TROISIÈME JOURNÉE JEAN BERTRAN L’indispensable en...

TROISIÈME JOURNÉE JEAN BERTRANL’indispensable en cardiologie pour le médecin du travail

Les nouveaux traitements pour les pathologies cardiovasculaires en 2017Ce qu’il faut retenir

Docteur Pierre ATTALIPôle cardiovasculaire médico chirurgical, Nouvel Hôpital Civil - Hôpitaux Universitaires

STRASBOURG

Les maladies cardiovasculaires restent au premier rang des causes de décès en France, en particulierchez la femme, principalement du fait des cardiopathies ischémiques. Les principaux facteurs derisque de décès en France en 2015 étaient, par ordre décroissant : l’hypertension artérielle, le tabagisme, l’hypercholestérolémie, le diabète et l’index de massecorporelle augmenté. La prévention primaire, principalement par modification descomportements à risque, doit rester une priorité.

Les progrès thérapeutiques dans le traitement des maladies cardiovasculaires proviennent, d'unepart des avancées en cardiologie interventionnelle, en particulier structurale, et de l’arrivée denouveaux médicamenteux par ailleurs.

À côté de l'augmentation continue de l’activité de cardiologie interventionnelle sur les coronaires(stents actifs de nouvelle génération), on assiste à l'explosion des indications des TAVI(implantation percutanée d'une valve aortique). De plus, récemment, l'obtention du remboursementa été obtenue pour le MitraClip® un système de fermeture mitrale percutanée dans les insuffisancesmitrales dégénératives ainsi que pour les systèmes de fermeture des auricules gauches, égalementpar voie percutanée.

Dans le domaine de la rythmologie invasive, l’isolation des veines pulmonaires et le défibrillateurentièrement sous-cutané ont également permis de faire un bond en avant dans la prise en charge dela fibrillation atriale et de la fibrillation ventriculaire, respectivement. Pour ce qui concerne lesavancées médicamenteuses, trois domaines importants de la pathologie cardiovasculaire sontconcernés :

-la thrombose avec les anticoagulants oraux directs et les nouveaux antiagrégants plaquettaires ;

-l’athérosclérose avec la démonstration de l'efficacité de l’ézétimibe, un inhibiteur spécifiquel'absorption du LDL cholestérol, en sus des statines, sur la morbi-mortalité cardiovasculaire etl'avènement des inhibiteurs des PCSK9, en particulier de l'évélocumab ;

-l'insuffisance cardiaque, avec les résultats cliniques très favorables d'une nouvelle classethérapeutique, les ARNI (angiontensin receptor neprilysin inhibitor), inhibiteurs des récepteurs del'angiotensine et de la néprilysine, représentés pour l'instant par le seul ENTRESTO®.

LES NOUVEAUX TRAITEMENTS POUR LES PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES EN 2017Ce qu'il faut retenir

Pierre ATTALI Pôle cardiovasculaire médico chirurgicalNHC - Hôpitaux Universitaires Strasbourg

Conflits d’intérêts

AMGENBAYER

BMS/PFIZERBOEHRINGER INGELHEIM

MSD

avancées 2017 8 grands domaines de la cardiologie

1. Épidémiologie

2. Hypertension artérielle

3. Valves

4. Insuffisance coronaire et infarctus du myocarde

5. FA et Maladies veineuses thromboemboliques

6. Hyperlipidémies

7. Insuffisance cardiaque

8. Artériopathies périphériques

8 Messages !

1. Avancées en épidémiologie des maladies CV

Maladies CV : 1er rang des causes de décès en France

France 2015 TOP 7 des FDR

DECES DALY

DALY Disability-adjusted life yearsAnnées de vie SAINE perdues

France 2015 TOP 7 des FDR

DECES DALY

DALY Disability-adjusted life yearsAnnées de vie SAINE perdues

Message à retenir N°1épidémiologie

Les maladies CV sont encore en tête des décès en France,

surtout chez les femmes Le top 7 des FDR de décès et

de DALY HTA, Tabagisme, Hypercholestérolémie, Diabète*, Obésité, Alcool* et Sédentarité*

* Facteurs liés au comportement

2. Avancées en Hypertension artérielle

Les externes en médecine savent-ils prendre la PA ?

Challenge organisé par l’AMA à Chicago rapporté dans le JAMA 2017

Sur 159 externes en médecine (1ère 4ème année) 1 seul a su correctement prendre la PA !

L’étape la moins bien réalisée : repos minimal de 5 minutes donner l’information du bras dominant au patient, 1/3 prenait la mesure aux deux bras 1/4 demandait au figurant de ne pas jouer avec son téléphone

portable pendant la mesure Assis jambes décroisées (sinon PAS augmente de 3 à 8 mmHg)

L’étape la plus souvent réussie : choix de la taille du brassard et positionner sur le bras nu.

10

11

A lire +++

Peut-on Arrêter provisoirement un traitement antihypertenseur ?

Pour identifier des causes secondaires d’HTA modifier le traitement antihypertenseur interpréter de façon fiable les dosages de rénine et d’aldostérone.

Un arrêt provisoire du traitement antihypertenseur bien encadré par une équipe compétente n'augmente pas le risque aigu d'un accident CV.

12https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.08793

Message à retenir N°2

« Faut-il mesurer la PA au cabinet ? » Si oui, prendre la prendre

correctement. Fiche MEMO HTA DE HAS /SF HTA

Pour rechercher une HTA II, l’arrêt transitoire et bien encadré du

traitement est possible

3. Avancées dans les valvulopathies

TAVI : Explosion des indications

Etude PARTNER TAVI +++ RAC sévère et haut

risque pour un RVA chirurgical

Etude PARTNER 2 TAVI +/- RAC sévère et risque

intermédiaire pour un RVA chirurgical

Mais selection soigneuse necessaire

? Protocole antithrombotique

? Système de protection contre les embolies de debris

Transcatheter aortic valve implantation

Remboursement du MitraClip® et dispositifs de fermeture d’auricule MitraClip® dans les

insuffisances mitrales dégénératives

Dispositifs de fermeture de l’auricule gauche dans FA à haut risque et CI aux ACO

Message à retenir N°3

TAVI dans le RAC sérré Haut risque chirurgical : OUI

+++ Risque chirurgical

intermédiaire : pas encore

4. Avancées en Insuffisance coronaire et infarctus du myocarde

19

20

X X

XX

Message à retenir N°4

Ajout d’un hypolipémiant si LDL cholesterol > 0,70 g/L malgré une statine à dose

maximale tolérée. Prolonger le Ticagrelor jusqu’à

36 mois si haut risque. Polypill pour augmenter

l’adherence.

5.Avancées en THROMBOSEfa & mtev

WARFARINE 1ère cause de iatrogenie

Budnitz DS, et al. N Engl J Med 2011; 365: 2002-12.

100,000 emergency hospitalizations/year21,000 hospitalizations for warfarin-related bleeding

Résumé sur les AOD

25

Caractéristiques comparées :AVK et AOD

26

Bénéfices des AODFA & MTEV

27

71 683 patients inclus

Decousus Presse médicale 2015

Message à retenir N°5

AOD Réduction du risque

hémorragique et efficacité au moins équivalente / AVK

Attention à la fonction rénale Education thérapeutique

7. Avancées en Hypercholestérolemies

FIN de La

polémique

HAS 20174 niveaux de risque CV

Anticorps monoclonaux anti-PCSK9

PCSK9 protéine circulante qui, se liant au LDL-récepteur dégradation augmente les taux circulants de LDL

Evélocumab Alirocumab.

2 anticorps monoclonaux anti-PCSK9 ont obtenu en 2015 une AMM

Voie sous-cutanée toutes les 2 semaines.

Message à retenir N°6

Score européen SCORE 4 niveaux de risque

Cible du LDL selon le risque STATINES +++

Ezetimibe Inhibiteurs des PSCK9

7. Avancées en insuffisance cardiaque

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DA

I

Patient avec ICFEr symptomatique

Traiter par IEC et βbloquant en augmentant jusqu’à la posologie maximale tolérée la plus proche possible des doses cibles

Persistance de symptômes et FEVG ≤ 35 %

Oui

Non

Rajouter un ARM en ciblant les posologies validées

Classe I

Classe IIa

Aucune autre action nécessaireEssayer de réduire les doses de diurétiques

Période initiale de l’IC à FEVG réduite

VALSARTAN

SACUBITRIL

INHIBEles effets du SRAA

en bloquant les récepteurs AT1 de l’angiotensine II

AUGMENTEles effets des peptides natriurétiques

en bloquant la néprilysine

ETUDE PARADIGM-HF

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Persistance des symptômes et FEVG ≤ 35 %

Oui

Patient capable de tolérer pleine dose d’IEC (ou d’ARA2)

Remplacer IEC (ou ARA2) par

ENTRESTO ™

Evaluer les indications Resynchronisation

Rythme sinusal Durée QRS ≥ 130

ms

Ivabradine

Rythme sinusalFC ≥ 70 bpm (75 en France)

Les traitements ci-dessus peuvent être associés si indiqués

Classe IClasse IIa

Non

Aucune autre action nécessaireEssayer de réduire les doses de diurétiques

Période de stabilité l’IC à FE réduite

Message à retenir N°7

ENTRESTO® en remplacement du bloqueur

du SRA Réduit la mortalité totale et

la mort subite Si patient symptomatique

malgré IEC +BB+ARM

8. Avancées en Artériopathies périphériques

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AAP dans artériopathie périphérique

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C C

Dernier Message à retenir N°8

Sténose carotidienne 60-99% ASYMPTOMATIQUE :

chirurgie si haut risque

Statines pour améliorer la distance de marche

AOMI +FA: seul un ACO Screening +++

Clopidogrel préféré à l’aspirine

Pas d’antiagrégant plaquettaire si AOMI

asymptomatique

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