TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES Docteur Damien RINGUENET Hôpital Universitaire Paul Brousse...

TROUBLES DES

CONDUITES ALIMENTAIRES

Docteur Damien RINGUENET

Hôpital Universitaire Paul BrousseDépartement de Psychiatrie et d'AddictologieVILLEJUIF

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Différentes formes cliniques• Anorexie

– Anorexie volontaire, Amaigrissement, Aménorrhée

• Boulimie– Episodes d’hyperphagie rapide répétés– Désir intense de nourriture– Neutralisation de la prise de poids– Perception de soi comme étant en surpoids

• Binge eating disorder– Différence avec la boulimie : non control du poids (obésité)– Etalement de la consommation alimentaire sur la journée

• Night eating syndrome– Hyperphagie nocturne : 60% des apports caloriques des 24 heures entre 20h et 6h– Insomnie d’endormissement, réveils multiples

– Syndrome du yo-yo

– Pica

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BOULIMIE

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Épidémiologie• Age moyen : entre 15 et 20 ans

• Prévalence : 5 % entre la fin adolescence et le début de l’âge adulte pour les filles (0.2% pour les garçons)

• Incidence : 15 pour 100 000 sujets / an

• Mortalité : 15 à 75 fois plus importante qu’en population générale

– Complications électrolytiques– Digestives

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Diagnostic de boulimie à l’interrogatoire (1)

• ACCES BOULIMIQUE : moins de deux heures, ≥ 2 fois/semaine pendant 3 mois

– Preparation :Preparation : Achat ou vol d’aliments hypercaloriques, stockage alimentaire

– Prodromes :Prodromes : conflit, solitude, lutte anxieuse, sensation de vide, désir intense de nourriture

– Boulimie :Boulimie : ingestion rapide, stéréotypée et cachée de grandes quantités hypercaloriques, perte de contrôle, ritualisation, aliments riches en calories de quelques minutes à 2 heures

– Résolution :Résolution : douleur abdominale, honte, culpabilité, tristesse, vécu de dépersonnalisation, sommeil, alcoolisation

– Crainte Crainte de la prise de poids et stratégies de contrôle : purge (vomissements, laxatif), jeûne, hyperactivité physique

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Diagnostic de boulimie à l’interrogatoire (2)

• ESTIME DE SOI influencée par le poids et la forme corporelle

• Rechercher des comportements associés : hyperactivité physique, potomanie, addictions (amphetamine, cocaine, alcool) , kleptomanie

• Absence des critères diagnostics de l’anorexie mentale

• Absence d’autres pathologies psychiatriques : thymique, psychotique, névrotique

• Absence de pathologie organique

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Diagnostic de boulimie à l’examen somatique (1)

• Examen somatique COMPLET

• Indice de Masse Corporelle

• Syndrome de Russel (callosités sur le dos de la main : vomissements)

• Troubles du RYTHME CARDIAQUE (hypokaliémie), hypotension (déshydratation)

• Parotidomégalie, mauvais état bucco-dentaire

• Ulcérations buco-pharyngées, douleurs pharyngées

Poids (kilogrammes)_______

Taille ² (mètres)

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Diagnostic de boulimie à l’examen somatique (2)

• Troubles digestifs : oesophagite, reflux œsogastroduodénal, ulcère, pancréatite

• HEMATEMESE (syndrome de Mallory-Weiss), rupture oesophagienne ou gastrique

• Signes d’insuffisance rénale (secondaire à l’abus de diurétiques et déshydratation)

• Troubles du cycle menstruel

• Absence d’anomalie évoquant une pathologie organique

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Examens complémentaires : bilan de boulimie

• IONOGRAMME sanguin : HYPOKALIEMIE, hypochlorémie, alcalose métabolique (vomissements), hyponatrémie (potomanie)

• ECG : signes d’hypokaliémie

• AMYLASEMIE, LIPASEMIE (pancréatite)

• GLYCEMIE

• HEMOGRAMME : anémie carentielle (fer, folates) ou déglobulisation

• CREATININEMIE, urémie : insuffisance rénale fonctionnelle

• FIBROSCOPIE oesogastroduodénale : bilan des lésions digestives

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Formes cliniques de la boulimie

• Avec vomissements ou prise de purgatifs : vomissements provoqués, laxatif, diurétique, lavements

• Sans vomissements ni prise de purgatifs : jeûne, exercice physique

• Etat de mal boulimique : URGENCE MEDICALE, crises continues incœrcibles

• Tardive : chronicisation fréquente

• Masculine : rare, comorbidité psychiatrique (schizophrénie, TOC)

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Diagnostics différentiels de la boulimie

• « BINGE eating disorder » : hyperphagie répartie sur la journée, absence de stratégies de contrôle du poids, obésité

• « Night eating disorder » : hyperphagie nocturne, 60% des apports caloriques entre 20h et 6h, insomnie d’endormissement, réveils multiples

• Grignotage, hyperphagie simple

• Troubles de l’humeur (dépression atypique)

• Psychose : schizophrénie pseudonévrotique (délire d’empoisonnement alimentaire)

• TOC, trouble conversif, trouble somatoforme

• Addiction : cannabis

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ANOREXIE MENTALE

Oliviero Toscani : Fashion Week de Milan : campagne dénonçant l'anorexie chez les top-models.Isabelle Caro, 26 ans, anorexique depuis l'âge de 13 ans, 32 kilos.

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Épidémiologie

• Age moyen : 17 ans

• Deux pics (90%): 13-14 ans et 18-20 ans

• 9 filles pour 1 garçon

• Prévalence : 1 % entre la fin adolescence et le début de l’âge adulte

• Incidence : 10 pour 100 000 sujets / an

• Mortalité : 5 à 10 % (20% pour un suivi de 20 ans)– 50 % liés directement à la dénutrition– 24 % liés au suicide

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Mode de début

• Régime restrictif pour un surpoids réel ou imaginaire

• Circonstance de séparation :– Eloignement du domicile (études)– Séjour à l’étranger– Départ, disparition d’un proche– Rupture sentimentale

• Mieux être lié à l’amaigrissement– Valorisation sociale (perte de rondeurs)– Confiance en soi– Euphorie, hyperactivité physique/ intellectuelle

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Phase d’installation

• Idées fixes sur le poids, les aliments, les calories : RESTRICTION / EVICTION

• Pas de perte initiale de la sensation de faim : potomanie, hyperactivité physique

• Perte progressive du control alimentaire : RITUALISATION

• ISOLEMENT : Evitement des situations sociales de repas non contrôlés

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SOIGNANTS

SOCIETE

AMIS

FAMILLE

PATIENT

DENI

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Fonctionnement familial

• Image du suicide progressif par inanition

• Profonde remise en question des parents : CULPABILITE

• CONFLITUALISATION des relations

– DENI : maigreur, problèmes alimentaires, « lâchage parental »

– RECHERCHE D’UNE CAUSE SOMATIQUE

– RECHERCHE D’UNE CAUSE PSYCHIATRIQUE :

- Recherche de causes extérieures traumatiques, mauvaises influences…

- Appropriation du problème par l’un des parents : défiance vis-à-vis des spécialistes, arrêt des consultations, des hospitalisations, des psychothérapies…

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Diagnostic d’anorexie mentale à l’interrogatoire (1)

• Préciser les antécédents :– Troubles alimentaires dans l’enfance ou chez les parents– Mode de début du trouble et ancienneté : régime, grignotage,

surpoids– Variations pondérales : poids maximum et minimum– Lipothymie, hypoglycémie, hypokaliémie, hospitalisation

• ANOREXIE par restriction alimentaire volontaire– Lutte contre la sensation de faim– Restriction quantitative / Sélection qualitative– Comportement lors du repas: rituel, tri, manipulation, durée…

– Pensées obsédantes– Comptage des calories

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Diagnostic d’anorexie mentale à l’interrogatoire (2)

• AMAIGRISSEMENT– 25% du poids initial ou théorique idéal– Déni de la maigreur– Altération de l’image corporelle (dysmorphesthésie)

• AMENORRHEE primaire ou secondaire– Primaire ou secondaire (non visible sous OPS)– Indifférence ou satisfaction– Réversible avec la prise de poids

• Stratégies de contrôle du poids :– RESTRICTION quantitative : nombre de repas + quantité– SELECTION qualitative : éviction de catégories (lipides, féculents…)– VOMISSEMENTS : fréquence, contexte– HYPERACTIVITE physique : quantifier– Prise occulte de MEDICAMENTS : laxatif, diurétique, hormone

thyroïdienne, amphétamine

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Diagnostic d’anorexie mentale à l’interrogatoire (3)

• ACCES BOULIMIQUES : fréquence, type d’aliments, contexte

• POTOMANIE : apports liquidiens ≥ 3 litres/jour

• DYSMORPHESTHESIE : distorsion des perceptions corporelles

• DENI du trouble alimentaire et de ses conséquences

• Préservation des performances scolaires, investissement intellectuel

• Isolement relationnel, sacrifice des activités de loisir

• Absence d’autres pathologies psychiatriques : thymique, psychotique, névrotique

• Absence de pathologie organique

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Spécifier le type

Type restrictif:

Pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prises de purgatifs (c’est-à-dire laxatifs, diurétiques, lavements).

Type avec crises de boulimie/ vomissements ou prise de purgatifs:

Pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c’est-à-dire laxatifs, diurétiques, lavements).

Diagnostic d’anorexie mentale à l’interrogatoire (4)

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Diagnostic d’anorexie à l’examen somatique (1)

• Examen somatique COMPLET

• Indice de Masse Corporelle

– IMC > 16 kg/m² : possibilité de prise en charge ambulatoire– IMC 14 - 16 kg/m² : risque de complications somatiques,

HOSPITALISATION– IMC 12 - 14 kg/m² : RISQUE VITAL potentiel– IMC < 12 kg/m² : UNITE DE SOINS INTENSIFS

• OEDEMES : membres inférieurs, péricardique, pleural, ascite

• ESCARRES aux points d’appui : sacrum, coudes, talons, cicatrisation

• BRADYCARDIE, hypotension artérielle

• Hypothermie

Poids (kilogrammes)_______

Taille ² (mètres)

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Diagnostic d’anorexie à l’examen somatique (2)

• Hépatomégalie, hépatalgie, ictère (HEPATITE de dénutrition)

• Amyotrophie, tissus graisseux sous cutané, hypotrophie mammaire

• Parotidomégalie, caries (surtout si vomissements)

• Signes de dénutrition : pâleur (anémie), ichtyose, hypertrichose, lanugo, cheveux et ongles mous/secs/cassants, alopécie

• Absence d’anomalie évoquant une pathologie organique

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Examens complémentaires pour le bilan d’une anorexie mentale (1)

• GLYCEMIE : basse (signe de gravité)

• IONOGRAMME sanguin : hypokaliémie (vomissements), hyponatrémie (potomanie)

• PHOSPHOREMIE : basse avec risque de complications cardiaques…

• MAGNESEMIE : basse

• BILAN HEPATIQUE: hépatite de dénutrition

• HEMOGRAMME : anémie (fer, B12, folates), leucopénie, thrombopénie

• TP et TCA : troubles de la coagulation (hypovitaminose K, synthèse hépatique)

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Examens complémentaires pour le bilan d’une anorexie mentale (2)

• CALCEMIE corrigée : diminué (hypovitaminose D et calcium)

• CREATININEMIE, urémie : insuffisance rénale fonctionnelle, néphropathie

• ECG : bradycardie sinusale, hypokaliémie, péricardite

• Bilan endocrinien : syndrome de T3 basse

• Fibroscopie œsogastroduodénale

• Absence d’anomalie évoquant une pathologie organique

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Diagnostics différentiels d’une anorexie mentale

• Pathologies somatiques :

– Endocriniennes : hyperthyroïdie, diabète, insuffisance surrénale– Digestives : maladies inflammatoires (Crohn), malabsorption,

intolérance (lactose, gluten)– Infectieuse : tuberculose, SIDA…– Néoplasies, tumeurs du système nerveux central

• Pathologies psychiatriques :

– Troubles de l’humeur (dépression atypique)– TOC, trouble conversif, trouble phobique– Psychose : schizophrénie pseudonévrotique (délire

d’empoisonnement alimentaire, dysmorphophobie)– Addictions : cocaïne, amphétamine, alcool, cannabis

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Complications

• Corrélées à :

- La baisse de l’IMC- La vitesse de perte de poids- La durée d’évolution- Aux conduites boulimiques- Aux vomissements- A la prise de médicaments

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Instabilité diagnostique des TCA

Eddy & al. 2008

Comorbidités et TCA

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Ostéodensitométrie

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Hypokaliémie

ECG tracings (lead V5 and V6) Tracing A: RR 1120 msec, QTmean 670 msec, K+ 2.0 mEq/lTracing B: RR 1200 msec, QTmean 432 msec, K+ 4,7 mEq/l

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ESV

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Première prise en charge

• Baisse tardive des performances intellectuelles et physiques

• Survenue de lipothymies• Apparition de crises de boulimie• Evolution vers un trouble anxieux ou

dépressif• Crise familiale

• CONSULTATION ?

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Traitement ambulatoire

• CONSULTATION

• Lettre de demande de la patiente

• Courrier du médecin traitant, psychiatre, institution

URGENCE PSYCHIATRIQUE

URGENCE SOMATIQUE

TCA

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Hospitalisation

– Soins ambulatoires possibles si IMC > 16 kg/m², sans signes de gravité

– Hospitalisation en milieu psychiatrique spécialisé– Bilan clinique et paraclinique complet– Correction en URGENCE des désordres hydroélectrolytiques :

potassium, phosphore, restriction hydrique (potomanie) ou réhydratation

– Arrêts : médicaments, vomissements, potomanie, hyperactivité– Traitement des comorbidités psychiatriques– Prise en charge des conduites addictives– Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire et multifocale

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• Thérapie de soutien• Thérapie cognitivo-comportementale• Psychothérapie d’inspiration analytique• Thérapie systémique, prise en charge parentale• Psychodrame individuel / groupe• Thérapie de groupe de patients et de parents• Ergothérapie, art-thérapie• Photographie et image du corps• Relaxation, gymnastique, sport, psychomotricité• Soins corporels, esthéticienne• Chimiothérapie

Prise en charge multifocale et multidisciplinaire

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Cadre des soins

• Passe par une période de séparation familiale- Négociée avec la patiente- Expliquée à la famille

• Définit les engagements réciproques des soignants et de la patiente dans un contrat de soins

• Lien de confiance (alliance thérapeutique) basée sur une relation de coopération mutuelle

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Contrats

• Vomissements• Accès boulimiques• Hyperactivité• Potomanie• Addictions• Poids• Durée de soins• Rééducation alimentaire

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Phases de l’hospitalisation

1. Axe de la renutrition• Stabiliser le péril somatique• Favoriser le développement progressif de la diversification

alimentaire• Réapprentissage alimentaire

2. Axe du fonctionnement psychique et relationnel• Correction de la dénutrition• Travail motivationnel• Correction des les pensée/cognitions/comportements• Traitements des pathologies psychiatriques associées• Prise en charge familiale

3. Stabilisation des conduites et aménagements relationnels :• Stabilisation pondérale• Se tester à l’extérieur• AUTONOMISATION• Prévention des rechutes

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• Prise en charge nutritionnelle et diététique - Prévention du syndrome de renutrition inapproprié (SRI) : phosphore- Assistance nutritionnelle par nutrition entérale au cas par cas- Correction des carences : sels minéraux, vitamines, oligoéléments- Plateau type (observation)- Régime sans sel, repas hypercaloriques, compléments diététiques- Restauration d’un rythme alimentaire : 3 repas, comportement à table- Retrouver les sensation de faim et de satiété- Quantitatif : Dépends du contrat de poids et de l’état somatique (0.5 à 1 kg/semaine)- Qualitatif : Diversification alimentaire progressive : réintroduction graduelle des

aliments évités

• Pesées Aléatoires / programmées

• Repas- En salle commune- En chambre avec un soignant- Repas thérapeutiques avec les soignants- Surveillance: quantité, qualité, comportement (durée, manipulation…)- Chambre & WC fermés 2 heures après les repas

Renutrition

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Prise en charge diététique

Aide aux choix des repas et à l’élaboration d’un plan alimentaire structuré

Régimes spécifiques selon le poids d’arrivée et l’état nutritionnel

Apports de 500 à 3000 Kcal/j en phase de gain(si absence de prise de poids rechercher : hyperactivité,

vomissements, dissimulation, hypermétabolisme)

Prise de poids : 0.5 à 1 kg/semaine

Cette réalimentation tient compte des composantes comportementales, cognitives et somatiques de la maladie

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Poids

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Famille

Intimement associée au projet thérapeutique

Entretiens médicauxLiaison de soins infirmiersParticipation aux groupes de parentsThérapie familiale

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HOSPITALISATIONSPECIALISEE

CONSULTATIONHOPITAL DE JOUR

PATIENT TCA

Docteur Damien Ringuenet

Hôpital Universitaire Paul Brousse