PRISE EN CHARGEINITIALE DU PATIENTPOLYTRAUMATISÉ

Isabelle Tremblay MD FRCPCAnesthésiologiste Hôpital Sacré-Coeur de

MontréalInstructeur ATLS31 janvier 2019

Objectifs� Revoir les grands principes qui sous-tendent

l’évaluation initiale du polytraumatisé

� Réviser la séquence d’évaluation et de traitement selon l’ATLS

� Intégrer les notions particulières à l’anesthésie dans la prise en charge du patient polytraumatisé

ATLS“ When I can provide better care treatment in the field with limited resources then what my children and I received at the primary care facility, there is something wrong with the system , and the system has to be changed’

James Styner 1976

Déces au QuébecINESPQ 2012

Déces au QuébecINESPQ 2012

ATLS� Uniformiser la prise en charge des polytraumatisés

� Améliorer le devenir des patients avec une prise en charge appropriée et rapide

� Peu importe où les soins sont prodigués

Place de l’anesthésiologiste� Membre de l’équipe de trauma

� TTL : « Trauma team leader »

� Support aux traumatologues

� XXXXX Prise en charge en SOP XXXXX

ATLS:Grands Principes� Séquence logique d’évaluation et de traitement des

priorités

� Traite ce qui est “life threatening’ en premier

� Évaluation et traitement simultanés

� Absence de Dx ≠ Absence de Tx

� Hx détaillée non nécessaire initialement

� Réévaluations FRÉQUENTES� Identification des détériorations

PRECAUTIONS UNIVERSELLES

Préparation :MIST� Mechanism (and time) of injury

� Injuries found and suspected

� Symptoms and Signs

� Treatment initiated

Évaluation rapide� 10 secondes

� Demander au patient son nom et ce qui lui estarrivé� Voix aériennes dégagées� Réserve respiratoire pour parler

� Perfusion cérébrale suffisante

Évaluation primaire� A:Airway et C spine

� B:Breathing

� C:Circulation

� D:Disability

� E:Exposure/environnement

Airway et colonne cervicale

� Évaluer et assurer la perméabilité des voies aérienneset la protection de la colonne cervicale

� PRÉVENTION DE L HYPOXÉMIE

� Décès précoces évitables secondaires aux problèmes des voies aériennes

� Non reconnaissance de la nécessité d’intervenir� Incapacité d’établir des voies aériennes perméables� Absence de plan alternatif

� Décès précoces évitables secondaires aux problèmes des voies aériennes

� Non reconnaissance d’un “airway” incorrectementsécurisé

� Déplacement d’un “airway” initialement correct

� Incapacité de reconnaître le besoin de ventilation� Aspiration

� Évaluation:

� Patient parle vs inconscient� Agitation, cyanose

� Bruits anormaux� Stridor

� Trauma maxillo-facial� Signes de brûlure

� Trauma laryngé� Voix rauque, emphysème sous cutanée , Fx palpable

� Hématome et trauma cervical� Présence de corps étrangers� Déplacement de la trachée

Évaluation de la difficulté d’intubation

SITUATION DYNAMIQUE :REEVALUATION FREQUENTE

� Traitement� O2, saturométrie� Succion

� Chin lift, jaw thrust� Guedel et trompette nasale

� Traitement� Intubation � LMA, combitube

� Airway chirurgical� Cricothyroidectomie chirurgicale vs à l’aiguille

Airway définitif: Tube dans la trachée avec ballonet gonflé

22 of 7

Skill Sta(on A: Airway Part II: Pediatric Airway and Cricothyrotomy

Video 3

CRYCOTHYROIDECTOMIE

� Immobilisation de la colonne� Collet

� Immobilisation en ligne si on doit retirer le collet

� Suspicion de lésions cervicales:� Trauma fermé en haut de la clavicule� Patient inconscient/trauma crânien

� Trauma haute vélocité

5% des traumas crâniens glésions de la colonne cervicale

25% lésions de la colonne cervicaleg au moins une lésion cérébrale légère

Colonne cervicale

Colonne cervicale

Colonne cervicale

Colonne cervicale

: pièges

� Trauma non visible

� Perte progressive des voies aériennes

� Problèmes d’équipement

� Échec d’intubation

Défi du en trauma� Colonne cervicale

� Estomac plein

� Trauma des voies aériennes ou du massif facial� FOB et Glide difficile

� Patient non colloborant ou intoxiqué

� Instabilité hémodynamique, trauma crânien

� Gestion des médicaments

� Contexte urgent, parfois dramatique

� Assurer une ventilation et une oxygénation adéquate

� Évaluation du cou et du thorax:� Saturation� Inspection visuelle et palpation

� Présence d’emphysème sous cutané� Fréquence respiratoire, pattern respiratoire

� Mouvement thoracique� Auscultation

� Évaluation:� Position trachée� Distension jugulaire

� Cyanose� Agitation secondaire à hypoxémie

� Altération état conscience sec à hypercapnie

� Conditions devant être identifiées et traitées lors de l’évaluation initiale:

� Pneumothorax sous tension� Flail chest

� Pneumothorax ouvert� Hémothorax massif� Lesion trachéale / bronchique

� Traitement� O2

� Selon Dx

� Pièges:� Voies aériennes vs ventilation

� Pneumothorax iatrogénique

� Choc chez le polytraumatisé : Hémorragie jusqu’àpreuve du contraire

� Évaluation:� SV , FR� Niveau de conscience

� Coloration peau� Saignement externe� FAST

Classes de choc

PARAMETER CLASS I CLASS II (MILD) CLASS III (MODERATE) CLASS IV (SEVERE)

Approximate blood loss <15% 15–30% 31–40% >40%

Heart rate ↔ ↔/↑ ↑ ↑/↑↑

Blood pressure ↔ ↔ ↔/↓ ↓

Pulse pressure ↔ ↓ ↓ ↓

Respiratory rate ↔ ↔ ↔/↑ ↑

Urine output ↔ ↔ ↓ ↓↓

Glasgow Coma Scale score ↔ ↔ ↓ ↓

Base deficita 0 to –2 mEq/L –2 to –6 mEq/L –6 to –10 mEq/L –10 mEq/L or less

Need for blood products Monitor Possible Yes Massive Transfusion Protocol

Prise en charge

� Contrôler le site du saignement

� Remplacement du volume intravasculaire et prévention de la coagulopathie

� Éviter la triade léthale

� DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

� Traitement:• Contrôle hémorragie externe

• 2 voies IV de gros calibre• Considerer intra-osseuse

• Labo: cross match, fsc, lactate, gaz, électrolytes• O neg

• Réplétion volémique : 1L de cristalloïde isotoniqueréchauffé

• Réévaluation de la réponse

Réponses au volume

� Traitement ( suite )� Éviter la coagulopathie dilutionnelle

� Transfusion précoce� PTM� Viser Ratio 1:1:1

� Acide tranexamique� CRASH 2

� 1 gr dans le premier 3h puis 1gr sur 8h

� Mesure fonctionnelle de la coagulopathie

� Saignement interne pouvant causer un choc:� Thorax

� Abdomen� Rétropéritoine� Bassin

� Fémur

� Saignement intra-abdominale + Instabilitéhémodynamique = laparotomie stat

Prévention de l’hypothermie� Solutés réchauffés

� Couvertures chauffantes

� Température de la pièce

� Temp < 35 C pendant un PTM: associée avec augmentation de la mortalité

Réanimation hypotensive

� Tolérer hypotension jusqu’au contrôle définitif du saignement� Minimiser pertes sanguines� 80-100 mm Hg systolique

� Décrit dans les cas de tauma pénetrant . � Utilité d’un monitoring cérébral

� CI: trauma crânien

Coagulopathie induite par le trauma

� Coagulopathie induite par l’hypoperfusion et le trauma tissulaire� Activation du système anticoagulant thrombin-

thrombomoduline –proteine C: inactivation des facteurs V et VII, et activation de la plasmine ( fibiynolyse )

Coagulopathie induite par le trauma

� Atteinte de l’intégrité du glycocalyx : hyperfibrinolyse pathologique , coagulopathiedfffuse pathologIque , auto-héparinisation endogène

Coagulopathie induite par le trauma

� Thrombocytopénie, diminution de la marginalisation des plaquettes secondaire à l’anémie et altération de la fonction plaquettaire

� Anticoagulant Procoagulant

Interaction entre inflammation, dysfonction cellulaire, anticoagulation,dysfonction plaquettaire et

hyberfribrinolyse

Coagulopathie induite par le trauma

� Facteurs iatrogéniques : Dilution par l’administration de cristalloïdes, acidose , hypothermie

� Facteurs génétiques� Réponses inflammatoires

1/4 des polytraumatisés sont déjà coagulopathes

à l’admission:3-4 x mortalité

Fibrinogène� Rôle clé dans l’hémostase

� Substrat de la thrombine pour la génération de fibrine

� Interaction avec la glycoprotéine IIb/IIIa sur la surface plaquettaire

� Premier facteur de coagulation à chuter lors d’une hémorragie massive traumatique et obstétricale

� Trauma: seuil à 1 g/l 1,5g/l à 2g/l� < 1 g\L : mortalité intra-hospitalière

Cristalloïdes vs produits sanguins

� Transition de la réanimation avec large quantité de cristalloïde vers un remplacement précoce et agressifs avec produits sanguins ( RBC, PFC, plaquettes, cryoprécipités)

RÉANIMATION HÉMOSTATIQUE

Cristalloïdes vs produits sanguins

� Coagulopathie dilutionnelle

� de la pression hydrostatique intravasculaire = saignement et délogement des caillots

� Oedème

� Détérioration rénale

� Favoriser soluté balancé� NaCl 0,9%= acidose hyperchlorémique

PTM HSC

SÉQUENCES DE FOURNITURES DES PRODUITS SANGUINS ET DES MÉDICAMENTSUsager en provenance d’un centre référent/d’une autre unité de soins

Vérifier si l’usager a reçu des produits sanguins ou s’il est sous PTM. Le cas échéant, considérer de poursuivre le PTM à partir de l’étape 2Vérifier si l’usager a reçu du Cyklokapron, du CCP, du Chlorure de calcium

Vérifier la dose Aviser le médecin

AnesthésiologisteINITIE le protocole

AnesthésiologisteCESSE le protocole

L’inhalothérapeuteL’inhalothérapeute

AVISE

AVISE

AVISE

AVISE

L’inhalothérapeute(AIC)

L’inhalothérapeuteL’inhalothérapeute

L’inhalothérapeuteL’assistanteinfirmière-chef (AIC)L’anesthésiologiste

oul”inhalothérapeute

avise

DIRECTEMENTle technologiste

médical (TM)

Banque de sangligne d’urgence

3964

Le préposé auxbénéficiaires

PAB

Le PAB

L’équipemédicale

des SI

L’anesthésiologisteou

l’inhalothérapeute avise

PROMPTEMENTle TM

Banque de sangLigne d’urgence

3964

Les intervenants :AnesthésiologisteInhalothérapeute, (AIC)

1.Récupèrent les 2 feuilles de route(copies jaune et rose)

2. Avisent le PAB de la SOP

3.Remettent la feuille de route(copie jaune) au PAB de la SOP pour l’horaire de cueillettedes produits

4.Récupèrent la boîte de produitssanguins, s’il y a lieu 1. Récupèrent la feuille de route

(copie jaune) du PAB2. Remettent à l’infirmière des SI :

les feuilles de route (copie jaune et rose) les produits sanguins, s’il y a lieu

1. Récupèrent la feuille de route(copie jaune) du PAB

2. Remettent à l’infirmière des SI :les feuilles de route (copie jaune et rose) les produits sanguins, s’il y a lieu

1. Récupèrent la feuille de route(copie jaune) du PAB

2. Remettent à l’infirmière des SI :les feuilles de route (copie jaune et rose) les produits sanguins, s’il y a lieu

Si le PAB est de retour de laBanque de sang après le transfert de l’usager, il :

1. Se rend aux SI 2. Remet à l’infirmière ►La feuille de route (copie jaune)► Les produits sanguins

Retourner les produitssanguins non administrés

à la Banque de sang

Logigramme d’application du protocole de tranfusion massive (PTM)SALLE D’OPÉRATION

ÉTAPE TEMPS(h/min) CULOTS PLASMAS

PRÉL

ÈVEM

ENTS

PO

UR

:FS

C, I

NR

-PTT

, Fib

rinog

ène,

Na-

K-C

l-Ca,

ioni

séAc

ide

lact

ique

, gaz

art

érie

l ou

capi

llaire

PLAQUETTES CRYOPRÉCIPITÉS

CHLORUREDE

CALCIUM

Acide tranexamique(Cyclokapron)

TRAUMA seulement

CCP**Bériplex

Usager sous WARFARIN

Étape 14 et plus : Produits sangins distribués selon le protocole Banque de sang. Chlorure de Calcium 1g IV à chaque heure **CCP : Concentré de complexe prothrombique

Logigramme élaboré par: Suzanne Deschênes-Dion, chargée clinique de sécurité tranfusionnelleVérifié par: Michèle Leblanc, inhalothérapeute coordonnatrice technique anesthésiologie Nathalie Paradis, infirmière-chef Dre Isabelle Tremblay, anesthésiologiste, Jason King, assistant infirmier chef, Révisé le: 2013-09-09

Déclenchement 1ère dose : Dose: 2000 UI IV (4 fioles)1 g IV STAT en 10 min ET vitamine K 10 mg IV

Dose subséquente :

1 g en perfusionIV sur 8h

1 0 4 4

2 30 min 4 4 5 (1 sac) 10 (1 sac)

3 1 h 4 4 5 (1 sac) 1g IV

4 1 h 30 4 4 5 (1 sac)

5 2 h 4 4 5 (1 sac) 10 (1 sac) 1g IV

6 2 h 30 4 4 5 (1 sac)

7 3 h 4 4 5 (1 sac) 1g IV

8 3 h 30 4 4 5 (1 sac) 10 (1 sac)

9 4 h 4 4 5 (1 sac) 1g IV

10 4 h 30 4 4 5 (1 sac)

11 5 h 4 4 5 (1 sac) 10 (1 sac) 1g IV

12 5 h 30 4 4 5 (1 sac)

13 6 h 4 4 5 (1 sac) 1g IV

LABO

LABO

LABO

LABO

LABO

LABO

L’anesthésiologiste ou l’inhlothérapeute :1. Prélève 2 tubes à bouchon rose2. Identifie 1 formulaire rose «Banque de sang»3. respecte la procédure d’identification

sans équivoque

Le PAB:

1. Se rend immédiatement à la banque de sang avecle formulaire rose et les 2 tubes à bouchon rose

2. Récupère les feuilles de route (copies jaune et rose) à la Banque de sang

3. Effectue la première cueillette des produit sanguinset par la suite se présente aux heures précisées sur la feuille de route (copie jaune)

4. Inscrit sur la boîte la date et l’heure de la ceuillete et appose sa signature

5. Conserve la copie jaune tout au long du protocole

6. Remet la copie rose à l’Inhalothérapeute

7. Transporte:Culots et plasmas dans des boîtes isothermesPlaquettes et cryoprécipités hors boîte

8. Rapporte les BOÎTES VIDES à chaque cueillette de produits sanguins

Boîte isothermeSEULEMENT

culots globulaires - plasmas

AVISE AVISE

RÉCEPTION du protocole en cours

Anesthésiologiste TRANSFÈRE le protocole aux SI

AVISENT

AVISE

AVISE

Les intervenants accompagnateurs

InfirmièreInhalothérapeute

Le TM de la Banque de sang

3964

PTM….les ?????

� Quand le partir?

� Utile?

� Ratio de produits?

� Les Rx adjuvants?

� Gaspillage de produits?

� des complications reliées à la transfusion?

PTM….Quand?

� Évaluation clinique :

� Pertes sanguines et celles anticipées� Perspective du contrôle définitif

� Anticipation de remplacer 50% ou plus du volume sanguin en 2h

� Saignement continu après transfusion de 4 culots en 1-2h

� Choc de classe 3-4� Expérience clinique ….mais intuition : 50% Predictive +

PTM…quand?� Sytème de scoring pour prédire le besoin de

transfusion massive

� exemple: 1 point par critère� trauma pénétrant, fc>90, fast+,

ta<90� Si > 2 points . Sensitivité 75%

spécificité 86% pour prédire le besoin de PTM

PTM ….Quand?� Quand….le cesser ?

� Algorithmes qui existent� Jugement clinique

� Éviter gaspillage de produits, mauvaise utilisation de ressources, complications

� Limiter les professionnels qui peuvent activer et cesser le ptm

� Y penser

� Faire des audits

PTM…utile?

� Le fait lui-même d’avoir un protocole

� Un volet d’une approche globale

� Études rétrospectives\cohorte \observationnelles : démontre un avantage sur la survie

� Implantation de protocole est recommandée

� Peu de risque

PTM ….Ratio ?� Dx précoce et une intervention agressive

probablement plus important que le ratio lui-même

� Études difficiles� Biais du survivant� Populations variées

Etude PROPPR� 680 patients

� 1:1:1 vs 1:1:2.

� Mortalité idem à 24h et 30 jours

� mortalité par exsanguination à 24H ( 9,2% vs 14,6%)

� Meilleure hémostase dans groupe 1:1:1 ( 86% vs 78%)

� Complications reliées à la transfusion idem même si plus de produits dans le groupe 1:1:1

� Contrôle définitif de l’hémorragie� Chirurgie

� Angioembolisation� Stabilisation du bassin

� Pièges:� Personne âgée

� Enfant� Femme enceinte� Athlète

� Rx

� Examen neurologique rapide� Glasgow Coma Scale .

� Réponse pupillaire� Signe latéralisation� Niveau de l’atteinte médullaire

� Réévaluation� Ex: période lucide de l’hématome épidural� Changement de l’état de conscience: lésion SNC ad

preuve du contraire (attention: intoxication, Rx, hypoglycémie)

GCS < 8:intubation

� Déshabiller le patient temporairement pour examensommaire rapide

� Logrolling

� PRÉVENTION DE L’HYPOTHERMIE

Compléments à l’examenprimaire

� Sonde nasogastrique CI:� Fx base crâne

� Ecchymoses périorbitaires ( Raccoon eyes)

� Ecchymoses retroauriculaires ( Battle sign)

� Rhinorrhée de LCR

� Otorrhée de LCR

� Dysfonction VII et/ou VIII

Compléments

Compléments� Sonde urinaire CI

� Rupture de l’urètre� Incapacité à uriner

� Fx bassin

� Sang au méat

� Hématome scrotale

� Écchymose périnéale

� Prostate flottante ou “high riding”: plus necessaire de palper prostate

EXAMENS DX

Transfert précoce ?

Évaluation secondaire� Quand?

� Évaluation primaire complétée

� ABCDE réévalué� Fonctions vitales stabilisées

Évaluation secondaire� QUOI?

� Hx

� Examen de la tête aux pieds� Examen neurologique complet� Test Dx

� Réévaluation

Évaluation secondaire� Hx:

� A:Allergie

� M:Medication� P:Past illness,pregnancy� L:Last meal

� E:Events environnement related to injury

MÉCANISME DU TRAUMA

table 1-1 mechanisms of injury and suspected injury patterns

MECHANISM OF INJURY SUSPECTED INJURY PATTERNS MECHANISM OF INJURY SUSPECTED INJURY PATTERNS

BLUNT INJURY

Frontal impact, automobile collision •Bent steering wheel •Knee imprint, •dashboard •Bull’s-eyefracture, •windscreen

•Cervical spine fracture •Anterior flail chest •Myocardial contusion •Pneumothorax •Traumatic aortic disruption •Fracturedspleenorliver •Posterior fracture/dislocation •of hip and/or knee •Head injury •Facial fractures

Rear impact, automobile collision

•Cervical spine injury •Head injury• Softtissueinjurytoneck

Ejection from vehicle • Ejection from the vehicle precludes meaningful prediction of injury patterns, but places patient at greater risk for virtually all injury mechanisms.

Side impact, automobile collision

•Contralateralnecksprain •Head injury •Cervical spine fracture •Lateral flail chest •Pneumothorax •Traumatic aortic disruption •Diaphragmatic rupture •Fractured spleen/liver and/or •kidney, depending on side •of impact •Fracturedpelvisoracetabulum

Motor vehicle impact with pedestrian

•Head injury •Traumatic aortic disruption• Abdominalvisceralinjuries• Fracturedlowerextremities/pelvis

Fall from height

•Head injury •Axial spine injury •Abdominal visceral injuries •Fracturedpelvisoracetabulum •Bilaterallowerextremityfractures •(including calcaneal fractures)

PENETRATING INJURY THERMAL INJURY

Stab wounds • Anterior chest

•Cardiac tamponade if within ”box” •Hemothorax •Pneumothorax •Hemopneumothorax

Thermal burns •Circumferential eschar on extremity or chest •Occult trauma (mechanism of burn/means of escape)

Electrical burns • Cardiac arrhythmias• Myonecrosis/compartment syndrome • Left thoraco- abdominal

• Left diaphragm injury/spleen injury/hemopneumothorax

Inhalational burns •Carbon monoxide poisoning•Upper airway swelling•Pulmonary edema

• Abdomen • Abdominal visceral injury pos- sible if peritoneal penetration

Gunshot wounds (GSW) • Truncal

•High likelihood of injury •Trajectory from GSW/retained •projectiles help predict injury

• Extremity • Neurovascular injury• Fractures• Compartmentsyndrome

Évaluation secondaire

� Tête:� Examen externe

� Palpation scalp� Examen yeux ( pupilles, acuité, mouvements oculaires)� Oreilles

Évaluation secondaire

� Maxillo-facial� Crépitus

� Déformité� Malocclusion

� Cou� Inspection, palpation, auscultation des carotides,

emphysème sous-cutané, déviation de la trachée, distention des veines jugulaires, …

Évaluation secondaire� Thorax

� Inspection, palpation, percussion, auscultation, fxcostales

� Abdomen� Inspection, palpation, percussion,

� Périnée� Contusion, hématome, lacération, sang a/n urètre

� Rectum� Tonus sphincter, sang, intégrité des parois

Évaluation secondaire� Vagin

� Lacération, sang

� Bassin� Douleur à la palpation, inégalités des membres,

instabilité, fx

� Extrémités:� Contusion, déformation ,douleur, perfusion, état

neurovasculaire, compartiment

Évaluation secondaire

� Neurologique� Cerveau

� GCS

� Pupilles

� Signes latéralisation

� Réévaluation fréquente

� Prévention des dommages secondaires

Évaluation secondaire

� Colonne� Douleur à la palpation

� Examen moteur et sensitif

� ROT

� Fx

� Pièges:� Détérioration� Immobilisation incomplète

Compléments d’examen� Tests diagnostics selon trouvailles physiques

� Pan scan

� Haut degré de suspicion

� Réévaluations fréquentes

� Tenue de dossier

Transfert pour soinsdéfinitifs?

� Si lésions complexes et multiples ( selon ressourcesdu milieu)

� Patient avec comorbidités ou extrêmes d’âge

� Quand?� Contrôle des voies aériennes et ventilation� Contrôle hémorragie

SOPConsidérations anesthésiques du polytraumatisé :

� Airway et colonne cervicale� Estomac plein� Patient instable/choc� Prévention de l’hypothermie� Transfusion/coagulopathie� Traumas associés� Lésions non diagnostiquées� Intoxication

SOPÀ lesquelles s‘ajouent les considérations :

� Patient

� Chirurgie� Position� Post-opératoire

SOP� Histoire médicale et circonstances du trauma

� ÊTRE PRÊT� Rx de réanimation� Prêt pour transfusions

� Prévention de l’hypothermie

� Haut indice de suspicion pour autres lesions

� Réevaluations fréquentes selon

�

SOP

� Induction et maintien de l’anesthésie

� Selon considérations énoncées� Colonne cervicale, estomac plein etc….

� Éviter les dommages secondaires� Trauma crânien

� Anticipation des complications� Avoir des plans alternatifs

SOP� Agir comme leader, importance de la

communication, travail d’équipe

� Demander de l’aide PRN

� Debrefing

� Toujours avoir en tête: damage control resuscitation