thiazidiqueAutre traitement possible : diurétique de l'anse en cas de surcharge volumique

PA CIBLE : < 140/90 mm Hg

* Rapport albumine/créatinine [RAC] > 30 mg/mmol ou protéinurie > 500 mg/24 h

Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d'une néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA.

L'association d'un IECA et d'un ARA est spécifiquement non recommandée en l'absence de protéinurie.

Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une maladie rénovasculaire

Envisager un suivi étroit ou une intervention précoce (angioplastie, mise en place d'une prothèse ou chirurgie) en cas d'HTA non maîtrisée malgré la prise de trois médicaments ou plus, de détérioration du fonctionnement des reins, de lésions athéroscléreuses des artères rénales (ou sténose athéroscléreuse serrée sur un

seul rein) ou d'épisodes récurrents d'œdème pulmonaire aigu.

Pas de traitement préférentiel

Maladie rénovasculaire

Faire preuve de prudence dans l'utilisation d'IECA ou d'ARA en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou de sténose sur un rein unique.

Traitement de l'HTA chez les patients atteints de diabète sucré

SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg; CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg

avecnéphropathie*

*Rapport albumine/créatinine urinaire ≥  2,0 mg/mmol chez les hommes ou ≥  2,8 mg/mmol chez les femmes ou chez les personnes atteintes de néphropathie chronique*

Diabète

sansnéphropathie**

HTA systolique isolée

HTA systolo-diastolique

* Selon au moins deux mesures sur trois

L'association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible.

L'association d'un IECA et d'un ARA est spécifiquement non recommandée en l'absence d'une protéinurie.

XII. Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une néphropathie diabétique

En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un

diurétique de l'anse pour le maintien de la charge volumique.

DIABÈTEavec néphropathie

IECA ou ARA

EN CAS de contre-indication ou d'intolérance, REMPLACER l'IECA ou l'ARA par• un ICC à action prolongée ou• un diurétique thiazidique

Ajout d'un ou de plusieurs RxDiurétiques thiazidiques ouICC à action prolongéeUne association de trois ou quatre médicaments peut être nécessaire

Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d'une néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA.

SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg; CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg

Traitement de l'HTA systolo-diastolique chez les patients atteints de diabète sans néphropathie diabétique

1. IECA ou ARA ou

2. ICC dihydripyridinique ou diurétique thiazidique

EN CAS de contre-indication ou d'intolérance, REMPLACER l'IECA, l'ARA, l'ICC DHP ou le diurétique thiazidique par• un bêtabloquant cardiosélectif* ou• un ICC non DHP à action prolongée

L'association de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques.

* Bêtabloquants cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol

Association de médicaments de première intention

Ajout d'un ou de plusieurs :Bêtabloquants cardiosélectifs ou

ICC à action prolongée

Diabètesans

néphropathie

DHP : dihydropyridinique

L'association d'un IECA et d'un ARA est spécifiquement non recommandée en l'absence de protéinurie.

SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg; CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg

Traitement de l'HTA chez les patients atteints de diabète - Résumé

L'association de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques.

En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l'anse pour le maintien de la charge volumique.

Diabète

avecnéphropathie

Association de deux

médicaments ou plus

IECA ou ARA

sansnéphropathie

1. IECA ou ARA

ou

2. ICC DHP ouDiurétique thiazidique

Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d'une néphropathie chronique

et traités par un IECA ou un ARA.

L'association d'un IECA et d'un ARA est spécifiquement non recommandée en l'absence d'une protéinurie.

L'association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. La combinaison d'un IECA et d'un ICC-DHP est recommandée

SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg; CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg

Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une maladie cérébrovasculaire

AVC en phase aigue: début de moins de 72 heures

Traiter l'élévation excessive de la PA (systolique > 220 mmHg, diastolique > 120

mmHg) et diminuer de 15-25% dans les prochaines 24 heures avec une diminution graduelle

par la suite.

•Si éligible à la thrombolyse, traiter les élévations

excessives de PA (>185/110 mmHg)

AVC ischémique

aigü

Éviter les diminutions excessives de la PA qui peuvent exacerber l'ischémie

Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une maladie cérébrovasculaire

Envisager sérieusement la réduction de la PA chez tous les patients après la phase aiguë d'un AVC ou d'un AIT.

PA cible <140/90 mm Hg

L'association d'un IECA et d'un diurétique est

privilégiée.

AVCAIT

L'association d'un IECA et d'un ARA n'est pas recommandée.

Recommandations du PECH – Associations médicamenteuses

•Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche à facettes, y compris… •par le remplacement de la prise d’antihypertenseurs en plusieurs comprimés par la prise d’antihypertenseurs en un seul comprimé.

•Traitement de l’hypertension en concomitance avec une cardiopathie ischémique•Chez certains patients fortement prédisposés, l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un inhibiteur calcique dihydropyridinique est préférable à celle d’un inhibiteur de l’ECA et d’un diurétique.

•Diabète et hypertension•Dans les cas où l'on envisage un traitement d'association composé d'un inhibiteur de l'ECA (ou d’un ARA si indiqué), les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques sont préférables aux diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique.

Protection vasculaire chez les patients atteints d'HTA : Statines

•En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en charge de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les patients hypertendus fortement prédisposés, atteints d'une maladie athérosclérotique avérée ou répondant à au moins trois des critères suivants :

• Homme• 55 ans et plus• Tabagisme• Rapport cholestérol total/

cholestérol HDL ≥ 6 mmol/l

• Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce

• HVG• Anomalies à l'ECG• Microalbuminurie ou

protéinurieASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58

Suivi des patients dont la PA est au-dessus des valeurs cibles

• Les patients dont la PA se maintient au-dessus des valeurs cibles devraient faire l'objet d'un suivi au moins tous les deux mois.

• Les consultations de suivi visent à améliorer les modifications des habitudes de vie et la pharmacothérapie, à surveiller la réponse au traitement et à évaluer l'observance thérapeutique.

Amélioration du respect du traitement antihypertenseur

• Vérifiez le respect du traitement pharmacologique et non pharmacologique à chaque consultation.

• Enseignez aux patients à prendre régulièrement leurs médicaments en associant leur prise à des activités de la vie quotidienne, par exemple le brossage des dents.

• Simplifiez les schémas posologiques par la prescription de médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée.

• Utilisez des comprimés d'association à dose fixe.

• Remplacez les associations de médicaments antihypertenseurs en plusieurs comprimés par des associations de médicaments en un seul comprimé.

PECH – Recommandations 2011.

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