TUMEURS DU PANCREAS. TUMEURS SOLIDES: - exocrines (adénocarcinome canalaire) - endocrines...

TUMEURS DU TUMEURS DU PANCREASPANCREAS

TUMEURS SOLIDES:TUMEURS SOLIDES:

- exocrines (- exocrines (adénocarcinome canalaireadénocarcinome canalaire))

- endocrines (insulinome, gastrinome)- endocrines (insulinome, gastrinome)

TUMEURS KYSTIQUES:TUMEURS KYSTIQUES:

- le - le pseudo-kyste pseudo-kyste

- le kyste bénin (cystadénome)- le kyste bénin (cystadénome)

L’adénocarcinome canalaire représente à lui L’adénocarcinome canalaire représente à lui seul plus de 90% des tumeurs du pancréasseul plus de 90% des tumeurs du pancréas

Nous étudierons séparément:Nous étudierons séparément:

1. Le cancer du pancréas exocrine1. Le cancer du pancréas exocrine

2. L’ampullome Vatérien2. L’ampullome Vatérien

3. Les tumeurs endocrines3. Les tumeurs endocrines

4. Le pseudo-kyste pancréatique4. Le pseudo-kyste pancréatique

LE CANCER DU LE CANCER DU PANCREAS PANCREAS

EXOCRINEEXOCRINE

Il représente Il représente 10% des cancers digestifs10% des cancers digestifs

Age moyen 60 à 8O ans, concerne 2 fois Age moyen 60 à 8O ans, concerne 2 fois plus l’homme que la femmeplus l’homme que la femme

3 facteurs favorisants:3 facteurs favorisants:

- la - la pancréatite chroniquepancréatite chronique

-- le tabac le tabac

- - l’héréditél’hérédité

MODE DE MODE DE DIFFUSIONDIFFUSION

Extension locale, régionale et lymphatique

L’adénocarcinome canalaireL’adénocarcinome canalaire est la forme est la forme histologique la plus fréquente (90%)histologique la plus fréquente (90%)

L’extension de la lésion se fait de 3 façons:L’extension de la lésion se fait de 3 façons:

- - loco-régionale:loco-régionale: par envahissement de la par envahissement de la voie biliaire principale +++,voie biliaire principale +++,

du tronc porte, estomac, duodénum et méso-du tronc porte, estomac, duodénum et méso-coloncolon

- - lymphatique:lymphatique: péri-pancréatique, hépatique, péri-pancréatique, hépatique, coeliaque et mésentérique supérieurcoeliaque et mésentérique supérieur

- - métastatique:métastatique: foie, péritoine, poumons, os foie, péritoine, poumons, os

LOCALISATIONLOCALISATION

Tête: 60% = ICTERETête: 60% = ICTERE

Corps: 15% = DOULEURCorps: 15% = DOULEUR

Queue: 5% = MASSEQueue: 5% = MASSE

……mais il est diffus dans 2O% des cas mais il est diffus dans 2O% des cas

CLINIQUECLINIQUE

1. Cancer de la tête:1. Cancer de la tête:

- - ictère « nu »ictère « nu » +++: rétentionnel progressif, sans +++: rétentionnel progressif, sans rémission, accompagné de rémission, accompagné de prurit prurit (qui précède (qui précède parfois l’ictère)parfois l’ictère)

- - amaigrissementamaigrissement ++: avec baisse de l’EG ++: avec baisse de l’EG

- - grosse vésiculegrosse vésicule palpable +++, hépatomégalie palpable +++, hépatomégalie

2. Cancer de corps:2. Cancer de corps:

- - douleur intense de type solairedouleur intense de type solaire +++, +++, épigastrique, transfixante calmée par une position épigastrique, transfixante calmée par une position antalgique en « chien de fusil », évoluant par crises,antalgique en « chien de fusil », évoluant par crises,

- amaigrissement- amaigrissement

3. Cancer de la queue du pancréas:3. Cancer de la queue du pancréas:- - masse irrégulièremasse irrégulière et fixe de l’HG, amaigrissement et fixe de l’HG, amaigrissement

……vu tardivement les choses sont vu tardivement les choses sont dépassées:dépassées:

- sténose duodénale- sténose duodénale

- hémorragie digestive- hémorragie digestive

- métastases- métastases

… … y penser devant:y penser devant:

- - fièvre au long coursfièvre au long cours inexpliquée inexpliquée

- - thrombose veineuse profondethrombose veineuse profonde

- - syndrome dépressifsyndrome dépressif

… …c’est le c’est le syndrome paranéoplasiquesyndrome paranéoplasique

En résumé:En résumé:

TÊTETÊTE: ictère, prurit, amaigrissement: ictère, prurit, amaigrissement

CORPSCORPS: douleur solaire, amaigrissement: douleur solaire, amaigrissement

QUEUEQUEUE: masse, amaigrissement: masse, amaigrissement

LA BIOLOGIELA BIOLOGIE

1. Augmentation des marqueurs digestifs:1. Augmentation des marqueurs digestifs:

- CA 19-9, ACE- CA 19-9, ACE

2. Dans le formes ictériques: la cholestase:2. Dans le formes ictériques: la cholestase:

- phosphatases alcalines, bilirubine, - phosphatases alcalines, bilirubine,

LE BILAN LE BILAN MORPHOLOGIQUEMORPHOLOGIQUE

1. l’échographie abdominale:1. l’échographie abdominale: - peut déceler une tumeur pancréatique hypoéchogène supérieure à - peut déceler une tumeur pancréatique hypoéchogène supérieure à 2cm2cm

- peut montrer une - peut montrer une dilatation des voies biliairesdilatation des voies biliaires, de la vésicule ou , de la vésicule ou une dilatation du Wirsung une dilatation du Wirsung

- déceler: - déceler: ascite, ganglions, métastasesascite, ganglions, métastases

2. L’écho-endoscopie:2. L’écho-endoscopie:- - détecte des lésions inférieures à 2cmdétecte des lésions inférieures à 2cm- - précise l’extension loco-régionaleprécise l’extension loco-régionale: envahissement des vaisseaux : envahissement des vaisseaux porte ou mésentérique porte ou mésentérique - permet une cyto-ponction (qui n’a de valeur que si positive)- permet une cyto-ponction (qui n’a de valeur que si positive)

3.TDM et IRM +++:3.TDM et IRM +++:- - détecte les masses hypodensesdétecte les masses hypodenses focales ou diffuses focales ou diffuses

- et les - et les signes indirects +++:signes indirects +++: dilatation biliaire, du Wirsung, atrophie dilatation biliaire, du Wirsung, atrophie parenchymateuse d’amont parenchymateuse d’amont

Cancer tête pancréas: ADP + obstruction VBPCancer tête pancréas: ADP + obstruction VBP

ADP

Tumeur

VBP

Tumeur de la tête du pancréas: obstruction VBP

Cancer de la tête du pancréasCancer de la tête du pancréas

Cancer tête, corps queue du pancréas

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIFFERENTIEL

Devant un ictère par rétentionDevant un ictère par rétention::

- un calcul cholédocien enclavé- un calcul cholédocien enclavé

- un cancer des voies biliaires- un cancer des voies biliaires

Devant une douleur épigastriqueDevant une douleur épigastrique::

- pancréatite chronique- pancréatite chronique

- ulcère ou cancer gastrique- ulcère ou cancer gastrique

Devant un syndrome de masseDevant un syndrome de masse de de l’hypochondre gauche:l’hypochondre gauche:

- tumeur colique gauche- tumeur colique gauche

- tumeur rénale gauche- tumeur rénale gauche

TRAITEMENTTRAITEMENT

Le traitement curatif est chirurgical,Le traitement curatif est chirurgical, mais mais seulement 15% des cancers du pancréas sont résécables.seulement 15% des cancers du pancréas sont résécables.

Les principales contre-indications sont:Les principales contre-indications sont:- âge physiologique avancé- âge physiologique avancé

- cachexie- cachexie

- carcinose, métastases hépatiques, Troisier- carcinose, métastases hépatiques, Troisier

- - envahissement veineuxenvahissement veineux (tronc porte, veine (tronc porte, veine mésentérique supérieure) ou artérielmésentérique supérieure) ou artériel

- - métastases ganglionnairesmétastases ganglionnaires

Duodéno-pancréatectomie céphalique

Spléno-pancréatectomie gauche

TUMEUR RESECABLE:TUMEUR RESECABLE:- à droite: duodéno-pancréatectomie céphalique- à droite: duodéno-pancréatectomie céphalique

- à gauche: spléno-pancréatectomie gauche- à gauche: spléno-pancréatectomie gauche

TUMEUR NON RESECABLE:TUMEUR NON RESECABLE:

- - prévoir la double dérivation bilio-digestive ou,prévoir la double dérivation bilio-digestive ou,

- prothèse endoscopique et/ou- prothèse endoscopique et/ou

- radiothérapie externe, chimiothérapie- radiothérapie externe, chimiothérapie

L’ AMPULLOME L’ AMPULLOME VATERIENVATERIEN

Ampullome Vatérien

Son diagnostic est en général plus précoce: c’est une Son diagnostic est en général plus précoce: c’est une tumeur tumeur développée à partir du canal de Wirsung, du canal développée à partir du canal de Wirsung, du canal commun bilio-pancréatique et du versant intra-luminal de commun bilio-pancréatique et du versant intra-luminal de la papillela papille

Clinique:Clinique:

- l’ictère est variable, avec parfois des épisodes d’angiocholite- l’ictère est variable, avec parfois des épisodes d’angiocholite

- hémorragie digestive: méléna, anémie- hémorragie digestive: méléna, anémie

Examens complémentaires:Examens complémentaires:

- FOGD avec biopsies +++- FOGD avec biopsies +++

- écho-endoscopie +++, TDM ou IRM- écho-endoscopie +++, TDM ou IRM

- TOGD: image en « 3 » renversé au bord interne de D2- TOGD: image en « 3 » renversé au bord interne de D2

Traitement:Traitement:

- l’extirpabilité étant accrue: DPC+++- l’extirpabilité étant accrue: DPC+++

- si contre-indication chirurgicale: sphinctérotomie - si contre-indication chirurgicale: sphinctérotomie endoscopique avec pose d’une prothèse biliaireendoscopique avec pose d’une prothèse biliaire

Pronostic: Pronostic: Si l’exérèse est possible: survie à 5 ans = 35%Si l’exérèse est possible: survie à 5 ans = 35%

Ampullome avec dilatation cholédocienne

T

Ampullome avec dilatation du Wirsung et bourrelet duodénal

Bili IRM: Ampullome Vatérien

LES TUMEURS LES TUMEURS ENDOCRINES ENDOCRINES

Association d’un syndrome tumoral +/- un syndrome Association d’un syndrome tumoral +/- un syndrome hormonalhormonal

1. L’insulinome:1. L’insulinome:

- rarement malin, il est du à la - rarement malin, il est du à la sécrétion tumorale excessive sécrétion tumorale excessive et non régulée d’insulineet non régulée d’insuline

- le diagnostic est confirmé par le dosage simultané de la - le diagnostic est confirmé par le dosage simultané de la glycémie (hypo) et de l’insulinémieglycémie (hypo) et de l’insulinémie

2. Le gastrinome: (Zollinger-Ellison)2. Le gastrinome: (Zollinger-Ellison)

- du à une sécrétion tumorale de gastrine, augmentant la - du à une sécrétion tumorale de gastrine, augmentant la sécrétion acide gastrique, malin dans 1/3 des cassécrétion acide gastrique, malin dans 1/3 des cas

- c’est l’association - c’est l’association maladie ulcéreuse + diarrhéemaladie ulcéreuse + diarrhée

- le diagnostic est porté par le - le diagnostic est porté par le test à la sécrétinetest à la sécrétine mesurant mesurant les variations du débit acide et de la gastrinémieles variations du débit acide et de la gastrinémie

3. Beaucoup plus rare: le glucaconome et le vipome (Verner-3. Beaucoup plus rare: le glucaconome et le vipome (Verner-Morrison)Morrison)

Syndrome de ZOLLINGER-ELLISON: volumineux ulcère gastrique de la petite courbure avec déformation du cadre duodénal par la tumeur

LES PSEUDO-KYSTES LES PSEUDO-KYSTES DU PANCREASDU PANCREAS

Un pseudo-kyste du pancréas est une Un pseudo-kyste du pancréas est une collection collection liquidienne organisée intra ou extra-pancréatique liquidienne organisée intra ou extra-pancréatique qui contient du suc pancréatique pur ou de la qui contient du suc pancréatique pur ou de la nécrose liquéfiée.nécrose liquéfiée.

Le pseudo-kyste n’a Le pseudo-kyste n’a pas d’épithélium proprepas d’épithélium propre: il est : il est limité par une paroi fibreuse et granuleuse plus ou limité par une paroi fibreuse et granuleuse plus ou moins épaisse.moins épaisse.

C’est une complication fréquente (40%) de la C’est une complication fréquente (40%) de la pancréatite chroniquepancréatite chronique

Selon leur mécanisme on distingue:Selon leur mécanisme on distingue:

- - pseudo-kystes nécrotiques:pseudo-kystes nécrotiques: 1/3 1/3

- - pseudo-kyste rétentionnels:pseudo-kyste rétentionnels: 2/3 2/3

PK tête PK queue

PK queuePK Queue

PK corps

Les pseudo-kystes nécrotiquesLes pseudo-kystes nécrotiques compliquent compliquent les poussées de PA (avec nécrose) sur PC: ils les poussées de PA (avec nécrose) sur PC: ils résultent d’une coulée de nécroserésultent d’une coulée de nécrose

Les pseudo-kystes rétentionelsLes pseudo-kystes rétentionels

résultent de la distension puis de la rupture résultent de la distension puis de la rupture canalaire en amont d’un obstacle (amas canalaire en amont d’un obstacle (amas protéique)protéique)

La gravité des pseudo-kystes est liée à leurs La gravité des pseudo-kystes est liée à leurs complicationscomplications

Les petits Les petits kystes intra-pancréatiqueskystes intra-pancréatiques peuvent peuvent régresser dans 25% des casrégresser dans 25% des cas

Les Les kystes extra-pancréatiqueskystes extra-pancréatiques, volumineux , volumineux (+ 4cm), évoluant depuis plus de (+ 4cm), évoluant depuis plus de 6 semaines6 semaines risquent de se compliquer et doivent être traitésrisquent de se compliquer et doivent être traités

- - les compressionsles compressions . De la voie biliaire principale: ictère. De la voie biliaire principale: ictère

. Du duodénum: sténose. Du duodénum: sténose

. Veineuse: HTP segmentaire. Veineuse: HTP segmentaire

- - la rupturela rupture . Dans un organe creux. Dans un organe creux

. Dans la cavité péritonéale. Dans la cavité péritonéale

- l’hémorragie intra-kystique- l’hémorragie intra-kystique

- l’infection- l’infection

- la douleur- la douleur

CLINIQUECLINIQUE

1. La compression de la voie biliaire:1. La compression de la voie biliaire:

- - ictère rétentionnel progressifictère rétentionnel progressif, sans fièvre, sans fièvre

- tests biologique de cholestase- tests biologique de cholestase

- l’écho + TDM montre une - l’écho + TDM montre une dilatation de la voiedilatation de la voie biliaire principale et intra-hépatiquebiliaire principale et intra-hépatique, ainsi que le , ainsi que le pseudo-kystepseudo-kyste

- l’écho-endoscopie précise la - l’écho-endoscopie précise la sténose régulière sténose régulière

du bas cholédoquedu bas cholédoque

- la CPRE réalisée en pré-opératoire montre la - la CPRE réalisée en pré-opératoire montre la hauteur de la sténosehauteur de la sténose

Apparition d’un

pseudo-kyste du pancréas

2. La compression duodénale:2. La compression duodénale:

- - vomissementsvomissements alimentaires et bilieux alimentaires et bilieux

- la fibroscopie montre une - la fibroscopie montre une sténose sténose duodénale extrinsèque, sansduodénale extrinsèque, sans lésion lésion muqueusemuqueuse (ulcère ou cancer) (ulcère ou cancer)

- le TOGD montre la - le TOGD montre la sténose duodénale avec sténose duodénale avec stase et dilatation d’amontstase et dilatation d’amont

Pseudo-kyste de la tête

3. l’hypertension portale segmentaire:3. l’hypertension portale segmentaire:

correspond à la correspond à la compression de la veine compression de la veine mésentériquemésentérique supérieuresupérieure de la splénique ou de la splénique ou de la veine porte:de la veine porte:

- - splénomégaliesplénomégalie avec avec circulation collatéralecirculation collatérale

- - hémorragie digestivehémorragie digestive par rupture de VO par rupture de VO

- la fibroscopie confirme le diagnostic - la fibroscopie confirme le diagnostic

4. La rupture:4. La rupture: - réalise un tableau de - réalise un tableau de péritonitepéritonite mortellemortelle dans 20% des dans 20% des

cas.cas.

- la ponction du liquide séro-fibrineux montre un taux élevé - la ponction du liquide séro-fibrineux montre un taux élevé d’amylased’amylase

5. L’hémorragie:5. L’hémorragie:

- complication rare mais gravissime due à - complication rare mais gravissime due à l’érosion l’érosion vasculaire par le pseudo-kystevasculaire par le pseudo-kyste- intérêt diagnostic et thérapeutique de l’artériographie - intérêt diagnostic et thérapeutique de l’artériographie ((embolisationembolisation), sinon = chirurgie), sinon = chirurgie

6. L’infection:6. L’infection: mortelle dans 20% des casmortelle dans 20% des cas

- syndrome de suppuration profonde = Drainage + ATB- syndrome de suppuration profonde = Drainage + ATB

TRAITEMENTTRAITEMENT

Il s’adresse aux Il s’adresse aux pseudo-kystes douloureux ou pseudo-kystes douloureux ou compliqués:compliqués:

1. 1. Traitement endoscopique: Traitement endoscopique:

= c’est la kysto-gastrostomie= c’est la kysto-gastrostomie

2. 2. Traitement chirurgical:Traitement chirurgical:

= lorsque les autres thérapeutiques sont = lorsque les autres thérapeutiques sont inefficaces: dérivation kysto-gastrique ou kysto-inefficaces: dérivation kysto-gastrique ou kysto-jéjunale jéjunale