PERLES DERMATOLOGIQUES Dr STEVE MATHIEU MARDI 21 .2019‐05‐21 3 Mentions importantes • Les urgences

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  • PERLES DERMATOLOGIQUES

    Dr STEVE MATHIEU MARDI 21 MA1 2019

    etudesdecas@amuq.qc.ca

  • 2019‐05‐21

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    Urgences dermatologiques Par Dr Steve Mathieu, MD, FRCPC

    Le 21 mai 2019

    Déclaration de conflits d’intérêts • Le Dr Steve Mathieu n’a

    aucun conflit d’intérêts par  rapport à la matière présentée dans ce cours

    • Il n’a pas été influencé quant au choix du contenu et a eu l’entière liberté de  presenter ce qu’il entend par rapport aux urgences dermatologiques

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    Déclaration de conflits d’intérêts • En relation ou non avec le contenu de cette 

    activité, j’ai eu, au cours des deux dernières  années, une affiliation ou des intérêts financiers  ou de tout ordre avec une société à but lucratif où  j’estime devoir divulguer à l’auditoire un intérêt  ou une orientation particulière ou non pécunière

    • Abbvie • Galderma • Sanofi‐Genzyme • Actelion • Glaxosmithkline • Bausch Health (Valéant) • Janssen • Celgene • Laroche‐Posay • Cutimed • Leo Pharma • Dermtek • Naos • Ducray • Novartis • Eli Lilly • Pierre‐Fabre • Procter & Gamble

    Une urgence dermatologique ??? • Dermatologie ne rime pas  avec urgence dans l’esprit  de plusieurs intervenants  de la santé

    • Pourtant…

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    Mentions importantes • Les urgences dermatologiques ne 

    sont pas toutes couvertes dans  cette présentation

    • La présentation est basée sur  des scénarios cliniques

    • Les urgences abordées sont  parfois la cause d’une  « insuffisance cutanée aiguë »  et donc d’une perte contrôle  de fonctions vitales cutanées  telles que :  – La thermorégulation – La gestion du métabolisme en 

    permettant l’homéostasie des  fluides et des ions

    – La barrière cutanée permettant  le contrôle des infections

    Plan de la présentation et objectifs • Connaître les urgences dermatologiques

    – Sous le format de présentations de cas cliniques • Reconnaître leurs caractéristiques cliniques • Identifier leurs complications éventuelles • Gérer les urgences dermatologiques depuis l’urgence

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    Classification des urgences dermatologiques

    • Urgences dermatologiques – Classification

    • Érythrodermies • Éruptions morbilliformes • Purpura palpable • Pétéchies • Pustules • Vésicules • Coloration violacée ou pourprée

    Pustules disséminées

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    DDx – Pustules disséminées • Psoriasis pustuleux généralisé • Pustulose exanthémateuse 

    aiguë généralisée (AGEP) • Folliculites

    – Bactérienne – Virale – Éosinophilique – Pityrosporum

    • Dermatoses neutrophiliques – Syndrome de Sweet – Pyoderma gangrenosum – Maladie de Behçet

    • Pemphigus à IgA • Éruptions médicamenteuses 

    (ont souvent quelques pustules folliculaires)

    Psoriasis pustuleux généralisé • Formes

    – Aigu – Subaigu – Chronique

    • Peut être  – Superposé à un psoriasis 

    existant – Apparaître de novo

    • Forme aiguë – Urgence – Psoriasis de von Zumbusch

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    Psoriasis pustuleux généralisé aigu Caractéristiques cliniques

    • Signaux d’alerte – Brûlement cutané – Sensibilité cutanée – Début abrupte – Fièvre élevée – Malaise significatif

    • Les plaques préexistantes  deviennent inflammées et  ont des pustules

    • Grandes zones d’érythème  avec des vagues de pustules

    • Atteinte de zones  préalablement libres de  psoriasis comme les plis et  les organes génitaux

    • Rémission attendue allant  de quelques jours à  plusieurs semaines

    • Alternance de  rémissions/récidives avec  ou sans érythrodermie

    Psoriasis pustuleux généralisé aigu Facteurs déclencheurs

    • Traitements topiques irritants – Goudron – Dithranol

    • Infections • Grossesse

    • Hypocalcémie • Introduction de médicaments

    – Terbinafine – Lithium – Salicylates – Iodure

    • Arrêt de médicaments – Corticostéroïdes systémiques – Dermocorticoïdes topiques 

    puissants – Cyclosporine

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    Complications liées à l’érythrodermie

    • Mnémonique – THE I NET +metabolic

    • Thermorégulation • Hémodynamiques

    – Perfusion rénale – Insuffisance cardiaque – Oedème

    • Ectropion • Infections

    – Cutanées – Respiratoires (pneumonie)

    • Nutrition – Albumine

    • Entéropathie – Fer, B12, Folate, Protéines, 

    Graisses • Télogène effluvium • Métabolique (ions)

    Complications liées au psoriasis pustuleux généralisé aigu 

    • Mnénomique de la  diapositive précédente – THE I NET Metabolic

    • Auquel on ajoute ce qui  apparaît ci‐contre

    • Hypocalcémie • Ictère choléstatique • Thrombose veineuse  profonde

    • Infections cutanées à  Staphylocoque aureus

    • Polyarthrite  inflammatoire

    • Complications  obstétriques

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    Traitement du psoriasis pustuleus généralisé aigu Mesures générales

    • Éliminer/retirer/traiter les  facteurs déclencheurs

    • Admission à l’hôpital • Repos au lit

    • Thromboprophylaxie • S’assurer que le  patient n’est pas  hypothermique

    • Contrôler – Volémie – Ions – Nutrition

    • Analgésie • Anti‐histaminiques

    Traitement du psoriasis pustuleux généralisé aigu Mesures ciblées

    • Traitement topique – Compresses humides – Émollients doux – Dermocorticoïdes de puissance 

    faible à modérée – PAS DE GOUDRON – PAS DE DITHRANOL

    • Traitement systémique – La plupart de temps sera 

    requis – Difficile à gérer en cas de 

    grossesse – Traitement de première 

    intention • Acitrétine

    – Autres traitements • Méthotrexate • Cyclosporine • Agents biologiques

    – ATTENTION • Corticostéroïdes systémiques 

    seulement dans certains cas  spéciaux

    – Si requis pour stabilisation  urgente de complications  métaboliques

    – À considérer chez les femmes  enceintes

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    Des questions par rapport au psoriasis pustuleux aigu généralisé ?

    Encore des pustules…

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    Pustulose exanthémateuse généralisée aiguë  (AGEP)

    • Éruption aiguë fébrile • Pustuleuse • Provoquée par des 

    médicaments dans plus  de 90% des cas

    • Autrement – Hypersensibilité au 

    mercure – Infection entérovirale

    • Très bref intervalle entre  la prise de médicament et  l’éruption – Moins de 48h – Parfois jusqu’à 4‐7 jours

    Médicaments causant l’AGEP • Mnémonique

    – BAD FACE

    • La plupart du temps – Pénicilline – Macrolides

    • B – Bactrim • A – Antibiotiques 

    Pénicilline/Macrolides et antifongiques  (terbinafine et itraco)

    • D ‐ Diltiazem

    • F – Furosémide  • A – Allopurinol

    Antipaludéens • C – Cimétidine • E – Épilitiques (anti…)

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    AGEP – Indices cliniques • Les pustules sont de  petite taille

    • Ne sont pas  folliculaires

    • Débutent au visage et  dans les plis de flexion

    AGEP – Caractéristiques cliniques • Fièvre élevée • Apparaissant le même jour que 

    l’éruption

    • Nombreuses pustules  stériles

    • Non‐folliculaires • Apparaissant sur un fond 

    érythémateux et  oedémateux diffus

    • Sensation de brûlement • Prurit • Débute au visage et dans les 

    plis de flexion • Dissémination en quelques 

    heures • Dure 1 à 2 semaines • Résolution avec 

    desquamation superficielle

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    AGEP ‐ Traitement • Arrêter le médicament en  cause

    • Mesures de soutien – Repos – Compresses humides – Émollients doux – Dermocorticoïdes – Occasionnellement  prednisone

    Des questions par rapport à l’AGEP ?

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    Éruption morbilliforme

    Précisions importantes • Exanthème morbilliforme

    – Éruption cutanée maculo‐ papuleuse, faites d'éléments  érythémateux arrondis, plus ou  moins n