SOIREE du 26 JUIN 2008 L'homme âgé et sa prostate (ou que faire d'une prostate âgée)...

SOIREE du 26 JUIN 2008

L'homme âgé et

sa prostate

(ou que faire d'une prostate âgée)

JG LOPEZ CH VALENCE

Prostate

Qui est âgé ?

• AGE CHRONOLOGIQUE

• AGE PHYSIOLOGIQUE

• Définition : âge ≥ 65 ans

– Âge de la retraite ?

– Et si l'âge de la retraite

augmente ? (cf NS)

Une population montante

Estimation de l'évolution de la population mondiale (en mds)

2000 2025 2050Pop. Mondiale 6,5 7,8 8,9

> 65 ans 0,4 1 1,5

Proportion de personnes de + 60 ans

Monde Europe

1975 8,6 16

2000 10 20

2025 15 28

2050 21 36

UROLOGIE

aux USA

la moitié des consultants

> 65 ans

Pathologie prostatique

• Tumorale bénigne : ADK

• Tumorale maligne : HBP

• Infectieuse

Cancer de la prostate du sujet âgé

• Etude autopsique– signes histo de CaP

• 30% à 50 ans• 50% à 70 ans• 100% à 100 ans ?

• Maladie microscopique invasif décés

• entre 2000 et 2050 le nombre des + de 65

ans quadruplera

Age = facteur de risque

• Risque de développer un CaP

• - de 39 ans : 0,005%

• 40-59 ans : 2,2%

• 60-79 ans : 13,7%

Outils diagnostiques

• PSA

• TR

• Imagerie : IRM, TDM, scinti os

• Histologie

Moyens thérapeutiques

• À visée curative : – PVT– Radiothérapie externe ou interstitielle

• À visée palliative :– Hormonothérapie– Chimiothérapie– Antalgiques– radiothérapie focalisée, métabolique– diphosphonates

• À visée ?– HIFU– cryothérapie

Facteurs pronostiques

• Stadification TNM

– VS +

– N +

– M +

• Score histologique de Gleason

– ≥ 4+4 = 8

Score de Gleason

• Pop. 70-75 ans– sc Gl <6

• 10 % décés à 15 ans

– sc Gl = 6• 30 %

– sc Gl = 7• 4¨%

– sc Gl 8-10• 60%

• Délai médian entre diagnostic et décés

pour T1c = 17 ans

• espérance de vie à 65 ans = 16 ans

• surdiagnostic lié au PSA

• problème du dépistage de masse

• bénéfice en EDV apportée par la PVT =

10-20 mois

L’histoire naturelle du cancer de la prostate est maintenant bien connue

• Échappement-décès: 2 ans

Schroder FH Eur Urol, 1998, 34 Suppl 3, 12-7.Pound CR et al. JAMA 1999, 281(17): 1591-1597

• Délai PIN-cancer >10 ans (?)

• TH-Échappement :2- 3 ans

10-15 ans

Localisé

Hier (avant PSA)

20-30%

Aujourd’hui (PSA)

70-80%

STADE AU DIAGNOSTIC

Une preuve formelle récente de l’efficacité de la chirurgie

Bill-Axelson A et al. N Engl J Med 2005: 1977-1984

Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient

• Pas de diagnostic précoce si EDV < 10 ans

• Plus de PSA sytématique après 75 ans

• Maintien d'une surveillance clinique car

• Nécessité de diagnostiquer les cancers

évolués

EDV ≤ 10 ans

• Ttt palliatifs seuls

• Pas d'amélioration de la survie globale ou

spécifique

• Mais amélioration de la survie sans

évènements indésirables

• Qualité de vie

• Not too early but not too late

Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient

• Si EDV ≥ 10 ans, la prise en charge doit être optimale

• ttt infra-optimal :

– 70-79 ans

– T. moyennement ou peu différenciée

– faible CMA

Connaître son patient pour une prise en charge graduée

• Jeunes- vieux : cancer > âge

• Groupe intermédiaire : cancer = âge

• Fragile : âge > cancer

Des patients exclus de la recherche clinique

et ne bénéficiant pas des innovations thérapeutiques

Onco-gériatrie

• 25% des nvx cas de cancer sont diagnostiqués après 75 ans soit 700000 cas /an

• population âgée : – hétérogène– fragile– vulnérable

• RCP dédiée

Hyperplasie Bénigne de Prostate

• Tumeur bénigne la plus fréquente chez l'homme

• Incidence histologique > clinique

• 20% des hommes après 50 ans

• 2-5% de signes sévères

• Âge médian des consultants = 68 ans

• Prévalence : 10-30% deshommes de + dee 70 ans

• Évolution naturelle d'un prostatisme modérée

dans les 5 ans

– 40% amélioration

– 45% stable

– 15% aggravation

• Incidence de la RAU : 1-2% des hommes souffrant de TUBA

• Risque de RAU augmente avec :

– Âge

– Diminution du Dmax

– Augmentation de la gêne

– Augmentation du VPT

Troubles mictionnels

• Irritatifs

• Obstructifs

• Complications

Troubles mictionnels

• Obstructifs– Vidange incomplète– Jet intermittent– Faible jet– Nécessité de poussée

Troubles mictionnels

• Irritatifs

– Pollakiurie diurne

– Pollakiurie nocturne

– Besoins impérieux

Troubles mictionnels

• Complications

– RAU

– Insuffisance rénale

– Infection

– Lithiase vésicale

Evaluation des troubles mictionnels

• Questionnaire : IPSS• Examen clinique complet• Débitmétrie• RVPM• Calendrier mictionnel

– Apport hydrique quotidien– Nombre, type, volume des mictions :

• diurne• nocturne

Evaluation des troubles mictionnels

• EVA 20 cm

• Utile dans le suivi

• Bonne corrélation au score IPSS

• Un peu moins bonne pour les + de 70 ans

Evaluation des troubles mictionnels

• RVPM

– échographie

– bladderscan

– sondage évacuateur

• Utile dans la surveillance

• Utile dans la prise en charge thérapeutique

Particularités du sujet agé

• CMA

– Affections neurologiques

– Diabète

– Fonctions supérieures

– Iatrogènie médicamenteuse

– Problèmes locomoteurs

– Troubles du transit

Troubles vésico-sphinctériens dans l'AVC

• Facteur de mauvais pronostic vital et fonctionnel

• Fréquence : 25-80% des AVC

• Evolution

– 40% à J2

– 30% à J15

– 20% à J90

Protocole

de surveillance

mictionnelle

et de drainage

vésicale

Prise en charge médicalevisée symptomatique

• TTT médicamenteux– Plantes– Alpha-bloquants– Inhibiteur de la 5 α Rase– Anticholinergiques, Minirin, diurétiques

• Symptomatique• Possibilité d'association• Réduction minime du risque de RAU et de

recours à la chirurgie

Prise en charge chirurgicalevisée curative

• REUP ou adénomectomie

• Section de col

• TUNA

• TMT

• PVP : photo-coagulation laser

PVP au laser

• Réduction des risques de saignements significatifs

• Manipulation des anticoagulants facilités• Intéressante pour patho CV lourdes avec

patient ASA3• Résultats identiques REUP• Simplicité de gestion en service uro

– Pas de SAD ou un jour– Pas de lavage– Sortie J1– Coût de l'appareil : 150 000 euros

Autres moyens de prise en chargevisée « palliative »

• Auto-gestion• Protections• Étui pénien• Cystocath• SAD• CPI• Prothèses endo-uréthrales

• Sur-diagnostic / ttt infra-optimal