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Travail Écrit de Fin d'Etudes
En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Frouin Antoine Étudiant en 3
ème année d’Études en Masso-Kinésithérapie
Promotion 2013-2016
Année scolaire 2015-2016
Prise en charge d’un patient, sportif de haut niveau,
polytraumatisé présentant une fracture de Monteggia du
coude gauche et une fracture contuse du plateau tibial
gauche entrainant des difficultés dans la remise en charge.
AVERTISSEMENT
Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional de
Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation sont réalisés
au court de la dernière année de formation MK. Ils réclament une lecture
critique. Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs. Ces travaux ne
peuvent faire l’objet d’une publication, en tout ou partie, sans l’accord des
auteurs et de l’IFM3R.
Ré sumé /Abstract
Monsieur S 25 ans, cycliste de haut niveau, est admis en Soins de Suite et Réadaptation au CENTRE DE
MARIENIA de CAMBO LES BAINS (64), le 15 Août 2015. Son hospitalisation à temps complet fait
suite à un accident de la voie publique datant du 5 aout 2015. Cet accident est intervenu entre son vélo
et une moto (dont le conducteur s’est rendu coupable d’un délit de fuite). Il a entraîné une fracture
luxation des os de l’avant-bras de type Bado I et une fracture ouverte du plateau tibial gauche de type
Cauchoix II. Ces lésions ont été prises en charge au Centre Hospitalier de BAYONNE. La rééducation
Masso-kinésithérapique de J26 à J68 sera orientée vers la remise en charge précoce rendue difficile par
les multiples lésions présentées par le patient. L’accompagnement pluridisciplinaire du centre
permettra la remise en charge à l’aide de cannes anglaises et une reprise du cyclisme sans résistances.
Les progrès effectués sur le plan articulaire et musculaire lui permettront d’intégrer le CERS de
CAPBRETON pour une réathlétisation intense.
Mr. S, 25 years old , performance cyclist, was admit in Care and Rehabilitation Suite at MARIENIA
CENTER of CAMBO LES BAINS (64),on August 15, 2015. Its full-time hospitalization follows an
accident of the public highway dating of 5 August 2015. The accident occurred between his bike and a
motorcycle (whose driver is guilty of a hit and run). It resulted in a fracture dislocation of the bones of
the forearm type Bado I and a compound fracture of the tibial plateau left Cauchoix type II. These
lesions were supported at Bayonne Hospital Center. The Masso-physiotherapy rehabilitation J26 to
J68 will be oriented towards the restoration early management made difficult by multiple lesions
presented by the patient. The multidisciplinary center will support the weight bearing with crutches
and a resumption of cycling without resistance. Advances on the articular and muscular plane will
allow it to integrate the ESRB CAPBRETON for intense sport rehabilitation.
Mots clé s / Key Words
Communication / communication
Consolidation osseuse / bone consolidation
Mise en charge / weight bearing
Polytraumatisme / multiple trauma
Renforcement musculaire / endurance and strenght training
I- Introduction ..................................................................................................................................... 1
II- Cadre conceptuel ......................................................................................................................... 2
A) Lésions des deux os de l’avant-bras (6) (7,8) .......................................................................... 2
B) Lésions des plateaux tibiaux (11) ........................................................................................... 5
III- Bilan initial à J26 de l’accident de la voie publique .................................................................... 7
A) Données contextuelles ............................................................................................................. 7
B) Examen morphologique........................................................................................................... 9
C) Fonction de la douleur ............................................................................................................. 9
D) Structure et fonction trophique et circulatoire ......................................................................... 9
E) Fonction de mobilité articulaire ................................................................................................. 10
F) Fonction musculaire .................................................................................................................. 10
G) Fonction neurologique ........................................................................................................... 10
H) Fonction de la sensibilité ....................................................................................................... 10
I) Fonction psycho affective.......................................................................................................... 10
J) Activité et participation ............................................................................................................. 11
K) Autres thérapeutiques ............................................................................................................ 12
IV- Diagnostic kinésithérapique ...................................................................................................... 12
A) Attentes du patient ................................................................................................................. 14
B) Objectifs ................................................................................................................................ 14
C) Principes ................................................................................................................................ 15
V- Traitement Masso-kinésithérapique du patient.......................................................................... 15
A) Traitement de la douleur – La cryothérapie........................................................................... 15
B) Activités de gain d’amplitude ................................................................................................ 16
C) Activités de renforcement musculaire ................................................................................... 19
VI- Bilan final à J68 de l’accident de la voie publique .................................................................... 22
A) Examen morphostatique ........................................................................................................ 22
B) Examen de la fonction douleur .............................................................................................. 22
C) Structure et fonction trophique et circulatoire ....................................................................... 22
D) Examen de la fonction articulaire .......................................................................................... 22
E) Examen de la fonction musculaire ........................................................................................ 23
F) Activité et participation ............................................................................................................. 23
G) Impressions du patient ........................................................................................................... 23
VII- Discussion ................................................................................................................................. 24
A) Points forts et faibles de la prise en charge ........................................................................... 24
B) Communication ..................................................................................................................... 26
C) Le Sportif de haut niveau ...................................................................................................... 28
VI- Conclusion ...................................................................................................................................... 29
1
I- Introduction
Les accidents de la route en 2014 ont représenté 58.000 accidents corporels, 3.400 tués et
73.000 blessés dont 26000 ont été hospitalisés.(1) Dans ceux impliquant un vélo, 50 % des
blessés ont présenté des lésions au niveau des MS et 20% au niveau des MI. Les accidents de
la voie publique (AVP) sont la première cause des polytraumatismes avec un taux de
représentation s’élevant à 40%, suivi par les accidents domestiques et les accidents de travail.
Les accidents occasionnés par une activité sportive représentent, quant à eux, 11% des causes
recensées lors des AVP.(2) De plus, 50% des patients touchés ont moins de 35 ans.(3) Ces
accidents entrainent souvent un polytraumatisme chez le blessé, qui est par définition
considéré comme « polytraumatisé à partir du moment où il présente au moins des fractures
de deux os longs, ou bien une lésion associée à un traumatisme pouvant entraîner le décès
immédiat, ou bien encore un traumatisme crânien sévère associé à au moins une autre
lésion. »(4)
C’est un patient polytraumatisé dans les suites d’un accident de la route, cycliste et sportif de
haut niveau, que notre cas clinique analysera. Monsieur S a 25 ans et sera suivi en rééducation
au sein du CENTRE DE SOINS DE SUITES ET DE READAPTATION DE MARIENIA de CAMBO-LES-
BAINS (64) entre J26 et J68. L’accident a eu lieu au cours d’un des entraînements du sportif,
entrainant une fracture de la diaphyse de l’ulna et de la tête radiale gauche ainsi qu’une
fracture complexe sus et inter-condylienne du plateau tibial gauche. Ce tableau clinique
apparait classique. PILU & DUFOUR nous informe, en effet, que « la traumatologie est très
représentée au niveau du coude à cause des entorses et fractures ». Ils précisent que « la
complexité anatomique explique sans doute la difficulté rééducative de cette articulation et
les séquelles fréquentes ». De même, « la situation du genou, très exposée, le rend vulnérable
face au traumatisme direct ».(5)
Notre interrogation principale a concerné la reprise de la marche avec des aides techniques
alors que le patient ne peut se servir de son MSG pour soulager le poids du corps en raison de
ses lésions. Le statut de sportif de haut niveau est un autre axe qui a motivé notre analyse.
Impatient de recouvrir son indépendance et la pratique du sport, le patient s’est montré inquiet
et exigeant sur son devenir. La kinésithérapie du sport nous est apparue comme un axe de
réflexion intéressant qui nous permettra d’ajuster nos pratiques à ce patient dans le cadre
d’une prise en charge classique.
Dès les premières rencontres, les échanges avec ce patient nous ont permis de développer
notre questionnement :
2
Comment guider la récupération tant articulaire que fonctionnelle au vue des multiples
lésions traumatiques et des contraintes imposées par le traitement chirurgical ?
Comment prioriser les objectifs dans la prise en charge du patient polytraumatisé alors
que les enjeux de son retour au cyclisme engendrent à la fois un empressement et une
anxiété ?
Comment permettre une remise en charge précoce alors que le MS ne peut plus
assurer son rôle de soutien lors de l’utilisation des aides à la marche ?
Existe-t-il des moyens permettant la remise en charge sans utilisation de la capacité de
soutien des MS ?
De ce premier questionnement va découler la problématique de prise en charge :
Comment optimiser la rééducation d’un patient sportif, exigeant et anxieux alors que les
lésions du membre inférieur gauche (MIG) ne permettent pas une mise en charge
précoce et que les lésions du membre supérieur gauche (MSG) ne permettent pas
d’offrir un appui de soutien ?
Pour répondre à cette question, le cadre conceptuel permet de préciser, dans un premier
temps, les attendus et les contraintes de la consolidation et de la rééducation suite aux
traitements orthopédiques et chirurgicaux dont a bénéficié le patient. Nous développerons
ensuite sa prise en charge effectuée au sein du Centre : le bilan initial, le diagnostic
kinésithérapique et les thérapeutiques mises en œuvre. Les résultats obtenus permettront
d’ouvrir la discussion où sera abordée l’utilisation de l’AlterG® lors de la mise en charge, la
négociation des objectifs avec le patient et la prise en charge spécifique d’un sportif de haut
niveau.
II- Cadre conceptuel
A) Lésions des deux os de l’avant-bras (6) (7,8)
Les lésions des deux os de l’avant-bras peuvent être isolées ou associées à une atteinte
articulaire radio-ulnaire et touchent souvent la prono/supination. Leur traitement s’effectue
dans la grande majorité des cas par une intervention chirurgicale associée à une ostéosynthèse
par plaques vissées. Elles sont longues à consolider et laissent après ablation du matériel
chirurgical un squelette longtemps fragilisé.
Les lésions de l’avant-bras résultent de deux mécanismes : les mécanismes indirects qui
correspondent à une chute sur la main, coude en extension avec compression dans l’axe
3
brachial. Et les mécanismes par choc direct sur l’avant-bras, retrouvés fréquemment dans les
chutes, AVP, et mécanismes de protection en cas d’agression ou de pratique sportive.(5)
Les affections des deux os de l’avant-bras sont classées en fonction de leurs caractéristiques :
fracture isolée ou non/ouverte ou non, siège et direction du trait de fracture, lésion associée de
l’articulation radio ulnaire et lésion des parties molles.
On obtient ainsi, après avoir écarté les fractures isolées du radius et de l’ulna, trois classes :
- LA FRACTURE DE GALEAZZI correspond à une fracture de la diaphyse radiale et
luxation de l’articulation radio-ulnaire distale ainsi qu’à une lésion de la membrane
interosseuse.
- LA FRACTURE DE MONTEGGIA regroupe 4 types :
o le type 1 correspond à une fracture de l’ulna avec angulation antérieure et
luxation antérieure de la tête radiale ;
o le type 2 évoque une fracture de l’ulna avec angulation postérieure et luxation
postérieure ou postéro latérale de la tête radiale ;
o le type 3 signifie une fracture métaphysaire de l’ulna et luxation latérale ou
antéro latérale de la tête radiale ;
o enfin le type 4 indique une fracture du 1/3 proximal du radius et de l’ulna avec
une luxation antérieure de la tête radiale selon la classification de Bado.(9)
[Tableau I Annexe 1]
- LE SYNDROME D’ESSEX LOPRESTI fait référence à une fracture de la tête radiale,
luxation de l’articulation radio-ulnaire distale et lésion de la membrane interosseuse.
1- Intervention chirurgicale
Il y a peu d’indications thérapeutiques pour le traitement orthopédique. C’est pourquoi le
traitement chirurgical est le plus employé. Trois interventions sont pratiquées : la réduction à
foyer ouvert et ostéosynthèse par plaque (Orif) qui est le traitement le plus fréquent,
l’enclouage centromédullaire ou l’embrochage utilisée pour les fractures isolées de l’ulna, et
enfin le fixateur externe utilisé pour les fractures ouvertes ou comminutives.(7) (6) [Photo 1
Annexe 2]
2- Préconisations
Le traitement rééducatif post-traumatique des deux os de l’avant-bras vise à obtenir des
mouvements du poignet, de l’avant-bras et du bras, aussi normaux que possible. Pour les
fractures de Monteggia, c’est l’articulation huméro-radiale qui est la plus atteinte dans le
système fonctionnel permettant la prono-supination. Une attention particulière doit être prêté
4
à ses mouvements difficiles à récupérer.(7) Il doit être pris en compte le fait que la réduction
du déplacement et la stabilisation de la fracture sont des conditions nécessaires mais
insuffisantes pour retrouver des amplitudes physiologiques. Il ne faut donc pas négliger
l’atteinte des tissus mous. Une immobilisation en flexion de coude à 90° et en position
fonctionnelle de prono/supination(6) de trois semaines est préconisée en post-opératoire ce
qui n’empêche pas la mobilisation précoce.
Au moment de la prise en charge (J26), nous nous situons dans la phase post-opératoire
secondaire de J3 à J90. Les objectifs durant cette période seront(7) :
- lutter contre les phénomènes algiques et inflammatoires et évaluer régulièrement la
douleur ainsi que la consommation d’antalgiques.
- mobiliser les plans de glissements péri-articulaires du coude, du poignet et de la main.
- réaliser un gain articulaire en flexion/extension et prono/supination.
- insister sur le travail des muscles stabilisateurs du coude et du poignet.
- obtenir dans les activités de la vie quotidienne non contraignantes, comme
l’alimentation, la toilette et l’habillage, la réintégration du coude, du poignet et de la
main en limitant les compensations d’épaule et du tronc.
- proposer aux patients jeunes qui le souhaitent un réentrainement global à l’exclusion
du membre opéré.
3- Devenir
« Toute fracture d’un des os de l’avant-bras s’accompagne de lésions articulaires » selon
H.Judet. Cependant, les résultats fonctionnels après fracture de l’avant-bras sont en général de
bon pronostic.(10) Des complications peuvent malgré tout faire leur apparition au niveau
vasculo-nerveux. Elles sont liées au mécanisme initial. Des sepsis, secondaires au mécanisme
lésionnel ou à l’opération chirurgicale, sont également constatés. Il est aussi observé des
raideurs et des Symdromes Douloureux Régionaux Complexes en rapport avec le traitement
rééducatif.(7) Et enfin, des complications tardives peuvent faire leur apparition comme la
raideur persistante en prono/supination, un retard de consolidation osseuse, des adhérences
musculo-tendineuses ou encore des fractures itératives faisant suite à une ablation du matériel
chirurgical.(7)
La rééducation est longue et est estimée à 3-4 mois.(6) Une attention particulière devra être
portée aux douleurs à caractère inflammatoire ou aux douleurs neurogènes avant le traitement
kinésithérapique. La raideur du coude sera également surveillée afin de détecter la survenue
de complications secondaires aux mobilisations et aux sollicitations musculaires.
L’extensibilité des muscles longs qui s’insèrent au contact des fractures diaphysaires sera
5
également un possible axe d’amélioration. L’activité musculaire doit privilégier le travail en
poutre composite et évincer le travail en résistance distale surtout en prono/suppination. Un
retard de consolidation osseuse(7) limitera cette activité musculaire qui est source de
nombreuses contraintes sur les os de l’avant-bras.
Généralement, dans les suites du traumatisme, des pertes de 10° en flexion, comme en
extension du poignet et en prono/supination de l’avant-bras sont observées, en comparaison
au côté sain.(10)
B) Lésions des plateaux tibiaux (11)
Les fractures du tibia sont classées en fonction de trois points : la topographie du trait de
fracture, la nature du trait et le déplacement. Quatre classes sont alors décrites selon DUPARC
ou encore SCHATZKER(12) (13) [Figures 1 et 2 Annexe 3] : les fractures unitubérositaires
latérales, les fractures unitubérositaires médiales, les fractures spinotubérositaires et les
fractures bitubérositaires. L’atteinte des parties molles complète leur définition par la
qualification de la plaie cutanée selon la classification de CAUCHOIX.(13)
Le MIG du patient est touché par une fracture sus et intercondylienne du plateau tibial
gauche. En descriptif, il est évoqué une volumineuse fracture métaphysaire associée à une
fracture épiphysaire et un trait de refend antérieur emportant la tubérosité tibiale antérieure.
La fracture ouverte est classée selon le type CAUCHOIX II. Pour ce qui est de la classification
selon DUPARC, elle est attribuée au type II des fractures bicondyliennes, et selon SCHATZKER
au type IV(13) mais sa complexité et sa configuration la rende difficilement classable.
Les fractures articulaires représentent 15 à 20% de l’ensemble des fractures et sont les
fractures les plus fréquentes du MI. Elles sont le résultat, soit d’un mécanisme indirect, soit
d’un choc direct, comme dans le cas présent, et sont alors exposées au risque de sepsis. Peu
importe le traitement effectué, la reprise complète de l’appui ne s’effectue jamais avant le 3ème
mois post-opératoire. Les retards de consolidation restant fréquents, la prise en charge
rééducative s’effectue donc généralement sur 4 à 5 mois.(14,15)
1- Traitement chirurgical
Le traitement a consisté à restaurer les surfaces articulaires permettant d’obtenir un genou
stable, de mobilité normale et indolore.(12)
Lors d’une fracture des plateaux tibiaux, la chirurgie est la plupart du temps indiquée. (12)
Elle consiste en la mise en place d’une plaque vissée à l’épiphyse et à la diaphyse après
réduction de la fracture. Dans certains cas, et afin d’éviter le sepsis, des lavage, parage,
6
traction sont réalisés en préventif car l’importance de la plaie cutanée favorise l’apparition de
ce dernier. Cette opération trouve ses indications lorsque la fracture présente un trait de refend
articulaire avec nécessité de rétablir une anatomie parfaite(15) ce qui correspond au cas
présenté. [Photo 2 Annexe 2]
2- Préconisations
En phase post-opératoire immédiate de J1 à J3, les objectifs sont de réaliser un premier lever,
d’apprendre au patient à s’autonomiser avec des cannes anglaises sans appui sur le membre
lésé, de prévenir l’apparition du flessum de genou ainsi que l’attitude en rotation latérale du
MI et enfin de lutter contre la sidération quadricipitale. Chez notre patient, les objectifs n’ont
pas pu être réalisés dans leur intégralité car il présentait également une affection du MS.(15)
L’immobilisation préconisée par le chirurgien est de quatre semaines sans appui (14). La
mobilisation passive par Kinetec® a débuté lors de la phase post-opératoire secondaire, de J3
à J75, dans laquelle nous nous situons. Les objectifs sont(15) :
- prévenir les complications post-opératoires (thromboembolique, cutanés etc..).
- résorber les phénomènes algiques et inflammatoires liés à l’intervention et évaluer
régulièrement la douleur ainsi que la consommation d’antalgiques.
- mobiliser les plans de glissement du genou, de la jambe, de la cheville et
éventuellement la cicatrice.
- lever la sidération des releveurs du pied.
- insister sur le travail du quadriceps et des stabilisateurs de hanche.
- obtenir un pas contact parfait à la marche et à la montée descente des escaliers.
- débuter la balnéothérapie dès que la cicatrisation le permet.
3- Devenir
Ce n’est qu’à la phase post-opératoire tardive, après J75, qu’apparaissent les notions :
d’amplitude articulaire totale, de reprise d’appui progressif, de correction de boiteries et de
réentrainement global.
La présence de lésions associées de type méniscales ou ligamentaires, ainsi que les fractures
se situant dans des classifications plus hautes, exposent les personnes à moins bon pronostic
de récupération. Des troubles secondaires à l’intervention chirurgicale sont également
identifiées. Les laxités dues à la valgisation lors de l’opération se placent en tête, suivi par les
raideurs musculaires et les cals viscieux. (12,16)
La réalisation d'une ostéosynthèse en urgence dans les fractures des plateaux tibiaux a pour
but la restauration de l'anatomie articulaire et permet la mobilisation précoce.(17) Il faut
7
savoir que le risque de gonarthrose à la suite d’une affection des plateaux tibiaux augmente de
20 à 40% par rapport à un genou normal.(18) Le degré de récupération articulaire dépend de
la récupération de la stabilité du genou et de la douleur lors de la rééducation. Pour la fracture
de type CAUCHOIX II (ou SCHATZKER I), une récupération de flexion allant de 90° à 120° en
moyenne peut être espérée.(12,16)
Le sujet étant jeune et sportif et l’opération n’ayant entrainé qu’un léger valgus, le pronostic
de récupération est, en conséquence, très bon.
III- Bilan initial à J26 de l’accident de la voie publique
Le bilan initial décrit ci-après date du 1er
Septembre 2015, date de début de la prise en charge
du patient. Il se situe à J26 de l’accident de la voie publique et de la chirurgie du coude, et, à
J19 de la chirurgie tibiale.
A) Données contextuelles
1- Contexte personnel
Monsieur S, âgé de 25 ans le jour de son AVP, droitier, est technicien de maintenance dans
une entreprise d’énergie solaire. Il est célibataire, sans enfant à charge, et vit dans un
appartement à BORDEAUX situé au premier étage sans ascenseur. Etant cycliste de haut
niveau, il consacre la majorité de son temps à ses entrainements et à la formation des jeunes
cyclistes. Ses centres d’intérêt sont la peinture et les jeux vidéos.
On ne relève chez Monsieur S aucun antécédent notable à ce jour. Il présente un Indice de
Masse Corporelle (IMC) à 20 et une tension artérielle de 110/70.
2- Accident de la voie publique
Le 5 Août 2015, durant un entrainement de cyclisme ordinaire, Monsieur S est renversé par
une moto. Le conducteur de cette dernière fera un délit de fuite. Le patient est rapidement pris
en charge par les urgences du CENTRE HOSPITALIER DE LA COTE BASQUE DE BAYONNE.
Sont diagnostiquées alors une fracture de Monteggia du MSG et une fracture contuse avec
légère ouverture cutanée du plateau tibial gauche. Suite au choc, le patient a été victime d’une
légère perte de conscience au moment des faits.
La fracture luxation des deux os de l’avant-bras gauche (fracture de la diaphyse de l’ulna,
luxation de la tête radiale) est traité chirurgicalement par la mise en place d’une plaque DCP
SYNTHES 3,5 mm, le jour même. Chez le patient, le traitement chirurgical de la fracture
8
ouverte CAUCHOIX II, consiste dans un premier temps en un lavage parage traction pour
éviter le sepsis favorisé par l’ouverture de la fracture le 5 Août 2015 ; puis, dans un second
temps le 12 Août 2015, en un rétablissement du massif épiphysaire et de la diaphyse au
niveau de sa fracture ; et ce, au prix d’un discret valgus.
Après l’intervention du 12 Août 2015 relatée ci-dessus, à J7, une ostéosynthèse d’une fracture
complexe sus et inter condylienne du plateau tibial (de l’extrémité supérieure du tibia) gauche
est réalisée.
Les consignes chirurgicales n’autorisent pas l’appui durant quatre semaines. A son entrée au
Centre, le patient est sous HBPM (Héparine), antalgiques non morphiniques 2/2/2 et
antibiotiques.(19)
3- Contexte environnemental
Il est admis au CENTRE DE MARIENIA DE CAMBO-LES-BAINS (64), le 15 Août 2015, pour
une prise en charge post-opératoire d’une fracture de Monteggia du MSG et une fracture
contuse avec légère ouverture cutanée du plateau tibial gauche.
Le patient est encadré par une équipe pluridisciplinaire composée d’aides-soignantes,
d’infirmières, d’ergothérapeutes, d’un moniteur d’activités physiques adaptées, d’une
psychologue et d’un médecin rééducateur travaillant ensemble pour la rééducation des
patients. Sa prise en charge devrait lui permettre d’intégrer le CERS de CAPBRETON pour
une réathlétisation sportive basée sur le renforcement musculaire et le réentrainement à la
pratique du cyclisme.
4- Le centre de MARIENIA
La clinique de Médecine Physique MARIENA - Rééducation et Réadaptation, située à
CAMBO-LES-BAINS dans les Pyrénées Atlantique, prend en charge les troubles
orthopédiques et d'origine traumatique.
Le Centre est divisé en plusieurs services : neurologie, traumatologie des personnes âgées,
école du dos, et le service dans lequel notre patient a été admis qui est un service aux prises en
charges multiples allant de la personne affectée par brûlures, la personne touchée par des
affections rhumatologiques et la traumatologie de la personne adulte. Dans le service où je
suis affecté le 1er
Septembre 2015, on retrouve notamment les polytraumatisés.
Au sein de ce service, quatre masseurs-kinésithérapeutes se partagent le plateau technique. Il
est équipé d’une vingtaine de table d’examen et de matériels variés : ballons, skate-boards,
presse horizontale, tapis de marche, vélos elliptiques, vélos d’appartement, vélos assis,
9
appareil de biofeedback informatique, AlterG®, espaliers etc. Un accès à la balnéothérapie est
également possible.
B) Examen morphologique
Monsieur S arrive en fauteuil roulant en salle de rééducation, son MIG reposant sur un
repose-jambe réglé en extension complète. Il est équipé d’une attelle de ZIMMER au niveau du
MIG et d’une attelle BABP au MSG, qui garde le coude à 90° de flexion et l’avant-bras en
position neutre de prono/supination.
Il présente une position d’enroulement global du tronc de par sa position assise dans le
fauteuil : soit une antépulsion bilatérale des épaules et une augmentation de la cyphose
thoracique.
C) Fonction de la douleur
Monsieur S décrit des douleurs localisées au niveau des articulations du coude et du genou
gauches. Au repos, la douleur est évaluée à 4/10 sur l’Echelle Visuelle Analogique (EVA)
pour ces deux articulations. Néanmoins, elle est atténuée par la prise d’antalgiques non
morphiniques. Des douleurs mécaniques sont également décrites lors de la mobilisation
passive. Pour l’articulation du coude, la douleur est cotée à 7/10 (EVA) lors des mouvements
de prono/supination et à 6/10 (EVA) lors des mouvements de flexion/extension. En ce qui
concerne l’articulation fémoro-tibiale, la douleur est cotée à 5/10. Les douleurs sont
constatées lors de la mise en position articulaire maximale supportée par le patient et décrites
comme difficilement supportables car « la sensation d’étirement est trop intense ».
D) Structure et fonction trophique et circulatoire
Le patient porte un bas de contention sur son MIG. Il présente une plaie de 2 cm de
profondeur et de 1,5 cm de largeur à la partie inférieure des plateaux tibiaux du MIG. La plaie
n’est pas sèche et nécessite un changement de pansement tous les deux jours. Il présente
également un hématome sur la face postéro interne du genou.
On peut aussi observer un œdème qui accepte le signe du godet, c’est donc un œdème
d’origine vasculaire. Son objectivation est réalisée par des mesures de la circonférence du MI,
réunies dans le tableau II [Annexe 4]. En outre, une atrophie musculaire au niveau de la cuisse
est également mise en avant par la mesure base de la patella +15 cm. En revanche, aucun
œdème n’est constaté au niveau du MSG.
10
E) Fonction de mobilité articulaire
1- Membre supérieur gauche
Toutes les mesures articulaires altérées du MSG en comparatif avec le coté sain (MSD) sont
mesurées à l’aide d’un goniomètre et présentées dans le tableau III [Annexe 4]. Aucune autre
limitation n’est notable en ce qui concerne le MSG.
2- Membre inférieur gauche
La mobilité patellaire ne souffre d’aucune restriction. Les glissements latéraux médiaux ainsi
que crâniaux et caudaux s’effectuent sans adhérences. Les amplitudes articulaires restreintes
de flexion et extension de genou constatées en comparatif avec le membre sain sont
répertoriées dans le tableau III [Annexe 4]. Aucune limitation n’est constatable au niveau de
la hanche.
F) Fonction musculaire
Le bilan musculaire sera ici effectué de manière qualitative étant donné l’absence
d’autorisation de travail contre résistance. Les muscles du MS (biceps et triceps brachiaux)
sont cotés à 3 en analogie du Testing Musculaire Manuel International, hormis les pronateurs
et les supinateurs qui n’ont pas été soumis au test en raison de la faible amplitude articulaire
disponible.
En ce qui concerne le MI, le bilan n’a pas été effectué à ce jour, car la mobilisation active est
algique et Monsieur S montre une forte appréhension.
Il présente de nombreuses contractures au niveau cervical et dorsal, et, des hypoextensibilités
physiologiques des ischios-jambiers et tricipitale en rapport avec la pratique du cyclisme.
G) Fonction neurologique
Les réflexes ostéo-tendineux sont conservés au niveau du MI, et on ne remarque aucun signe
d’altération des nerfs au niveau du MSG suite au choc et à l’intervention chirurgicale.
H) Fonction de la sensibilité
Le patient décrit un picotement dans la zone plantaire du pied gauche ainsi qu’une
hypoesthésie en regard de la plaie cutanée au niveau de la partie inférieure des plateaux
tibiaux du MIG.
I) Fonction psycho affective
1- Evaluation psychologique
Les données présentées dans ce chapitre ont été rapporté par la psychologue du Centre.
11
Le patient est très irritable et même en colère à l’évocation de l’accident. Selon lui, la
remontée des souvenirs freine sa rééducation. Par moment, et surtout en séance de
kinésithérapie, il apparaît comme angoissé. Cela se traduit par des expressions physiologiques
de types bouffées de chaleur, voir malaise vagal. Il se décrit de nature anxieuse et dit évacuer
ses angoisses par le sport.
Des méthodes d’extériorisation lui sont alors proposées par le corps médical (psychologue en
concertation avec les kinésithérapeutes et le médecin rééducateur). Ces activités sont la
peinture, l’écriture de son histoire afin de dédramatiser et de banaliser l’accident et les jeux
vidéo qu’il affectionne.
2- Attitude en kinésithérapie
Le patient est volontaire et motivé pour sa rééducation. Cependant, les difficultés ou obstacles
dans le cheminement rééducatif sont sources de tension. De plus, il ne fait pas facilement
confiance à l’équipe pluridisciplinaire, souhaite que les délais exposés par le chirurgien soient
respectés et que la rééducation ne prenne pas de retard. Le changement de méthode ou
l’évolution d’un exercice le mettent dans une situation d’inconfort et les nouveautés
provoquent une augmentation du niveau d’anxiété du patient.
J) Activité et participation
1- Limitation d’activité
Les capacités de préhension et d’appui du MSG ne permettent pas l’usage d’aide techniques
(ex : cannes anglaises) utiles à la remise en charge du patient. Cette condition et l’affection de
la force musculaire du MIG rendent l’appui nécessaire pour la reprise de la marche
impossible. Par conséquent, le patient ne peut se déplacer qu’en fauteuil roulant manuel dont
l’orientation reste difficile en raison du manque de force du MSG.
En outre, le patient fait appel à une tierce personne pour certaines Activités de la Vie
Quotidienne (AVQ). C’est le cas de la toilette, afin de réduire sa durée qui est selon lui «
interminable et fatigante ». En effet, le manque de flexion du MIG rend la toilette et
l’habillage particulièrement difficiles.
2- Restriction de participation
Compte-tenu de sa perte d’autonomie due à l’impossibilité de marcher et d’effectuer certaines
AVQ seul, en raison de l’impossibilité de conduire de par la faiblesse du MIG et de
l’éloignement géographique de son logement, Monsieur S est contraint de séjourner au Centre
pendant la durée complète de sa rééducation. L’exercice de sa profession et la pratique du
12
cyclisme lui sont également impossibles. Ainsi, il se retrouve isolé, loin de ses proches et sans
possibilité d’extérioriser son anxiété par le biais de son sport.
K) Autres thérapeutiques
1- Psychologie
Le patient consulte la psychologue hebdomadairement afin d’évoquer et d’exprimer son
ressenti sur l’accident dans le but de le banaliser et de diminuer son niveau d’anxiété.
2- Physiothérapie
Les séances quotidiennes de physiothérapie consistent, ici et pour ce patient, en la pratique
d’électrothérapie au niveau du MIG, afin d’améliorer le reconditionnement musculaire des
muscles quadricipitaux. Parallèlement, un TENS antalgique est mis en place sur son avant-
bras en regard de l’articulation du coude pour rendre la mobilisation moins douloureuse.
3- Ergothérapie
Les ergothérapeutes interviennent au niveau du MSG en réalisant un travail plus fonctionnel ;
et ce, en utilisant les amplitudes articulaires de prono/supination et de flexion/extension du
coude. Les séances visent à restaurer une autonomie dans les activités de la vie quotidienne
(habillage, toilette) et à améliorer la conduite du fauteuil roulant manuel pour que le patient
puisse effectuer seul ses déplacements au sein du Centre.
En fin de rééducation, il est entrepris la reprise de la conduite sur un simulateur pour évaluer
les amplitudes articulaires et les forces des MSG et MIG nécessaires à cette pratique, mais
aussi pour évaluer les réactions du patient face à la circulation suite à son AVP.
4- Activité physique adaptée (APA)
L’APA intervient, pour notre patient, en fin de rééducation, lorsque les amplitudes articulaires
et la force musculaire sont suffisantes pour y parvenir. Elle permet à Monsieur S d’effectuer
un renforcement musculaire sur des appareils de musculation sur lesquels les charges sont
plus importantes, tout en respectant un circuit alternant temps de pause et temps d’effort.
IV- Diagnostic kinésithérapique
Monsieur S est adressé au CENTRE DE MARIENIA de CAMBO-LES-BAINS (64), le 14 août
2015 des suites d’un AVP opposant son vélo à une moto. Le patient est sportif de haut niveau
dans la discipline du cyclisme. Lors de son admission aux urgences de BAYONNE, le bilan
radiographique du patient montre l’existence d’une fracture de MONTEGGIA du MSG et une
fracture contuse avec ouverture cutanée du plateau tibiale gauche.
13
Au début de la prise en charge kinésithérapique, nous nous situons à J26 de la première
intervention. La mobilisation du MSG est autorisée lorsque le patient est au repos. Au niveau
du MIG, la mise en charge est proscrite durant les quatre semaines qui suivent l’intervention.
Cependant, la rééducation quadricipitale est débutée et la mobilisation passive au moyen du
Kinétec® également.
A J26, le MSG, qui est non dominant, présente un manque de mobilité dans les mouvements
de flexion/extension. Ce manque ne permet pas à ce jour un verrouillage actif suffisant pour
permettre l’appui du MS sur les aides techniques qui sont nécessaires au soulagement du
poids du corps lors de la remise en charge. De plus, les limitations articulaires en
prono/supination affectent la fonction de préhension de ce MS nécessaire à la réalisation des
AVQ. Ce manque de mobilité peut, en premier lieu, s’expliquer par la douleur et
l’appréhension qui limitent les mouvements dans les derniers degrés de l’articulation. En
second lieu, la douleur est sans doute la conséquence de l’agression des tissus cutanés et
musculaires en lien autant avec le traumatisme que l’opération chirurgicale. Des contractions
musculaires périarticulaires de défense, notamment au niveau des muscles pronateurs et des
fléchisseurs de coude, sont également présentes. Une insuffisance de force musculaire due
aux atteintes musculaires, provoquées par l’accident et l’intervention chirurgicale, influence
également la limitation de fonction de préhension.
Ces limitations, ainsi que les restrictions du chirurgien, ne permettent pas au patient d’utiliser
les aides techniques qui faciliteraient sa remise en charge précoce. La force et la capacité de
préhension sont insuffisantes pour la mise en charge progressive(20). Le patient présente
également une perte d’indépendance dans les AVQ. Le bras ne permet pas le passage des
vitesses dans le cadre de la conduite automobile et ne permet plus le soutien nécessaire lors de
la pratique du cyclisme. Ce sont des conséquences d’une suspension temporaire permettant la
consolidation de la fracture.
En ce qui concerne le MI, la flexion et l’extension de genou sont incomplètes. Le manque
d’extension s’explique en majorité par une hypo-extensibilité des muscles ischio-jambiers
provoquée par des contractions de défense en post-opératoire. L’œdème explique également
cette diminution de mobilité. En effet, l’extension complète ainsi que la flexion provoquent
une compression de l’œdème qui comprime à son tour des éléments vasculo-nerveux
provoquant à la fois douleur et inconfort chez ce patient. Cette hypoextensibilité est
provoquée par une attitude antalgique en flexion de genou.
La mise en charge n’est, dans un premier temps, pas permise pour cause de consolidation
osseuse trop faible (mise en évidence par un contrôle radiologique régulier). Les muscles du
14
MI sont sujets à un déconditionnement. De plus, les affections du MSG ne permettent pas le
soutien nécessaire à la mise en charge progressive, ce qui favoriserait un rodage articulaire et
une observation des réactions de la chirurgie face au poids du corps.(20) Ce
déconditionnement et le manque de mobilité articulaire ne permettent pas pour le moment
d’envisager un retour à domicile ainsi que la reprise des activités cyclistes.
Le patient, victime de ces lésions, se retrouve en hospitalisation complète dans le Centre de
Rééducation et de Soins de Suite, isolé socialement et sportivement de son environnement
habituel. Cela ne favorise pas sa rémission sur le plan psycho-affectif qui est assez précaire.
En effet, son anxiété se manifeste lors des séances de kinésithérapie occasionnant l’expression
de sa peur de ne jamais réussir à reprendre le vélo.
A) Attentes du patient
Dans un premier temps, Monsieur S souhaite retrouver son indépendance le plus rapidement
possible pour pouvoir se déplacer seul et obtenir des autorisations de sorties. Dans un second
temps et à plus long terme, il désire renouer avec son sport, le cyclisme et pouvoir se rendre à
son travail. Cela lui permettrait également de retrouver sa vie sociale et son logement.
Son objectif est de retrouver la force et les amplitudes articulaires suffisantes pour pouvoir
intégrer le CERS de CAPBRETON où il pourra suivre une réathlétisation sportive pour la
reprise du cyclisme.
B) Objectifs
Son traitement kinésithérapique est en lien direct avec la mise en charge progressive. Les
techniques utilisées doivent lui donner la possibilité d’acquérir les aptitudes nécessaires à
l’utilisation de cannes anglaises pour permettre un soulagement du poids du corps sur le
plateau tibial gauche, lors de la reprise de la marche. Les aptitudes sont : un verrouillage du
coude en extension et par conséquent une récupération de la prono/supination ainsi que de la
flexion/extension du MSG et une récupération de flexion/extension du MIG nécessaire à la
marche. Tout ceci est cumulé à une récupération de force et d’endurance pour les muscles
effectuant ces mouvements.
Les objectifs seront donc :
- gérer la douleur lors de la mobilisation segmentaire (MIG et MSG) afin d’installer une
relation de confiance et de permettre un gain articulaire.
15
- atteindre une extension de -5° et 130° de flexion de genou gauche afin de permettre
une reprise de la marche fonctionnelle sans compensation du bassin et une reprise du
vélo sans résistances et sans douleurs.
- atteindre une pronation de 70° et 80° de supination au niveau du MSG afin d’en
permettre une utilisation fonctionnelle dans les activités d’habillage et de toilette.
- obtenir un verrouillage du coude en extension grâce à l’action du triceps et de l’anconé
afin de permettre une utilisation du MSG en tant que soutien lors de la marche à l’aide
de cannes anglaises.
- reprendre la marche avec appui limité à hauteur de 30% en fin de rééducation à l’aide
de cannes anglaises pour permettre un sevrage du fauteuil roulant manuel et un retour
à l’indépendance.
- débuter l’activité cycliste sur vélo sans résistances afin de permettre un début de
reconditionnement musculaire et de lever l’appréhension liée à la capacité reprise de
l’activité sportive.
- éduquer le patient par rapport au délai à respecter et à la modération de l’anxiété par la
négociation des objectifs.
C) Principes
- Respect du délai d’appui progressif, allant jusqu’à 30% du poids du corps en fin de
rééducation, pour le MI.
- Respect de la douleur du patient lors des mobilisations des articulations lésées.
- Surveillance des signes de malaise (sueurs froides, pâleur..) chez ce patient qui y est
sujet lors des séances de kinésithérapie à cause de l’anxiété.
- Action kinésithérapique en accord avec les objectifs négociés avec le patient pour
éviter la situation de mise en échec (donnant lieu à des crises d’anxiété et malaises).
V- Traitement Masso-kinésithérapique du patient
A) Traitement de la douleur – La cryothérapie
L’utilisation de la cryothérapie a une double vocation. D’une part, elle permet de traiter la
douleur survenant après la séance en limitant l’apparition de zones douloureuses suite à un
effort. Et d’autre part, elle limite l’apparition d’un œdème et favorise, par conséquent, le
maintien du gain d’amplitude en extension.
Le Centre dispose d’un Game Ready® qui rend possible la combinaison d’un apport de froid
(température 1°) et une compression comparable à l’effet de la pressothérapie. Elle limite
16
ainsi la survenue de douleur occasionnée à la mobilisation, aux techniques de levées de
tension et surtout au renforcement musculaire. L’appareil est composé d’un réservoir dans
lequel un mélange de glace et d’eau est placé et d’un manchon. La pression est modulable
selon trois options (faible, moyenne, forte) en fonction du ressenti du patient, et évolue avec
le stade de la prise en charge. Le second intérêt de cet appareil est la mise en extension du
genou. En effet, la pression permet de posturer plus facilement le MI en fin de séance lors
d’un moment de détente du patient.
Ici, le patient est allongé sur la table, têtière légèrement relevée. [Photo 3 Annexe 5]. Le
manchon est placé autour du MI à traiter, ici le gauche. Le programme qui dure 15 minutes
permet de clôturer la séance de l’après-midi. Les apports bénéfiques en terme de traitement de
la douleur sont ici utilisés pour donner la possibilité au patient de ne pas ou de moins ressentir
l’éventuelle algie qui pourrait se présenter sur le genou en post-rééducation. Cette période
permet un échange avec le patient sur la journée de rééducation effectuée, elle est nécessaire
pour répondre aux questions du patient et lui parler de l’évolution de la rééducation dans les
jours à venir.
B) Activités de gain d’amplitude
1- Mobilisations et postures
Mobilisation passive du membre inférieur
Cette technique, utilisée dans un premier temps, permet un premier abord avec le patient, et
participe à l’établissement de la relation de confiance. Elle favorise la détente du patient et
participe au réveil articulaire pour permettre un gain articulaire en flexion et en extension de
genou gauche. Ces flexions et extensions seront, par la suite, nécessaires à la reprise de la
marche sans compensations de hanche ainsi qu’à la montée des escaliers, ou encore à plus
long terme, à la reprise du cyclisme. Elle relaye l’action du Kinétec® et inclut des temps
posturants en fin d’amplitude qui permettront un gain articulaire plus important.
Pour cela, le patient est placé en décubitus dorsal pour ne pas faire intervenir l’insuffisance
fonctionnelle passive des ischio-jambiers. A partir d’une prise en berceau du segment jambier
et une contre prise au niveau du fémur, le MIG est amené d’une position d’extension de genou
à une position combinant flexion de hanche et flexion de genou. Le travail est alors majoré en
fin d’amplitude par un temps postural en flexion, puis en extension, selon l’algie du patient,
pendant lequel on ajoute un appui sur le tibia pour favoriser la flexion, et un porte à faux pour
l’extension.
17
Mobilisation passive du membre supérieur
Dans le cas présent, la mobilisation passive a pour but un gain articulaire dans les
mouvements de flexion/extension et de pronation/supination au niveau de l’articulation du
coude gauche.
Pour cela, le patient est placé en décubitus dorsal, la face postérieure de l’humérus en appui
sur un coussin de type « goutte ». La prise englobante des deux os de l’avant-bras gauche, en
face latérale, permet un contrôle des mouvements rotatoires. La contre-prise, face antérieure
de l’humérus gauche au niveau du pli articulaire, offre un point fixe en proximal. Dans un
premier temps, le mouvement s’effectue de la position d’extension vers la position de flexion
et inversement. Ensuite, dans un second temps, la flexion sera combinée avec un mouvement
de supination et l’extension avec un mouvement de pronation. Ces associations respectent
l’utilisation fonctionnelle de l’articulation du coude. Le temps posturant est effectué, ici, dans
les amplitudes maximales du mouvement supporté par le patient et permet un gain articulaire
supplémentaire. Le gain articulaire en flexion/extension est nécessaire pour le verrouillage du
coude en extension pour permettre l’utilisation d’aides à la marche et ainsi soulager le poids
du corps du patient lors de la remise en charge. Le gain en prono/supination est à visée
fonctionnelle et permettra un retour à l’indépendance dans les AVQ simples comme
l’habillage et la toilette, en plus de permettre l’utilisation du coude de force et de finesse.(5)
2- Types de massages
L’utilisation de massages spécifiques, associées ou non à une mobilisation, permet de placer
en élongation des muscles pour maintenir et rétablir l’extensibilité. Lors du massage étirement
simple, la masse musculaire peut être saisie de manière transversale ou longitudinale ou
encore en torsion selon le muscle à traiter et l’algie du patient. Lorsque le massage est associé
à une mobilisation, on étire le muscle selon deux modalités : la mise en tension par la
mobilisation de ce dernier améliorée par une pression glissée.
Lors de la prise en charge de ce patient, ces manœuvres sont utilisées en fin de séance afin de
lever les tensions présentes au préalable et celles qui peuvent apparaître suite à la séance.
Elles sont utilisées sur les muscles du triceps sural, ischio-jambiers et quadriceps pour
permettre le gain d’amplitude. Elles sont bien supportées par le patient. Celui-ci nous indique
que ces manœuvres lui procurent une sensation de bien-être comme en fin d’entrainement
lorsqu’il pratique ses étirements.
18
3- Techniques myotensives
Les techniques myotensives ont été décrites par MITCHELL (21,22) et permettent d’effectuer
un étirement passif après une contraction active isométrique, en profitant de la phase de
relaxation post-isométrique. Elles s’effectuent selon 3 modalités :
Tenez-relâchez
Le premier mode d’exécution s’effectue en demandant au patient, dans un premier temps, une
contraction isométrique de 10 secondes du muscle ciblé ; puis, dans un second temps, un
relâchement musculaire, ce qui permet un gain d’amplitude en mettant ce muscle en étirement
durant 6 secondes. Le point de départ est celui de la position articulaire limitée.
Dans le cas de Monsieur S, cette technique est utilisée au niveau du MIG, à la fois sur le
muscle quadriceps afin de permettre un gain en flexion de genou, et sur les muscles ischio-
jambiers pour permettre un gain en extension de genou. Elle se révèle efficace, car les
différentes étapes sont bien comprises et assimilées par le patient. De plus, la légère
contraction demandée est une introduction au renforcement musculaire. Cela lui permet
d’appréhender la progression dans sa rééducation, ce qui lui apporte une satisfaction
personnelle. Ici, il est acteur à part entière contrairement aux manœuvres passives.
Contractez relâchez
Le deuxième mode s’effectue comme précédemment, à la différence qu’on laisse partir la
composante rotatoire du mouvement durant la contraction.
Dans notre cas, il est utilisé au niveau du MSG pour un gain en pronation/supination, tout en
utilisant la flexion et l’extension du coude. Il mobilise les muscles supinateurs et pronateurs
de l’avant-bras ainsi que les fléchisseurs et extenseurs du coude. C’est un travail moins
analytique dans le mouvement qui permet une projection plus fonctionnelle de l’exercice. Une
explication sur l’interdépendance avant-bras/bras dans les mouvements quotidiens est donnée
au patient. Il peut ainsi mieux comprendre la visée d’une telle technique et ainsi, la différence
notable avec la technique précédente.
Inhibition réciproque
L’inhibition réciproque utilise, quant à elle, la contraction du muscle antagoniste à celui
effectuant le mouvement dans lequel le gain articulaire est souhaité. Elle est motivée par les
deux groupes de muscles agonistes/antagonistes, à savoir la paire ischio-jambiers/quadriceps
pour le MIG et la paire biceps/triceps pour le MSG. L’inhibition réciproque est utilisée plus
tard dans la rééducation. Elle permet un gain en flexion de genou par contraction du
quadriceps et relâchement des ischio-jambiers, et inversement pour le gain en extension ; mais
19
également selon les mêmes modalités, pour la flexion/extension de l’avant-bras sur le bras.
Elle permet, dans notre cas, de gagner les derniers degrés d’amplitude lors de la rééducation.
Elle sera effectuée avec des résistances plus importantes qui seront alors permise et servira le
projet de renforcement musculaire parallèlement au gain d’amplitude.
Ici, le travail est axé plus particulièrement sur le MS et permet une vérification de sa stabilité
au cours de l’exercice. Cette méthode ou cette modalité sera essentielle pour la remise en
charge progressive en raison du rôle de soutien du MS. Toutefois, le patient supporte moins
son exécution. En effet, ce travail effectué en fin de rééducation sur les derniers degrés permis
par l’articulation, occasionne des douleurs. L’activité est alors arrêtée puis reprise après un
temps de pause.
C) Activités de renforcement musculaire
Le renforcement musculaire est essentiel dans la phase de remise en charge du patient. Il
permet un contrôle moteur du coude lors de l’appui du MS sur la canne anglaise,
parallèlement du MI sur le sol ; mais aussi un contrôle du segment jambier lors des différentes
étapes de la marche.
Les exercices sont tous effectués par séries avec, entre chacune d’elles, un temps de repos
équivalent au temps de travail. Le renforcement musculaire prend une place essentielle dans
la prise en charge, tout en respectant les résistances permises par les instructions médicales.
La notion de retour à l’activité sportive fait alors son apparition et permet d’établir une autre
relation avec le patient en évoquant les méthodes de travail utilisée au sein de sa discipline. La
difficulté réside, ici, dans la modération de ses efforts alors qu’il sent l’approche de l’étape de
remise en charge et qu’il éprouve une forte envie de « faire plus pour que la rééducation soit
plus rapide et que les délais soient raccourcis ».
1- Renforcement global
Le renforcement musculaire du patient s’effectue, dans un premier temps, sous résistance
unique de la pesanteur puis sous résistance manuelle du kinésithérapeute, en variant les bras
de leviers. Dans l’exposé, il ne sera développé que les exercices de fin de rééducation au
moyen d’une résistance élastique et de la presse horizontale.
Quadriceps
Le quadriceps est le muscle par excellence de l’extension du genou. Il est travaillé en bord de
table selon le mode concentrique qui permet l’extension.
L’élastique, de résistance variable allant de 10 à 30 kilogrammes, est placé au niveau de la
cheville du patient et attaché à la table en postérieur. Il permet ainsi une contraction
20
concentrique, dans un premier temps, lorsque le mouvement va vers l’extension de genou ;
puis, dans un second temps, une résistance excentrique lors du retour vers la flexion de genou.
La proprioception de genou est également travaillée grâce à l’instabilité créée par la matière
élastique. Le mouvement n’est pas guidé, car il s’effectue en chaine ouverte et non en chaine
fermée. Le quadriceps sera également travaillé en chaise murale grâce à une contraction
statique qui permet une augmentation de l’endurance musculaire.
Ischio-jambiers
Les ischio-jambiers sont les muscles de la flexion de genou. Ils sont travaillés, dans un
premier temps, selon le mode de contraction excentrique. Le patient est assis face à un
espalier. Le kinésithérapeute impose manuellement une extension de genou, mouvement
auquel le patient doit s’opposer. Puis, dans un second temps, ils sont travaillés selon le mode
concentrique grâce à l’élastique fixé à sa cheville, en ramenant activement le genou en
flexion.
Triceps brachial
Il est travaillé selon le même modèle que précédemment, soit grâce à la résistance élastique
dans le mouvement d’extension de coude dans son mode de contraction concentrique. [Photos
4 et 5 Annexe 5]. Il est responsable du verrouillage du coude et stimule la contraction de
l’Anconé dans les derniers degrés articulaires. Ces muscles ont une action primordiale dans le
soulagement du poids du corps lors de la reprise de la marche avec appui soulagé.
2- Activités de remise en charge et de préparation à la marche
Ici, seuls trois types de travaux essentiels lors de la rééducation du patient seront décrits.
L’introduction de l’appui dans la rééducation est autorisée par le chirurgien à sept semaines
de l’intervention sous contrôle radiographique.
Les balances
Le patient est placé entre les barres parallèles pour une sécurisation de l’exercice, mais
également pour soulager le poids du corps par appui bilatéral des MI, afin de simuler
l’utilisation de cannes anglaises sans engager le déséquilibre provoqué par celle-ci. [Photos 6
et 7 Annexe 5]. Le poids autorisé au départ est de 20% du poids du corps et sera augmenté de
10% chaque semaine.
Dans un premier temps, une balance est placée sous chaque pied du patient afin de permettre
un feedback. Le patient met, tout d’abord, tout son poids sur la jambe droite, puis par
déplacement du centre de gravité, va déplacer 20% de son poids sur la balance et donc sur le
genou gauche. L’opération est répétée plusieurs fois yeux ouverts avec le regard sur la
21
balance dans un premier temps, puis yeux fermés dans un second temps. Ensuite, lorsque le
déplacement du poids est maitrisé par le patient, un passage du pas est simulé avec appui du
MIG sur la balance, afin d’observer s’il est en capacité, après avoir effectué en statique
l’exercice, de le maitriser en mouvement. Ce travail préparatif est nécessaire afin de gérer le
soutien des MS et permet de pouvoir envisager un passage à la marche avec deux cannes
anglaises.
Alter G
Cet appareil permet de soulager le poids du corps du patient grâce à une pression d’air. Dans
notre cas, il est soulagé à hauteur de 80% au maximum. Le soutien offert par cet appareil
permet un travail des différents paramètres de la marche et une correction, à la fois des
boiteries provoquées par l’appréhension et de la marche avec les cannes anglaises.
Les objectifs sont de corriger le flessum de genou observé à la marche ainsi que la boiterie de
type DUCHENNE DE BOULOGNE. L’appareil permet également un travail de la marche en
endurance par un programme de 30 minutes à raison de deux fois par semaine.
Lors de ces séances, l’échange est possible sur les ressentis du patient à la marche mais le
dialogue est également nécessaire pour la correction des défauts de marche. En effet, dans cet
appareil, le patient n’a pas de retour visuel sur son attitude. [Photos 8 et 9 Annexe 5].
Marche
La reprise de la marche par le patient est effectuée sur deux semaines et demie, durant
lesquelles la charge permise évoluera de 10 à 30%, sous contrôle radiographique. La première
étape se déroule entre les barres parallèles. Elle vise à simuler l’appui-contact du MIG avec le
sol et permet de savoir si l’appui du MS est bien supporté par le patient au cours de l’exercice.
Lors de cette phase, une légère compensation du bassin est observée au moment du passage
du pas, ce qui signale une appréhension pour la flexion de genou. L’extension de genou est
également incomplète lors de l’attaque du pas par le talon. Et enfin, une asymétrie de
longueur du pas est observée. La phase portante sur le MIG est plus courte que celle portant
sur le MID, ce qui nous indique que même avec l’appui soulagé, l’appréhension du retour de
l’appui est présente. Le patient ne décrit aucune douleur et ne se sent pas gêné lors de
l’exercice. La seconde étape consiste en une marche en trois temps, encadrée par deux cannes
anglaises. Le MI est protégé par un appui bilatéral des aides techniques lors de la phase de
mise en charge. Les remarques sur les altérations du schéma de marche sont les mêmes que
lors de l’exercice précédent.
22
3- Education du patient à la santé
L’éducation du patient, sous forme d’information, prend, dans notre cas, un rôle majeur.(23)
En effet, ce patient présente une forte appréhension, et est sujet aux malaises à répétition lors
de l’augmentation de la difficulté des exercices. Il est, par conséquent, nécessaire d’expliquer
chaque démarche kinésithérapique, chaque exercice, avec leurs effets et les éventuels ressentis
qui peuvent être observés, ainsi que les types de douleur rencontrés lors de la mise en
pratique.
De plus, une négociation des objectifs est enclenchée avec le patient afin qu’il soit acteur de
sa rééducation et qu’il prenne la mesure de ce qui est faisable ou non dans le temps disponible
lors des séances. Le statut de sportif de haut niveau du patient rend cette négociation
nécessaire. Ses attentes, son envie de progresser rapidement, ainsi que la connaissance du
corps, de son corps, développés par la pratique de son sport nécessitent que la démarche
kinésithérapique soit expliquée dans les détails et qu’un retour soit fait régulièrement sur
l’avancée du traitement.
VI- Bilan final à J68 de l’accident de la voie publique
A) Examen morphostatique
Au terme de ma prise en charge, le patient se déplace à l’aide de deux cannes anglaises.
L’objectif était, d’après le contrôle radiographique, de permettre au patient de quitter le
Centre avec une seule ou sans aides techniques, mais le retard pris en raison de la durée de
consolidation osseuse ne l’a pas permis.
B) Examen de la fonction douleur
Le patient ne décrit, à ce jour, plus de douleurs au niveau de l’articulation du genou gauche.
En revanche, il se plaint de douleurs de type « courbatures » au niveau du MSG en fin de
journée. Ces douleurs sont expliquées par l’utilisation des aides techniques à la marche.
C) Structure et fonction trophique et circulatoire
Aucun élément n’est à signaler en fin de rééducation.
D) Examen de la fonction articulaire
1- Membre supérieur gauche
A J68, le patient présente une extension de coude de -5° non gênante lors de la réalisation de
ses activités, une flexion de 140°, une pronation de l’avant-bras de 40° et une supination de
23
80°. Le déficit de pronation peut s’expliquer par une sur-programmation des muscles
supinateurs mais également par la luxation de la tête radiale et l’appareillage chirurgical mis
en place.
2- Membre inférieur gauche
L’extension du genou du patient est de -5° (flessum physiologique) et la flexion de 130°. Ces
mobilités permettent au patient une reprise de la marche, la possibilité de remonter les
escaliers menant à son domicile et une reprise du cyclisme.
E) Examen de la fonction musculaire
Les muscles du patient sont côtés à 5 en analogie du Testing Musculaire Manuel International
en comparatif au côté sain que ce soit au niveau du MIG ou du MSG. Seuls les supinateurs ne
sont côtés qu’à 4 en raison de l’amplitude disponible et de la résistance permise au niveau du
segment jambier à cause de la consolidation osseuse en cours.
F) Activité et participation
A la fin de cette prise en charge, Monsieur S a retrouvé son autonomie pour la toilette et
l’habillage. Il déambule désormais seul à l’aide de deux cannes anglaises ; et ce, avec un
appui de 30% du poids de son corps sur son MIG. Le retour à domicile est désormais possible.
Il y retrouvera une proximité avec ses proches.
La reprise du cyclisme est possible à la condition d’exclure les résistances. Néanmoins, la
reprise de ses entrainements n’est pour le moment pas envisageable. Cela marque une étape
importante pour le patient car il va pouvoir entamer le programme de réentrainement au
cyclisme au sein du CERS de CAPBRETON. La reprise de son activité professionnelle ne
sera envisagée qu’après cette dernière étape. Il reste en arrêt maladie pour le moment.
G) Impressions du patient
Monsieur S s’estime satisfait des progrès obtenus aux niveaux articulaire et musculaire et
également au niveau de la marche. Son indépendance lui a été rendue. La durée de
consolidation osseuse le perturbe cependant, car il aurait aimé « que ça aille plus vite pour
progresser d’avantage ». Ses doutes sur sa reprise sportive, source de son anxiété, ont été
levés et la permission d’intégrer le CERS de CAPBRETON, synonyme de réentrainement
intensif, le rend d’autant plus satisfait.
Lors d’une discussion avec ce dernier, la progression réalisée, autant sur le plan articulaire
que musculaire, a été rappelée afin que le patient prenne, une fois de plus, conscience que le
but n’est pas d’aller vite mais d’aller bien.
24
VII- Discussion
A) Points forts et faibles de la prise en charge
Monsieur S, sportif de haut niveau dans la discipline du cyclisme, a subi un AVP le 5 Août
2015. Cet accident a donné lieu à deux fractures, l’une ouverte complexe sus et
intercondylienne au niveau des plateaux tibiaux du MIG et l’autre est une fracture luxation
des deux os de l’avant-bras gauche. Les amplitudes articulaires ont été restaurées et sont
satisfaisantes. Elles permettent un retour à l’indépendance pour le patient. La pronation est
l’ombre au tableau. En effet, 40° degrés seulement ont été obtenus contre les 80° qui
pouvaient être espérés. Les techniques mises en place, que ce soit de renforcement
musculaire, de massage ou encore myotensives, n’ont pas permis, dans notre cas, d’atteindre
les résultats espérés. La plaie au niveau du MI étant en cours de cicatrisation, l’accès à la
balnéothérapie était proscrite. C’est donc l’AlterG® qui a été employé pour soulager le poids
du corps et travailler le schéma de marche en simultané de la marche sous couvert de deux
cannes anglaise et entre les barres parallèles. Nous allons revenir, ici, sur ces techniques
myotensives et sur l’utilisation de l’AlterG®.
1- Techniques myotensives
Le patient opéré souffre de contractures de défenses qui peuvent entraver la récupération
articulaire, en extension pour le genou et en prono/supination pour le coude. Pour lever ces
contractions, deux outils sont envisagés. Dans un premier temps, les étirements sont utilisés,
mais cela nécessite une maîtrise du relâchement musculaire de la part du patient, ce qui est
rendu difficile, dans son cas, de par son appréhension. Dans un second temps, la posture est
également envisagée, cependant elle reste algique pour le patient et non confortable,
notamment en extension de genou. Le but des étirements, dits passifs, sont le gain articulaire
et l’amélioration de l’extensibilité musculaire par un processus d’inhibition du tonus
musculaire.(24) Cela ne sert qu’en partie le projet rééducatif, car, ici, le but est la récupération
des amplitudes, le gain se fera plutôt en fin de rééducation pour récupérer les derniers degrés
manquants. C’est pourquoi le gain articulaire s’est effectué grâce aux techniques myotensives.
La technique employée ici, décrite par MITCHELL, s’effectuant selon plusieurs modalités
évoquées dans le traitement, a permis d’atteindre l’objectif de gain articulaire. En effet, les
levées de tension sont utilisées pour la récupération d’amplitude à travers une inhibition du
tonus musculaire et un réflexe d’inhibition post contraction isométrique quel que soit
l’articulation du corps concernée.(24–27). Elles sont également utilisées pour qualifier et
identifier la capacité de mouvement d’une articulation.(21) La technique de contracter-
25
relacher est conseillée pour le traitement des hypoextensibilités musculaires. Elle augmente la
capacité de mouvement, facilite l’utilisation de l’étirement et permet de mieux les
supporter.(21,25) Le contracter-relacher s’effectue selon 3 à 5 séries à rythme de trois fois par
semaine.(26) Outre le gain articulaire, une augmentation de la stabilité articulaire, de
l’équilibre musculaire, et de la coordination est constatée.
Cependant la mise en place de cette technique demeure difficile pour plusieurs raisons. Tout
d’abord, les résistances appliquées doivent être adaptées au patient et à ses lésions car la
méthode est éprouvante pour le muscle et le risque de blessure reste important.(26) Elle
nécessite aussi la présence d’un thérapeute pour son exécution car elle implique de l’écoute
du ressenti et la compréhension des notions de contraction et relâchement
musculaire.(22,24,26)
L’étirement passif a pu être mis en place en fin de rééducation. Il est pratiqué sur un muscle
après effort contrairement aux mouvements balistiques.(24) L’amplitude articulaire retrouvée,
ainsi que la diminution de la douleur à l’étirement, permettent au patient de réaliser des auto-
étirements en charge dans sa chambre.
2- Mise en charge progressive et alter G
Monsieur S présente une plaie ouverte en cours de cicatrisation. Pour des raisons d’hygiène et
de risque d’infections de la plaie, ce dernier ne peut accéder à la balnéothérapie. Le seul
recours pour la remise en charge est l’utilisation l’AlterG® disponible au Centre. C’est un
appareil qui permet, par l’induction de pression d’air positive, un soulagement du poids du
corps pouvant aller jusqu’à 80%. (28) Ses avantages sont nombreux. Le patient est positionné
sur l’appareil avec l’aide de deux soignants. Une pression est directement admise pour
effectuer sa pesée, ce qui permet, dans un premier temps, au patient de soulager son poids et
de ne pas exercer de force sur le MSG. Les MS ne sont pas mis à contribution lors de la
marche. Les bras sont posés sur la bulle d’air, ce qui permet le repos de ces derniers. Lors de
la marche, la phase de propulsion est influencée par la suspension.(29) Le calcul du poids
permet ensuite de régler la pression positive pour atteindre le pourcentage d’appui permis. De
plus, les paramètres sont réglables, savoir la durée, la vitesse de marche et la pente. Cela
permet une augmentation de la difficulté de l’exercice tout en conservant le soulagement
d’appui préconisé et une étude méticuleuse de la qualité de la marche à vitesse lente. Il faut
savoir que la vitesse de marche est le premier paramètre de progression mis en jeu avant
l’augmentation du poids ;(30) mais aussi que l’anti gravité augmente les capacités de marche
et développe la balance posturale chez les patients avec une atrophie musculaire. (31). Il faut
aussi préciser que cet appareil donne la possibilité d’augmenter la résistance à l’effort et
26
l’endurance, ce qui ne serait pas permis en marche physiologique. Cela nous autorise un
exercice plus long et une étude du comportement du patient à la marche par l’observation des
compensations qui apparaissent avec la fatigue. En effet, lors de la marche dans ce dispositif,
la réaction du sol à l’appui est abaissée, ce qui diminue la pression intra-articulaire.(32)
L’utilisation de l’AlterG® n’a pas d’influence directe sur le schéma de marche et permet une
diminution des contraintes musculo squelettiques.(33) Le patient affectionne cet exercice. En
effet, la progression en vitesse (de 1 à 5 km/h marche normale) et en temps (de 5 à 30 minutes
en fin de rééducation) valorise les efforts effectués lors des séances de kinésithérapie et avec
les autres professions paramédicales. Lors des séances de marche, l’échange patient/soignant
est permis, ce qui occasionne la délivrance de conseils sur sa marche et les paramètres à
améliorer, tout en gardant le patient acteur de sa rééducation.
Cependant, quelques points négatifs sont à signaler. Tout d’abord, l’accès au tapis nécessite le
franchissement d’une première marche, puis d’un obstacle de 20 cm. Une rampe d’accès a
donc été imaginée afin de permettre le placement du fauteuil roulant aux abords du second
obstacle. Ensuite, deux soignants doivent être mobilisés pour aider le patient à se positionner
sur l’appareil. Enfin, la bulle hermétique, placée au niveau de la taille de Monsieur S, ne
permet pas de feedback visuel sur les défauts de marche. Tout se fait par échange avec le
soignant. Cette bulle masque les éventuelles compensations du bassin qui ont par la suite été
observées. Si l’on poursuit, le placement de la bulle ne permet pas la giration de la ceinture
scapulaire naturelle nécessaire à la conservation de l’énergie lors de la marche physiologique.
L’écart entre le poids affiché et le poids réel soulagé du patient est de 1% mais celui-ci
augmente lorsque la vitesse est au-delà de 6km/h.(20,31)
Ainsi, l’AlterG® constitue une alternative de choix à la balnéothérapie mais révèle quelques
défauts pour le recouvrement d’une marche totalement fonctionnelle. C’est, par conséquent,
avec prudence et avec un échange sur les impressions du patient qu’il faut intégrer ce dernier
dans le processus de mise en charge pour ne pas mettre en péril la consolidation osseuse.
B) Communication
L’Evidence BASED MEDCINE repose sur trois axes. Le premier réside dans la littérature
scientifique et permet la justification des méthodes employées par une démarche objective et
neutre de la recherche. Elle intègre également des conseils et préconisations à l’encontre des
pathologies rencontrées. Puis viennent les attentes du patient, qui orientent la rééducation et
permettent un échange avec le praticien. Et enfin, l’expérience clinique professionnelle de
terrain permet de conjuguer le meilleur équilibre entre l’Evidence, la singularité du patient et
son impression. C’est ce dernier axe qui sera évoqué ici.
27
Lors de la rééducation, l’empathie accordée au patient permet une relation collaborative et
étroite tout en maintenant une distance thérapeutique nécessaire à la prise en charge. La
question se pose : dans quelles mesures s’inscrit le relationnel avec le patient ? Et qu’est-il
permis d’envisager au niveau de la communication avec ce dernier ? En effet, la relation
soignant/soigné s’établit naturellement au cours des différents stages sans être guidé par des
compétences définies lors de notre cursus d’apprentissage. Il convient donc de s’y intéresser
et de faire un rapprochement avec la situation présentée.
Dans le décret de compétences du Masseur Kinésithérapeute (MK) de 2015, nous nous
attardons sur la compétence numéro 5 qui se divise en 11 sous-parties et consiste à « établir et
entretenir une relation et une communication dans un contexte d’intervention de masso-
kinésithérapie ».(31) Les points soulignés sont l’instauration d’une relation de confiance et de
partenariat qui va de pair avec le soutien et la relation d’aide vis-à-vis du patient.
Cette relation est motivée, ici, par l’empathie, qui est « une faculté intuitive de se mettre à la
place d’autrui, de percevoir ce qu’il ressent ».(34) Elle nécessite également une implication
du soignant dans la prise en charge à travers une attitude d’aide, qui « consiste à proposer à
l’autre, compte tenu de ce qu’il a exprimé, des solutions ou des éléments de solutions ».(35)
Le dialogue s’engage alors, lors de la première rencontre, sous forme d’interrogatoire et de
bilan, qui permettent un premier contact à l’occasion de la prise en charge. C’est lors de cette
dernière que le soignant, en fonction des résultats du bilan, va proposer une démarche
thérapeutique et recevoir une demande de la part du patient énoncée sous forme d’attentes.
Chaque patient possède ses attentes vis-à-vis de la rééducation et le MK se doit de répondre à
ses attentes par un traitement selon le code de déontologie Art. R. 4321-83. : « Le masseur-
kinésithérapeute, dans les limites de ses compétences, doit à la personne qu’il examine, qu’il
soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, et les soins
qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient
dans ses explications et veille à leur compréhension ». (36) L’exercice du MK, dans le soin,
s’appuiera sur les textes de loi et décrets de compétences qui lui donnent une ligne directrice à
respecter, mais également sur un code propre qui est celui de l’éthique.(37) Cet ensemble de
principes moraux qui est à la base de notre conduite (34) permet à chaque MK d’envisager la
prise en charge d’un patient différemment.
Cette relation est également permise par la responsabilisation du patient, en tant qu’acteur de
la prise en charge, qui s’effectue par la négociation des modalités de l’intervention. La
négociation des objectifs occupe une place majeure dans l’intégration du patient au processus
de soin. Il doit être impliqué et considéré comme un acteur à part entière de la rééducation.
28
Ainsi, il est nécessaire de trouver dans la négociation, un équilibre entre les attentes du patient
et les attentes du MK vis-à-vis de l’évolution de la pathologie.(38) Le thérapeute doit
moduler les envies du patient grâce à ses connaissances dans le processus de soin.(38) Les
connaissances doivent être exposées de manière à ce que le soigné puisse se les approprier et
les comprendre. La connaissance de la pathologie et l’explication des objectifs de rééducation
sont utiles au processus de négociation afin que le patient ne se sente pas lésé. C’est lorsque le
thérapeute se met hors de portée intellectuelle du patient que les désaccords apparaissent.(39)
En conséquence, pour débuter la relation avec le soigné, il convient d’adapter sa
communication, savoir la nature des informations communiquées et le comportement en
fonction de l’état psychologique et de la motivation du patient. Il faut lui expliquer le
déroulement de la prise en charge en s’assurant de sa bonne compréhension.
C) Le Sportif de haut niveau
Nous nous intéresserons, ici, particulièrement au sportif de haut niveau et à sa psychologie qui
nous permettra de développer un dialogue adapté. Les écrits sur le relationnel et la
communication spécifiques entre le MK et ce type de patientèle sont peu nombreux. Mais,
cette relation peut être améliorée après avoir exploré la psychologie du sportif de haut niveau
et ses connaissances face à la blessure ainsi que le rôle du MK dans ce milieu.
La pratique sportive du cyclisme demande une certaine rigueur et un dépassement de soi au
quotidien. Le rythme des entrainements et des compétitions augmenté de la notion de
performance et de la pression de l’entourage (médiatique, sociale..), ne permettent pas ou peu
l’erreur à l’athlète. Cela donne lieu à une pression psychologique très importante. Une étude
menée sur 470 sportifs au sein de l’INSEP révèle que 58% des sportifs présentent des troubles
psychopathologiques dont 49% des troubles anxieux et 30% font état d’au moins un épisode
de dépression.(40) Une loi votée en 2006 oblige le sportif de haut niveau à consulter au moins
une fois le psychologue dans l’année.(40) Ces pathologies seraient entrainées par plusieurs
facteurs, qui sont la pratique sportive intensive liée à la pression de l’environnement et la
présence d’un trouble psychopathologique mineur. Le sport appelant la notion de
performance, le sportif redoute la blessure qui correspondrait à un moment de fragilité
psychologique extrême.(40,41) En effet, suite à la blessure, il se retrouve exclu et isolé de son
environnement social.(40,41) L’arrêt du sport entraine un déséquilibre dans la vie du sportif
car tout est organisé autour de cette pratique. (42)C’est pourquoi et afin de palier à ce
déséquilibre, le sportif désire reprendre le plus rapidement possible ses activités, ce qui donne
lieu à un paradoxe entre volonté de reprise dans les meilleurs conditions et non-respect des
délais d’arrêt dans certains cas.(42,43)
29
C’est ici qu’interviennent les professionnels qui constituent l’entourage du sportif, à savoir
l’entraineur, le préparateur physique et mental, le médecin du sport et le MK. Leur rôle est de
permettre à celui-ci de pratiquer sa discipline dans des conditions optimales. Le moyen de
parvenir à ce résultat est la transmission de savoir de ces derniers vers l’athlète. Il engrange
ainsi, au fur et à mesure des années de pratique, des éléments (des notions) sur la
connaissance de son corps, de ses limites et des affections qu’il peut être amené à subir. Le
rôle du MK, dans ce milieu, réside, tout d’abord, dans une éducation préventive à la blessure
et aux conduites à tenir en cas de ressenti de lésions. Il doit également permettre au sportif de
reprendre son activité dans les meilleures conditions possibles en évitant la récidive. Le MK
peut également être amené à effectuer une gestion de l’aspect psychologique de la blessure.
(44) Cette gestion passe par des stratégies de soins adaptées, une prévention de la récidive,
une information du patient, un délai d’arrêt précisément établi afin de ne pas tromper le
sportif et de pouvoir le modérer dans son envie de reprise.(42,43) Le dialogue avec cette
patientèle doit être parfaitement réglé. L’établissement d’une relation soignant/soigné passe
par une justification poussée des objectifs, des principes, des techniques employées car le
patient possède un niveau de connaissance important. Ces connaissances peuvent alors être
exploitée dans la relation de soin, les indications sur le ressenti étant précises. La motivation
de la reprise sportive combinée à un dialogue adapté de la part du soignant, permettent la
constitution d’une relation de partenariat dans le soin qui participe à l’épanouissement du
sportif en tant qu’acteur de sa rééducation.
VI- Conclusion
Au terme de sa rééducation, Monsieur S a retrouvé son indépendance. La remise en charge est
permise grâce au soutien des MS et la marche à l’aide de deux cannes anglaises a pu débuter.
A cette étape, l’articulation du genou peut supporter 30% du poids du corps. Enfin, il le
patient a également repris l’activité cycliste sans résistance. Ces paramètres lui permettent de
se diriger vers un processus de réathlétisation au CERS de CAPBRETON, mais également de
sortir de l’isolement social qui l’affectait.
La réalisation du projet de TEFE permet une compréhension de ce qu’est l’Evidence BASED
MEDECINE, mais aussi de s’inscrire en tant que futur professionnel de santé dans un processus
de rééducation grâce à des connaissances appuyées par la littérature scientifique. Celles-ci
permettent aussi de comprendre l’importance de l’intervention du patient lors de sa prise en
charge. Une progression et un apprentissage sur la place et le rôle du MK est appréciée.
30
Ce cas clinique a mis en évidence l’importance de la relation soignant/soigné et l’adaptation
du discours professionnel en fonction des affections, de la pathologie et du contexte
environnemental du patient. Le point à souligner, ici, est son isolement lors de son long séjour
en Centre. En effet, l’éloignement de l’entourage ne favorise pas la rééducation surtout sur un
plan psychologique. Cet aspect de la prise en charge n’étant pas négligeable, il s’agit de
progresser sur les notions de communication et d’adaptation du dialogue au soigné pour
permettre l’établissement d’un partenariat entre le patient et le thérapeute.
C’est aussi l’occasion d’aborder le champ du patient sportif de haut niveau qui présente des
spécificités et dont la prise en charge n’est pas évidente. L’envie de reprise rapide doit être
pondérée et la motivation doit être guidée afin de servir le projet rééducatif.
Enfin, le paradoxe entre l’empathie nécessaire à la prise en charge et la distance thérapeutique
imposée à son contrôle est apparu difficilement contrôlable. C’est une balance perpétuelle qui
s’établie. Seul l’équilibre permet de fournir au patient l’éducation à la santé nécessaire à sa
rééducation, tout en conservant une distance qui permet de garder le contrôle de soi et de ses
émotions quelques soient les liens qui peuvent permettre un rapprochement du patient.
La réalisation de ce TEFE permet de prendre du recul sur la prise en charge effectuée, de
porter un regard critique sur la pratique de terrain et de la comparer avec les écrits. Cela
permet également une projection future, car peu importe le patient pris en charge et sa
pathologie, les notions de psychologie, relation, dialogue, distance thérapeutique, empathie
seront toujours présentes.
La prise en charge future se devra de respecter les notions abordées au sein de ce travail et de
s’améliorer en créant des liens avec les différents patients. Dans le cas présent, il est question
d’un patient sportif de haut niveau polytraumatisé avec une motivation importante ; mais il ne
faut pas oublier qu’hors de son contexte environnemental hors norme, le soigné est, comme
vous et moi, un homme, un patient comme un autre dont les désirs permettent de venir en aide
au projet thérapeutique et qui n’attend qu’une chose, apprendre, s’informer et progresser pour
sortir du cadre médical et retrouver ses habitudes de vie.
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Annéxé 1
Tableau I : Extrait de la classification des fractures des deux os de l’avant-bras (inspirée de la
classification de l’Orthopaedic Trauma Association et de la classification de Bado). (7)
Annéxé 2
Photo 1 : Radiographie du membre supérieur gauche suite à l’intervention chirurgicale.
Photo 2 : Radiographie du membre inférieur gauche suite à l’intervention chirurgicale.
Annéxé 3
Figue 1 : Classification de Duparc (13)
Figure 2 : Classification de Schatzker (13)
Annéxé 4
Tableau II : Périmétrie du membre inférieur gauche en date du 4 septembre 2015
Emplacement de la
périmétrie Circonférence MIG Circonférence MID
Base de la patella 41 cm 39 cm
+ 10 cm 43 cm 45 cm
+ 15 cm 46 cm 49 cm
Apex -10 cm 35 cm 35 cm
Tableau III : Amplitudes Articulaires Altérées du MSG et MIG
Articulation
concernée
Mouvement
articulaire
Amplitude
articulaire Gauche
Amplitude
articulaire Droite
Epaule Abduction de gléno-
humérale 80° 90°
Coude
Flexion 100° 160°
Extension -20° 0°
Pronation 10° 85°
Supination 20° 90°
Poignet Flexion 70° 85°
Extension 55° 85°
Genou Flexion 30° 160°
Extension -20° 0°
Annéxé 5
Photo 3 : Monsieur S en séance de
cryothérapie.
Photos 4 et 5 : Exercices de
renforcement musculaire du triceps
brachial gauche selon un mode
respectivement concentrique puis
excentrique.
Photos 6 et 7 : Exercices de remise
en charge progressive et de reprise
de la marche avec l’aide de
balance.
Photos 8 et 9 : Exercices de
correction de la marche via
L’AlterG®
