Traitements courts en infectiologie DU « Bien utiliser les antibiotiques en pratique clinique »...

Traitements courts en infectiologie

DU

« Bien utiliser les antibiotiques en pratique clinique »

  2011-12

CHU de Clermont-Ferrand

Olivier LesensMaladies Infectieuses et Tropicales

Intérêt et objectifs des antibiothérapies courtes

Réduire les coûtsRéduire les effets secondaires

indésirablesAméliorer l’observance thérapeutiquePréserver l’écologie bactérienne, éviter

l’émergence des résistances

Intérêt et objectifs des antibiothérapies courtes

Ne doit pas faire oublier le principal: ne pas prescrire un traitement antibiotique lorsqu’il n’est pas indiqué!

2002 2009

Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), isolés d’infections invasives (bactériémies et méningites)

Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)4

33% 23%

Evolution de l’incidence SARM et EBLSE dans les établissements de santé français, Réseau BMR-Raisin

Source : adapté de A. Carbonne, I. Arnaud, B. Coignard, N. Marty, C. Dumartin,et al. for the MDRB surveillance national steering group (BMR-Raisin). Multidrug Resistant Bacteria (MDRB) surveillance through a lab network in France: a 6-year experience. Raisin Network, 2002–2008. SHEA 2010, Atlanta (USA)

0,42

0,44

0,490,52

0,59

0,64

0,44

0,37

0,31

0,26

0,190,19

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

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0,70

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Inci

den

ce / 1

000

JH (co

horte

312

ES)

SARM

EBLSE

Evolution de la répartition des espèces de EBLSE dans les établissements de santé français, Réseau BMR-Raisin

Source : adapté de A. Carbonne, I. Arnaud, B. Coignard, N. Marty, C. Dumartin,et al. for the MDRB surveillance national steering group (BMR-Raisin). Multidrug Resistant Bacteria (MDRB) surveillance through a lab network in France: a 6-year experience. Raisin Network, 2002–2008. SHEA 2010, Atlanta (USA)

18,5

24,9

31

39,342,6

48,5

58 58,4 59,7

35,834

31,2

21,8

17,5

10,87,6

5,23,60

10

20

30

40

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2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Année

Dis

trib

uti

on

des

EB

LS

E p

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es

pè

ce (

%)

K. pneumoniae E. coli E. aerogenes E. cloacae

Résistance de E. coli aux céphalosporines de 3ème génération

7Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). http://www.rivm.nl/earss/

- Disparités importantes entre pays européens

- Nette augmentation en France entre 2002 et 2009

2002 2009

<1%6,7%

Enterobactéries résistantes aux carbapénèmes

8

Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx

% d’isolats de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes, 2009

<1%

Episodes à enterobactéries productrices de carbapénémases signalés en France de 2004 - 2011

(Bilan au 27.09.2011)

Source : InVS, signalement des infections nosocomiales.

0

2

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011

Semaines

No

mb

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de

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'EP

C

Episodes sans lien identifié avec l'étranger Episodes avec lien avec un pays étranger

Source : InVS, Raisin

76/104 (73%) épisodes avec un lien avec un pays étranger

Source: European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC), 2011. dans : ECDC Annual Epidemiological Report 2011 (http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1111_SUR_Annual_Epidemiological_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf).

Consommations d’antibiotiques en ville, dans les pays de l’UE, 2009

9

* Consommation totale, avec les patients hospitalisés (Chypre, Lithuanie).** Données de remboursement, n’incluant pas les ventes sans prescription (Espagne)

Source : Réseau de surveillance ATB Raisin, data 2009Disponible sur : http://www.invs.sante.fr/raisin/ > incidence > ATB-Raisin

Evolution de la consommation de fluoroquinolones, carbapénèmes et C3G en nombre de DDJ/1000 JH

en 2008 et 2009 (N=736)

Consommations d’antibiotiques dans les établissements de santé, France 2008-2009

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

C3G Carbapénèmes Fluoroquinolones

Nb

DD

J /

1000

JH

2008 2009

+17,2%

-0,4%

+11,0%

Plan

Infections urinairesInfections pulmonairesInfections ORLMST

Traitement court des infections urinaires basses

Qui?Quel antibiotique et quelle durée?Cas particuliers

Enfants Femmes enceintes

Qui?

Femme jeune, non enceinte, présentant une infection urinaire basse,

sans fièvre ni douleur lombaire, évoluant depuis moins de trois jours, en l'absence d'antécédents

uronéphrologiques ou de pathologie sous-jacente sévère

MMI, 1991; 21 : 51 - 54

Examens complémentaires

Bandelette U pour le 1er épisodeL'ECBU si échec clinique ou épisodes

multiples (plus de quatre fois par an).

MMI, 1991; 21 : 51 - 54

Quel antibiotique? Contexte microbiologique

E coli reste en cause dans la grande majorité des cas: 60-80% (toute forme clinique confondue) 70-95% des cystites, 85-90% des pyélonéphrites

autres: Staphylococcus saprophyticus: 5-10% des cystites

simples Proteus sp: 5-10% Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp,

entérocoques…

Quel antibiotique? Contexte microbiologique

Emergence des résistances de E coli de ville à l’amoxicilline 50% à l’Augmentin® 15-30% au Bactrim® 15-40% Aux quinolones de 1ère génération: 5-10% Aux fluoroquinolones: 3-5% mais en

augmentation+++Emergence des E coli de ville produisant une

BLSE en Europe (S carbapénèmes) Zahar JR et al. Clin Microbiol Infect 2007;13:219-221

Résistances fréquentes

S. Saprophyticus

Naturellement résistant à plusieurs antibiotiques pouvant être utilisés en routine:

novobiocine fosfomycine assez souvent résistant à l’acide fusidique

Reste sensible à : furanes Pénicillines, oxacilline, aminoglycosides (K, GM, TN, NET), tétracyclines triméthoprime macrolides (ERY)

bien que la résistance augmente (1, 4, 15).

Résistance de E coli aux FQAugmentation de la résistance aux FQ des E coli, y compris ceux de ville:

- De bas niveau- De ht niveau

Quel antibiotique?

Fosfomycine Monuril®, Uridoz® 12.14 euros (1 sachet). dose unique 3g

FQ dose unique Ciprofloxacine, Uniflox® 500mg 13.99 euros Ofloxacine, Monoflocet® 400 mg 10.21 euros

(2 cp). Péfloxacine, Péflacine monodose® 800mg 15.44

euros (2 comprimés).

Cas particuliers: femmes enceintes

Femmes enceintes Bactériurie asymptomatique, cystite

• À dépister après chaque Cs prénatale (BU)• Amox si S ou C3G orales; durée 3 jours

Cas particuliers: enfants

Traitement des cystites aiguës (petite fille à partir de 3 ans) Cotrimoxazole (contre-indiqué avant l’âge d’1 mois) :

sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j et triméthoprime : 6 mg/kg/j en 2 prises par jour,

ou céfixime (oroken®) 8 mg/kg/j (à partir de 3 ans) en 2 prises par jour, notamment en cas de résistance, d’intolérance ou de contre-indication au cotrimoxazole.

Durée de traitement: 3 à 5 jours

Recommandations Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, février 2007

Traitement court: 7-14j

Traitement long: >14j

Clin Ther. 2008 Oct;30(10):1859-68.

Aucune différence pour: • Clinical success (odds ratio [OR], 1.27; 95% CI, 0.59–2.70), • Bacteriologic efficacy (OR, 0.80; 95% CI, 0.13–4.95) • Relapse (OR, 0.65; 95% CI, 0.08–5.39). • Adverse events (OR, 0.64; 95% CI, 0.33–1.25), • Withdrawals due to adverse events (OR,0.65; 95% CI, 0.28–1.55)• Recurrences (OR, 1.39; 95% CI, 0.63–3.06).

(

Howard A et al. A trial of levofloxacin 750 mg once daily for 5 days versus ciprofloxacin 400 mg and/or 500 mg twice daily for 10 days in the treatment of acute pyelonephritis. Current Medical Research and Opinion 2007, Vol. 23, No. 11, Pages 2637-2645

Levofloxacine 750 mg 5j vs cipro 10 joursPatients: levofloxacin= 94, ciprofloxacin=

98 2,1% de résistance aux FQ Pas de différence entre les groupes

(éradication du germe, guérison)

Infections urinaires hautes

Durée de ttt: 7 jours, formes simples, FQ Sinon 10-14 jours

21j, formes compliquées (uropathie, prostatite)

Pfs plus: lithiase inextirpable, greffon

Plan

Infections urinairesInfections pulmonairesInfections ORLMST

Infections pulmonaires communautaires

Une des premières causes de mortalité dans le monde

Causes Pneumocoque +++ (hospitalisation, mortalité)

• R amox: S:0,5, I:1-2, R: >2 mg/l• Amox I+R: A=28%, E=37%• AmoxR: A=1%, E3%

Pas d’échec en cas de traitement par amox à dose correcte même avec des CMI à 2 (au-delà: quinolone anti-pneumococcique ou C3G ou fortes doses d’amox)

Infections pulmonaires communautaires

Autres causes HI Germes atypiques: Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, legionella pneumophilia.

Inconnue: 40 à 60% des cas

Problématique

Pneumonies communautaires

Hospitalisation 20%

Traitement ambulatoire 80%

Mono ou bi-thérapie?

Quelle association?

Mortalité très faible

C’est le pneumocoque le + fréquent

C’est le pneumocoque qui tue

Prendre en compte la comorbidité

• Pas de différence entre les deux groupes (efficacité, tolérance)

• Meilleurs résultats (fièvre, expectoration) à J3

Méta-analyse (LI JZ et al. AJM 2007)

15 études randomisées ttt court (≤7jours ou > 7j)

Publications entre 1990 et 20042796 patients, âge moyen de 40 à 64 ansSévérité faible à modérée4 études: patients hospitalisés, 6 études:

ambulatoires et hospitalisés, 2 ambulatoires

Méta-analyse (LI JZ et al. AJM 2007)

Echec clinique

Mortalité

Mortalité = 0

Méta-analyse (LI JZ et al. AJM 2007): conclusion

Les adultes avec une infection pulmonaire peu sévère (ne nécessitant pas une hospitalisation) peuvent être traités ≤ 7 jours

Résultats valables avec macrolides, FQ, Béta-lactamines, kétolides

Moins d’ESI (tendance)

Autres arguments pour un ttt court

Chez l’enfant: une ttt de 3j est équivalent à un ttt de 5j pour les pneumonies peu sévères (lancet 2002 amox; BMJ 2004 amox)

En réanimation un traitement de 8 jours est aussi efficace qu’un traitement de 15 j dans les pneumonies nosocomiales ventilées (JAMA 2003)

Les bactéries sont éradiquées du tractus respiratoire dans 88% des cas au bout de 3 jours

Proposition thérapeutique pour l’adulte

Pas de comorbidité Amoxicilline 3g/j 5 jours Azithromycine 500mg 5-7j

Comorbidité Augmentin 3g/j pdt 5j Si BPCO: prélèvement si possible,

antibiothérapie plus prolongée (10 jours?)

Azithromycine

1986Stabilité, effet postantibiotique importantStt:

accumulation cellulaire très élevée tx tissulaires 100x >concentration sérique

Forte rétention tissulaire, t 1/2 50-90 h Effet post AB+++ Cures courtes (3-5 j), 1x/j voire monodose

Meilleure activité sur: H influenzae, Moraxella catarrhalis, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Chlamydiae

Peu d’interaction sauf avec anti-acides

IndicationsTtt court des angines

Tx R strepto bêtahémolytique du groupe A: 15-30% Si allergie: azithromycine 500 mg/j (A), 20mg/kg (E)

en une prise pdt 3 jExacerbation de BC

0,5g J1 puis 250mg/j pdt 4jTtt minute des infections à C trachomatis

Azithromycine Zithromax® monodose 1g dose uniqueTtt préventif des infection à MAC (SIDA)

Azadose® 1g/semaine

Diarrhée infectieuseEn 1ère intention pour

Campylobacter jejuni: 0,5g J1 puis 250mg/j pdt 4j

Traitement empirique des diarrhées fébriles (T°c≥38°5) ± synd dysentérique (ou FQ) pdt 5j

Formes sévères de diarrhées cholériformes non fébriles (ou FQ) pdt 1-3 j

Alternative aux FQ pour diarrhées à Salmonella, Shigella: 3j

Diarrhée infectieuse bactérienne

Bactérie AB Durée (jours)

Salmonella, shigella FQ 3 à 5

Campylobacter jejuni azithromycine

5

Yersinia enterolytica FQ 10

Clostridium difficile Métronidazol 10-14

Maladie des griffes du chat

0,5 g J1 puis 250 mg/j pdt 4j (A)10 mg/kg J1 puis 5 mg/kg pdt 4j (E)Alternative: doxycycline

Plan

Infections urinairesInfections pulmonairesInfections ORLMST

Angines

Intérêt du traitement pour les angines à strepto A Diminution de la durée des symptômes Diminution des cas secondaires Diminution du RAA

Angines

Le traitement court est recommandé Amoxicilline: 6 jours céfuroxime-axétil (Zinnat®): 4 jours, 500 mg/jour en

2 prises cefpodoxime-proxétil Orélox®: 5 jours, céfotiam-hexétil (Taketiam®): 5 jours.

Si allergie: Macrolides : azithromycine : 3 jours, clarithromycine : 5 jours, josamycine : 5 jours,

Critères de traitement des sinusites

Sinusite maxillaire aiguë purulenteantibiothérapie si

Critères pour le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire purulente (dia suivante)

échec d’un traitement symptomatique initial ou en cas de complications

association à une infection dentaire manifeste homolatérale de l’arc dentaire supérieur

L'antibiothérapie est indiquée sans réserve en cas de sinusite purulente frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale.

Critères de traitement des sinusites Deux des trois critères majeurs suivants sont en faveur

d’une surinfection bactérienne 1- Persistance douleurs sinusiennes infra-orbitaires

malgré un traitement symptomatique pendant 48 heures ; 2- le type de la douleur :

• unilatérale• augmentation quand la tête est penchée en avant,• pulsatile,• acmé en fin d’après-midi et la nuit ;

3- l’augmentation de la rhinorrhée et de la purulence de la rhinorrhée.

critères mineurs fièvre > 3 jours obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux

>10 jours.

Sinusites de l’adulte

amoxicilline-acide clavulanique: 7-10jours

céfuroxime-axétil, céfotiam-hexétil cefpodoximeproxétil : 5 jours

la télithromycine (si allergie aux bétalactamines notamment): 5 jours

Pristinamycine: 4 jours

Sinusites chez l’enfant

Traitement antibiotique indiqué si: formes aiguës sévères de sinusite maxillaire

purulente ou frontale formes subaiguës chez les enfants avec facteurs

de risque tels que : asthme, cardiopathie, drépanocytose.

Pour les enfants sans facteurs de risque, le bénéfice controversé et deux attitudes sont licites:

• soit une surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation à 3-4 jours,

• soit la prescription d’antibiotiques d’emblée.

Sinusites chez l’enfant (sauf ethmoïdite)

Antibiotiques recommandés amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j

d’amoxicilline en 3 prises) cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en 2

prises). La pristinamycine est recommandée à partir

de 6 ans (50 mg/kg/jour en 2 prises), notamment si contre-indication aux bêta-lactamines.

Durée du traitement 7 jours

Otites

OMA purulente Chez l’enfant de moins de 2 ans,

l’antibiothérapie d’emblée est recommandée (Accord professionnel).

Chez l’enfant >2 ans • peu symptomatique: abstention• symptomatologie bruyante (fièvre élevée,

otalgie intense): antibiothérapie

Otites amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j

d’amoxicilline) ou cefpodoxime-proxétil ou le céfuroxime-axétil.

ceftriaxone en injection IM doit rester exceptionnel syndrome otite-conjonctivite orientant vers

H.influenzae: cefpodoxime proxétil En cas de contre-indication aux bêta-lactamines :

enfant de moins de 6 ans : association érythromycine-sulfafurazole ; risque important d’échec bactériologique

enfant de plus de 6 ans : pristinamycine. durée de l’antibiothérapie

8 jours chez l’enfant de moins de 2 ans, de 5 jours après 2 ans

Plan

Infections urinairesInfections pulmonairesInfections ORLMST

Résistances

Gonocoque Pénicilline G et cycline : 20% FQ>10%

Chlamydia trachomatisAssociés dans 15 à 40% des cas

traitement

Gono: ceftriaxone: 250mg IM en une injection

Chlamydia trachomatis Azithromycine, 1g dose unique Plutôt que doxy 200mg/j 7 j