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Service

d’hépto-gastro- entérologie

EHU d’Oran

Dr.BENMOHAMMED

Dr.KORTI

INTRODUCTION :

-le RGO peut être responsable de

manifestations extradigestifs, encore dites

atypiques et supraglotiques qui peuvent être :

respiratoires, ORL, cardiaques et même

stomatologiques.

-elles peuvent être associées aux symptômes

digestifs classiques, mais peuvent aussi

s'exprimer isolément, et être alors révélatrices

d'un RGO.

-Ces symptômes atypiques posent toujours,

malgré l'existence des IPP, des problèmes

diagnostiques et surtout thérapeutiques

souvent difficiles à résoudre.

A/MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO :

1/Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA) d'origine oesophagienne :

-dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec

coronarographie normale est liée à une

pathologie œsophagienne.

Présentation clinique:

-Le RGO peut provoquer une douleur simulant en

tout point celle de l'ischémie myocardique :

type, siège, irradiation, facteurs déclenchants,

facteurs d’accalmie.

-présente parfois quelques caractéristiques qui

permettent de l'identifier : (lien de causalité)

* déclenchement par l'ingestion de liquides très chauds ou très froids.

* peut réveiller le patient la nuit et s'aggraver durant les périodes de stress.

* Elle est calmée par les antiacides.

* peut être associée à des symptômes digestifs plus évocateurs de RGO :

-74 % antécédents de pyrosis.

-67 % des régurgitations.

-49 % une dysphagie.

-14 % une odynophagie ;

seulement 11 % des patients ne présentent pas d'autres plaintes que leur douleur thoracique.

2/autres manifestations cardiaques :

- d’autres complications cardiaques ont pu être

mises en évidence :

- une association entre le RGO et la

bradycardie est bien établie, notamment en

pédiatrie(RGO cause de mort subite du

nourrisson).

- le RGO peut induire des tachycardies, des

blocs de branche ou des rythmes ectopiques.

-Ainsi, le RGO est capable de reproduire une

crise d'angor typique avec des signes

d'ischémie à l'ECG chez des patients ayant

une coronaropathie connue. Le mécanisme

serait un artériospasme à médiation nerveuse

induit par l'irritation de la muqueuse

œsophagienne.

B/ MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES DU RGO :

- Asthme chronique et dyspnée

asthmatiforme.

- Toux chronique.

- Syndrome d’apnée du sommeil.

- Bronchites.

- Bronchectasies (DDB).

- Atélectasies.

- Hémoptysies.

Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au

cours du reflux gastro-œsophagien de l'adulte et l’enfant.

Toux 6-47

hémoptysie 13-30

Asthme 4-24

Fibroses pulmonaires diffuses 2-21

Pneumopathies récidivantes 11-21

Bronchites chroniques 8-35

Bronchectasies 2-13

Tableau II : Fréquence (%) du reflux gastro-œsophagien au cours

de diverses maladies respiratoires de l'adulte et de l'enfant.

Asthme 30-89

Bronchites chroniques 56-65

Pneumopathies récidivantes 49-64

Fibroses pulmonaires diffuses 54

Apnées du nourrisson 10-21

1/Mécanismes d'action du RGO sur l'appareil respiratoire : plusieurs hypothèses émises :

- possibilité d'une inhalation.

- la stimulation acide œsophagienne induit une

bronchoconstriction par mécanisme réflexe

vagal oesobronchique.

- Le phénomène d'aspiration: semble une

notion bien établie chez le nourrisson, mais

sa fréquence semble relativement rare chez

l’adulte.

2/ Clinique :

a/ Asthme :

-La prévalence du RGO chez l’asthmatique varie de 65 % à 72 %, et la moitié des asthmatiques présenteraient un reflux nocturne en décubitus.

Mécanisme :

- deux mécanismes impliqués dans le déclenchement de la bronchoconstriction :

• un réflexe à médiation vagale : surtout par stimulation acide du SSO et de l’œsophage proximal, provoquant une diminution du pic de flux expiratoire par mécanisme vagal en l’absence de microaspiration.

• la microaspiration : Chez l’asthmatique, l’acidification trachéale entraîne une diminution marquée du pic de flux expiratoire.

*D’autre part, l’asthme favorise le RGO par

d’autres mécanismes: *gradient de pression

différentielle accru entre thorax et abdomen,

*coexistence d’une volumineuse hernie

hiatale, *dysfonctionnement du diaphragme

crural, *médicaments bronchodilatateurs.

*Les RGO chez l'asthmatique sont pour la

plupart secondaires. Il s'agit d'un cercle

vicieux dans lequel l'asthme favorise la

survenue du reflux qui à son tour contribue à

la pérennisation de l'asthme.

Diagnostique : lien de causalité :

-L'absence d'étiologie, en particulier allergique.

-la sévérité et la révélation tardive de l'asthme: peu sensibles aux thérapeutiques usuelles et s’aggrave sans raison précise.

- pas d’autres signes respiratoires à l’interrogatoire.

-Le rôle du déclenchement tant positionnel que postprandial des crises.

- La prédominance nocturne des crises et leur précession par des quintes de toux.

-la présence d'une bronchorrhée importante en cours ou même en dehors des crises.

- l'existence de douleurs rétrosternales: sans être pathognomoniques du reflux, elles ont une valeur diagnostique lorsqu'elles sont présentes de façon concomitante.

Au total:

En cas de forte présomption clinique, ou

lorsque l'existence du RGO chez un

asthmatique a été prouvée par une pHmétrie

des 24 heures, (avec si possible un lien de

causalité démontré par le marqueur

d'événements), un traitement d'épreuve antireflux doit être institué.

b/ Toux persistante chronique et RGO :

-chez 10 à 21 % des patients la toux liée au RGO

peut être la seule manifestation clinique.

- le RGO représente la troisième cause de toux

chronique (21 %) derrière la rhinorrhée

postérieure chronique et l'asthme.

mécanisme :

- en rapport avec un reflux au niveau du bas

œsophage seul, sans atteinte de l'œsophage

proximal traduisant un mécanisme réflexe par

stimulation de récepteurs muqueux de

l'œsophage distal.

-Mais la toux paraît plus apte à induire des reflux (78 % de RGO pendant la toux) que le RGO à entraîner une toux (13 % de toux après le RGO et 35 % dans les 5 minutes qui suivent).

- les patients présentant une toux chronique ont un plus grand nombre de reflux par 24 heures et une plus grande durée de temps passé à pH < 4.

Au total :

la toux est liée dans le temps à 48 % des épisodes de reflux, alors que le RGO est relié

à 90 % des épisodes de toux. Un mécanisme autoentretenu existe.

c/ Bronchopneumopathies aiguës :

-chez les patients présentant un RGO, 16 %

présentent des pneumopathies récidivantes.

-et inversement un RGO serait présent dans 49 à

64 % des cas de pneumopathies récidivantes.

- la relation de causalité reste une hypothèse,

qui a été établie devant l'absence d'étiologie

décelable autre qu'un RGO pathologique,

d/ Bronchopathies chroniques :

Dilatation des bronches :

-Le seul argument étant d'ordre clinique (présence d'un RGO sévère précédant la pneumopathie).

-le rapport entre les deux pathologies n’est jusque là envisagé que comme une hypothèse.

Bronchites chroniques :

-La fréquence du RGO y serait de 56 à 65 %.

-l’hypothèse retenue est que des microaspirations acides interviennent dans la genèse de la bronchite chronique des non-fumeurs.

Fibroses pulmonaires :

-le RGO est retrouvé dans 50 % des fibroses

pulmonaires mais ces dernières sont présentes

dans seulement 4 % des RGO.

- Il n'est toujours pas affirmé que le RGO aboutit

à une fibrose pulmonaire diffuse, mais

l’association est certaine.

Au total : pour le clinicien, la conclusion est

simple:

chez les patients ayant un asthme réfractaire,

une atteinte interstitielle chronique, des

pneumopathies à répétition ou une toux

chronique, il faut rechercher un RGO.

Manifestations ORL

C/ MANIFESTATION ORL :

- en consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des

symptômes et/ou des lésions en rapport avec le RGO.

-Il s’agit de manifestations pharyngées et laryngées:

symptômes lésions

- Enrouement chronique.

- Brûlures et paresthésies

pharyngées.

- laryngospasmes paroxystiques.

- Globus pharyngeus, impression

de corps étranger.

- Otalgies, cervicalgies.

- Laryngite peptique ou laryngite

postérieure.

- Ulcères de contact des cordes vocales.

- érythème et œdème interaryténoidien.

- dégénérescence polyploïde (œdème de

Reinke).

- ulcères et Granulomes.

- Sténose laryngée.

Peuvent être classées en trois catégories :

• des perturbations vocales : enrouement, raucité, efforts répétés

d’éclaircissements de la voix, dysphonie, fatigabilité vocale,

aphonie.

• des plaintes de nature spasmodique : laryngospasme,

dysphagie haute, globus pharyngeus .

• des symptômes strictement nasopharyngés : écoulement nasal

ou postnasal, éternuements, gêne pharyngée et des otalgies.

Clinique: Lien de causalité : - le contraste entre la richesse fonctionnelle et la pauvreté des

signes physiques ORL.

- l'échec répété des différentes thérapeutiques de la sphère ORL.

- le morphotype et les mauvaises habitudes alimentaires du

patient.

- et enfin l'association à des symptômes plus typiques du RGO.

1/ Manifestations pharyngées :

a- Paresthésie pharyngée :

- plainte fonctionnelle la plus fréquente.

- caractères: *médiane ou latérale, *à type de

brûlures ou de sensation de « boule dans la

gorge », *avec le paradoxe d'être présente à la

déglutition à vide de salive et de disparaître lors

de la déglutition d'aliments, *Pouvant irradier

jusqu'à l'oreille.

-elle est évocatrice de RGO lorsque son côté

correspond au décubitus latéral nocturne du

sujet.

peut induire un torticolis réalisant le syndrome de

Sandifer.

b- Fausses angines :

-surtout l’adulte jeune avec des angines à

répétition résistant au traitement(ATB).

Récidivantes sans antécédents infectieux, la

fièvre est souvent modérée, voire absente.

-L'examen soigneux montre que les amygdales

sont souvent indemnes, par contre le pharynx

avec ses piliers postérieurs sont congestifs.

c- Autres signes rarement isolés :

-La rhino-pharyngite :

elle est purement réactionnelle à l'agression

chlorhydropeptique par une hypersécrétion,

donnant une rhinorrhée postérieure.

-La glossodynie : phénomène paresthésique à

type de brûlures linguale, ou de sécheresse

buccale et labiale.

2/Manifestations laryngées : -Le larynx réagit rapidement à l’action de peu

d’acide.

a/ la dysphonie/laryngite peptique: -la dysphonie: fatigue vocale entrecoupée de

période d'aphonie qui débute au réveil. Parfois une striction douloureuse cervicale basse ou une sensation d'étouffement.

-La laryngite peptique: souvent multifactorielle et les investigations à la recherche d'un RGO ne dispensent pas d'un bilan ORL complet.

La laryngoscopie :

peut être normale, mais le plus souvent elle retrouve :

-petits signes de laryngite, au tiers postérieur du larynx sous forme d'une congestion de la région aryténoïdienne ou de la commissure postérieure.

- inconstantes mais plus évocatrices, sont les

anomalies du tiers postérieur d'une ou des

deux cordes vocales, qui peut être le siège :

* d'un liseré d'œdème, *d'une

hypervascularisation, *d'un granulome, *d'une

exulcération épithéliale.

*Enfin, peut exister une véritable cordite uni ou

bilatérale ou un nodule par surmenage vocal.

-leurs fréquences respectives sont, dans un

ordre décroissant :l’érythème (87 %),

l’œdème (68,9 %), le granulome (19 %) et les

ulcérations (2 %).

1-L’érosion dentaire:

lésion majeure du RGOSG oral.

Située sur le versant postérieur des AD, des

incisives et des prémolaires, reconnaissable à

son aspect en cuvette, à fond régulier et à

bords nets.

-l’acidité buccale reste le facteur déterminant

des érosions dentaires.

-Contrairement aux caries, l’acidoérosion est

peu influencé par la flore bactérienne

buccale. Son effet corrosif est extrêmement

destructeur.

Degrés de sévérité: -grade 0

-grade 1

-grade 2

-grade 3

Description des lésions: -Intégrité de la surface

-Altérations superficielles de l’émail avec dentine

intacte

- Atteinte de la dentine < 1/3 surface dentaire

-Atteinte de la dentine > 1/3 surface dentaire

Classification des lésions dentaires (selon Eccles et Jenkins)

Mécanismes : *Facteurs intrinsèques : une diminution significative de la sécrétion salivaire chez des sujets souffrant de RGOSG est source de lésions dentaires typiques. *Facteurs extrinsèques : surtout alimentaires : -boissons acides (vinaigres, saumure, boissons effervescentes sont à déconseillés). -limonades (coca cola : PH=2.35). -vins blancs (PH=3.2) plus que vins rouges(PH=3.4).

2-Lésions des tissus mous :

-Leur relation directe avec le RGOSG n’a,

jusqu’à présent, pas été formellement

démontrée.

-symptômes: sensations de brûlures au niveau

de la bouche et des gencives,

hypersensibilité linguale, brûlures pharyngées.

-ont été rapportés au RGO : une hypertrophie

folliculaire de la base de la langue et de

l’oropharynx, ainsi que des cas de chéilite

sèche.

E/ RGO ET TROUBLES DU SOMMEIL :

-La prévalence des manifestations nocturnes du RGO est estimée à 10 % Dans la population générale.

-La prévalence des signes extradigestifs lors du RGO nocturne : 15-35 % Versus 60-70 % Des signes typiques.

-Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éveils nocturnes, de cauchemars, de réveils précoces

*Plusieurs facteurs sont incriminés :

-un défaut de la clearance œsophagienne la nuit. -position déclive et heure de prise du dernier repas.

-diminution de la fréquence des déglutitions pendant le sommeil.

-diminution du flux salivaire ce qui accroit l’agression acide.

-ralentissement de la VG durant le sommeil.

1/ Apnée obstructive du sommeil (AOS) :

Le RGO favorise un rétrécissement du pharynx, une

obstruction des voies respiratoires supérieures et des

épisodes répétés d’hypoxie ainsi que de brusques réveils.

2/Reflux gastro-œsophagien supraglottique nocturne et qualité de vie :

-le retentissement du RGO nocturne sur le sommeil est important avec réveil fréquent, ce qui retenti sur l’activité générale et la performance professionnelle.

-ce qui fait du confort du sommeil un critère majeur de l’évaluation de la qualité de vie dans le RGO.

L’impact sur la qualité de vie est un critère majeur de *l’évaluation de la gravité du RGO, *le choix de la thérapeutique initiale, *l’évaluation de son efficacité et la *décision de passage d’un palier thérapeutique à un autre.

F/EXPLORATIONS:

1-FOGD :

-redresse le dgc du RGO si lésions typiques.

-normale n’infirme pas le dgc, et impose la

poursuite des investigations.

2- PHmétrie des 24h : gold standard :

-permet non seulement d’asseoir le diagnostic mais

également de renouveler et/ou de modifier le

traitement. Elle s’impose absolument avant

d’envisager un traitement chirurgical.

-reflux acide, nbr d’épisodes de RGO, tps écoulé

sous PH inf à 4.

-intérêt d’un enregistrement proximal.

-intérêt de la PHmetrie sans fil= système BRAVO

Relations entre épisodes RGO et symptômes: marqueur d’événement Indice de concordance

symptômes pH métrie positive sensibilité

Laryngite chronique

asthme

Toux chronique

Douleurs thoraciques

42%

66%

92%

41%

18-100%

44-100%

60-100%

22-65%

pHmétrie et dgc des manifestations atypiques du

reflux :

PHmetrie et Index symptomatiques : • Indice symptomatique de spécificité (valeur seuil 75%) = nbre de symptômes associés à un reflux /nbre de symptômes • Indice de sensibilité symptomatique (valeur seuil 10%) = nbre de reflux symptomatiques /nbre de reflux

• Probabilité d’association symptomatique (SAP) = probabilité (test de Fisher) que reflux et symptômes ne soient pas liés

3-PH-impédencemetrie : devant:

-RGO résistant au IPP.

-signes extradigestifs du RGO+ PHmetrie non concluante.

-symptômes persistants après chirurgie anti reflux.

-éructations excessives et aérophagie.

4-Bilimétrie (« Bilitec ») : (reflux bilieux).

intérêt théorique en cas de symptômes persistant sous IPP mais < impédancemétrie et elle est aujourd’hui abandonnée au profit de cette dernière.

5- manometrie :

-n’a pas d’intérêt dans le dgc +, mais dans le dgc étiologique du RGO. Reste utile en préopératoire.

**pas de critères endoscopiques ou PHmétriques prédictifs d’un lien de causalité.

6-Une alternative aux explorations : le test thérapeutique:

-La disparition des manifestations

extradigestives sous traitement par IPP, est le

critère majeur permettant d’établir un lien de

causalité avec un reflux gastro-œsophagien.

- Les résultats du test dépendent de la dose

d’IPP et de la durée du traitement: Le recours

à une double dose d’IPP est recommandé

pour assurer la normalisation de l’exposition

acide, ainsi qu’une longue durée qui varie en

fonction du symptôme: un traitement de 8

semaines est suffisant dans des symptômes

tels qu’une toux ou une douleur thoracique.

Qui, quand et Comment explorer ?:

trois situations en pratique :

1. symptômes typiques sans signes d'alarme chez un sujet < 50 ans :

Traitement médical d'emblée, sans recours systématique à des explorations.

2. symptômes typiques, avec symptômes d'alarme ou âge > 50 ans :

Endoscopie digestive haute

3. symptômes atypiques, digestifs ou extra digestifs :

endoscopie digestive haute :

en l'absence d’œsophagite :

test thérapeutique au IPP

pHmétrie œsophagienne

G/ TRAITEMENT :

1/ RHD :

En pratique, avant l’instauration d’un traitement antisécrétoire, une application préalable des mesures diététiques s’impose, Au cours d’une période de 2 à 4 semaines avant l’instauration

du traitement ou au début de celui-ci.

2/ TRT antisécrétoire :

Les critères d’efficacité du traitement médical sont, comme dans le RGO classique :

-la capacité de ramener le pH gastrique à un niveau > 4.

- la durée de cette période d’efficacité optimale.

-sa couverture nycthémérale et ses variations en fonction de la prise des repas.

*Les IPP de deuxième génération sont

préférables(ésoméprazole, lansoprazole,

pantoprazole, rabéprazole), en raison de leur

biodisponibilité précoce et d’une durée

d’inhibition sécrétoire de l’ordre de 18 à 20

heures.

*A double dose, répartie en biprise quotidienne.

*pendant une longue durée : 8-12 semaines,

idéalement 03mois.

3/ TRT chirurgical :

-le traitement chirurgical présuppose:

*une pHmétrie/24 h pathologique après 2 mois de traitement avec application stricte des mesures hygiénodiététiques.

*un bilan excluant d’autres étiologies des manifestations du RGOSG.

*et un échec démontré de 3 mois de traitement par IPP à double dose.

-En présence d’une pathologie fonctionnelle ou anatomique de l’œsophage: un reflux mécanique associé à une hypotonie du SIO et/ou une hernie hiatale.

Symptômes extradigestifs compatibles avec un RGO

Bilan ORL, pulmonaire ou cardiaque normal

Traitement par IPP

Amélioration symptomatique

Détermination de la dose

d’IPP minimale efficace

Bilan positif : RGO +

Traitement par IPP double

dose pendant 3 à 6 mois

Amélioration symptomatique

Détermination de la dose

d’IPP minimale efficace

Absence d’amélioration

Endoscopie + pH-métrie en

dehors de tout traitement par IPP

Bilan négatif : RGO -

Exclure la responsabilité d’un RGO

acide Impédancemétrie ?

Amélioration symptomatique non

satisfaisante : chirurgie antireflux

si arguments forts pour un lien

entre RGO et symptômes ?

Conclusion :

il ne faut pas :

* méconnaître un RGO se traduisant par une

symptomatologie atypique.

* attribuer abusivement à un RGO des

symptômes pulmonaire, cardiovasculaire ou

ORL sans avoir effectué au préalable un bilan

destiné à éliminer formellement toute lésion

organique de ces organes.

* il appartient aux gastroentérologues de gérer

ce problème dans un esprit de partage des

compétences.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

Mais, j’ai le reflux Et je dors plus la nuit

Votre endoscopie est normale, votre oesophage

Est sain, vous n’ete Plus malade