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Dr Ghaddab
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Prise en charge du polytraumatisé
Dr GHADDAB ANIS
Anesthésie Réanimation CHU Farhat Hached Sousse
Transport non médicalisé d’une patiente heurtée
par un véhicule
• Monitorage cardiovasculaire
• Scope : FC , SPO2 , PANI
• 2 VVP de bon calibre + Sérum salé isotonique 0,9%
• Couverture isotherme
Maintenir rectitude de l’axe tête cou tronc membres Collier cervical rigide + matelas à dépression
• OY : à l’appel RV : confuse RM : adaptée
• Pupilles intermédiaires réactives
• Tous les réflexes du tronc cérébral présents
• TA : 9/7 FC = 100 batt./min
• FR = 25 cycles /min + Tirage intercostal SPO2 : 90% à l’air
ambiant
• Diminution des murmures vésiculaires à droite
• Douleur + défense abdominale
• Bassin , rachis : RAS
Polytraumatisé
Patient atteint de au moins 2 lésions dont au moins 1
lésion menace le pronostic vital
• Quelles détresses vitales présente cette patiente ?
• Quelles pourraient être les causes ?
• Conduite à tenir immédiate ?
Causes d’une Insuffisance Circulatoire Aigue
1) EDC hémorragique : Hypovolémie absolue (vraie) ++
FractureFracture Volume de sang (ml)Volume de sang (ml)
CôteCôte 125125
Vertèbre, radius/cubitusVertèbre, radius/cubitus 250250
HumérusHumérus 500500
TibiaTibia 10001000
FémurFémur 20002000
BassinBassin 1000 à 50001000 à 5000
Phase 1 : Sympatho- excitatrice
PAS
Hypovolémie
Activation du SNA sympathique (NA) et du système Rénine-Angiotensine
Vasoconstriction périphérique →↑ PAD
30 %
Premiers signes d’une hypovolémie :
• Tachycardie
• Pincement de la PA différentielle ( PAS –APD)
PAS
Hypovolémie
Phase 2 : Sympatho inhibitrice
30%
Vasodilatation périphérique→↓ PAD
• Hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg
ou chute de la PAS de > 50 mmHg par rapport à la PAS de base
• Pouls artériels périphériques filants voire absents
• Bradycardie : si réduction du volume intravasculaire > 50 %
2) Hypovolémie relative par vasoplégie :
Traumatisme crânien , Traumatisme médullaire > T6Hypothermie profonde
3) ↓Retour veineux par ↑des pressions intra thoraciques
Pneumothorax compressif et/ou Hémothorax compressif Hemopéricarde , Tamponnade
4) EDC cardiogénique par contusion du myocarde
5) Brûlure étendue : Hypovolémie vraie et relative
Causes d’une Insuffisance Respiratoire Aigue
1) Traumatisme thoracique :
• Volet costal , Contusion pulmonaire
• Pneumothorax et /ou Hémothorax
• Fractures costales multiples (douleur et encombrement)
2) Traumatisme médullaire > C4 :
Paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique
• Traumatisme maxillo-facial :
Obstruction des VAE par du sang
• TC grave :
Inhalation bronchique
• Remplissage vasculaire par SS 0,9%
• Objectif PAS : 80 -90 mmHg PAM = 50 mmHg
• Apport O2 par masque haute concentration 10 l/min
• Réchauffement
• Analgésie : Morphine , Paracétamol
Objectifs de PAM Chez le polytraumatisé
1) Traumatisme pénétrant et/ou avec une hémorragie
active chez un sujet jeune sans tare :
PAM = 50 – 60 mmHg ( PAS = 90 ) : Hypotension permissive
2) Réserves cardio-circulatoires limitées , TC ou Médullaire :
PAM > 90 mmHg (PAS = 120)
• Groupe sanguin ABO et Rhésus
• Recherche d’Agglutinines Irrégulières + réserve de culots
globulaires
• NFS : Hémoglobine et Hématocrite
• Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie
• GDSA
• CPK
• Troponine Ic
BILAN BIOLOGIQUE
Bilan lésionnel Radiologique initial
1) Radiographie du Thorax :
Pneumothorax et/ou Hémothorax → Drainage thoracique
2) Echographie Abdominale :
Hemopéritoine → Laparotomie
3) Radiographie du Bassin :
Si Fracture → Contre indication du sondage vésical
Bilan lésionnel Radiologique secondaire
1) Radiographies du Rachis Cervical
• Incidence : face et profil
• Cliché C1-C2 bouche ouvert
2) TDM de Tout le Corps +++
• ECG +++
Conduite à tenir ?
Drainage thoracique ± Autotransfusion
Après drainage thoracique qui a ramené 500 ml sang
Examen clinique :
• OY : spontanée RV : orientée RM adaptée
• FRp : 16 /min SpO2 sous 8 l/min O2 : 97%
• PA : 10/7 FC = 87 /min après 1L SS0,9%
• Hb = 8g/dl Ht 24%
• TP : 87% Fibrinemie = 2 g/l
• Troponines Ic = 0,4 ng/ml
• CPK = 600 UI/l
Y a-t-il une indication à une laparotomie en urgence ?
• Quel bilan radiologique secondaire faut-il faire ?
TDM tout le corps ++
Sur la table du scanner la patiente a présenté une
Hypotension artérielle à 7/4
avec une tachycardie à 140 batt/min + agitation
Conduite à tenir ?
• Transfert au bloc opératoire pour splénectomie
d’hémostase
• Transfusion Culots globulaires
Objectifs
• Hb > 8 g/dl si pas de maladie cardiovasculaire et pas de TC
• TP > 50 %
• Plaquettes > 100 000/mm3
• Fibrinémie > 1g/l
2 jeunes non casqués à bord d’une moto ont été heurtés par
un véhicule . Vous êtes médecin du SAMU vous arrivez
sur les lieux de l’accident , vous prenez en charge l’un des
2 jeunes
Premiers gestes à faire?
Maintenir rectitude de l’axe tête cou tronc membres Collier cervical rigide + matelas à dépression
• Plaie du cuir chevelu temporale droite avec saignement de
faible abondance
• OY : nulle RV : incompréhensible RM : retrait
• Pupilles intermédiaires réactives
• Tous les réflexes du tronc cérébral présents
• TA : 13/9 FC = 70 batt./min
• FR = 18 cycles /min
• Auscultation cardio-pulmonaires sans anomalies
• Bassin : RAS
• Quelle détresse présente ce patient
• Conduite à tenir immédiate ?
• Scope
• 2 VVP de bon calibre + SS0,9%
• Couverture isotherme
• Intubation trachéale + ventilation mécanique
• Sédation : morphinique + Benzodiazépine
• Prévention des ACSOS
• Groupe sanguin ABO Rhésus , NFS, TP, TCA, Fibrinémie
• Dextro
• Sonde gastrique par la bouche
• Réchauffement
• Transport vers l’hôpital
ACSOS
Hypotension artérielle : maintenir PAM ≥ 90 mmHg
PAS ≥120 mmHg
Hypo/hyper glycémie
Hypo/hyper CO2
Hypoxie
Anémie
Hyperthermie
Hyponatremie
Conduite à tenir aux urgences ?
• GDSA
• Suture de la plaie + SAT – VAT
Bilan lésionnel Radiologique initial
Rx thorax + Rx bassin + Echographie abdominale :
Normaux
Bilan lésionnel Radiologique secondaire
Conduite à tenir ?
Evacuation de l’HED en urgence
Autres lésions que vous pouvez voir
HEMATOME RETROPERITONEAL
Intubation trachéale +++
Pression de gonflage : 60 à 80 mm Hg sur les membres
Pression de gonflage : 40 mmHg sur l'abdomen
Pantalon antichocPantalon antichoc
Pantalon anti-choc sur PLT Pantalon anti-choc sur PLT avec trauma du bassinavec trauma du bassin
Fixateurs externesFixateurs externes
Largeur médiastinale gauche (I) : Nle < 6 cm Rapport médiastinal (I/L) : Nle < 0,6
Patient ramené aux urgences (transport non médicalisé)
ouvrier qui a chuté d’une hauteur estimée à 10 m avec
réception sur le sol
• Scope : FC , SPO2 , PANI
• 2 VVP de bon calibre + SS 0,9%
• Collier cervical rigide
• Couverture isotherme
• OY : à l’appel RV : orientée RM orientée• Rachis : RAS • FRp = 30 cycles /min , battement des ailes du nez• SPO2 à l’ai ambiant = 84%• Abolition des murmures vésiculaires à droite• PA : 10/8 FC = 120 batt/min• Pâleur cutaneo-muquese • Abdomen souple depressible + hématome pubis • Bassin : douleur à la palpation ASI
• O2 par masque haute concentration 10 L/min
• Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI
• NFS : Hémoglobine et Hématocrite
• Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie
• Troponine Ic
• CPK
• Quels gestes faut il faire avant de compléter le
bilan radiologique ?
• Exsufflation à l’aiguille : 2 éme EIC droit
• Drainage thoracique droit
• Analgésie par morphine
• PAS de sondage vésical
• Fixation externe par le C-clamp
• Après drainage thoracique le patient s’est amélioré
sur le plan respiratoire avec FRp à 16 cycles/min et
SPO2 = 97% sous 8 l/min O2
• FC = 100/min PA : 9/6
Quel Examen complémentaire faut il faire ?
Echographie abdominale
Absence d’hémopéritoine
• Hb = 7g/dl Ht = 21%
• Plaquettes = 100 000/mm3
• TP = 45% Fibrinemie = 0,8g/L
• CPK = 1900 UI/L Troponine = 0,2 ng/ml
Conduite à tenir ?
• Transfusion Culots globulaires + PFC
• Fibrinogène
TDM corps entier
• TDM :
Drain thoracique en place
Persistance d’une lame d’épanchement aérique droit
Hématome rétroperitonéal de grande abondance
Au retour du scanner le patient est devenu instable sur
le plan hémodynamique avec FC à 120 batt/min PA = 8/5
Sueurs + Pâleur++ confusion mentale
Comment expliquer la chute tardive de la PA et
quelle est la Conduite à tenir ?
• Remplissage vasculaire par colloïdes
• Intubation + ventilation mécanique + Sédation
• Transfusion de Culots globulaires
• Artériographie + Embolisation
• Cathéter Sus-pubien
• Ostéosynthèse par fixateur externe
AVP : collision frontale entre 2 voitures
vous etes de garde au SAMU
vous prenez en charge le conducteur de la voiture blanche
• Collier cervical rigide + Matelas à dépression
• Scope : FC , SPO2 , PANI
• 2 VVP de bon calibre
• Glasgow 15 • Pas de déficit moteur• Paresthésie 4 membres , fourmillement des extremités • Se plaint de cervicalgies • PA : 8/4 FC = 45 batt/min • Pâleur cutaneo muqueuse ++• FRp = 18 batt/min• Auscultation cardio-pulmonaire sans anomalies • Douleur + Défense abdominale • Déformation avant bras droit + douleur intense +++• Bassin : RAS
• Quelles détresses vitales présente cette patiente ?
• Comment expliquez vous la bradycardie + Hypotension ?
• Conduite à tenir immédiate ?
• Réchauffement
• Remplissage vasculaire par Colloides ( plasmagel)
• 0,5 mg Atropine (IV)
• O2 par masque haute concentration 8 L/min
• Analgésie par Paracétamol ou morphine
• Attelle membre supérieur
• Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI
• NFS : Hémoglobine et Hématocrite
• Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie
Au cours du transport :
Etat hémodynamique instable malgrés un remplissage
vasculaire par 1500 ml Gelofusine
marbrures , confusion, agitation
Conduite à tenir ?
• Intubation trachéale + ventilation mécanique
• Sédation
• Noradrénaline : 0,1 µg/kg/min
• Sonde gastrique
A l’hôpital :
• Vous transférez la patiente en salle de radiologie ?
• Vous installez la patiente en salle de déchoquage aux
urgences et vous demandez l’avis d’un chirurgien ?
• Transfert immédiat au bloc opératoire pour
laparotomie exploratrice +++
• La patiente sera transfusée au bloc opératoire
• Radiographie thorax + bassin + Rachis cervical au
bloc opératoire
Rx Thorax + Rx Bassin : normales
Rx Rachis cervical
Diagnostic ?
TDM corps entier en postopératoire
4) Echographie Cardiaque Tranoesophagienne :
• Hemopéricarde / Tamponnade
• Contusion myocarde
• Rupture Aorte
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