Cas pratiques glaucome 29042015

Le glaucome en pratique

Vincent FORTOUL

Chef de Clinique-Assistant

Hôpital de la Croix-Rousse

29 Avril 2015

Vous réagissez comment devant une papille « anormale », une HTIO, et un CV, et une OCT..?

Monsieur M., 67 ans, présente une acuité visuelle OD à 8/10è P2 et OG à 6/10è P2f. La pression intra oculaire (PIO) mesurée est de 24 mm Hg OD et de 26 mm Hg OG (pachymétrie cornéenne de 518 µm OD et de 523 µm OG) : quel est votre diagnostic ?

C. Glaucome à Pression Normale (GPN)

A. Hypertonie intra oculaire isolée B. GPAO déjà évolué

D. Je donne ma langue au chat…

Who is the millionnaire?

Monsieur M., 67 ans, présente une acuité visuelle OD à 8/10è P2 et OG à 6/10è P2f. La pression intra oculaire (PIO) mesurée est de 24 mm Hg OD et de 26 mm Hg OG (pachymétrie cornéenne de 518 µm OD et de 523 µm OG) : quel est votre diagnostic ?

C. Glaucome à Pression Normale (GPN)

A. Hypertonie intra oculaire isolée B. GPAO déjà évolué

D. Je donne ma langue au chat…

Who is the millionnaire?

Le glaucome en pratique

1. Savoir décrire et interpréter une papille au FO

2. Savoir décrire et interpréter les résultats des analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques

3. Training: cas cliniques

1. Savoir décrire et interpréter une papille au FO

Le glaucome: c’est quoi? TRIADE CLINIQUE

Bien mesurer la PIO

Tonomètre air pulsé

Tonomètre à aplanation:

technique de référence!

10 < PIO < 22 mm Hg

Bien analyser la papille

Hémorragie papillaire

Bien analyser la papille

Taille papillaire

Morphologie (dysversion?)

Couleur papillaire

Amincissement anneau neuro-

rétinien

Excavation d’axe vertical: CUP/DISK

Hémorragie papillaire

Papilles symétriques?

Décrire et analyser une papille

ANALYSE EN 11 POINTS (J Jonas)

1. Taille du disque optique

2. Forme du disque optique

3. Taille de l’anneau neuro-rétinien

4. Forme de l’anneau neuro-rétinien

5. Taille de l’excavation

6. Évaluation du rapport cup/disc

7. Position du tronc des vaisseaux

8. Hémorragies

9. Atrophie péri-papillaire

10. Modifications du diamètre des vaisseaux

11. Évaluation de la couche des fibres

Estimer l’atteinte papillaire: rapport Cup/Disk

• Armaly M. 1967, “Genetic determination of cup/disc ratio of the optic

nerve”. Arch Ophthalmol 1967;78:35-43

• Développe le concept de rapport Cup/Disk (6500 patients)

• Avantages: méthode simple, qui permet une standardisation et comparaison des atteintes des nerfs optiques

• Limites: méthode “subjective”, mauvaise reproductibilité intra et inter-opérateurs.

Taille du disque optique non prise

en compte!

Estimer l’atteinte papillaire: méthode DDLS

• Spaeth 2002, Bayer A. Harasymowycz P. Henderer JD, et al. Validity of a new

disc grading scale for estimating glaucomatous damage: correlation with visual field damage. Am J Ophthalmol 2002;133:758-763

Taille du disque optique +

Epaisseur et forme de l’anneau neuro-

rétinien +

Plus fiable que C/D +

Difficile à réaliser en pratique clinique courante

Savoir estimer le CUP/DISK

C/D = 0.7

PATHOLOGIQUE

C/D = 0.3

NORMAL

Savoir estimer le CUP/DISK

Règle ISN’T!

I > S > N > T

Les papilles « pièges »

Les papilles pièges: Les petites papilles

Les papilles pièges: Les grandes papilles

Les papilles pièges: Les dysversions papillaires

Les papilles pièges: Les atrophies optiques non glaucomateuses

Séquelles NOIAA

supérieure OG

Les papilles pièges: Les atrophies optiques non glaucomateuses

Sd de Foster-Kennedy

Association d’un œdème papillaire et d’une atrophie papillaire controlatérale

Souvent une tumeur intra-parenchymateuse est située du côté de l’atrophie…. Mais dans certains cas.... Une méningite carcinomateuse suffit pour réaliser les mêmes symptômes.

Les papilles pièges: Les drusens papillaires

Les papilles pièges: Les colobomes papillaires

2. Savoir décrire et interpréter les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques

Analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques

• OCT-SD Cirrus (Carl Zeiss Meditec) (tête du nerf optique)

• GDx (Carl Zeiss Meditec) (fibres optiques)

• HRT (Heidelberg engineering) (tête du nerf optique)

OCT-SD Cirrus: analyse de la tête du nerf optique

- Mesure par interférométrie de l'épaisseur des fibres optiques à une distance fixe de la papille et dans la région maculaire.

- Il mesure aussi la taille de la papille et de l'excavation papillaire.

- La comparaison à une banque de données de patients permet de détecter une éventuelle anomalie.

- Source optique: diode supra-luminescente 750 nm

- Efficace de -20 à +20 dioptries

OCT-SD Cirrus: analyse de la tête du nerf optique

1

2

3

4

OCT-SD Cirrus: analyse du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire (CCG)

50-60% des clls ganglionnaires de la rétine sont situées dans l’aire maculaire

OCT-SD Cirrus: analyse du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire (CCG)

1

2

3

OCT-SD Cirrus: Disposition des fibres optiques

OCT-SD Cirrus: cas particulier des personnes < 18 ans

GDx: analyse des fibres optiques péri-papillaires

- Polarimétrie par balayage laser

- Efficace de -13 à +8 dioptries

- Source diode 780-798 nm

HRT: analyse de la tête du nerf optique

- Mesure par microscopie confocale

- Taille et l'épaisseur de l'anneau neuro-rétinien

- Taille et la profondeur de l'excavation papillaire

- Source diode laser 670 nm

- Efficace de -12 à +12D

Lequel préférer? GDx ou OCT

AJO 2011

Lequel préférer? GDx ou OCT

• Relation entre épaisseur des fibres optiques et

sensibilité rétinienne:

OCT-SD ≥ GDx-ECC > GDx-VCC

• OCT-SD: peu influencé par myopies fortes et

atrophie péri papillaire (APP)

• GDx-VCC peu efficace lorsque myopie forte/APP

• GDx-ECC offre une corrélation proche de l’OCT-SD

Cas pratiques Champ visuels, OCT et Fond d’oeil

#1

Me DUF, 48 ans PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg

Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO

Me DUF, 48 ans PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg

Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO

Me DUF, 48 ans PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg

Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO

Me DUF, 48 ans PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg

Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO

• Qui instaure un traitement d’emblée?

• Qui propose un contrôle annuel simple?

• On peut proposer aussi:

- Refaire un CV 24-2 et contrôle de la PIO à 3-6 mois

- Car altération débutante et sectorielle supérieure sur fibres CGL OD en OCT maculaire et assymétrie de PIO 3-4 mmHg (limite)

#2

Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg

Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO

Février 2013

Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg

Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO

Octobre 2013

Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg

Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO

Décembre 2014

Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg

Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO

Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg

Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO

Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg

Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO

Pas de Glaucome! OBACR ancienne temporale supérieure OG

Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg

Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO

• Quelle est votre conduite à tenir?

- Bilan cardio-vasculaire (Holter-TA, ECG, ETT et Doppler TSA avec Glycémie veineuse)

- OBACR peu associées à GPAO (contrairement aux OVCR)

- Surveillance annuelle du risque de non-perfusion rétinienne sectorielle périphérique

#3

Mr CHE, 64 ans PIO ODG 18 mm Hg

Pachymétrie 510 ODG, pas de FDR de GPAO

Mr CHE, 64 ans PIO ODG 18 mm Hg

Pachymétrie 510 ODG, pas de FDR de GPAO

Pas de pertes de fixation

?

Pas de Glaucome Mais OBACR temporale inférieure OD!

#4

Me FRA, 48 ans PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO

Pachymétrie ODG 520 µm

Novembre 2014

Me FRA, 48 ans PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO

Pachymétrie ODG 520 µm

Décembre 2014

Me FRA, 48 ans PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO

Pachymétrie ODG 520 µm

Traitement par ZYVOXID®

pour une pneumopathie

résistante en maladies

infectieuses depuis 1 mois

ZYVOXID® (linézolide)

• Le linézolide est un antibiotique de synthèse appartenant à une nouvelle classe d'antibactériens : les oxazolidinones. Il est actif in vitro sur les bactéries aérobies à Gram positif et quelques germes anaérobies. Le linézolide inhibe de façon sélective la synthèse des protéines bactériennes grâce à un mécanisme d'action unique (inhibe la réplication de l’ADN)

• Indications: pneumopathies communautaires (TTT 10-14 jours)

• Si un patient est traité par ZYVOXID au delà de la durée de traitement recommandée de 28 jours, sa fonction visuelle doit être régulièrement surveillée.

• Des cas de neuropathies périphériques et neuropathies optiques, évoluant parfois vers une perte de la vision, ont été rapportés avec le linézolide; ces cas ont essentiellement été observés chez des patients traités au delà de la durée maximale de traitement recommandée de 28 jours.

#5

Mr BOR, 84 ans BAV brutale OD depuis 5 jours

FDRCV connus (ASPEGIC, STENT coronaires, Sd Apnée du sommeil) PIO 12 mmHg ODG, pachymétrie ODG 535µm

AVOG 9/10ème P2 AVOD 6/10ème P2f

Août 2014

NOIAA œil droit

Sept 2014

AVOG 9/10ème P2 AVOD 3/10ème P3

Quel examen non-invasif confirme votre diagnostic?

Evolution en 2 mois

Mr BOR revient en Nov 2014, pour une nouvelle BAV brutale OD depuis 3 jours

Novembre 2014

AVOG 9/10ème P2 AVOD VBLM 50cm

Récidive NOIAA OD (secteur altitudinal opposé)

Rechercher et éliminer une maladie de HORTON+++ Equilibrer un SAS

#6

Mr CHO, 67 ans PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg

Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO TTT: monothérapie latanoprost ODG

Mr CHO, 67 ans PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg

Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO

Comment expliquer les scotomes para-centraux?

Mr CHO, 67 ans PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg

Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO TTT: monothérapie latanoprost ODG

Altération des fibres cellulaires ganglionnaires maculaires OG +++ et OD

Mr CHO, 67 ans PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg

Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO

• Bithérapie indispensable dans ce contexte de GPAO: au moins 1 prostaglandine!

• Quand est-ce que vous programmez un prochain contrôle?

• Si inefficace à 3 mois (CV dégradé ou PIO OG>25): que faites-vous?

- Trabéculoplastie SLT, Cyclo-affaiblissement par Ultrasons UC3, ajouter une molécule (3), ou autre (chirurgie filtrante)

#7

Mr RAJ, 65 ans Se plaint de BAV OD surtout depuis 2 jours

PIO 11 mmHg ODG, pachymétrie 525 µm ODG Pas de FDR de GPAO, Prise de KARDEGIC 75mg

Mr RAJ, 65 ans Se plaint de BAV OD surtout depuis 2 jours

Mauvaise fixation OG Valeurs

« non pathologiques » OD

Ce n’est pas un glaucome! URGENCE NEURO – AVC ou tumeur

Hémianopsie latérale homonyme gauche (HLH G)

Ce n’est pas un glaucome! URGENCE NEURO – SOS AVC

Hémianopsie latérale homonyme gauche (HLH G)

#8

Mr TEB, 52 ans PIO OD 28 mmHg, PIO OG 24 mmHg

Pachymétrie 541 µm ODG, pas de TTT

Qui introduit d’emblée un traitement? Qui surveille le patient et nouveau contrôle dans 6 mois?

Vous avez prescrit une monothérapie par prostaglandine ODG Vous contrôlez le patient 6 mois après le début du TTT.

Que constatez-vous? Et que faites-vous?

Vous décidez de réaliser une imagerie OCT

Que décidez-vous de faire?

Que décidez-vous de faire?

• Ajouter une autre molécule: bithérapie combinée ou 2 collyres ou TTT complémentaire (SLT, Ultrasons, ou même parfois chirurgie d’emblée si mauvaise observance thérapeutique)

• Revoir le patient dans 3 mois maximum car progression rapide du glaucome en 6 mois sur OCT et CV

• Vérifier l’observance du traitement +++ et sa tolérance

#9

Mr PIE, 58 ans GPAO connu depuis 2 ans, sous monothérapie (Bbloquant) ODG

ATCD de Chirurgie filtrante OG car PIO initiale 30 mmHg (OD 26 mmHg) Vous n’avez pas ses anciens CV (et il se demande « comment, en 2014, vous ne pouvez

pas être connecté avec son ancien OPH de Nevers »…)

PIO OD 18 mmHg PIO OG 20 mmHg

Que faites-vous concernant son TTT?

Vous le revoyez 6 mois après; toujours sous monothérapie inchangée (refus du patient)

PIO OD 18 mmHg, PIO OG 24 mmHg

Que proposez-vous au patient? - une bithérapie ?

- un geste complémentaire (SLT, Ultrasons, 2ème Chir filtrante OG?)

Un cyclo-affaiblissement par Ultrasons a été réalisé (PIO OG à 1 mois: 18 mmHg sous monothérapie identique)

#10

Me QUI, 68 ans PIO OD 22 mmHg, PIO OG 23 mHg

Pachymétrie 533 µm ODG, pas de FDR de GPAO LACRIFLUID-UD pour sécheresse oculaire depuis 2-3 ans

Qui décide de traiter d’emblée? Qui surveille? A quel rythme?

Surveillance simple annuelle possible ou 6 mois

S’il y a vraiment un glaucome

Comment le traiter en 2015?

Méthodes actuelles de traitement

des glaucomes

Réduction de la production

d’humeur aqueuse

Augmentation de l’excrétion

de l’humeur aqueuse

Traitement médical (collyres/per os)

Cyclodestruction laser (Transcléral ou

endoscopique)

Cyclodestruction par

Ultrasons Focalisés

de haute Intensité

(HIFU)

Traitement médical (collyres)

Traitement chirurgical (implants de drainage)

Traitement chirurgical (Trabéculectomie ou

sclérectomie avec anti

mitotiques)

Cible:

le corps ciliaire

Cible:

les voies excrétrices

Traitement laser (SLT, Argon)

Un avis? Des questions?

vincent.fortoul@live.fr

Remerciements clichés slide 7 à 40: Dr Y. Lachkar, Dr E. Sellem