Trouble de personnalité narcissique alpabem 2014

Suzane Renaud, md, CSMQ, CRCP, DFAPA, FCPA-APCInstitut Douglas, cliniques THAIInstitut Douglas, cliniques THAI

Associate Professor of Psychiatry, Associate Professor of Psychiatry, McGill UniversityMcGill University

Capacité d’une personne de maintenir une image de soi relativement positive

Via plusieurs processus régulatoires variés dont auto-régulation, via les émotions et l’environnement,

soulignant les besoins de l’individu en validation et affirmation

Avec motivation ouverte ou couverte de rechercher des expériences d’accomplissement dans l’environnement social

Pincus et Lukowitsky, 2010

Soi: Apparence Affirmation Estime de soi

(regard sur soi) Respect de

soi/dignité Auto-évaluation Auto-efficacité Tolérance de la

critique et la défaite

Autrui: Charisme Leadership Compétitivité Revendication légitime Empathie Affiliation Sagesse et humour

Gratification ou frustration dans la relation avec les autres

Évaluation de la distance entre buts personnels /aspirations et accomplissements

Humeur et émotions: sérénité versus

Envie, Honte et Fierté

Auto-représentations intégrées ou dissociées

SoiIdéal

+ -

Soi actuel

+ -

PrécurseursSurmoi primitifs

Objet idéal

+ -

Objet Externe

+ -

Modulation de l’estime de soi normale

Selon Kernberg, 2013

Idéal du moi/

perfectionnismeCapacité

empathiqueCompétence de vie et affiliation

Autocritique/

Estime de soiEstime

personnelle

autorégulation

Contrôle interne

Modulation affective

Travail créativité

Ajustement social et moral

Ronningstam, 2010

Tempéramentales: sensibilité, seuil de frustration ou de tolérance, modulation des émotions,

Traits de personnalité: Névrotisme et amabilité bas versus extraversion élevée

Interactions familiales: parents narcissiques, divorcés, enfants adoptés, abusés, riches ou gâtés...

Capacité adaptative des parents aux besoins des enfants

Socio-culturelles: performance, programmes monolytiques, pluralisme des valeurs, clans, rejet, méthode éducative,...

Variations de l’humeur marquée/dépression

Réactions agressives intenses face aux menaces de l’estime de soi

Sentiments marqués de honte et d’envie Réactions intenses à la perception de

l’envie des autres Cooper & Ronningstam 1992; Cooper 1998; Kernberg

1998; Morey & James, 1998; Rhodewalt & Morf, 1998; Ronningstam & Gunderson,1990

Sentiment de supériorité, d’être unique, Exagération des talents et

accomplissements, Fantasmes grandioses, Besoin d’attention et d’admiration, Égocentrisme, Arrogance et vantardise, Regard hautain sur autrui Besoin de performer Réactions marquées envers la critique et la

défaite Morey & James, 1998; Ronningstam & Gunderson,1990;

Rhodewalt & Morf, 1998

Origine: critique sévère ou rejet des parents, rejet ou exclusion des pairs

Sentiment de honte et d’humiliation, d’être défectueux, inférieur, non aimable

Évitement défensif de peur d’être exposé ou humilié, efforts pour être plus désirable

Évaluation constante de performance, envie

Source dans un mélange d’adoration

inconditionnelle, de protection soumise de désapprobation plus ou moins

explicite face à la moindre imperfection.

Développement psychique du narcissique arrêté, l'individu n'ayant pas reçu l'empathie des parents pour rendre son moi cohésif.

Ils n'ont pas répondu à l'exhibitionnisme approprié de l'enfant avec validation et admiration

Ils n'ont pas offert de modèle à idéaliser d'où le transfert en miroir, jumelé et idéalisé.

La honte fut plutôt transmise. Les autres sont source de miroir narcissique. Kohut comprend la rage destructrice du

narcissique.

Tout trouble de personnalité 60% Narcissique 79% Obsessionnelle-compulsive 78% Limite 69% Histrionique 67%

Torgensen, 2000

Baltimore-est, Oslo 10 Études 1997-1999 1994-1997 1989-1998   J.Samuels 2002

N=742   F:63%  H :37%34-94 ans      IPDE+Tiers

  S.Torgersen 2001N=2053   F :55.6%    H :44.4%    

 18-65 ans    SIDP-R

  USA-Europe N :3787   229-799   Médiane      Divers instruments+ Entr. 

Paranoïde O.7%   2.4%   .9%Schizoïde 0.9%   1.7%   0.6%Schizotypique 0.6%   0.6%   0.7%Cluster-A 2.1%   4.1%   ----

Borderline 0.5%   0.7%   1.35%Histrionique 0.2%   2.0%   2.1%

Narcissique 0.03%   0.8%   0.2%Antisocial 4.1%   0.7%   0.8%Sadique ----   0.2%   0%Cluster-B 4.5%   3.1%   ----

Obsessionnel-compulsif 0.9%   2.0%   2.1%

Évitant 1.8%   5.0%   1.2%Dépendant 0.1%   1.5%   1.25%Passif-agressif ----   1.7%   1.7%Self-defeating ----   0.8%   0.4%Cluster-C 2.8%   9.4%   ----

Tout trouble de personnalité 9.0%   13.4%   14.5%

PRÉVALENCE DES TROUBLES DE PERSONNALITÉPRÉVALENCE DES TROUBLES DE PERSONNALITÉ

Troubles de Personnalité DSM-

III-R et DSM-IV

Troubles de Personnalité DSM-

III-R et DSM-IV

6.2 % (7.7% ♂, 4.8%♀) prévalence à vie dans la population générale 2-16% en clinique selon DSM-IV50-75 % hommesComposante héritéeComposante culturelle probable 45-80%peut s’atténuer avec l’âge (après 29 ans)Difficile à identifier dans les études épidémiologiques

Stinson et al, 2008, Dhawan et al., 2010

Soi dévalorisé

- - -Objet dé/valorisé

- - -Précurseurs

Surmoi primitifs

- - - Objet Dé/valorisé

- - -Objet Persécutant

- - -

Modulation pathologique de l’estime de soi

clivageObjet idéalisé

+++

Soi Idéal

+++Objet idéal

+++Soi actuel

+++

- - -Affects négatifs

+++ Affects positifs

Projection

Le DSM-4 identifie surtout le narcissique arrogant et flamboyant

qui exige toute l'attention, est hautain, résistant aux impairs (thick skin), égoïste et filtre la réponse des autres

Narcissisme grandiose: arrogant, revendicatif, rejetant (dismissive)

Dominance sur autrui: demandes excessives ou règles strictes sur famille, par autorité spéciale ou grande intransigeance

Peu de compassion ou empathie pour autrui Au début attirants et confiants, grégaires,

aimables deviennent fatigants ou déplaisants envers autrui

Vindicatifs, suspicieux, rancuniers et vengeurs pour redresser sentiment de tort à leur estime, dénigrants

Comportements intrusifs et exhibitionnistes

Pour soutenir image personnelle supérieure et provoquer admiration, compétitifs et non coopératifs

même si certains talents peuvent être présents

Superficialité et recherche d’attention peuvent créer distance des autres

Ogrodniczuk et Kealy, 2013 Peuvent ne pas comprendre leur trouble, c’est leur

entourage qui en souffre Oltmanns et Carlson, 2013

Grandiosité et grande dépendance à l'admiration

Exploitation et indifférence aux autres Hypersensibilité et pauvre contrôle de

l'estime personnelle Amour et sexualité pathologiques par

manque d’engagement envers autrui (Perry et Perry 1996) Femmes ont plus d’empathie tandis que les homme sont

plus de préoccupation pour le pouvoir = 10 ♂ » 1♀

timide tranquille tout autant grandiose extrêmement sensible aux impairs hypervigilant, effacé évitant donc les projecteurs et les

situations pouvant le rendre vulnérable fragile aux impairs (thin skin) dissocié Lien probable avec TP dépendant et

évitant

Développement psychique du narcissique arrêté, l'individu n'ayant pas reçu l'empathie des parents pour rendre son moi cohésif.

Ils n'ont pas répondu à l'exhibitionnisme approprié de l'enfant avec validation et admiration

Ils n'ont pas offert de modèle à idéaliser d'où le transfert en miroir, jumelé et idéalisé.

La honte fut plutôt transmise. Les autres sont source de miroir narcissique. Kohut comprend la rage destructrice du

narcissique.

Narcissisme vulnérable Manque de chaleur émotive dû au sentiment

de vide intérieur, d’envie, d’anxiété dans relation avec autrui, distants et retirés

Peu de compassion ou empathie pour autrui Évitement social, prudents, inhibés et peu

interactifs, snobs, peur du manque d’admiration ou de l’insulte et de support narcissique

Exploitateurs versus sentiment d’être exploités, d’en faire pour les autres et de ne pas être reconnu

Ogrodniczuk et Kealy, 2013

Estime personnelle variable et vulnérable Essais de modulation de l’estime par recherche

d’attention et d’approbation Grandiosité évidente ou discrète Identité surinvestie Auto-direction avec buts excessivement élevés Empathie défectueuse Intimité superficielle et égocentrique Spécifier si traits antisociaux pour narcissisme

malin Si Négativisme émotionnel pour narcissisme

vulnérable

Comportement d’exploitation interpersonnelle

Manque d’empathie marqué Envie Grandiosité Irritabilité et réactions de rage Manipulation et tromperies Manque de remord et de culpabilité Violence, sadisme, crimes

Organisation névrotique

Organisation psychotique

Introversion Extraversion

LES TROUBLES DE PERSONNALITÉLES TROUBLES DE PERSONNALITÉ

LIMITE

CYCLOTHYMIQUE

ANTISOCIAL

NARCISSIQUE MALIN

NARCISSIQUE

HISTRIONIQUE

ÉVITANT

HYSTÉRIQUEOBSESSIONNEL-

COMPULSIF

NARCISSIQUE HYPERVIGILANT

SCHIZOÏDE

Sévérité

SCHIZOTYPIQUE PSYCHOPATHE

PARANOÏAQUEOrganisation limite

DÉPENDANT

Inspiré de Kernberg Modifié par E Villeneuve

Abus de substance et TPAS (♂) Trouble dysthymique est associé avec corrélation

négative ! (grandiosité narcissique étant une défense contre la dépression)

Troubles anxieux (TAG et phobies spécifiques(♀) Troubles dépressifs et Bipolarité de type I et II(♀) PTSD TP Limite, histrionique, schizotypal Plus de dysfonction pour les hommes Stinson et al., 2008

- Plus de stabilité d’identité et comportementale que le TPL

- Moins de tendance à l’autodestruction- Absence de sentiment de vide- Absence de comportement antisocial- Ont en commun:- Sensibilité à la critique- Rage- Sentiment de revendication

Congédiement ou promotion au travail Don Juanisme Conflits conjuguaux: ultimatum du conjoint Insulte narcissique au travail Vieillissement (risque suicidaire)

Surcharge de travail Stress Demandes élevées Perfectionnisme Critique dirigée Image professionnelle Risque suicidaire si échec public, perte d’une

relation intime, isolement social en âge avancé

Moins impulsifs mais léthalité des gestes Blasco-Fontecilla et al., 2009, Heisel et al., 2007, Links 2013

Edward Munch

La perte de facteurs de stabilisation tels rôles fonctionnels, occupationnels, parentaux et sociaux: objets, accomplissements, autonomie et liberté

La vie en communauté institutionnelle forçant l’intimité et provoquant la mobilisation de rage, conflits primitifs face à la dépendance, les fantasmes de sauvetage, l’anxiété d’abandon et la peur de l’engouffrement

Déclin dans la beauté physique, énergie et capacités, sources de narcissisme et d’admiration extérieure

Humiliation et honte face à la dépendance envers autrui

Isolement social met plus à risque La rigidité nuit à toutes les adaptations

requises…

Étude de 181 cliniciens américains (3 psychologues pour 1 psychiatre)

Analyse de cas connus par les cliniciens 79 items de réaction aux patients

analysés, avec exclusion des psycho-dynamiciens pour confirmer données lors des analyses statistiques…

Objectivité du contre-transfert même chez les behavioristes

Facteur 1: débordé, désorganisé Facteur 2: impuissant, inadéquat Facteur 3: positif Facteur 4: spécial, surinvesti Facteur 5: sexualisé Facteur 6 : désengagé Facteur 7: parental, protecteur Facteur 8: critiqué, maltraité

Facteurs de

contre-transfertGroupe A Groupe B Groupe C

1- débordé, désorganisé 0.13 0.43*** -0.022- impuissant,

inadéquat0.10 0.16* 0.14

3- positif -0.12 -0.22** 0.064- spécial, surinvesti 0.08 0.08 0.13

5- sexualisé -0.02 0.24** -0.096- désengagé 0.10 0.24*** 0.14

7- parental, protecteur 0.07 0.03 0.24***8- critiqué, maltraité 0.17* 0.38*** -0.01

N=181 * p<.05 ** p<.01 *** p<.001Betan et al., 2005

Cliniciens rapportent se sentir en colère, rancuniers et redouter travailler avec des TPN

…dévalorisés et critiqués …distraits, évitants et rêvant à terminer

le traitement. Betan et al., 2005

Peu d’études empiriques pour supporter n’importe lequel traitement

Guide de pratique de l’Australie et de Nouvelle-Zélande, 1991

(45% d’abandon, maintenir dans la psychothérapie, augmenter l’estime et réduire le handicap)

Donc données insuffisantes Probablement semblable au

traitement du TP limite Mauvaise intégration aux groupes

fréquente d’où traitement individuel

Introspection Capacité d’auto-observation Espace potentiel Empathie Introspection

tolérance à la dépression plus de culpabilité que de paranoïa dans

le transfert sublimation ou contrôle des pulsions

primitives empathie présente bonne motivation

cruauté et sadisme traits antisociaux peu d'objets présents (auto-centration) réactions paranoïdes rage chronique projetée sur les autres mieux vaut alors offrir une thérapie de

support où le patient "vole "les attributs positifs du thérapeute qui n'interprète pas.

d'être d'abord idéalisé alors que tous les autres thérapeutes antérieurs sont dévalorisés

à l'ennui d'être là seulement pour écouter la grandiosité du narcissique et d’être contrôlé

Processus de projection identificatrice qui pourrait provoquer retrait, confrontation sadique ou sentiment d'être abusé.

Pas de réponse miraculeuse D’abord comprendre la vulnérabilité

psychologique de la personne narcissique Gratifier de commentaires positifs Retenir les blâmes Se sentir soi-même à la hauteur (double

tranchant) Mettre des limites à l’agressivité et ne pas

permettre les commentaires désobligeants Ne pas attendre de compliments Ne pas trop vivre par procuration (double

tranchant)