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VNI en urgences pour quels malades?
2ième Journée infirmière de médecine d’urgence 2011
Dr Laura Laudrin, Urgences-SMUR, CH Chinon
PLAN
- Définition- Avantages- Indications- Contre-indications- Mise en place- Effets indésirables et limites- Conclusions
2Dr L Laudrin, Urgences-SMUR, CH Chinon
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Définition
La ventilation non invasive = VNI regroupe l’ensemble des techniques d’assistance ventilatoire prenant en charge tout ou partie du travail respiratoire en l’absence de dispositif endotrachéal afin d’assurer une ventilation alvéolaire satisfaisante
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Avantages
• Diminue l’intubation ses complications - infections: pneumopathies et sinusites
nosocomiales - traumatismes laryngés et trachéaux - les problèmes de sevrage• Diminue la mortalité (BPCO) • Réduction de la durée de séjour• Diminution du coût de la prise en charge
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Les grands types de VNI
• en pression négative périthoracique - poumon d’acier
• en pression positive - CPAP =VS-PEP ou PPC =ventilation spontanée
en pression positive continue - Bi PAP = VS-AI+PEP = ventilation à 2 niveaux de
pression (AI+PEP)
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Types VNI
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PEP
• La pression expiratoire positive (PEP) = PEEP (Positive End Expiratory Pressure) est un paramètre de ventilation mécanique.
• Outre le contexte, il n'y à pas de différence entre la PEP, la Pression Positive Continue (Continuous, Positive Airway Presure), ou la pression expiratoire (Expiratory Positive Airway Presure) du mode BiPAP.
• PEP = 0 – 10 cmH2O selon les pathologies
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VNI-Quels malades?
• Coma = NON• Hypoxémique = parfois• Hypercapnique = OUI• OAP = OUI
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Autres indications
• Intubation contre-indiquée, ou non souhaitée • Traumatisme thoracique fermé isolé• Asthme (rare)• Pré-oxygénation avant intubation• Fibroscopie bronchique• Post- opératoire ( chirurgie thoracique et
abdominale)• Post extubation : plutôt préventif++
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Indications
• Pneumopathie hypoxémiante• SDRA• Maladies neuromusculaires aiguës réversibles
- Aucun avantage démontré
- Il ne faut probablement pas faire (G2- Conf de ccenssus dec 2006)
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Contre-Indications
• Coma, troubles de conscience• Agitation++ /Absence de collaboration du patient• Choc (adre, noradre, lactates >2,5)• Hypoxémie majeure (100%, SpO2 <95%)• Décompensation provoquée par un facteur intercurrent
grave: pneumopathie,sepsis, infarctus du myocarde• Risque d’inhalation gastrique• Expectoration trachéale impossible• Equipe paramédicale non avertie ou insuffisante
/Impossibilité d’assurer un monitorage et une surveillance adaptés
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Mode ventilatoire
• Hypoxémique parfois - VNI AI + PEP, FiO2 ≥ 50%
• Hypercapnique - VNI AI + PEP, FiO2 25-40%
• OAP - CPAP ou VNI, FiO2 40-80%
• Post-op - CPAP ou VNI, FiO2 25-80%
• Fibro - CPAP ou VNI,FiO2 ≥ 50-100%
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Mise en place de la VNIRôle IDE +++
• Instalation du patient en position demi- assise• Expliquer la méthode • Rassurer en présentant l’ensemble du
matériel: masque, respirateur, monitorage• Lors des premières séances de VNI, il est
nécessaire que le masque facial soit initialement appliqué à la main et tenu qqs minutes ensuite fixé avec des sangles autour de la tête
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Mise en place de la VNI
MASQUE• Masque facial à utiliser de préférence (moins de
fuites)• Masque nasal possible pour un patient très
coopérant• Modèle de masque à adapter à la taille et à la
morphologie du patient.• Bien fixer pour éviter les fuites.• Protection cutanée systématique
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Mise en place de la VNIRESPIRATEUR• Masque facial sans fuite : respirateur de réa permettant réglage : - trigger inspiratoire - pente - temps inspiratoire max - cyclage expiratoire• Masque à fuite : respirateur type BiPAP utilisé par le patient à domicile
• Réglage - AI 5 à 10 cm H2O, PEP 5-10, FiO2 minimum, trigger insp minimum - Réglage trigger expiratoire 50% (obstructif ++) - But : Vte 6-8 ml/kg, FR < 20-25, SpO2 > 85% (selon indication) - Pmax < 20 cm H2O (risques fuites et insufflation gastrique)
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Mise en place de la VNI
DUREE DE LA VENTILATION• Adapter selon la gravité et la tolérance du
patient - obtenir au moins 8 heures par jour
les premiers jours• Pneumopathie ou OAP, durée quasi continue
nécessaire jusqu’à l’amélioration, expliquant en partie les échecs.
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Mise en place de la VNI
SURVEILLANCE• Patient perfusé, à jeun au moins pour les 24 premières
heures• Scope, pression artérielle, fréquence respiratoire,
SpO2.• Rester auprès du patient pour le début de la
ventilation.• Vérifier les GDS sous VNI (après 1 à 2 heures de
ventilation), puis après reprise de la VS• Vérifier sous VNI le volume courant expiré, les fuites et
les asynchronies
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EFFETS SECONDAIRES, LIMITES
lié au patient• Fuites autour du masque • Escarres• Coopération• Insufflation digestive• Instabilité ventilatoire, désaturation brutale• Difficultés de drainage bronchique• Retard nutritionnel
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EFFETS SECONDAIRES, LIMITES
lié aux équipes soignantes
• véritable motivation• des formations répétées • l’élaboration de protocoles écrits• la désignation de « référents »
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Fuites – gestion pratique
Repérage des fuites- Clinique: à l’oreille, main autour du masque- Courbes
Succés VNI: - Amélioration de l’étanchéité- Diminution des fuites- Amélioration du confort
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Fuites- problèmes occasionnés
- ASYNCHRONIES• Autodéclenchements (f téléexpiratoires)
• Inspirations prolongées(f téléinspiratoires)
- Baisse du Volume courant
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COMMENT VENTILERAVEC LES FUITES ?
• Avant de s’aider des réglages du ventilateur, optimiser les réglages du masque !!
• Réglages respirateur-Limiter niveau pression max (AI et PEP)-Limiter Timax -Augmenter seuil de cyclage (40% ou +)
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Protocole infirmier VNI: décompensation de BPCO
• Ventilateur: T-Bird (avec écran) (sans humidificateur chauffant et sans filtre), Evita4 (avec humidificateur chauffant F&P position "VNI")• Patient: pas de sonde (gastrique, O2…); protection nasale; expliquer, rassurer• Mode: VS-AI-PEP ; trigger (-1 cm H2O ou 2 l/min)• FiO2 35 %, puis ajuster pour SpO2 90 - 94 %• Réglages PEP 3 cm H2O, AI 12-15 cm H2O (on peut monter l ’AI progressivement
en commençant à 10). OBJECTIF : Vte = 400-500 ml. Si Vte< 400ml, monter l’AI progressivement jusqu’à 20
• Ti max 1 sec• Chercher les fuites +++(mains autour du masque et/ou Vti vs Vte) :• VÉRIFIER L'ABSENCE DE DÉCONNECTION. Si fuites et Vte <350 ml: réajuster le
masque baisser les pressions (PEP et AI) changer les réglages avec le médecin (sens exp, pente d'aide) ou de mode
• Surveillance: -GDS systématique lors de la première heure sous VNI et quotidien le matin hors VNI . GDS sous VNI si changement de réglage -FR, Vte, SpO2 , conscience• Alarmes: VE min 5 L/min (fuites), FRmax 35/min
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Protocole infirmierVNI: patients hypoxémiques
• Ventilateur: T-Bird (avec écran) , Evita 4, Galiléo,• Humidification: humidificateur chauffant F&P position "VNI"• Patient: pas de sonde (gastrique, O2…); protection nasale; expliquer, rassurer• Mode: VS-AI-PEP; trigger (-1 cm H2O ou 3l/min)• FiO2: 60 à 80 %, puis ajuster pour SpO2 92 – 96 %• Réglages: PEP 5 à 10 cm H2O, AI 15 à 20 cm H2O (on peut monter la PEP
progressivement en commençant à 5). OBJECTIF : Vte > 400-500 ml. Si Vte< 400ml, monter l’AI jusqu’à 20
• Ti max 1 sec• Chercher les fuites +++(mains autour du masque et/ou Vti vs Vte):• VÉRIFIER L'ABSENCE DE DÉCONNECTION. Si fuites et Vte <350 ml: réajuster ++ le
masque changer les réglages avec le médecin (sens exp,pente d'aide) ou de mode réajuster ou baisser les pressions (PEP et AI).
• Surveillance: -GDS après 1 heure, GDS quotidiens hors VNI (si tolère). GDS sous VNI si changement de réglage -SpO2 , FR, Vte, conscience• • Alarmes: VE min 8 L/min (fuites), FRmax 40/min
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Conclusion
VNI par tous et plutôt (Urgences, SMUR) pour les indications validées
Nécessité:-Formation
- Surveillance - Matériel adéquat++++
Peu d’études sur la VNI au Urgences ou en pré-hospitalier
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FAIRE DE LA VNI UN TRAITEMENT USUEL ET NON
EXCEPTIONNEL !!
Merci de votre attention
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