DIU DE PERFECTIONNEMENT EN ANESTHÉSIE PÉDIATRIQUE

2015/2016

Anesthésie-réanimation de

l’enfant polytraumatisé

Dr C. MACQ

Session de mars 2016

introduction

¨ 14% de l’ensemble des polytraumatismes ¨ 1ere cause de mortalité infantile dans les pays

industrialisés pour les enfants de plus d’un an ¨ 1/3 de la mortalité infantile ¨ Mortalité : 15-30 % adulte > enfant préscolaire > grand/ado ¨ 50% de mortalité immédiate, 30% précoce et

20% tardive ¨ Pourvoyeur de handicap

Place de l’anesthésiste réanimateur

�  prise en charge des premières heures �  1ers soins rapides, spécialisés : SMUR �  Accueil dans un centre spécialisé traumatologie �  Bloc : moins d’urgence chirurgicale

¡  place grandissante du TTT conservateur grâce a la radio interventionnelle

→ si 75% des enfants polytraumatisés auront une chirurgie moins de 30% l’auront dans les 1eres heures

plan

1.  Spécificités des traumatismes pédiatriques

2.  Particularités physiopathologiques

3.  Critères de gravité

4.  Stratégie de prise en charge

1/ Spécificités des

traumatismes chez l’enfant

Type de lésion

Cantais, Camboulives; Intensive Care Med 2001: 27; 1511-17

mécanismes

Cantais, Camboulives; Intensive Care Med 2001

�  < 2ans : chutes (55%)++ et maltraitance (15%) �  > 2ans : AVP (70%)

Piéton contre VL pour les 6-12 ans Vélo pour les plus de 12 ans

Trauma crânien

¨  Atteinte presque constante 80-90% ¨ 50% des TC = TC grave ¨ Responsable de 50% de la mortalité ¨ Lourde morbidité :

40 % séquelles motrice, dépendance 15-30% 35% scolarisation en milieu spécialisé,

+ 50% de séquelles cognitivo-comportementales

¨ Mais possibilité de récupération importante

Place privilégiée en traumatologie pédiatrique par sa fréquence et sa gravité

Trauma Crânien

¨ Rare urgence neurochirurgicale (5%)

¨ Atteinte parenchymateuse, lésions souvent étendues avec des lésions axonales diffuses responsable d’un coma d’emblée

¨ Incidence plus élevée de l’HTIC par œdème ¨ Brain swelling ou gonflement cérébral diffus 7-17% : gonflement cérébral malin

Atteinte thoracique

¨ Retrouvé dans 50% des polytrauma ¨ Grande élasticité de la cage thoracique, toute

l ’énergie cinétique est donc absorbée par le parenchyme ¤  Peu de fracture de côtes (23%) très rare lésion des gros

vaisseaux ¤  Importance des contusions pulmonaires ++ (60%)

¨ 32% pneumothorax et/ou hémothorax ¨ Attention au pneumothorax se développant a bas

bruit

Samarasekera et al. J Paediatr Child Health 2009

Atteinte abdominale

¨ 33% des polytrauma, 80% lors d’AVP ¨ 2e cause de décès ¨ choc hémorragique ++ ¨ 95% trauma fermé et 5% lésions pénétrantes ¨ Cage thoracique peu protectrice → importance des

fractures de foie (50%) et de rate (43%) impact direct ++

¨ Atteinte des organes creux (2%) et des vaisseaux très rare

Cantais et al. Intensive Care Med 2001

Atteinte du rachis

¨  Peu fréquent (5% ) ¨ très grave : mortalité 60% ! q Atteinte prépondérante = cervicale 60/80%

Surtout < 8 ans q  atteinte médullaire 40%, multiple 15%

q Pour l’enfant plus grand : atteinte plutôt dorso - lombaire lors des AVP

Atteinte cervicale

¨ Cause : zone fragilité, surtout avant 8 ans : volume de la tête, laxité ligamentaire,

musculature insuffisante, facette articulaire horizontale, cartilage de croissance =zone de faiblesse

¨ Avant 8 ans : atteinte cervicale supérieure ++

luxation, entorse C1-2-3, fracture odontoïde ¨  Après 8 ans : fractures cervicales basses

Luxation occipito-atloïdienne

¨  Plus fréquent chez l’enfant ¨  trauma médullaire haut

responsable d’une disparition initiale du tonus sympathique avec Htonie parasympathique

> Tableau d’ACR très sensible aux amines ou bradycardie, coma, priapisme, détresse respiratoire, vasoplégie

q  Pronostic sombre q  TTT orthopédique initialement

CI traction

Spécificités

Ex de traction sur luxation

Luxation occipito-atloidienne

Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality

¨  Spécifique a l’enfant lors d’AVP ceinturé ++

¨  Du a l’augmentation de la mobilité cervicale

¨  10 - 30% des trauma médullaire ¨  Tableau de tétraplégie a radio

standard et scanner normal, visualisation de l’atteinte de la moelle à l’IRM, extension possible sur plusieurs heures

¨  Peut toucher tout le rachis cervical

Spécificités

q  Pronostic : sombre

�  Les signes cliniques et radiologiques peuvent aussi être frustres !!

�  Interrogatoire et examen clinique minutieux : traquer le torticolis, la douleur

�  interprétation doit être contrôlée par un radiologue spécialisé +++++

atteinte cervicale

Immobilisation particulière

Enfant de moins de 8 ans : positon neutre en extension par surélévation

du thorax de 2 à 4 cm

Syndrome de la ceinture de sécurité

�  Plus fréquent chez l’enfant, inadéquation âge/ceinture, Flexion brutale du tronc sur un bassin fixé par la ceinture

�  faible prévalence �  Lésions: association d’une fracture lombaire (type Chance) ±

trauma médullaire, perforation de viscère creux, lacération du mésentère (hémorragie, perforation tardive ischémique, sténose à distance) qui peut passer inaperçu initialement

�  Clinique: lésion cutanée et hématome en regard de la ceinture

de sécurité, douleur abdominale, lombaire, paraplégie

autres

¨ Fractures orthopédiques : fréquentes , pronostic fonctionnel ++ car moins hémorragique que l’adulte

A rechercher !! ¨ Urologie, CMF : pas de spécificité

¨ Bassin : rare du fait de l’élasticité des ceintures

2 /Particularités

physiopathologiques

VAS-poumon

L’asphyxie est la 1ere cause de décès chez l’enfant

� Anatomie en faveur de l’obstruction des VAS � Réserves limitées / adulte : hypoxie fréquente, plus rapide, plus profonde � Facilité à la distension gastrique surtout en cas de ventilation au masque, cris et pleurs

Cardio-vasculaire

�  Principale cause de détresse circulatoire est hémorragique

�  Clinique peut-être faussement rassurante et la décompensation brutale : Ø  vasoconstriction Σ efficace : maintient de la PA jusqu’à une

perte sanguine de 35 à 40% de la volémie (20-25% adulte) Ø  Au delà capacité dépassée : chute de PA rapide et ACR

proche

Signes cliniques en fonction de la perte sanguine

Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.

Les normes !!

Nourrisson 3mois - <1ans : ¡  PAS > 60 mmHg ¡  PAM > 50 mmHg ¡  FC < 160 [autour de 130] Enfant 1 - 10 ans : q  PAS > 70 + 2* âge (ans) mmHg q  PAM > 60 mmHg q  FC < 140 [autour de 80]

Adolescent : q  PAS > 90 mmHg et PAM > 65mmHg q  FC < 120 [autour de 60]

Oligurie : Nss < 2 ml/kg/h Enf < 1 ml/kg/h Ado < 0,5 ml/kg/h

Polyurie : Nss > 5 ml/kg/h Enf > 3 ml/kg/h Ado > 2 ml/kg/h

Volémie estimée

en ml/kg

• Nouveau-né 85-90 • Nourrisson 80 • Enfant 75 • Ado 70-75

Origine de l’hémorragie

¨ Organes solides ++ ¨ Idem adulte : abdomen / hémothorax /

plaie de scalp ¨ Différent :

Ø  Fractures orthopédique NON sauf amputation, plaies ou écrasement Ø  Un hématome intracrânien OUI possible avant l’atteinte neurologique Ø  Bassin - lésions gros vaisseaux : peu fréquent

neurologique

Lésions primaires : Ø Forces linéaires : hématome, contusion Ø Forces d’inertie accélération-décélération +++ enfant boite crânienne élastique, tête plus lourde/cou moins musclé

→ lésions axonales diffuses (IRM) Ø Œdème diffus Lésions secondaires : Ischémiques dues aux Agressions Cérébrales Secondaire d’Origine Systémique ACSOS formation d’œdème

→ prévention/ traitement → Evitable !!!!!!

PIC

VIC (ml)

Compensation

Adulte Enfant TC

Compliance cérébrale

Crane ostéo-fibreux et dure-

mère : distensibilité quasi-nulle

→ compliance cérébrale

d’autant plus faible que l’enfant est

jeune

DSC (ml/min/g)

PPC (mmHg) 50 150

PPC = PAM - PIC

Autorégulation normale chez l’enfant

Autorégulation normale chez l’adulte

Abolie dans 40-50 % Pronostic défavorable

Vavilala MS. Dev Neurosci 2006

Perte de l'autorégulation

Autorégulation vasculaire cérébrale

3 / Critères de gravité

Mécanisme

¨ Idem à l’adulte :

> cinétique : piéton/VL + 40km/h, passager et grande vitesse, chute >3m, trauma pénétrant ou écrasement > éjection du véhicule, autre passager décédé, blast > non casqué, non ceinturé

Terrain

•  Age <2ans

•  Insuffisance cardiaque

•  Insuffisance respiratoire

•  Trouble de la coagulation

Ducrocq et al, Pediatr Crit Care Med 2006

Lésions

�  TC avec coma d’emblée �  choc hémorragique �  lésions multiples �  lésion médullaire �  amputation �  Brulures/ inhalation de fumée

Score de Glasgow pédiatrique

Score ≤ 7 ó critère de gravité

Score de Glasgow

0102030405060

Mor

talit

é (%

)

3 4 à 6 7 et 8

GCS

Facteur de risque indépendant de mortalité si < 7 Cantais et al, Intensive Care med 2001 si ≤ 5 pour la mortalité Si ≤ 6 pour les séquelles lourdes Ducrocq et al; Pediatr Crit Care Med 2006 sep;7:461-7 Pigola et al, Journal of Pediatric Surgery,vol 28 1993:310-16

Importance de l’hypoTA

¨  Importance de l’hypoTA Moins pris en charge ? Majore le pronostic mortalité et Facteur indépendant de mortalité

Kokoska et al, Journal of pediatric Surgery;1998:333-38 Marescal et al, Ann Fr Anesth Réanim; 1998, 17:234-9

1 seul épisode hTA * 3,8 la mortalité Zebrack et al, Pediatrics; 2009, 124:56-64 : hTA 2 * moins traité que

l’hypoxie, son traitement baisse la mortalité et la morbidité

Pigola et al, Journal of Pediatric Surgery, 1993:310-316

Clinique

¨ Saturation ¨ Association ACSOS et TC :

> hypoxie > hypoTA > hypercapnie, anémie, dysglycémie scores de gravité : PTS ISS PRISM

Pediatric Trauma Score PTS

> 8 : 100% survie 5-7 : 90% 4-3 : 64% 1-2 : 55% <0 : 0%

Score < 8 : trauma sévère

4 / prise en charge

Pré-hospitalier : A B C

¨ A - airway ¨ B – breathing 1 : LVAS 2 : Administration

d’O2 haut débit 3 : vidange de

l’estomac

Ø Obstruction VA Ø Hypoxie persistante Ø Signes hypoventilation Ø Troubles neuro :

- protection des VA défaillante

- Glasgow < 8 / ACSOS

4 : Intubation ?

C : fonction circulatoire

¨ Diagnostic précose ne pas attendre l’hypotension ¨  Idéal 2 vvp de bon calibre … q  Indication de l’intra-osseuse !!! q  Pas de vvc pas de gestes non maitrisés q Contrôle des hémorragies extériorisées ¨ Restaurer HD / Remplissage vasculaire SSI 20ml/kg q Echec de 2 remplissages → vasoconstricteurs ++ NA

Si TC associé objectif = PAS > 90 +

(âge*2)

2 Pièges = perdre du temps = sous évaluer l’HD

Intra-osseuse

FACILE

EFFICACE

PEU DE CI

Localisation :

• < 8 ans face antéro-interne tibia 1 –2 cm/ TTA

• > 8 ans 2 cm au dessus de la malléole tibiale

• Fractures Minf : extrémité proximale humérus

INOCUITE

Rose 3-39 kg Bleu > 39kg 15 G

MAX 24 H

Détresse neurologique

¨ Evaluation possible qu’après stabilisation cardio-pulmonaire

¨ Score de Glasgow , a répéter ! ¨ Prévention des ACSOS : lutter contre l’hypotension,

équilibrer la sat, l’EtCO2, la glycémie, analgésie-sédation, positionnement

¨ Rechercher des signes d’engagement et traiter : SSH 3 % : 6 – 10 ml/kg

Intubation OUI

¨ Modalités : 1 - Cou et rachis en position neutre : - Moins de 8 ans : surélever le thorax de 2-4cm pour garder

la tête en position neutre et éviter l’hyperflexion -  Plus de 8 ans : bien aligner la tête 2 - Voie oro-trachéale 3 - Induction en séquence rapide après amélioration de

l’hémo-dynamique q  Sécurisation : Sédation , ETCO2

recommandations

IRS en préH

Hypnotique < 2ans : kétamine 3-4 mg/kg

> 2ans : Etomidate 0,2-0,4 mg/kg Curare

Suxaméthonium 2 mg/kg avant 18 mois . 1 mg/kg après

Sédation continu

Hypnovel 50 à 100 µg/kg/h Sufenta 0,1-0,4 µg/kg/h

Ventilation

Objectifs : Sat > 95%

EtCO2 35-38 mm Hg ++

VT 6-8 ml/kg FR cf age limiter le risque de barotraumatisme

Pose d’une sonde naso-

gastrique (par la bouche) cf dilatation gastrique

fréquente !!

Pièges

¨ Estimer l’âge et le poids ¨ Ventilation : risque l’hypocapnie !! ¨ Mouvement de sonde risque d’ extubation ! Fixation-sédation ¨ Bonne immobilisation du rachis : 3 à 25% de lésion lors du transport et de la PEC précoce q Lutter contre l’hypothermie +++

Âge

Poids (kg)

Taille sonde

Nné 3 3

6 mois 4,5 3,5

1 ans 8 4

18 mois 10 4

2 ans 12 4,5

4 ans 15 5

6 ans 20 5,5

8 ans 25 6

10 ans 30 6,5

> 12 ans 35 7

Âge/4 + 3,5 Poids/10 + 3

IOT repère a la commissure : Âge/2 + 12 cm

Poids attendu = 2*(âge+4)

relais

Prise en charge pré-

hospitalière :

o  Évaluation o  Délai raisonnable o  Conditionnement pdt

transport o  orientation

Prise en charge

hospitalière :

Idéal +++ trauma center pédiatrique

Sinon trauma center adulte

Effet volume Effet protoc

+ Intervenants pédiatriques

bilan

�  Minimal : ¡  Clinique biologique ¡  Radio thorax , Doppler trans crânien ¡  Echo thoraco-abdominale (FAST écho) si instable

q Optimal : q  Body-scann +++

q  Conditionnement en fonction

Choc hémorragique

¨ Stratégie avec protocole de transfusion massive lutte contre la coagulopathie

- PSL : CG : 10ml/kg pour Hg > 8 , > 10 avec TC PFC : 10 ml/kg - TP > 60% Rapport 1 PFC/2 CG ou 1/1 Plaquettes : 1U/5kg - > 100 000 -  Fibrinogène: 30mg/kg pour >1,5 g/L, contrôle de l’acidose ph>7.2, de l’hypocalcémie et de l’hypothermie

¨ Exacyl (10 mg/kg)

¨  Traitement étiologique : coordination réa/anesth/chirurgiens/radiologues

TC : ACSOS

NEUROLOGIQUES HTIC

Troubles de la coagulation

RESPI Hypoxémie

Hypercapnie

HD Hypotension

Anémie

HYPERTHERMIE

TROUBLES METABOLIQUES Hyper ou hypo glycémie

Anomalies électrolytiques dysnatrémie : iatro, DInsipide

Proclive 30°, calme SEDATION +++ (Sufenta, Hypno)

Bolus avant les soins ± curare PFC plaquettes fibrinogène

VAC capnie : 35- 38 mmHg

PaO2 > 100 mmHg

.PAS > 90+ age*2 >>Noradré

. CG si Hb <10

Paracétamol AUGMENTIN si fracture

base du crâne

SSI les 24 1ere heures apport ┴ Début apports sucrés après H24

Normo-glycémie (insuline si besoin) Minirin si DI

TC : perfusion et oxygénation cérébrale ?

¨ Monitorage nécessaire de l’HTIC : > invasif par capteur de PIC > non invasif par Doppler trans-cranien ¨ Objectifs :

¨ Reco 2012 : traitement PIC > 20 mmHg + de 5 min

Age/ mmHg Norme PPC Objectif PPC ? Norme PIC Limite PIC Nouveau-né 25 > 25 1 – 4 3m - 2 A 40-50 > 40 1 – 6 < 15 2 – 8 A 50-60 > 50 3 – 8 < 20 > 8 A 60-70 > 60 10-15 < 20

DTC

Mauvais pronostic :

Vd < 25 cm/sec

IP > 1,3 Trabold et al,

Intensive Care Med 2004; 30:108-112

ACM Vs Vm Vd

0-10j 46  ±10 24 ± 7 12 ± 7

11j-3m 75 ±15 42 ±10 24 ± 8

3m – 1A 114 ± 20 74 ± 14 46  ± 9

1A – 3 A 124 ± 10 85  ±10 65 ±11

3A – 6 A 147 ± 17 94  ± 9 65 ± 9

6A – 10 A 143 ±15 94 ± 9 72 ± 9

10A – 18A 129 ±17 81 ± 11 60 ± 8

D'après Bode et Wais

Norme : IP = 1+/- 0,2

HTIC réfractaire

o  Spécialisation : drainage du LCR au moyen d’une PIC intra-ventriculaire détection et TTT des crises convulsives

o  HTIC réfractaire → chirurgie

> Osmothérapie ++ SSH 3 % 0.1 a 1 ml/kg/h hyperNa jusqu’à 155 mg/L et osmolarité < 360

> Hyperventilation 30 < PaCO2 < 35 mmHg > Barbiturique Pentothal : IVD 3-5mg/kg puis IVSE 1-4mg/kg/h hémo-dynamique !!

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

Quelques dosages

Minirin 0,1µg/kg IVD Hypoglycémie 1ml/kg SG30% Hypo Ca 0,5ml/kg GlCa10% Mannitol 20% 2.5 ml/kg Rivotril 0,1mg/kg max 1 mg Hypnovel AE 0,1à 0,2mg/kg Prévention / Dilantin . . 5-7 mg/kg/j IVL

Adré 10µg/kg IVD Noradré/adré : 50mL SSI + (poids [kg] *0,3) mg : 1ml/h = 0,1µg/kg/min Aclotine 20 UI/kg Novoseven 90 µg/kg

conclusion

Merci de votre attention

�  Importance de l’atteinte neurologique par sa fréquence et sa gravité

�  Prise en charge des 1eres heures est primordiale pour limiter la mortalité évitable, elle doit être organisée et spécialisée