Vieillissement cutané et pathologies dermatologiques ... · Vieillissement cutané et pathologies...

Vieillissement cutané et Vieillissement cutané et pathologies pathologies

dermatologiques fréquentesdermatologiques fréquentesdermatologiques fréquentes dermatologiques fréquentes du sujet âgédu sujet âgéj gj g

Dr Juliette FontaineDr Juliette FontaineDermatologueDermatologue

Hôpital Gilles de Corbeil, 91 106 Corbeil, Hôpital Gilles de Corbeil, 91 106 Corbeil, France.France.

Types de vieillissement cutanéTypes de vieillissement cutané

TypeType Facteur déterminantFacteur déterminantTypeType Facteur déterminantFacteur déterminant

VI : chronologiqueVI : chronologiquegénétiquegénétique

Passage des ansPassage des ansFacteurs génétiques dont phototypeFacteurs génétiques dont phototypegénétiquegénétique Facteurs génétiques dont phototypeFacteurs génétiques dont phototype

VE : photoVE : photo--induitinduit UV ou infraUV ou infra--rougesrougescomportementalcomportementalcataboliquecatabolique

Régime alim., tabac, alcool,droguesRégime alim., tabac, alcool,droguesMaladies chroniquesMaladies chroniques

gravitationnelgravitationnelendocrinienendocrinien

pesanteurpesanteurDysfonction ou vieillissement des Dysfonction ou vieillissement des f ti d if ti d ifonctions endocrinesfonctions endocrines

Peau exposée à de multiples facteurs = accélération du Peau exposée à de multiples facteurs = accélération du vieillissement physiologiquevieillissement physiologiqueM l é d diffé hé t i t VI t VE l M l é d diffé hé t i t VI t VE l Malgré des différences phénotypiques entre VI et VE, les Malgré des différences phénotypiques entre VI et VE, les mécanismes sont assez proches, et VE = amplification du VImécanismes sont assez proches, et VE = amplification du VI

• Processus inéluctable codé dans les gènes• Continuation du développement : pp

prolifération cellulaire vs différenciation

• Accumulation de gènes défectueux et de dommages ll l i P t d tél ècellulaires. Perte des télomères

•• Stress oxydant = déséquilibre entre production / Stress oxydant = déséquilibre entre production / dégradation des intermédiaires réactifs oxydants du dégradation des intermédiaires réactifs oxydants du métabolismemétabolisme

•• Vieillissement : stress oxydant avec l’âgeVieillissement : stress oxydant avec l’âgey gy garsenal antioxydant peauarsenal antioxydant peau

état oxydatif marquéétat oxydatif marquéétat oxydatif marquéétat oxydatif marqué

vieillissement photovieillissement photo--induit = héliodermieinduit = héliodermie

••Rayonnement UV : Rayonnement UV :

vieillissement photovieillissement photo induit héliodermieinduit héliodermie

••Rayonnement UV : Rayonnement UV : --UVA 95 % (320 UVA 95 % (320 -- 400 nm)400 nm)--UVB 5 % (290 UVB 5 % (290 –– 320 nm)320 nm)

••Deux types de réactions délétèresDeux types de réactions délétèresti di t h t hi i lti di t h t hi i l ’ADN ll l ’ADN ll l -- action directe, photochimique, sur laction directe, photochimique, sur l ’ADN cellules ’ADN cellules

épidermiques (UVB)épidermiques (UVB)-- action par laction par l ’intermédiaire des formes actives de ’intermédiaire des formes actives de

ll ’oxygène (UVA)’oxygène (UVA)

KératinocyteKératinocyte UVBUVB

UVAUVA

OO22--ADNRRRR

épiderme

FibroblasteFibroblaste derme

Mt

ADN OO22--

MECMEC

Fonctions cutanées : VIFonctions cutanées : VIFonctions cutanées : VIFonctions cutanées : VI•• Fonction barrière : peu modifiée, pas d’augmentation de Fonction barrière : peu modifiée, pas d’augmentation de

l’ b ti t é d b t é bi til’ b ti t é d b t é bi til’absorption cutanée des substances xénobiotiquesl’absorption cutanée des substances xénobiotiques

ll é id i d i ll é id i d i•• : taux renouvellement épidermique, desquamation: taux renouvellement épidermique, desquamationélasticitéélasticitécicatrisationcicatrisationréponse immunitaire, réactions allergiques et irritativesréponse immunitaire, réactions allergiques et irritativessécrétion sudorale et sébacéesécrétion sudorale et sébacéesynthèse de vitamine Dsynthèse de vitamine D

•• Anomalies de la thermorégulation, perceptions sensorielles, Anomalies de la thermorégulation, perceptions sensorielles, é ti ité l ié ti ité l iréactivité vasculaireréactivité vasculaire

Fonctions cutanées : VEFonctions cutanées : VE

•• Altération des fonctions immunitaires de la peau et Altération des fonctions immunitaires de la peau et i i té ii i té iimmunosuppression systémiqueimmunosuppression systémique

•• ProcarcinogèneProcarcinogène•• Atrophie marquée fragilitéAtrophie marquée fragilité

Coupe de peauCoupe de peaup pp p

Aspects cliniques du Aspects cliniques du Aspects cliniques du Aspects cliniques du vieillissement cutané : VIvieillissement cutané : VI

••Peau protégée du soleilPeau protégée du soleil••Les signes sont relativement subtilesLes signes sont relativement subtiles••Fines rides laxité xérose proliférations Fines rides laxité xérose proliférations ••Fines rides, laxité, xérose, proliférations Fines rides, laxité, xérose, proliférations

épidermiques bénignes, angiomes sénilesépidermiques bénignes, angiomes séniles••Phototype clairPhototype clair

Principaux signes : Principaux signes : p gp grides et sécheresse cutanée (xérose)rides et sécheresse cutanée (xérose)

•• Deux types de ridesDeux types de rides-- Profondes: perte d’élasticité Profondes: perte d’élasticité

d t t dd t t ddes structures dermodes structures dermo--hypodermiqueshypodermiques

-- Superficielles: modifications Superficielles: modifications Superficielles: modifications Superficielles: modifications dermiques et épidermiquesdermiques et épidermiques

•• Le film lipidique d’origine Le film lipidique d’origine sébacée et épidermique diminuesébacée et épidermique diminue

Stratum cornéum :Stratum cornéum :

épaisseur inchangéeépaisseur inchangéetaille des cornéocytes (1000/mmtaille des cornéocytes (1000/mm22 à 250/mmà 250/mm22))y (y ( ))adhésion des cornéocytesadhésion des cornéocytestaux de lipides taux de lipides hydradation de la couche cornéehydradation de la couche cornéehydradation de la couche cornéehydradation de la couche cornée

renouvellement passe de 20 à 30 j entre 20 et 70 ansrenouvellement passe de 20 à 30 j entre 20 et 70 ans

sécheresse et rugosité de la peausécheresse et rugosité de la peausécheresse et rugosité de la peausécheresse et rugosité de la peau

Épiderme et JDEÉpiderme et JDEt d à l f ti d b ll t d à l f ti d b ll

•• nombre de couches idemnombre de couches idem•• taille et nombre de taille et nombre de

tendance à la formation de bulles, tendance à la formation de bulles, décollements cutanésdécollements cutanés

ta e et o b e de ta e et o b e de kératinocyteskératinocytes

•• différenciation conservée différenciation conservée •• cohésion dermocohésion dermo--

épidermiqueépidermique•• taux de renouvellement taux de renouvellement •• aplatissement de la JDEaplatissement de la JDE•• mélanocytes de 20% /10 mélanocytes de 20% /10

ans ans (zones photoprotégées)(zones photoprotégées)

lésions traumatiqueslésions traumatiques

DermeDerme•• moins cellulaire, désorganisé, moins moins cellulaire, désorganisé, moins

vascularisévascularisé•• épaisseur à partir 70 ansépaisseur à partir 70 ans•• bande hypoéchogène sousbande hypoéchogène sous épidermiqueépidermique•• bande hypoéchogène sousbande hypoéchogène sous--épidermiqueépidermique•• fibroblastes fibroblastes et de leur activité, altérationset de leur activité, altérationsdu compartiment EC du compartiment EC (collagène, (collagène, pp ( g ,( g ,

glycosaminoglycanes, fibres glycosaminoglycanes, fibres élastiques)élastiques)

laxitélaxitélaxitélaxité

Lacs sanguins sénilesLacs sanguins séniles : : Lacs sanguins sénilesLacs sanguins séniles : :

i l ii l iectasies vasculaires en rapport avec ectasies vasculaires en rapport avec un vaisseau nourricier profond un vaisseau nourricier profond (muqueuses lèvres peau)(muqueuses lèvres peau)(muqueuses, lèvres, peau)(muqueuses, lèvres, peau)

Purpura sénile de BatemanPurpura sénile de Bateman : : u pu a sé e de ate au pu a sé e de ate afragilité vasculairefragilité vasculaire

••Dos des mains et des avantDos des mains et des avant--brasbras

••SpontanéSpontanéSpontanéSpontané••Taches purpuriques Taches purpuriques

i lti l i lti l uniques ou multiples uniques ou multiples disparaissant sans laisser disparaissant sans laisser d td tde tracede trace

••Pas de trouble de la crasePas de trouble de la crase

Purpura sénile de BatemanPurpura sénile de BatemanPurpura sénile de BatemanPurpura sénile de Bateman

P d i t i t ll iP d i t i t ll iPseudo cicatrices stellairesPseudo cicatrices stellaires

•• Associées souvent à un Associées souvent à un purpura sénilepurpura sénilep pp p

•• Ne sont pas Ne sont pas traumatiques traumatiques traumatiques traumatiques

•• Correspondent à des Correspondent à des déchirures du derme déchirures du derme déchirures du derme déchirures du derme sans brèche épidermiquesans brèche épidermique

•• indélébilesindélébiles•• indélébilesindélébiles

Pseudo cicatrice stellaires spontanéesPseudo cicatrice stellaires spontanées

AnnexesAnnexes

•• densité et volume glandes sudorales densité et volume glandes sudorales •• nombre de glandes sébacées nombre de glandes sébacées nombre de glandes sébacées nombre de glandes sébacées

-- mais de taillemais de taille-- débit excrétion sébacéedébit excrétion sébacée

•• densité poils terminauxdensité poils terminaux•• mélanocytes du bulbe pilairemélanocytes du bulbe pilairemélanocytes du bulbe pilairemélanocytes du bulbe pilaire•• Ongles Ongles

-- mains : amincis fragilesmains : amincis fragilesmains : amincis, fragilesmains : amincis, fragiles-- pieds : épaissispieds : épaissis

Hyperplasie adénomateuse sénile des glandes sébacéesHyperplasie adénomateuse sénile des glandes sébacéesHyperplasie adénomateuse sénile des glandes sébacéesHyperplasie adénomateuse sénile des glandes sébacées(peaux épaisses et grasses)(peaux épaisses et grasses)

Milium colloïdeMilium colloïde : glandes sudorales : glandes sudorales

OnglesOngles

épaississement, épaississement, épaississement, épaississement, axe modifié, axe modifié, onychogriffoseonychogriffose

hypodermehypoderme•• atrophie sousatrophie sous--cutanée au visage, dos, mains, voûte cutanée au visage, dos, mains, voûte

plantaireplantaire

•• Augmentation du panicule adipeux abdomen (homme) Augmentation du panicule adipeux abdomen (homme) hanches (femme)hanches (femme)hanches (femme)hanches (femme)

Proliférations Proliférations épidermiques et épidermiques et annexiellesannexielles

Adé éb éAdé éb é••Adénomes sébacésAdénomes sébacés••Taches rubisTaches rubis••Kératoses Kératoses

séborrhéiques séborrhéiques séborrhéiques séborrhéiques ••Kératoses actiniques Kératoses actiniques ••Lentigos sénilesLentigos séniles

Kératoses séborrhéiques Kératoses séborrhéiques

Aspects cliniques du Aspects cliniques du vieillissement cutané : VEvieillissement cutané : VE

i ll hi ll h i illii illi•• Essentiellement photoEssentiellement photo--vieillissementvieillissement

•• S’ajoute au VIS’ajoute au VI

•• L’élastose est le principal signe auquel s’ajoutent des L’élastose est le principal signe auquel s’ajoutent des irrégularités pigmentaires (hypo et hyper)irrégularités pigmentaires (hypo et hyper)irrégularités pigmentaires (hypo et hyper)irrégularités pigmentaires (hypo et hyper)

•• Peau grossière, rugueuse, jaunâtre, laxe, affaissée, et Peau grossière, rugueuse, jaunâtre, laxe, affaissée, et parcourue de rides et de sillons profondsparcourue de rides et de sillons profonds

AnatomoAnatomo pathologiepathologieAnatomoAnatomo--pathologiepathologie

•• Épiderme : Épiderme : -- Irrégulier, atrophique / hyperplasique, désorganisé, dysplasieIrrégulier, atrophique / hyperplasique, désorganisé, dysplasie-- focale mélanocytes, irrégularité de distribution de mélanine focale mélanocytes, irrégularité de distribution de mélanine

d l’é idd l’é iddans l’épidermedans l’épiderme-- nombre cellules de Langheransnombre cellules de Langherans

•• Derme : Derme : -- Microvaisseaux dilatés et tortueux à parois épaissies, puis rares Microvaisseaux dilatés et tortueux à parois épaissies, puis rares

t t hit t hiet atrophiqueset atrophiques-- Élastose solaire = marque histopathologique du VE photoÉlastose solaire = marque histopathologique du VE photo--

induitinduitinduitinduit

AnatomoAnatomo--pathologie : élastose solairepathologie : élastose solaire

•• Accumulation de matériel basophile dans le derme Accumulation de matériel basophile dans le derme fi i l t é é d l’é id fi i l t é é d l’é id superficiel et moyen, séparée de l’épiderme par une superficiel et moyen, séparée de l’épiderme par une

bande de collagène compactbande de collagène compactC l i d i él iC l i d i él i•• Colorations du tissu élastiqueColorations du tissu élastique

•• Synthèse MEC anormale par les fibroblastesSynthèse MEC anormale par les fibroblastes

l ti ti il ti ti i t h d i illt h d i illlentigo actiniquelentigo actinique = «= « tache de vieillessetache de vieillesse »»Épiderme : mélanocytes irrégulièrement répartis, Épiderme : mélanocytes irrégulièrement répartis, p y g pp y g p

pigmentation hétérogènepigmentation hétérogène

él t l iél t l iélastose solaireélastose solaire

ridesrides

élastoïdose nodulaire à kystes et comédons de Favre élastoïdose nodulaire à kystes et comédons de Favre R h R het Racouchotet Racouchot

peau rhomboïdale de la nuquepeau rhomboïdale de la nuquepeau rhomboïdale de la nuquepeau rhomboïdale de la nuque

érythrosis interfollicularis colliérythrosis interfollicularis colliyy

•• Phototype clairPhototype clairypyp•• Faces latérales du Faces latérales du

coucou•• Sillons très Sillons très

finement finement entrecroisés entrecroisés entrecroisés entrecroisés (papules jaunâtres) (papules jaunâtres) sur fond de sur fond de télangiectasiestélangiectasies

•• Red neck des angloRed neck des anglo--saxonssaxons

C t éC t éCancers cutanésCancers cutanés

carcinomes basocellulaires, spinocellulaires, et carcinomes basocellulaires, spinocellulaires, et mélanomesmélanomesmélanomesmélanomes

Ménopause et peauMénopause et peauMénopause et peauMénopause et peau

•• accentuation du accentuation du vieillissement chronologiquevieillissement chronologique•• accentuation du accentuation du vieillissement chronologiquevieillissement chronologique•• Rupture de l’équilibre Rupture de l’équilibre

œstrogènes/progestérone/androgènesœstrogènes/progestérone/androgènesœstrogènes/progestérone/androgènesœstrogènes/progestérone/androgènes

•• Signes fonctionnelsSignes fonctionnelsfl hfl h-- flushesflushes

-- impression de sécheresse cutanéeimpression de sécheresse cutanée ê h ê h-- peau rêchepeau rêche

-- peau «peau « qui tirequi tire » » -- peau qui s’amincitpeau qui s’amincitpeau qui s amincitpeau qui s amincit

•• Signes cliniquesSignes cliniquesg qg q-- pli cutané marquépli cutané marqué-- rides plus manifestesrides plus manifestesrides plus manifestesrides plus manifestes-- Kératodermie climatériqueKératodermie climatérique-- Hyperpilosité, chute de cheveuxHyperpilosité, chute de cheveuxHyperpilosité, chute de cheveuxHyperpilosité, chute de cheveux

Tabac et peauTabac et peau

•• accentuation de accentuation de l’héliodermiel’héliodermie-- accentuation des ridesaccentuation des rides-- élastose tabagiqueélastose tabagique-- élastose tabagiqueélastose tabagique-- l’altération de la microcirculation l’altération de la microcirculation

liée au tabac accentue les liée au tabac accentue les modifications liées au modifications liées au vieillissementvieillissement

ConclusionConclusion

•• vieillissement cutané = phénomène vieillissement cutané = phénomène llcomplexecomplexe

-- âge âge -- UV UV -- hormones chez la femme hormones chez la femme hormones chez la femme hormones chez la femme -- tabactabac

l di (di bèt i ffi l di (di bèt i ffi -- maladies (diabète, insuffisance maladies (diabète, insuffisance rénale…)rénale…)

Maladies dermatologiques Maladies dermatologiques g qg q

f é t d j t â éf é t d j t â éfréquentes du sujet âgéfréquentes du sujet âgé

CARCINOMES CUTANES EPITHELIAUXCARCINOMES CUTANES EPITHELIAUXCARCINOMES CUTANES EPITHELIAUXCARCINOMES CUTANES EPITHELIAUXEpidEpidéémiologiemiologie

•• Incidence annuelle dans la population blanche Incidence annuelle dans la population blanche (variation géographique++)(variation géographique++)( g g p q )( g g p q )

–– 10 à 550 / 100 000 (homme)10 à 550 / 100 000 (homme)–– 5 à 340 / 100 000 (femme)5 à 340 / 100 000 (femme)5 à 340 / 100 000 (femme)5 à 340 / 100 000 (femme)

•• Sous estimée (sous enregistrement)Sous estimée (sous enregistrement)

•• Faible mortalité < 1 / 100 000Faible mortalité < 1 / 100 000

•• CBC= 3/4 +++; CSC (CE)= 1/4CBC= 3/4 +++; CSC (CE)= 1/4CBC= 3/4 +++; CSC (CE)= 1/4CBC= 3/4 +++; CSC (CE)= 1/4•• 1010--20% des patients ont des tumeurs multiples20% des patients ont des tumeurs multiples

Tumeurs cutanées: épidémiologie chez les Tumeurs cutanées: épidémiologie chez les Tumeurs cutanées: épidémiologie chez les Tumeurs cutanées: épidémiologie chez les SA institutionnalisésSA institutionnalisés

•• Étude prospective conduite à Charles FoixÉtude prospective conduite à Charles Foix•• Examen s stématique deExamen s stématique de 308 patients de SSR et SLD 308 patients de SSR et SLD ( d’ i ( d’ i •• Examen systématique deExamen systématique de 308 patients de SSR et SLD 308 patients de SSR et SLD (pas d’avis (pas d’avis

dermato demandé)dermato demandé)

•• 43 lésions suspectes (18 patients)43 lésions suspectes (18 patients)-- 25 carcinomes cutanés (64% CB, 20% Bowen, 8% CE, 8% Dubreuilh) => 25 carcinomes cutanés (64% CB, 20% Bowen, 8% CE, 8% Dubreuilh) => , , ,, , ,

Incidence = 8,1%Incidence = 8,1%-- Reste= KS, lentigo, naevus, hyperplaReste= KS, lentigo, naevus, hyperplassie sébacée etc ie sébacée etc

•• Localisation: Localisation: 80% tête et cou80% tête et cou

•• Moyenne d’âge des CBC + CSC: Moyenne d’âge des CBC + CSC: -- Environ 65Environ 65--69 ans69 ans-- 78 % après 60 ans78 % après 60 ans

•• Moyenne d’âge des mélanomes: Moyenne d’âge des mélanomes: -- environ 56 ansenviron 56 ans

Scrivener Y. Br J Dermatol 2002;147:41Scrivener Y. Br J Dermatol 2002;147:41--77Katalinic A. Br J Dermatol 2003;149:1200Katalinic A. Br J Dermatol 2003;149:1200--12061206J ;J ;

Carcinomes basocellulaires Carcinomes basocellulaires Carcinomes basocellulaires Carcinomes basocellulaires

•• pas de lésion pré cancéreusespas de lésion pré cancéreuses

•• loi du tout ou rienloi du tout ou rien

•• carcinome basocellulairecarcinome basocellulaire

Carcinomes spinocellulaires et BowenCarcinomes spinocellulaires et BowenCarcinomes spinocellulaires et BowenCarcinomes spinocellulaires et Bowen

•• kératoses actiniques = lésion pré cancéreuseskératoses actiniques = lésion pré cancéreuses•• kératoses actiniques = lésion pré cancéreuseskératoses actiniques = lésion pré cancéreuses

•• processus par étapesprocessus par étapes

•• avec potentiel métastatiqueavec potentiel métastatique

Kératoses actiniquesKératoses actiniques

évolution invasive :1/1OOO à 10 %

•• corne cutanée : carcinome corne cutanée : carcinome épidermoïdeépidermoïdepp

•• maladie de Bowenmaladie de Bowen

•• carcinome épidermoïde évoluécarcinome épidermoïde évolué

Rôle des UVRôle des UV : : CBC et CSCCBC et CSCRôle des UVRôle des UV : : CBC et CSCCBC et CSCRosso et al, B J Cancer, 1996, 73:1447Rosso et al, B J Cancer, 1996, 73:1447--1454.1454.

L ’influence des UV est différente entre CBC et CSC

16 CSC doses cumulées +++exposition chronique

4

8exposition chronique (effet seuil)

2CBCexposition intermittenteenfance

0.5

1enfance

Heures totales d ’exposition solaire10 100 1000 10 000 100 000 1 000 000

S ibili é é é i S ibili é é é i Susceptibilités génétiques: Susceptibilités génétiques: mutations UV mutations UV induites ou mutationsinduites ou mutations germinalesgerminalesgg

•• Basocellulaire:Basocellulaire: anomalies cytogénétiques limitées, anomalies cytogénétiques limitées, situées dans région 9q => gène patched situées dans région 9q => gène patched (embryogénèse)(embryogénèse)

•• Spinocellulaire:Spinocellulaire: anomalies nombreuses, sur anomalies nombreuses, sur plusieurs chromosomes => gène p53, p16 et ras plusieurs chromosomes => gène p53, p16 et ras ( l ll l i )( l ll l i )(cycle cellulaire)(cycle cellulaire)

Autres cofacteurs: RX, immunité, HPV etc...Autres cofacteurs: RX, immunité, HPV etc...

Traitement des tumeurs cutanés du Traitement des tumeurs cutanés du SA: qui opérer?SA: qui opérer?

•• Études sur survie et complications chez les patients Études sur survie et complications chez les patients •• Études sur survie et complications chez les patients Études sur survie et complications chez les patients âgés opérés > 90 ansâgés opérés > 90 ans-- Mortalité peu différente de celle espérée à 5 ans pour Mortalité peu différente de celle espérée à 5 ans pour Mortalité peu différente de celle espérée à 5 ans pour Mortalité peu différente de celle espérée à 5 ans pour

chirurgie programmée (795 pts > 90 ans)chirurgie programmée (795 pts > 90 ans)-- MorbiMorbi--mortalité corellée: mortalité corellée:

.. au risque anesthésique calculé (ASA)au risque anesthésique calculé (ASA)

.. au sexe masculin,au sexe masculin,,,

.. atteinte hépatique, rénale ou neurologique préexistanteatteinte hépatique, rénale ou neurologique préexistante-- Quelle qualité de vie? Quelle qualité de vie? Q qQ q

Hosking MP. JAMA 1989;261:1909Hosking MP. JAMA 1989;261:1909--1515Warner MA. Ann Surg 1988;207:380Warner MA. Ann Surg 1988;207:380--66

Traitement des tumeurs cutanés du Traitement des tumeurs cutanés du a te e t des tu eu s cuta és du a te e t des tu eu s cuta és du SA: qui opérer?SA: qui opérer?

Ét d 99 ti t ≥ 90 ( 92 ) Ét d 99 ti t ≥ 90 ( 92 ) •• Étude sur 99 patients ≥ 90 ans (moyenne= 92 ans) Étude sur 99 patients ≥ 90 ans (moyenne= 92 ans) opérés d’un carcinome cutané par chirurgie de Mohsopérés d’un carcinome cutané par chirurgie de Mohs

-- Indice de Charlson codant le nombre et la gravité des coIndice de Charlson codant le nombre et la gravité des co--morbidités.morbidités.

-- Pas de décès dans les 30 j postPas de décès dans les 30 j post--opop-- Survie globale corrélée au Charlson (médiane 3,6 ans):Survie globale corrélée au Charlson (médiane 3,6 ans):gg

.. Charlson ≥ 3: diminution de la survie / celle espéréeCharlson ≥ 3: diminution de la survie / celle espérée

.. Charlson < 3: survie identique à celle espéréeCharlson < 3: survie identique à celle espérée-- Survie des patients avec carcinomes sans intervention?Survie des patients avec carcinomes sans intervention?

Charles AJ. JAAD 2002;47:419Charles AJ. JAAD 2002;47:419--2222

En pratique: qui opérer?En pratique: qui opérer?En pratique: qui opérer?En pratique: qui opérer?

hé i l lhé i l l hé i é é lhé i é é lAnesthésie localeAnesthésie locale Anesthésie généraleAnesthésie générale

CoCo--morbidité (foie, neuro, cœur)morbidité (foie, neuro, cœur)État nutritionnelÉtat nutritionnelÉtat nutritionnelÉtat nutritionnelTaille et aggressivité de la lésionTaille et aggressivité de la lésion

InterventionIntervention Traitements alternatifsTraitements alternatifs

MMEELANOMELANOMEIncidenceIncidence

à / hb /à / hb /-- France: 7 à 9 nvx cas / 100 000 hbts/anFrance: 7 à 9 nvx cas / 100 000 hbts/an-- Augmentation de l’incidence chez SA Augmentation de l’incidence chez SA

d l l d l l Bernard P.Ann Dermatol Venereol 2001;128:883Bernard P.Ann Dermatol Venereol 2001;128:883--77Dreno B. Presse Med 2003;32:30Dreno B. Presse Med 2003;32:30--2 2

•• 5 à 10% des cancers cutanés5 à 10% des cancers cutanés

•• Augmentation +++ de lAugmentation +++ de l ’incidence ’incidence (environ x 2 en 10(environ x 2 en 10--20 ans)20 ans)gg (( ))

•• Probabilité d’avoir un mélanome au cours de sa vie :Probabilité d’avoir un mélanome au cours de sa vie :0 6% pour un homme (prostate 8% 0 6% pour un homme (prostate 8% cancer 47%)cancer 47%)-- 0,6% pour un homme (prostate 8% 0,6% pour un homme (prostate 8% -- cancer 47%)cancer 47%)

-- 0,9% pour une femme (sein 10% 0,9% pour une femme (sein 10% -- cancer 36%) cancer 36%) -- 4% en Australie et 1,3% aux USA4% en Australie et 1,3% aux USA4% en Australie et 1,3% aux USA4% en Australie et 1,3% aux USA

•• Augmentation de la fréquence avec l’âge dès 20 ans Augmentation de la fréquence avec l’âge dès 20 ans •• Augmentation de la fréquence avec l âge dès 20 ans, Augmentation de la fréquence avec l âge dès 20 ans, rapidement jusqu’à 50 ans, puis plus lentement.rapidement jusqu’à 50 ans, puis plus lentement.

•• Facteurs de risque :Facteurs de risque :E i i i i i ( f E i i i i i ( f -- Expositions traumatiques intermittentes (sauf pour Expositions traumatiques intermittentes (sauf pour Dubreuilh) Dubreuilh) --> nb de naevus, taille, atypie> nb de naevus, taille, atypie

-- UVA artificiels PUVA (MM<<CSC)UVA artificiels PUVA (MM<<CSC)-- UVA artificiels, PUVA (MM<<CSC)UVA artificiels, PUVA (MM<<CSC)-- Greffés rénaux et cardiaques (RR 2Greffés rénaux et cardiaques (RR 2--5; 65 pour CSC)5; 65 pour CSC)-- Génétique (mutation UV induites ou germinales (CDK4 Génétique (mutation UV induites ou germinales (CDK4 -- Génétique (mutation UV induites ou germinales (CDK4 Génétique (mutation UV induites ou germinales (CDK4

et p16)et p16)

•• Halo naevus chez sujets > 50 ans => méfianceHalo naevus chez sujets > 50 ans => méfiance

Mélanome sur Mélanome sur Mélanome sur Mélanome sur DubreuilhDubreuilh

•• Mélanome type ssmMélanome type ssm

Mél Mél

•• Mélanome acralMélanome acral

•• Mélanome Mélanome nodulairenodulaire

Mélanome acralMélanome acral

Mélanome: morbiditéMélanome: morbidité

•• Nécessité de marges de sécurité de 1 à 3 cm d’où Nécessité de marges de sécurité de 1 à 3 cm d’où reprise dreprise d ’exérèse avec parfois greffe et AG’exérèse avec parfois greffe et AGreprise dreprise d exérèse avec parfois greffe et AGexérèse avec parfois greffe et AG

•• Risque de rechuteRisque de rechuteRi d 2è élRi d 2è él•• Risque de 2ème mélanomeRisque de 2ème mélanome

•• Surveillance régulière à vieSurveillance régulière à vie•• Augmentation de la mortalité par mélanome si > 60 Augmentation de la mortalité par mélanome si > 60

ans mais ans mais stabilisation voire diminution de la stabilisation voire diminution de la mortalité par mélanome si < 40 ans.mortalité par mélanome si < 40 ans.

ZONAZONA

•• Fréquence et gravité du zona avec lFréquence et gravité du zona avec l ’âge’âge

•• Sévérité des complicationsSévérité des complications-- Algies post zostériennes (1 cas/2 après 60 ans, 3/4 après 70 Algies post zostériennes (1 cas/2 après 60 ans, 3/4 après 70 g p ( p , pg p ( p , p

ans)ans)-- Paralysie radiculaire régressiveParalysie radiculaire régressive-- Méningites lymphocytairesMéningites lymphocytaires-- Cellulite Cellulite

Di i li iDi i li i•• Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique-- Rarement: IF, PCR, cultureRarement: IF, PCR, culture

Lésions élémentaires: Lésions élémentaires:

•• papules érythémateuses puis papules érythémateuses puis vésiculeusesvésiculeusesvésiculeusesvésiculeuses

•• évolution croûteuseévolution croûteuse

Zona intercostal:50%• Début par une douleur radiculaire, unilatérale à type de brûlure

• Cicatrices hypochromiques

E l ti é ti tEvolution nécrotique et ulcérante,

t t h lsurtout chez les immunodéprimés.

Zona ophtalmiqueZona ophtalmique

Indication examen oph Indication examen oph Aile nez touchéeAile nez touchée-- Aile nez touchéeAile nez touchée

-- Œdème palpébralŒdème palpébral-- Diminution AVDiminution AV

H hé iH hé i-- Hyperhémie Hyperhémie conjonctivaleconjonctivale

-- Sujet Sujet immunodépriméimmunodépriméimmunodépriméimmunodéprimé

CComplications oculaires : omplications oculaires : 5050--70% des cas70% des cas ((kératites, uvéites, autres…)kératites, uvéites, autres…)

ZONA ZONA ZONA: ZONA: Consensus thérapeutiqueConsensus thérapeutique. . Méd Mal Infect 1998;28:692Méd Mal Infect 1998;28:692--746746

• Débuter dans les 48 à 72 heures

• Zona ophtalmique (quelque soit âge), prévention

des algies post Z si > 50 ans des algies post Z si > 50 ans - Aciclovir (Zovirax®): 800 mg x 5/j x 7 j- Valaciclovir (Zélitrex®): 1 g x 3/j x 7 jValaciclovir (Zélitrex®): 1 g x 3/j x 7 j

• Sujet immunodéprimé:- Aciclovir IV 10 mg/kg/8 heures x 7-10 jours- 500 mg/m2/8 heures si dénutrig

Algies post zostériennesAlgies post zostériennes

•• Emla®Emla®•• Antalgiques usuels selon paliers de l’OMS, Antalgiques usuels selon paliers de l’OMS,

petites doses pour les morphiniquespetites doses pour les morphiniques•• Laroxyl® 12,5 à 25 mg/j le soir, dose progressive Laroxyl® 12,5 à 25 mg/j le soir, dose progressive

(12,5 mg/semaine)(12,5 mg/semaine)•• Rivotril ou Neurontin en plus si besoinRivotril ou Neurontin en plus si besoin

•• Pas de corticothérapie préventivePas de corticothérapie préventiveN E l J M d 1996 335 32N E l J M d 1996 335 32 4242N Engl J Med 1996; 335:32N Engl J Med 1996; 335:32--4242

PRURITPRURIT : : enquête étiologique avant enquête étiologique avant d l it é il +++d l it é il +++de conclure au prurit sénile +++de conclure au prurit sénile +++

•• MédicamentsMédicaments : aspirine, amiodarone, captopril, bétalactamines: aspirine, amiodarone, captopril, bétalactamines•• Examen clinique Examen clinique (cancer profond)(cancer profond)•• Gale, ectoparasites, arthropodes : localisation, entourage…Gale, ectoparasites, arthropodes : localisation, entourage…•• Glycémie Glycémie (diabète)(diabète)•• Bilan hépatique (Bilan hépatique (cholestasecholestase))•• Bilan rénalBilan rénal et Ca++ et Ca++ (insuffisance rénale chronique/ h perpara(insuffisance rénale chronique/ h perpara))•• Bilan rénalBilan rénal et Ca++ et Ca++ (insuffisance rénale chronique/ hyperpara(insuffisance rénale chronique/ hyperpara))•• NFS, VS, EPP, fer, ferritineNFS, VS, EPP, fer, ferritine, Rx thorax et écho abdo , Rx thorax et écho abdo ((lymphome, polyglobulielymphome, polyglobulie, ,

anémies ferriprives, MM, Waldenströmanémies ferriprives, MM, Waldenström))f pf p•• TSH us (TSH us (dysthyroïdiedysthyroïdie))•• PSAPSA•• Sérologie Sérologie VIH et hépatite CVIH et hépatite C•• PParasito des selles (onchocercoses, bilharzioses, distomatoses, arasito des selles (onchocercoses, bilharzioses, distomatoses,

trypanosomiase filaires)trypanosomiase filaires)trypanosomiase, filaires)trypanosomiase, filaires)•• Histologie et IFD (Histologie et IFD (pemphigopemphigoïïde préde pré--bulleubulleusese))

ERYSIPELEERYSIPELEERYSIPELEERYSIPELEFacteurs de risqueFacteurs de risque

•• Ulcère de jambeUlcère de jambeUlcère de jambeUlcère de jambe•• Intertrigo inter orteilIntertrigo inter orteil•• Lymphœdème œdèmeLymphœdème œdème•• Lymphœdème, œdèmeLymphœdème, œdème•• ObésitéObésité

I ffi iI ffi i•• Insuffisance veineuseInsuffisance veineuse

Diabète, âgeDiabète, âge : associés : associés ffaux formes graves, aux formes graves,

nécrosantesnécrosantes Dupuy BMJ 1999;318:1591-4

Traitement des dermohypodermites Traitement des dermohypodermites bactériennes aigües: consensusbactériennes aigües: consensus

•• Erysipèle:Erysipèle:

bactériennes aigües: consensus.bactériennes aigües: consensus.

•• Erysipèle:Erysipèle:-- HospitalisationHospitalisation: pénicilline G (IV; 10 à 20 M/j), relais par : pénicilline G (IV; 10 à 20 M/j), relais par

amoxicilline (PO; 3 à 4,5 g/j) 10amoxicilline (PO; 3 à 4,5 g/j) 10--20 jours20 jours-- DomicileDomicile: amoxicilline 3 à 4,5 g/j x 10: amoxicilline 3 à 4,5 g/j x 10--20 jours (50 mg/kg)20 jours (50 mg/kg)-- Pristinamycine 3 g/jPristinamycine 3 g/j-- Apyrexie 72 heures, amélioration des signes locaux: 7 joursApyrexie 72 heures, amélioration des signes locaux: 7 jours

•• Dermohypodermites nécrosantes :Dermohypodermites nécrosantes : édi édi hi i lhi i l-- Urgence médicoUrgence médico--chirurgicalechirurgicale

-- Péni G + clindamycine (dalacine) ; uréidopénicilline Péni G + clindamycine (dalacine) ; uréidopénicilline (piperilline) + métronidazole (flagyl)(piperilline) + métronidazole (flagyl)(piperilline) + métronidazole (flagyl)(piperilline) + métronidazole (flagyl)

-- ±± aminosideaminoside

Ann Dermatol Vénéréol 2000;127:336-40

Carences vitaminiques du SACarences vitaminiques du SACarences vitaminiques du SACarences vitaminiques du SA

P d b ét d d é lP d b ét d d é l•• Peu de bonnes études de prévalencePeu de bonnes études de prévalence-- Carences en zinc: jusquCarences en zinc: jusqu ’à 50% en court séjour, 18 à 60% en ’à 50% en court séjour, 18 à 60% en

institutioninstitutioninstitutioninstitution-- Carences en folates: jusquCarences en folates: jusqu ’à 50% en institution ou à l’à 50% en institution ou à l ’hôpital’hôpital

Défi it it i D 80%Défi it it i D 80%-- Déficits en vitamine D: 80%Déficits en vitamine D: 80%-- Déficits en vitamine C: 30 à 70% en institutionDéficits en vitamine C: 30 à 70% en institution

Ferry M. In BergerFerry M. In Berger--Levrault (eds). Nutrition de la personne âgéeLevrault (eds). Nutrition de la personne âgée

Carences vitaminiques du SACarences vitaminiques du SA

•• Vitamine A et trouble de la cicatrisation xérose Vitamine A et trouble de la cicatrisation xérose

qq

•• Vitamine A et trouble de la cicatrisation, xérose, Vitamine A et trouble de la cicatrisation, xérose, hyperkératinisation,trouble de la vision nocturnehyperkératinisation,trouble de la vision nocturne

•• Hypocalcémie (hypo PTH) et pustuloseHypocalcémie (hypo PTH) et pustulose•• Hypocalcémie (hypo PTH) et pustuloseHypocalcémie (hypo PTH) et pustulose•• Vitamine PP et éruption érosive, œdémateuse Vitamine PP et éruption érosive, œdémateuse

h t di t ib é f ilité t éh t di t ib é f ilité t éphotodistribuée, fragilité cutanéephotodistribuée, fragilité cutanée•• Vitamine B2 et atteinte occuloVitamine B2 et atteinte occulo--orogénitaleorogénitale

LeeY.Br J Dermatol 2005; 152:591LeeY.Br J Dermatol 2005; 152:591--22

C it i i d SAC it i i d SA

C id ti l ( id C id ti l ( id

Carences vitaminiques du SACarences vitaminiques du SA

•• Carence en acides gras essentiels (acides Carence en acides gras essentiels (acides linoléique,linolenique, arachidonique) et eczéma linoléique,linolenique, arachidonique) et eczéma craquelécraquelécraquelécraquelé

•• Vitamine C et purpura, acné inflammatoire Vitamine C et purpura, acné inflammatoire h i h ké t f lli l i lté ti d h i h ké t f lli l i lté ti d chronique, hyperkératose folliculaire, altération de chronique, hyperkératose folliculaire, altération de

l’état général (dosage difficile)l’état général (dosage difficile)> b t i t d it i C <à 1> b t i t d it i C <à 1 2 /l2 /l=> scorbut si taux de vitamine C <à 1=> scorbut si taux de vitamine C <à 1--2 mg/l2 mg/l

Safa G. Ann Dermatol Venereol 2001;128:1225Safa G. Ann Dermatol Venereol 2001;128:1225--88

•• Intérêt de supplémentation à l’aveugle?Intérêt de supplémentation à l’aveugle?•• Intérêt de supplémentation à l’aveugle?Intérêt de supplémentation à l’aveugle?

GALEGALEGALEGALE

P élè t d iP élè t d i•• Prélèvement du cas princepsPrélèvement du cas princeps•• Traitement simultané du Traitement simultané du

patients et des sujets contactspatients et des sujets contactspatients et des sujets contactspatients et des sujets contacts•• Linge : lavage 60Linge : lavage 60°° ou Apar ou Apar

poudre 48 hpoudre 48 hpoudre 48 hpoudre 48 h•• Traitement simultané du Traitement simultané du

personnel médical et personnel médical et paramédical en institutionparamédical en institution

•• Ivermectine (Stromectol®):Ivermectine (Stromectol®): 200 200 /k i i/k i iµg/kg prise uniqueµg/kg prise unique

•• Emollients +++Emollients +++

PEMPHIGOIDE BULLEUSEPEMPHIGOIDE BULLEUSEPEMPHIGOIDE BULLEUSEPEMPHIGOIDE BULLEUSE

FORMES ATYPIQUESFORMES ATYPIQUES

•• Prurit et prurigo (même Prurit et prurigo (même anciens)anciens)))

•• Plaques eczématiformes Plaques eczématiformes et/ou urticariennes ou et/ou urticariennes ou

l il iannulairesannulaires•• Forme érythrodermiqueForme érythrodermique•• dishydrosiquedishydrosique

•• Formes localisées (sur Formes localisées (sur hémicorps paralysé, préhémicorps paralysé, pré--tibiale, sur traumatismes tibiale, sur traumatismes (SAV dialysé radiothérapie (SAV dialysé radiothérapie (SAV dialysé, radiothérapie, (SAV dialysé, radiothérapie, cicatrices, poche de cicatrices, poche de colostomie, moignon colostomie, moignon amputation)amputation)

FACTEURS PRONOSTICFACTEURS PRONOSTICFACTEURS PRONOSTICFACTEURS PRONOSTIC•• 12 à 40 % décès à un an12 à 40 % décès à un an•• Mauvais pronosticMauvais pronostic

-- Sexe fémininSexe fémininSexe fémininSexe féminin-- Âge > 80 ans, Karnofsky < 50, autonomie réduiteÂge > 80 ans, Karnofsky < 50, autonomie réduite-- Antécédent AVC ou démenceAntécédent AVC ou démence-- Insuffisance cardiaque, coronaropathieInsuffisance cardiaque, coronaropathie-- Pathologie thyroïdiennePathologie thyroïdienne-- Taux bas d’albumine (< 36 g/l)Taux bas d’albumine (< 36 g/l)

-- Infections pulmonaires et défaillance cardiaqueInfections pulmonaires et défaillance cardiaque-- Décroissance plus rapide du TTTDécroissance plus rapide du TTT

P l iP l i•• Pas les anticorpsPas les anticorps

MESURES GENERALESMESURES GENERALESMESURES GENERALESMESURES GENERALES

Bi i d d tiBi i d d ti•• Biopsie, dosage des anticorpsBiopsie, dosage des anticorps•• Soins locauxSoins locaux

-- Comptage et perçage des bulles Comptage et perçage des bulles -- Désinfection par chlorhexidine 0.5%Désinfection par chlorhexidine 0.5%-- Nitrate d’argent en solution aqueuse à 0.5 ou 1 % en cas de Nitrate d’argent en solution aqueuse à 0.5 ou 1 % en cas de

suintementsuintement

•• Prise en charge nutritionnelle et des complications de Prise en charge nutritionnelle et des complications de décubitusdécubitus

•• Mesures classiques associées à la corticothérapie Mesures classiques associées à la corticothérapie ((supplémentation vitaminosupplémentation vitamino--calcique et potassique, régime calcique et potassique, régime diabétique, protecteurs gastriques)diabétique, protecteurs gastriques)

CORTICOTHERAPIECORTICOTHERAPIECORTICOTHERAPIECORTICOTHERAPIE

Cl i ti thé i i é é lCl i ti thé i i é é l•• Classique corticothérapie par voie généraleClassique corticothérapie par voie générale-- Forme paucibulleuse (< 10 bulles): prednisone 0.5 mg/kg/jForme paucibulleuse (< 10 bulles): prednisone 0.5 mg/kg/j-- Forme généralisée : prednisone 1 mg/kg/jForme généralisée : prednisone 1 mg/kg/j

•• Traitement actuel en France :Traitement actuel en France :-- Corticothérapie localeCorticothérapie localepp-- Propionate de clobetasol à 10 à 40 g/jPropionate de clobetasol à 10 à 40 g/j-- En une application par jour et décroissance en 4 moisEn une application par jour et décroissance en 4 moispp p jpp p j

ÉRYTHEME FESSIERÉRYTHEME FESSIERÉRYTHEME FESSIERÉRYTHEME FESSIER

•• Bien documenté en pédiatrieBien documenté en pédiatrie•• Pas dPas d ’étude étiologique en gériatrie’étude étiologique en gériatriePas dPas d étude étiologique en gériatrieétude étiologique en gériatrie•• Facteur de risque dFacteur de risque d ’escarres +++’escarres +++

Obj tif d lObj tif d l ’ét d ’ét d •• Objectifs de lObjectifs de l ’étude: ’étude: -- Déterminer les différentes causes des érythèmes fessiers Déterminer les différentes causes des érythèmes fessiers

du SAdu SAdu SAdu SA-- Déterminer lDéterminer l ’efficacité du traitement empirique reposant ’efficacité du traitement empirique reposant

sur RHS + antimycosiquessur RHS + antimycosiquessur RHS + antimycosiquessur RHS + antimycosiques

••Étude prospective, 46 patients consécutifs âge Étude prospective, 46 patients consécutifs âge moyen 85 ans, moyen 85 ans, 75% grabataires75% grabataires

••Pour chaque patientPour chaque patient: : histologie + IF, prélèvement histologie + IF, prélèvement Pour chaque patientPour chaque patient: : histologie + IF, prélèvement histologie + IF, prélèvement bactériologique et mycologique, tests épicutanés bactériologique et mycologique, tests épicutanés (batterie standard + caoutchouc)(batterie standard + caoutchouc)

••Traitement:Traitement:11erer mois: RHS + bifonazole crèmemois: RHS + bifonazole crème-- 11erer mois: RHS + bifonazole crèmemois: RHS + bifonazole crème

-- 22èmeème mois: fluconazole 100 mg/j ou Diprosone crème ® selon mois: fluconazole 100 mg/j ou Diprosone crème ® selon résultatsrésultatsrésultatsrésultats

•• Diagnostic final: Diagnostic final: selon clinique/examens/é olutionselon clinique/examens/é olution•• Diagnostic final: Diagnostic final: selon clinique/examens/évolutionselon clinique/examens/évolution

•• Établi en aveugle sur 38/46 patients (8 perdus de vue Établi en aveugle sur 38/46 patients (8 perdus de vue dé è ) dé è )ou décès)ou décès)

-- 63% candidoses63% candidoses63% candidoses63% candidoses-- 16% dermites irritatives16% dermites irritatives-- 10 5% eczémas 10 5% psoriasis10 5% eczémas 10 5% psoriasis-- 10.5% eczémas, 10.5% psoriasis10.5% eczémas, 10.5% psoriasis

> mais 54% avaient reçus des antifongiques locaux avant > mais 54% avaient reçus des antifongiques locaux avant => mais 54% avaient reçus des antifongiques locaux avant => mais 54% avaient reçus des antifongiques locaux avant l’inclusionl’inclusion

•• Évolution sous traitement à 1 mois: 41/46 patientsÉvolution sous traitement à 1 mois: 41/46 patients-- 32% guéris (8 mycoses 5 DI)32% guéris (8 mycoses 5 DI)32% guéris (8 mycoses, 5 DI)32% guéris (8 mycoses, 5 DI)-- 56% améliorés56% améliorés-- 12% stables ou aggravés (5 patients dont 2 mycoses)12% stables ou aggravés (5 patients dont 2 mycoses)12% stables ou aggravés (5 patients dont 2 mycoses)12% stables ou aggravés (5 patients dont 2 mycoses)

•• Évolution à 2 mois (28 patients):Évolution à 2 mois (28 patients):( p )( p )-- Guérison par dermocorticoides: 3Guérison par dermocorticoides: 3-- Traitement par fluconazole: 25 patients Traitement par fluconazole: 25 patients (mais 4 perdus de vue)(mais 4 perdus de vue)Traitement par fluconazole: 25 patients Traitement par fluconazole: 25 patients (mais 4 perdus de vue)(mais 4 perdus de vue)

.. 67% guérison67% guérison24% améliorés24% améliorés.. 24% améliorés24% améliorés

C l iC l i••Conclusion:Conclusion:-- Haute prévalence de candidoses (63%) et de dermites Haute prévalence de candidoses (63%) et de dermites

irritatives (16%)irritatives (16%)

-- 65% des hypothèses cliniques ont été confirmées par les 65% des hypothèses cliniques ont été confirmées par les examensexamens

-- Histologie non contributive (41% aspécifique)Histologie non contributive (41% aspécifique)

-- RHS + antifongiques pendant 1 à 2 mois: 73% de RHS + antifongiques pendant 1 à 2 mois: 73% de guérison.guérison.

N Foureur. N Foureur.

d it d’i it tid it d’i it tidermite d’irritationdermite d’irritation

•• Aspect Aspect -- vernissévernissé-- rougerouge-- parfois squameuxparfois squameuxparfois squameuxparfois squameux

•• Localisations : Localisations : Localisations : Localisations : convexitésconvexités-- FessesFesses-- ScrotumScrotum-- Racine des cuissesRacine des cuisses

Anal et péri anal en cas de diarrhée.

Grandes lèvres et vulve (sans les plis inguinaux)

infection mycosiqueinfection mycosique

•• Éruption : Éruption : é thé t é thé t -- érythémateuse érythémateuse

-- à bords émiettés à bords émiettés -- recouverte de pustules recouverte de pustules

•• Atteinte cutanée Atteinte cutanée i i i i i i primitive rareprimitive rare

•• Atteinte digestive et/ou Atteinte digestive et/ou vaginale vaginale (antibiothérapie à large (antibiothérapie à large (antibiothérapie à large (antibiothérapie à large spectrespectre))

•• Débute au niveau des Débute au niveau des plis inguinauxplis inguinaux

Atteinte primitive des plis

psoriasispsoriasispp•• Rouge foncé, bien limitéRouge foncé, bien limité•• Non prurigineuse (mais Non prurigineuse (mais Non prurigineuse (mais Non prurigineuse (mais

possible) possible) •• Localisation : convexités Localisation : convexités

(plus exposées aux (plus exposées aux frottement / effet Köbner)frottement / effet Köbner)

•• Psoriasis inversé des Psoriasis inversé des •• Psoriasis inversé des Psoriasis inversé des plis (inguinaux, plis (inguinaux, soussous--mammaires mammaires soussous mammaires, mammaires, axillaires, ombilic)axillaires, ombilic)

•• Pustules possiblesPustules possibles•• Pustules possiblesPustules possibles•• Rechercher autres Rechercher autres

localisations localisations localisations localisations classiques et ATCDclassiques et ATCD

•• Bi i é iBi i é i•• Biopsie nécessaireBiopsie nécessaire

éczemaéczemaéczemaéczema•• Éruption érythématoÉruption érythémato--p yp y

squameuse ou vésiculeuse squameuse ou vésiculeuse et prurigineuseet prurigineuse

•• Topiques et Topiques et antiseptiques+++ (tests antiseptiques+++ (tests allergologiques)allergologiques)

•• Allergie aux couches?Allergie aux couches?

•• Lucky Luke syndrome : Lucky Luke syndrome : partie partie latérolatéro externe externe partie partie latérolatéro--externe externe des fesses et des des fesses et des hancheshancheshancheshanches

pemphigoïde bulleuse et les autres pemphigoïde bulleuse et les autres pemphigoïde bulleuse et les autres pemphigoïde bulleuse et les autres maladies dermatologiques (zona, maladies dermatologiques (zona, gale…)gale…)gale…)gale…)

•• Règles d’hygiène simples : Règles d’hygiène simples : -- eau et savon douxeau et savon doux-- savons surgras en cas de contact avec sellessavons surgras en cas de contact avec selles-- pas de corps gras occlusifs mais émollients rapidement pas de corps gras occlusifs mais émollients rapidement

absorbésabsorbés-- augmenter changes (>6/j)augmenter changes (>6/j)-- sécher à chaque change sans frotter sans oublier les plissécher à chaque change sans frotter sans oublier les plis-- déplacer le patient à 2 pour éviter cisaillementdéplacer le patient à 2 pour éviter cisaillement-- adapter couches à tailleadapter couches à taille

•• Pâtes à l’eau utilisablesPâtes à l’eau utilisables•• PAS DE DERMOCORTICOIDES (aggravation, PAS DE DERMOCORTICOIDES (aggravation, S OCO CO S (agg a at o , S OCO CO S (agg a at o ,

complications, retard diagnostic)complications, retard diagnostic)

MYCOSES UNGUEALESMYCOSES UNGUEALESMYCOSES UNGUEALESMYCOSES UNGUEALES

Prévalence: 8 à 27 % de la populationAugmente avec l’âge +++g g

T Rubrum, T Mentagrophytes 80%C i j â éCandidoses rares chez le sujet âgé

Surinfection pyocyanique possibleSurinfection pyocyanique possible

Prélèvement et traitement si demande, ,complications ou diabète.

•• Prélever avant de traiterPrélever avant de traiter•• Atteinte distaleAtteinte distaleAtteinte distaleAtteinte distale

-- Traitement local (vernis Mycoster® ou Locéryl®) ou Traitement local (vernis Mycoster® ou Locéryl®) ou avulsion chimique (Amycor Onychoset®) + crème avulsion chimique (Amycor Onychoset®) + crème q ( y y )q ( y y )antifongiqueantifongique

•• Atteinte proximale ou polydactylique:Atteinte proximale ou polydactylique:p p y y qp p y y q-- Terbinafine 1 cp/j x 3Terbinafine 1 cp/j x 3--6 mois6 mois-- Associé à un traitement local sur orteilsAssocié à un traitement local sur orteils-- Alternatives: Itrakonazole, GriséfulvineAlternatives: Itrakonazole, Griséfulvine

Br J Dermatol 2001;145:446Br J Dermatol 2001;145:446--452452J ;J ;

TOXIDERMIESTOXIDERMIES

•• Le plus fréquent des effets secondaires des Le plus fréquent des effets secondaires des médicaments :médicaments :médicaments :médicaments :-- 20% des notifications spontanées20% des notifications spontanées-- 2 à 3% des traitements hospitaliers2 à 3% des traitements hospitaliers2 à 3% des traitements hospitaliers2 à 3% des traitements hospitaliers

•• Risque augmenté chez le sujet âgé chez le Risque augmenté chez le sujet âgé chez le •• Risque augmenté chez le sujet âgé, chez le Risque augmenté chez le sujet âgé, chez le polymédicamenté, VIH, LLCpolymédicamenté, VIH, LLC

•• Imputabilités intrinsèque et extrinsèqueImputabilités intrinsèque et extrinsèque

••Risque élevé (> 3%):Risque élevé (> 3%):qq-- Allopurinol, produits de contraste iodésAllopurinol, produits de contraste iodés-- Amoxicilline, ampicillineAmoxicilline, ampicilline, p, p-- Carbamazépine, phénytoïneCarbamazépine, phénytoïne-- INH, rifampicine, sulfamides antibactérinsINH, rifampicine, sulfamides antibactérins, p ,, p ,-- D pénicillamine, sulfasalazineD pénicillamine, sulfasalazine-- AINS oxicamsAINS oxicamsAINS oxicamsAINS oxicams

••Risque faible (<0 5%):Risque faible (<0 5%):••Risque faible (<0,5%):Risque faible (<0,5%):-- Aspirine, prednisone, codéïne, insuline, paracétamolAspirine, prednisone, codéïne, insuline, paracétamol

A i l l i l di iA i l l i l di i-- Atropine, propanolol, spironolactone, digoxineAtropine, propanolol, spironolactone, digoxine-- Morphine, méthyl dopa, sels ferreuxMorphine, méthyl dopa, sels ferreux

d d d d ld d d d l-- Hydroxyde de Mg2+ ou d’aluminium, ….Hydroxyde de Mg2+ ou d’aluminium, ….

aspects cliniquesaspects cliniques

•• Exanthèmes maculo papuleuxExanthèmes maculo papuleux ((77--21 j, antibio, anticomitiaux)21 j, antibio, anticomitiaux)

•• Urticaire, angioUrticaire, angio--œdèmeœdème (qq minutes, IEC +++)(qq minutes, IEC +++)Urticaire, angioUrticaire, angio œdèmeœdème (qq minutes, IEC +++)(qq minutes, IEC +++)

•• PEAGPEAG (<48 h, péni, macrolides, carbamazépine, inh calciques)(<48 h, péni, macrolides, carbamazépine, inh calciques)

•• Ré ti h t iblRé ti h t ibl (t i(t i i d li i d li •• Réactions photosensiblesRéactions photosensibles (toxiques(toxiques-- amiodarone, cyclines, amiodarone, cyclines, quinolonesquinolones-- et allergiqueset allergiques-- AINS, thiazidiques)AINS, thiazidiques)

•• Vascularite Vascularite ( ll i l AINS h d t ï é i f é id )( ll i l AINS h d t ï é i f é id )•• Vascularite Vascularite (allopurinol, , AINS, hydantoïne, péni, furosémide)(allopurinol, , AINS, hydantoïne, péni, furosémide)

•• DRESSDRESS ou syndrome d’hypersensibilité médicamenteuseou syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse

•• Stevens Johnson, LyellStevens Johnson, Lyell (oxicams, anticonvulsivants, (oxicams, anticonvulsivants, sulfamides)sulfamides)

CATCAT•• Evaluation des signes de gravité, de l’imputabilitésEvaluation des signes de gravité, de l’imputabilités•• Dosage des éosinophiles et bilan hépatiqueDosage des éosinophiles et bilan hépatiqueg p p qg p p q•• AntiAnti--H1: uniquement urticaireH1: uniquement urticaire•• Pas de corticoïdes per os sauf certains DRESSPas de corticoïdes per os sauf certains DRESSPas de corticoïdes per os sauf certains DRESSPas de corticoïdes per os sauf certains DRESS•• ±± corticoïdes locaux (toxidermie eczématiforme)corticoïdes locaux (toxidermie eczématiforme)•• Arrêt précoce du médicament= facteur pronosticArrêt précoce du médicament= facteur pronostic•• Arrêt précoce du médicament= facteur pronosticArrêt précoce du médicament= facteur pronostic•• Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique

Dé l tiDé l ti•• DéclarationDéclaration•• EvictionEviction

Roujeau JC. N Engl J Dermatol 1994; 331:1272Roujeau JC. N Engl J Dermatol 1994; 331:1272--12821282

ULCERES DE JAMBEULCERES DE JAMBEULCERES DE JAMBEULCERES DE JAMBE

•• Prévalence estimée :Prévalence estimée :-- 1 % dans la population générale1 % dans la population générale1 % dans la population générale1 % dans la population générale-- 3 % après 65 ans3 % après 65 ans

•• Durée d’évolutionDurée d’évolution supérieure à 1 an pour 24 à 54 % supérieure à 1 an pour 24 à 54 % •• Durée d évolutionDurée d évolution supérieure à 1 an pour 24 à 54 % supérieure à 1 an pour 24 à 54 % des plaiesdes plaies

•• Prépondérance féminine (1 2 à 2 femmes/ 1 homme)Prépondérance féminine (1 2 à 2 femmes/ 1 homme)•• Prépondérance féminine (1,2 à 2 femmes/ 1 homme)Prépondérance féminine (1,2 à 2 femmes/ 1 homme)•• Age médian :Age médian : 70 à 75 ans70 à 75 ans

•• Étiologies des ulcères :Étiologies des ulcères :gg-- Ulcères veineux ou mixtes : 60 à 80 %Ulcères veineux ou mixtes : 60 à 80 %-- Ulcères artériels : 10 à 30 %Ulcères artériels : 10 à 30 %-- Angiodermites et autres causes : 10 %Angiodermites et autres causes : 10 %

•• Ulcères veineux :Ulcères veineux :-- PostPost--phlébitiques : 50 à 60 %phlébitiques : 50 à 60 %PostPost--phlébitiques : 50 à 60 %phlébitiques : 50 à 60 %-- Insuffisance veineuse superficielle : 40 à 50 %Insuffisance veineuse superficielle : 40 à 50 %

Ulcère veineuxUlcère veineuxUlcère veineuxUlcère veineux

•• Terrain : Terrain : -- Femme > hommeFemme > homme-- Obèse dans 1/3 des casObèse dans 1/3 des casObèse dans 1/3 des casObèse dans 1/3 des cas

•• Aspect de la plaie :Aspect de la plaie :-- Grande taille périGrande taille péri malléolaire contours découpésmalléolaire contours découpés-- Grande taille, périGrande taille, péri--malléolaire, contours découpésmalléolaire, contours découpés-- Fond fibrineux, saleFond fibrineux, sale

Peu douloureux en dehors des soinsPeu douloureux en dehors des soins-- Peu douloureux en dehors des soinsPeu douloureux en dehors des soins-- Peau périPeau péri--ulcéreuse : lymphœdème, dermite ocre, ulcéreuse : lymphœdème, dermite ocre,

atrophie blanche varices sousatrophie blanche varices sous--jacentes eczémajacentes eczémaatrophie blanche, varices sousatrophie blanche, varices sous jacentes, eczémajacentes, eczéma-- Pouls périphériques présents (mais œdème…)Pouls périphériques présents (mais œdème…)

Ulcère artérielUlcère artérielUlcère artérielUlcère artériel•• Terrain : Terrain :

-- Homme >femme, Homme >femme, -- Tabagique, hypertendu …Tabagique, hypertendu …

•• Aspect de la plaie :Aspect de la plaie :-- Petite taille, suspendu ou dessus du piedPetite taille, suspendu ou dessus du piedp pp p-- Contours nets, fond propre, creusantContours nets, fond propre, creusant-- Douloureux, même enDouloureux, même en--dehors des soinsdehors des soins-- Peau périPeau péri--ulcéreuse : pâle, atrophiqueulcéreuse : pâle, atrophique-- Claudication intermittente, douleurs de décubitusClaudication intermittente, douleurs de décubitus-- Pouls périphériques absentsPouls périphériques absents

BILAN : ce qui est nécessaireBILAN : ce qui est nécessaireBILAN : ce qui est nécessaireBILAN : ce qui est nécessaire••Bilan vasculaire ++++Bilan vasculaire ++++-- Échodoppler artériel et veineux des membres inférieurs Échodoppler artériel et veineux des membres inférieurs

avec prise des pressions distales (IPS) ++++avec prise des pressions distales (IPS) ++++-- Artériographie en milieu spécialisé indispensable si Artériographie en milieu spécialisé indispensable si .. ischémie critique ischémie critique .. mauvaise évolution locale d’un ulcère artériel ou mauvaise évolution locale d’un ulcère artériel ou

mixtemixteBil d f t d i iéBil d f t d i ié••Bilan des facteurs de risque associésBilan des facteurs de risque associés

•• Biopsie sur plaie hyperbourgeonnante ancienneBiopsie sur plaie hyperbourgeonnante ancienne

Ce qui est souvent rentableCe qui est souvent rentableCe qui est souvent rentableCe qui est souvent rentable

Bil t iti l i i lBil t iti l i i l•• Bilan nutritionnel minimalBilan nutritionnel minimal-- CRP, albuminémie, hémoglobinémieCRP, albuminémie, hémoglobinémie

•• Bilan allergologique : patchs testsBilan allergologique : patchs tests-- 82,5 % des sujets ont au moins 1 test + 82,5 % des sujets ont au moins 1 test + -- Positivité aux produits utilisés :Positivité aux produits utilisés :

.. Baume du Pérou = Tulle gras™Baume du Pérou = Tulle gras™ : 37,3 % : 37,3 % A ibi i lA ibi i l ( é i ) ( é i ) A i iA i i.. Antibiotiques locauxAntibiotiques locaux (néomycine) +++, (néomycine) +++, AntiseptiquesAntiseptiques ++++++

.. Biogaze™, Madecassol™, Biogaze™, Madecassol™, Biafine™Biafine™ ++++++

-- Taux faible (3 %) de sensibilisation aux pansements Taux faible (3 %) de sensibilisation aux pansements Taux faible (3 %) de sensibilisation aux pansements Taux faible (3 %) de sensibilisation aux pansements modernes : modernes :

.. dermite irritative >> réelle allergiedermite irritative >> réelle allergiegg

Ce qui est rarement utileCe qui est rarement utileCe qui est rarement utileCe qui est rarement utile•• Prélèvement bactériologique de surfacePrélèvement bactériologique de surface (écouvillon)(écouvillon)g qg q-- Sauf pour rechercher un streptocoque ß hémolytiqueSauf pour rechercher un streptocoque ß hémolytique-- Sauf pour connaître la flore hospitalièreSauf pour connaître la flore hospitalièrep pp p

••Bilan exhaustif de l’hémostaseBilan exhaustif de l’hémostase••Bilan exhaustif de l hémostaseBilan exhaustif de l hémostase-- Sauf si thrombophilie familiale ou personnelleSauf si thrombophilie familiale ou personnelle

Traitement : ulcères artérielsTraitement : ulcères artérielsTraitement : ulcères artérielsTraitement : ulcères artérielsReperfuser avant tout +++Reperfuser avant tout +++pp•• Traitement endovasculaire :Traitement endovasculaire :

-- Angioplastie endoluminale percutanée (Angioplastie endoluminale percutanée (±± pose de stent)pose de stent)g p p (g p p ( p )p )-- Indication de choix pour les sténoses > 50 %, courtes, Indication de choix pour les sténoses > 50 %, courtes,

proximales. proximales.

• Traitement chirurgical :• Traitement chirurgical :-- Pontage axilloPontage axillo--fémoral : fémoral : en sauvetage de membre chez sujet âgéen sauvetage de membre chez sujet âgé

-- Pontages fémoroPontages fémoro--poplités, fémoropoplités, fémoro--jambiersjambiers

Traitement : ulcères veineuxTraitement : ulcères veineuxTraitement : ulcères veineuxTraitement : ulcères veineux

S i d l'h t i i t S i d l'h t i i t • • Suppression de l'hypertension veineuse avant Suppression de l'hypertension veineuse avant tout.tout.

•• Traitement médical : Traitement médical : --Contention obligatoire, forteContention obligatoire, fortegg-- Lutte contre l’obésitéLutte contre l’obésité-- Kinésithérapie : pompe musculaire, cheville, drainageKinésithérapie : pompe musculaire, cheville, drainagep p p gp p p g-- Absence dAbsence d ’intérêt des phlébotropes au stade d’ulcère’intérêt des phlébotropes au stade d’ulcère

•• Traitement chirurgical : si insuffisance veineuse Traitement chirurgical : si insuffisance veineuse superficielle (stripping)superficielle (stripping)p ( pp g)p ( pp g)

Greffes cutanées autologuesGreffes cutanées autologuesgg

•• En résilleEn résille (en chirurgie)(en chirurgie)( g )( g )•• En pastillesEn pastilles (en dermatologie ou en médecine (en dermatologie ou en médecine

vasculaire)vasculaire)vasculaire)vasculaire)

I di ti I di ti •• Indications :Indications :-- Ulcères artériels après revascularisation Ulcères artériels après revascularisation -- Angiodermite nécrotique +++Angiodermite nécrotique +++-- Ulcères veineux en voie d’améliorationUlcères veineux en voie d’amélioration

•• Dans tous les cas sur fond propre, détergé, Dans tous les cas sur fond propre, détergé, bourgeonnantbourgeonnant

Q d d l ti t é i li tQ d d l ti t é i li tQuand adresser le patient au spécialisteQuand adresser le patient au spécialiste ::

-- Toute plaie ne cicatrisant pas au bout de 3 moisToute plaie ne cicatrisant pas au bout de 3 mois

-- Toute plaie nécrotique et/ou hyperalgique en Toute plaie nécrotique et/ou hyperalgique en l’absence d’insuffisance artérielle significative l’absence d’insuffisance artérielle significative l absence d insuffisance artérielle significative l absence d insuffisance artérielle significative (suspicion d’angiodermite nécrotique).(suspicion d’angiodermite nécrotique).

-- Toute plaie hyperbougeonnante, surtout en cas Toute plaie hyperbougeonnante, surtout en cas d’hyperbourgeonnement non homogène non d’hyperbourgeonnement non homogène non d hyperbourgeonnement non homogène, non d hyperbourgeonnement non homogène, non réductible pas les corticoïdes locaux (suspicion de réductible pas les corticoïdes locaux (suspicion de plaie tumorale) plaie tumorale) plaie tumorale). plaie tumorale).