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Une angioplastie complexe avant TAVI
Une angioplastie Une angioplastie complexe avant TAVIcomplexe avant TAVI
Thomas MOUYEN , CHU Clermont-Ferrand
High Tech -Janvier 2020
Une angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVI
Aucun conflit d’intérêt
Mr P., 79 ansMr P., 79 ans
Contexte cliniqueContexte cliniqueContexte clinique
•ATCD : - Cure d’occlusion intestinale en 2013 compliquée d’éventration
- PTH bilatérale
•FRCV :- Age, Dyslipidémie, Obésité, Hérédité coronarienne.
•HDLM :- Maladie de l’oreillette appareillée en 2016 et RA non serré.
- Dysfonction sonde VD, 3ème sonde.
•Ttt : RIVAROXABAN 20 mg ; HEMIGOXINE 0,125 mg , PRAVASTATINE 20mg , LANSOPRAZOLE 15 mg
Contexte cliniqueContexte cliniqueContexte clinique
• Novembre 2019 : Angor et dyspnée d’effort- Souffle systolique 3/6, pas de défaillance- ECG : FA, BBG complet- ETT : FEVG 57 %, RA serré (g. moyen 45 mmHg, surface 0,7 cm2),
IA grade I, valve mitrale normale, Bon VD, PAPs 35 mmHg.
- Bio : Tropo. 25 en plateau (N<14), Clairance Créat. 83ml/min, Hb 13,2 g/dL, LDLc 1,24 g/l.
• Admis pour bilan pré-TAVI (risque intermédiaire)- Euroscore II : 2,3 % ; Logistic Euroscore 11,1% ; STS score 3,3 %.
Mr P., 79 ansMr P., 79 ans
CoronarographieCoronarographieCoronarographie
Abord radial droit 5FSonde JL 4.0
CoronarographieCoronarographieCoronarographie
Abord radial droit 5FSonde JL 4.0
CoronarographieCoronarographieCoronarographie
Abord radial droit 5FSonde JR 4.0Pas de cathétérisme sélectif
CoronarographieCoronarographieCoronarographie
Repli Abord fémoral droit 4FSonde JL 3.5
Scanner pré-TAVIScanner prScanner préé--TAVITAVI
Logiciel 3mensio CT
∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2
Périmètre = 95,1mm
∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2
Périmètre = 95,1mm
Scanner pré-TAVIScanner prScanner préé--TAVITAVI
Logiciel 3mensio CT
20.5mm20.5mmLeft Main
Scanner pré-TAVIScanner prScanner préé--TAVITAVI
Logiciel 3mensio CT
26.9mm26.9mm
RCA
Scanner pré-TAVIScanner prScanner préé--TAVITAVI
Scanner préTAVIScanner prScanner prééTAVITAVI
ANOCOR : CD inter aorto-pulmonaire
Une angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVI
Prise en charge ?
Cas Clinique : Une angioplastie complexe
avant TAVI
Eric Van Belle, Flavien Vincent, Cedric Delhaye
Institut Cœur Poumon, CHU Lille
DÉCLARATION DE LIENS D'INTÉRÊT AVEC LA PRÉSENTATION
Speaker's name : Eric Van Belle, Lille
☑ Je déclare les liens d'intérêt potentiel suivants :
Aucun
Maladie coronaire stable incluant :
-une sténose serrée 80% IVA prox calcifiée avec beau lit d’aval
-une sténose intermédiaire 50% focale segment 2 d’une CD dominante naissant du sinus coronaire Gauche
RAC serré symptomatique:
-avec anneau large (Surface = 706mm2, Périmètre = 95mm), tricuspide ?
-axes ilio fémoraux de beau calibre calcifiés mais sans lésion significative
Stratégie Technique
RVAo chirugical + PAC Mig IVA +/- CD (si iFR / FFR positive)Arguments pour stratégie chirugicale en un temps:
Evite une trithérapie AAP
Pas à haut risque opératoire (euroscore 2 < 4%)
Anneau large au-delà des limites recommandées par les manufacturiers
Naissance anormale de coronaire droite
Stratégie Technique
Baumgartner et al, ESC guidelines 2017
RVAo chirugical + PAC Mig IVA +/- CD (si iFR / FFR positive)Arguments pour stratégie chirugicale en un temps:
Evite une trithérapie AAP
Pas à haut risque opératoire (euroscore 2 < 4%)
Anneau large au-delà des limites recommandées par les manufacturiers
Naissance anormale de coronaire droite
Vs.
PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVI
Arguments pour stratégie percutanée en 2 temps :
Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique
ATCD d’éventration, obésité
Voie fémorale envisageable pour TAVI
Stratégie Technique
Etudes de stratégies en cours pour coronaropathie et TAVI / Chirurgie
Faroux et al, JACC 2019
Etudes de stratégies en cours pour coronaropathie et TAVI / Chirurgie
Etude TCW
Option percutanée retenue
PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :
Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique
ATCD d’éventration, obésité
Voie fémorale envisageable pour TAVI
Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: +/-rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)
Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2
TAVI: 2 options
Stratégie Technique
Option percutanée retenue
PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :
Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique
ATCD d’éventration, obésité
Voie fémorale envisageable pour TAVI
Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: +/-rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)
Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2
TAVI: 2 options
Stratégie Technique
Yamanaka et al, JACC intv 2018iFR fiable si RAO severe: mais Cut-off iFR plus bas: 0.82 au lieu de 0.89
PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVI
Trithérapie courte :
Remplacement Rivaroxaban (cf Gallileo) par AVK ou Apixaban (attente résultats Atlantis) demie dose 2,5mg x 2 pendant 1 mois puis 5mg x 2 par jour au long cours
Aspirine 75 pendant un an
Clopidogrel 75 pendant 1 mois
Stratégie Médicamenteuse
Option percutanée retenue
PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :
Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique
ATCD d’éventration, obésité
Voie fémorale envisageable pour TAVI
Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: +/-rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)
Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2
TAVI: 2 options
Stratégie Technique
Sapien 3 sizing Chart (IFU FOR TRICUSPID VALVES)
29mm
23mm
26mm
Lancement Evolut™ PRO | Confidentiel | Exclusivement à usage interne
Sélection patient Evolut™ PRO/ Evolut™ RCRITÈRES DE LA RACINE AORTIQUE
Evolut R Evolut R/PRO TAV
26mm
IFU
Option percutanée retenue
1.PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :
Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique
ATCD d’éventration, obésité
Voie fémorale envisageable pour TAVI
Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)
Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2
2.TAVI: option retenue Sapien 3 + 3/4cc- Faciliter l’accès aux coronaires (Tronc = 20mm, CD = 26 mm)
- Bon résultat dans les anneaux très larges
Stratégie Technique
Factors impacting Coronary access
Position « haute »Position « basse »
Nai Fovino L et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2020
S3 Overexpansion
Shivaraju A et al. JACC Cardiovasc Interv 2015
Option percutanée retenue
PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :
Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique
ATCD d’éventration, obésité
Voie fémorale envisageable pour TAVI
Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)
Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2
TAVI: option retenue Sapien 3 + 3/4ccVoir fémorale droite percutanée ponction écho-guidée
Stimulation sur Guide VG
Stratégie Technique
31,6
16,8
12,6
40
22,1
9,5
15,8
6,34,2
16,8
6,3
1,1
10,4
3,21,6
11,4
3,6
0,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Overall VC Major Vascular Complications
Major Vascular complications
related to vascular access
Overall bleeding Life-threatening or major bleeding
Percutaneous closure device
failure
Fluo-guided-2nd gen. group US-guided-2nd gen. Group US-guided-3rd gen. Group
*
*
**
**
***
*
PFACFA
Vein
CFACFA
SFA
PFA
Longitudinal View (long-axis)
Transversal view (short-axis)
SFAPFA
Vein
*
*
*CFA
Puncture
area
SFA
CFA ideal puncture zone
PFA
US probe
Femoral head
IL
Vincent et al. JAHA, in press
Easy TAVI
Faurie B, JACC Interv 2019
Transfemoral TAVI (S3); Randomisation 1:1151 standard RV stimulation vs 151 LV stimulation (via valve delivery guide wire)
PARTNER 2A intermediate risk at 5-year
Makkar et al, NEJM 2020
No significant difference in the primary outcome between TAVR and SAVR (47.9% vs 43.4%, hazard ratio [HR]=1.09, 95% CI=0.95-1.25
Landmark analysis at 2 years : in favor of surgery (HR=1.27, 95% CI=1.06-1.53)
?
Asymetric management of CAD between two groups•14.5% of SAVR group had concomitant CABG•3.9% of PCI group had concomitant PCI
More myocardial infarction in TAVR group (11 vs 8.0%)
PARTNER 2A intermediate risk at 5-year
Makkar et al, NEJM 2020
No significant difference in the primary outcome between TAVR and SAVR (47.9% vs 43.4%, hazard ratio [HR]=1.09, 95% CI=0.95-1.25
Landmark analysis at 2 years : in favor of surgery (HR=1.27, 95% CI=1.06-1.53)
?
Asymetric management of CAD between two groups•14.5% of SAVR group had concomitant CABG•3.9% of PCI group had concomitant PCI
More myocardial infarction in TAVR group (11 vs 8.0%)
Synthèse cliniqueSynthSynthèèse cliniquese clinique
RA serré symptomatique à bon VG sous Xarelto pour une FA.
Lésion serrée calcifiée de l’IVA proximale.
Anomalie de connexion de la coronaire droite avec lésion intermédiaire sur son segment moyen.
Décision Heart Team = TAVI précédée PCI sur IVA ?
Mr P., 79 ansMr P., 79 ans
Quelles difficultés ?Quelles difficultQuelles difficultéés ?s ?
1/ Angioplastie :- Quelle(s) artère(s)?- Quelles approches?
2/ Prise en charge valvulaire :- Quel bilan?- Quelle prothèse?
3/ Traitement médicamenteux ?
Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale
• Abord radial droit, 6F
• Cathéter guide EBU 3,5
• Guide 0,014 WHISPER EXTRA SUPPORT
• Aspirine 250 mg IV, HNF 5000 UI IR
• PLAVIX 600 mg per os
Revascularisation avant TAVIRevascularisation avant TAVIRevascularisation avant TAVI
Quelles approches ?
-Angioplastie au NCB, cutting ? Scoring?
-Athérectomie rotationnelle, orbitale
-Lithoplastie IV
Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale
NCB, EMERGE 3.5x15 mm
Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale
DES XIENCE 4.0 x 23 mm
Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale
Résultat post-angioplastie
Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire
Choix de la prothèse à la lumière du bilan pré-TAVI
Anneau aortique de grande taille ∅ 30 mm, surface 706 mm2.Lésions coronaires traitées mais potentiellement évolutivesDistance anneau-ostia : 20,5 mm pour la TCG, 26,9mm pour la CDAnomalie de connexion de la coronaire droite dans le sinus antérogauche.Trajet pré aortique (interartériel).
Edwards S3 29mmEdwards S3 29mm
Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire
∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2
Périmètre = 95,1mm
∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2
Périmètre = 95,1mm
Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire
Abord Fémoral droit 16 F avec Prostar
Abord fémoral gauche pour injections sus sigmoïdiennes, désilet 5 F
Pas de prédilatation
Bolus HNF 50 UI/Kg IV en début de procédure
ATB prophylaxie ZINNAT 1,5 g
Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire
Valve Edwards SAPIEN 3 29 mm
Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire
Traitement médicamenteuxTraitement mTraitement méédicamenteuxdicamenteux
Patient stenté en préTAVI sous anticoagulant oral :
-Prévenir la thrombose de stent
-Prévenir la thrombose de TAVI
-Limiter le risque hémorragique
Traitement médicamenteuxTraitement mTraitement méédicamenteuxdicamenteux
Rivaroxaban 15 mg + Clopidogrel 75 mg Pendant 3 mois
Puis Rivaroxaban 20 mg seul
Take Home MessageTake Home MessageTake Home Message
• TAVI = procédure mature
• Coexistence maladie coronaire et traitement anticoagulant fréquente dans cette population=> Planification en Heart Team
• TAVI possible malgré certaines ANOCOR
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