Sunitinib (Sutent®) dans le traitement des tumeurs stromales gastro-intestinales non résécables...

Revue de presse

B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

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Sunitinib (Sutent

®

) dans le traitement des tumeurs stromales gastro-intestinales non résécables résistantes à l’imatinib (Glivec

®

)

G.D. Demetri, A.T. van Oosterom, C.R. Garrett, M.E. Blacks-tein, M.H. Shah, J. Verweij, G. McArthur, I.R. Judson,M.C. Heinrich, J.A. Morgan, J. Desai, C.D. Fletcher, S. George,C.L. Bello, X. Huang, C.M. Baum, P.G. Casali

Efficacy and safety of sunitinib in patients withadvanced gastrointestinal stromal tumour afterfailure of imatinib: a randomised controlled trial

Lancet 2006;368:1329-1338.

L’imatinib (Glivec

®

) est le traitement de première intention destumeurs stromales gastro-intestinales non résécables. En cas derésistance ou d’intolérance à ce traitement, aucune autre théra-peutique efficace n’était disponible à ce jour. Le but de cette étuderandomisée était d’évaluer l’efficacité et la tolérance du sunitinib(Sutent

®

, laboratoires Pfizer), inhibiteur oral multicible des ré-cepteurs tyrosine kinase, dans le traitement des tumeurs stroma-les non résécables résistantes au Glivec

®

. Une étude randomiséemulticentrique contrôlée en double aveugle a testé l’efficacité etla tolérance du Sutent

®

chez 312 patients recevant soit leSutent

®

(n = 207) soit un placebo (n = 105) après échec d’un trai-tement par Sutent

®

pour tumeur stromale gastro-intestinale. Letraitement était administré par voie orale en une prise quotidien-ne de 50 mg par cycles de 6 semaines (4 semaines de traitementet 2 semaines de repos). L’objectif principal était le temps jusqu’àprogression (évaluée selon les critères RECIST). En cas de pro-gression, l’aveugle était levé et le Sutent

®

administré si le patient

avait reçu le placebo. Les groupes étaient comparables et l’ana-lyse réalisée en intention de traiter.L’analyse intermédiaire programmée, réalisée après un an d’in-clusion, montrait un temps médian jusqu’à progression signi-ficativement plus long dans le groupe Sutent

®

(27,3 mois)comparativement au groupe contrôle (6,4 mois, p < 0,0001). Lasurvie sans progression et la survie globale étaient significative-ment meilleures dans le groupe Sutent

®

. Le traitement étaitbien toléré avec comme principaux effets secondaires fatigue,diarrhée, décoloration cutanée et nausées.Les auteurs concluent en un bénéfice clinique significatif pourle Sutent

®

par rapport au placebo chez les patients présentantune tumeur stromale non résécable et résistants ou intolérantsau Glivec

®

. Avec une tolérance acceptable, ce traitement dedeuxième ligne permettait un meilleur contrôle de la maladieet augmentait la survie.

Commentaires

1) Nous disposons désormais d’un traitement de deuxième lignepour les tumeurs stromales non chirurgicales résistantes auGlivec

®

. La résistance primaire au Glivec

®

représente 5 % despatients avec 14 % de patients supplémentaires qui développe-ront une résistance secondaire [1].2) Des points restent à éclaircir comme la tolérance au longcourt, le taux de résistance secondaire, les mécanismes molé-culaires impliquées dans la réponse tumorale et les facteurs pré-dictifs de réponse au traitement.

Mots-clés :

Estomac. Traitement. Tumeur stromale. Glivec. Sutent.

1. N Engl J Med 2002;347:472-480.

Résultats objectifs et subjectifs à 5 ans d’un essai randomisé comparant la fundoplicature de Nissen par laparoscopie

versus

laparotomie

W.A. Draaisma, H.G. Rijnhart-de Jong, I.A. Broeders,A.J. Smout, E.J. Furnee, H.G. Gooszen

Five-year subjective and objective results of laparos-copic and conventional Nissen fundoplication: arandomized trial

Ann Surg 2006;244:34-41.

L’intervention de Nissen par laparoscopie est considérée commel’intervention de choix pour la cure de reflux, mais les résultats àlong terme sont peu connus. Le but de ce travail était de rapporterles résultats objectifs et subjectifs à 5 ans d’une étude randomiséecomparant la fundoplicature selon Nissen par laparoscopie (NL)et par voie ouverte (NO) dans la cure du reflux selon Nissen.De 1997 à 1999, 177 patients présentant un reflux gastro-oesopha-gien récidivant à l’arrêt du traitement médical ont été randomiséset 148 ont accepté l’évaluation à 5 ans, 79 dans le groupe L et 69dans le bras O. L’évaluation à 5 ans se faisait de façon subjectivepar un questionnaire général et par échelle visuelle analogique etde façon objective par une manométrie et une pHmétrie, cette éva-luation objective invasive ayant été acceptée par 97 patients (48 L,49 O). Les groupes étaient comparables avec un taux de conversionde 7,6 %. L’analyse était réalisée en intention de traiter. À 5 ans,une réintervention a été réalisée chez 20 patients, 12 après NL(15 %) et 8 après NO (12 %). Il n’existait pas de différence dansl’évaluation subjective entre les 2 bras, avec des taux de satisfactionglobale de 88 % et 90 % respectivement. Le temps total passé àpH < 4 était de 2,1 %

±

0,5 % après NL versus 2,0

±

0,6 % aprèsNO (p = 0,21). Un traitement antisecrétoire quotidien était prischez 14 % et 16 % des patients respectivement (p = 0,29). Il n’exis-tait pas de corrélation entre la consommation d’antisecrétoires, le

temps passé à pH < 4 et la symptomatologie de reflux. Il n’existaitpas non plus de différence significative entre les résultats objectifset subjectifs à 3 et 6 mois et les résultats à 5 ans.Les auteurs concluent que les résultats de la chirurgie antirefluxselon Nissen sont stables avec le temps et que les résultats à5 ans des approches laparoscopiques et ouvertes sont compa-rables. Un certain nombre de patients reprennent un traite-ment antisecrétoire à distance, sans que cette automédicationsoit liée à des signes objectifs de reflux.

Commentaires

1) Il s’agit des résultats à long terme d’un essai hollandais ar-rêté prématurément du fait d’un taux de dysphagie à 3 moisanormalement élevé dans le bras laparoscopie [1], probable-ment en rapport avec la courbe d’apprentissage. Ceci expliquele taux de réinterventions élevé.2) Cette étude a le mérite d’être une des seules à rapporter lesrésultats à long terme de la chirurgie antireflux [2], même siles 34,5 % des patients qui ont refusé la pHmétrie altèrentquelque peu la force du message.3) L’absence de corrélation entre la prise d’antisecrétoires etles signes objectifs d’acidité en dit long sur les résultats des étu-des qui se fondent sur les symptômes et le ressenti des patients.L’automédication par les IPP est un phénomène répandu etvisiblement rarement justifié.4) L’analyse médico-économique de cet essai a été publiée dansune autre revue [3] concluant que le coût plus élevé de l’appro-che laparoscopique devait être neutralisé par une réduction dutaux de réinterventions et de la durée de la convalescence.

Mots-clés :

Œsophage. Traitement. Reflux gastro-oesophagien. Laparoscopie.

1. Lancet 2000;355:170-174.2. J Chir 2005;142:278-283.3. Br J Surg 2006;93:1351-1359.