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« INCITATIFS ÉCONOMIQUES ET P4P »
CARINE FRANCCERMES3
Séminaire DREES – 29 novembre 2011.
Plan2
1 1 : Théorie de l’agence et théorie des incitations
2 2 : Régulation de l’offre de soins dans l’ambulatoire ‐ application de lathéorie des incitations.
3 3 : P4P : objectifs et conséquences attendues dans « le modèle »
La firme, lieu d’intérêts divergents3
Sur fond de crise de 1929, réflexions sur l’inefficacité de la firme moderne … droits de propriété et relations d’agence : la relation actionnaires – managers(Berle et Means, 1932 The Modern Corporation and Private Property)
Les grandes firmes modernes ne sont pas la propriLes grandes firmes modernes ne sont pas la propriééttéé des managers des managers Dissociation actionnaires /dirigeants/ pvr de décision – propriété /contrôle. Divergence d’intérêts des actionnaires et managers Accès privilégié à l’information des managers
Divergence des intDivergence des intéérrêêts des parties:ts des parties:Objectif des propriétaires (actionnaires) : Max ?
Objectifs des managers : Max RT Maximisation du revenu
Objectif de domination (statut, pouvoir, prestige)
Besoin de sécurité« Selon les théories managériales, les dirigeants tirent une satisfaction de leur salaire, de la sécurité (de leur
emploi), leur pouvoir, leur statut, leur prestige, … et enfin à travers l’expansion de leur entreprise(Williamson, 1963)
La relation d’agence4
Ces objectifs conduisent les dirigeants à maximiser le CA plus que le profit avec l’idéed’accroître la taille de la firme.
Deux questions se posentDeux questions se posent Qui contrôle qui? Et s’il y a un contrôleur dans la firme, qui le contrôle? Comment s’organise le contrôle de l’effort de production?
Le problLe problèème dme d’’agence : (Jensen )agence : (Jensen )Une relation d’agence est un contrat par lequel une ou plusieurs personnes, le PrincipalPrincipal,engage une autre personne, l’AgentAgent, afin d’agir en son nom; cette relation d’agenceimplique la délégation d’un droit de décision (autorité) à l’Agent.
Problèmes d’asymétries d’information à l’intérieur de la firme et à l’extérieur de lafirme alalééa morala moral correspond à l'impossibilité pour le principal (le financeur ou le patient ) d'évaluer
le travail fourni par le gestionnaire (le producteur de soins).
sséélection adverse lection adverse est induite par l'impossibilité pour le principal de définir avec précision lesconditions de contrats qui le lient avec l'agent de part la méconnaissance des caractéristiquesdu producteur de soins.
Le modèle « Principal –Agent »5
Cadre d'analyse dominant modèle « principal –agent » le principal : détient soit le capital de production et/ou la possibilité de déléguer une
décision précise.le patient le patient dans la relation patient‐médecin; le financeur le financeur dans la relation financeur‐hôpital
l’agent est celui qui va utiliser ou exploiter les moyens de production ou de prendrela décision pour le principal.
le mle méédecin decin dans la relation patient médecin; ll’’hhôôpital pital dans la relation financeur ‐hôpital
Ces problèmes d’asymétries d’information de même que la divergence desintérêts des acteurs économiques sont à l’origine des coûts d’agence (Jensenet Meckling).
La relation d’agence ‐ les coûts6
Les coûts d’agence sont supportés par les deux parties et sont de différentesnatures monétaires et non‐monétaires « Second Best »
Les coLes coûûts de contrts de contrôôle (le (monitoring monitoring costscosts)) supportés par le Principal : dépenses desurveillance, d’audit de contrôle et d’incitation (rente informationnelle) : lesdispositifs internes de contrôle‐obligation‐sanction établis par le contrat permet deréduire la divergence entre principal et agent ;
Les dLes déépenses en garantie penses en garantie de la part de l’Agent : des coûts d’obligation, qui sont descontraintes assumées par l’agent ; par exemple, la remise de rapport d’activité,tableaux de bord de suivi, de qualité ; leur coût est également non‐monétaire ;
les pertes liles pertes liéées aux des aux déésalignement des incitations salignement des incitations : des coûts d’opportunité qui necorrespondent pas à une dépense effective ou à un dispositif précis = le manque àgagner du principal par rapport à une situation où les conflits d’intérêt seraientabsents.
La relation d’agenceen économie de la santé
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Dans la relation Patient ‐ MDans la relation Patient ‐ Méédecindecin
le patient, le principal, délègue la décision de son traitement aux médecins, l’agent,car il y a présence d’asymétrie d’information. Le patient doit déléguer la décision,car il ne possède pas toute l’information pour traiter sa condition et c’est le médecin,l’expert qui établit le diagnostic et choisit le traitement.
D’un autre côté, l’assureur public (financeur majeur des soins) est également le principaldu médecin, car il délègue le choix du médicament au médecin (quantitatif et qualitatif).
Le médecin est donc dans un certain conflit d’intérêts, car il a deux agents qui ont des butsdifférents.
Mais il peut aussi y avoir collusion entre le patient et le médecin lorsque leurs intérêtsconvergent au détriment de l’assureur public ou privé (financeur) (Ma et Mac Guire, 1997)
La relation d’agenceen économie de la santé
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Dans la relation Financeur ‐ HDans la relation Financeur ‐ Hôôpitalpital
le financeur, le principal, délègue la décision de gestion et de stratégie au dirigentde l’hôpital, l’agent, car il y a présence d’asymétries d’information. Le financeur doitdéléguer les décisions, car il ne possède pas les informations sur les conditions desmalades, le dirigent a un accès privilégié sur les informations …
D’un autre côté, le patient est également le principal de l’hôpital, car il délègue leprocessus de soins (quantitatif et qualitatif).
L’hôpital est donc dans un certain conflit d’intérêts, car il a deux agents qui ontdes buts différents.
Mais il peut aussi y avoir collusion entre l’hôpital et le patient ou entre lefinanceur et l’hôpital lorsque leurs intérêts respectifs convergent au détrimentde l’autre Principal.
Il existe au sein de l’hôpital de multiples relations d’agence…
La relation d’agenceen économie de la santé
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RRéégulation gulation –– Incitations IncitationsDans la relation hDans la relation hôôpital / mpital / méédecindecin
–– Financeur (public ou priv Financeur (public ou privéé) / patient) / patient
Dans le cas de l’assureur public réglementations qui limitent et oucontraignent le producteur de soins
Numerus clausus pour les médecins/agrément; procédure de certification…
Recommandations de bonnes pratiques, DRG,
Mécanismes de paiement incitatifs plus ou moins forfaitisés; Avantages et inconvénients contrastés entre les différents modèles
paiements mixtes et P4P ;
Arrow (1963) : « […] pour atteindre l’efficacité, il faudrait que les paiements aux producteurs de soinssoient contingents à l’état de santé du patient … le problème d’aléa moral serait alors résolu… »
Plusieurs problèmes, surtout des problèmes liés à l’information, « L’hypothèse d’unmédecin comme un agent parfait est peu crédible dans le contexte particulier de la santé »
Information incomplète état de santé du patient et amélioration de l’état de santé;
incertitude irréductible : absence d’une information complète sur les conséquences du traitementsur l’état de santé, partagée par le médecin et le patient.
Information asymétrique Ressources « immatérielles » mobilisées par le médecin non observables non
« contractables » effort du médecin (temps pour le patient, qualité, FMC, etc.)
Du fait des problèmes d’information, il y a des conflits d’intérêt entre les parties liés aucaractère coûteux
de l’effort du médecin, du contrôle de l’effort ex post
La relation d’agenceApplication à la médecine ambulatoire
Ces coûts sont d’autant plus élevés que …
l’incertitude irréductible rend le signal du résultat imparfait
a fortiori, dans le cas de … certains systèmes de paiement qui favorisent la « demande induite »;
d’une forte hausse de densité médicale;
d’une élasticité prix de la demande forte (le patient est assuré) et d’un financeur « aveugle »(partiellement);
Le contrat qui lie le médecin et le patient est donc basé sur un partage « optimal » du risque entre les parties;
Le partage des risques => rémunération indépendante de la performance (sinon, problème de participation du médecin ) pasde paiement uniquement au résultat
coûts de contrôle prohibitifs donc incitations nécessaires et concrètement transfert de profit (renteinformationnelle) du principal vers l’agent (du payeur vers le producteur de soins)… L’incitation => rémunération varie avec la performance (sinon, risque moral, c’est‐à‐dire que le médecin ne réalisera pas ou
trop peu d’effort)
Le mode de rémunération est un des incitatifs explicites qui doit permettre la répartition durisque acceptable pour toutes les parties.
La relation d’agenceApplication à la médecine ambulatoire
Selon le degré de forfaitisation :
‐ Paiement à l’acte (résulte d’une certaine forfaitisation) : revenu dépendant dunombre de patients pris en charge et de la quantité de services fournis / patient(tarifs fixés indépendamment du contenu : durée de la consultation, etc.)
+ Capitation (paiement forfaitaire / patient pris en charge pour une périodedonnée) : revenu dépendant du nombre de patients pris en charge etindépendant de la quantité de services fournis / patient
++ Salariat (paiement forfaitaire) : revenu indépendant du nombre de patientsoignés et de la quantité de services fournis par patient.
Sur cette échelle, on peut imaginer des systèmes intermédiaires…
Rémunération et incitatifséconomiques
Les modes de paiement sont le plus souvent combinés particulièrementdans les systèmes nationaux, mais les payeurs cherchent la combinaisonoptimale avec des paiements additionnels de type : paiement forfaitaire par épisode de soins transposé des DRs utilisé aux US
(peu d’application concrète dans l’ambulatoire).
paiement forfaitaire pour le suivi des maladies chroniques (rémunérationALD pour les médecins traitants en France)
paiement forfaitaire ciblé (target payments) P4P
évaluations contrastées (positives au RU sur le taux de vaccination et dedépistage; moins convaincant aux US sur les taux de dépistage du cancer(Medicaid) positif pour les taux de vaccination (Medicare)
Rémunération et incitatifs économiquesVers des systèmes mixtes / complexes
Rémunération et incitatifs économiquesdépendant le l’environnement économique
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L’impact des incitatifs économiques sur la pratique médicale et l’activité dumédecin dépend dela nature et de l’étendue du pouvoir discrétionnaire du médecin sur le patient : L’hypothèse de demande induite : le médecin jouit d’un pouvoir discrétionnaire qui luipermet de modifier la demande afin d’atteindre un « revenu cible » […] enaugmentant les volumes et/ou les prix et/ou en modifiant la structure de son activité.
la collusion plus ou moins tacite avec le patient selon sa participation financière etles modalités de recours aux soins (sensibilité au prix, gatekeeper).
Le médecin influence / induit la demande, le contrôle potentiel exercé par lepatient peut limiter les effets des mécanismes de paiements « responsabilisation des patients » (franchises financières)
Le contexte peut exacerber les inconvénients des mécanismes (inflation des volumes,sélection des patients, etc.) et ce d’autant plus que les mque les méédecins sont en situation dedecins sont en situation deconcurrence imparfaiteconcurrence imparfaite (relation longue, les médecins ne sont des substituts parfaits).
L’objectif du médecin, agent rationnel et donc « maximisateur de profit » sensible aux incitations économiques;
Mais Arrow (1963): présence d’« obligations sociales » limite de l’approche [Max p ]sensible à l’éthique surtout dans le cadre d’une relation longue : médecin altruiste;
« Autolimite » du pouvoir discrétionnaire du médecin en asymétrie d’information : incitations« propres » même si demande induite (De Jaegher, Jegers, 2000) Coût psychologique(Domineghetti, 1995).
Sensible au risque… il peut choisir de se protéger des plaintes de patients en fournissant touteune batterie de soins et de tests l’aversion au risque peut expliquer certainscomportements…
Q: oQ: oùù placer le curseur? placer le curseur?
ÉÉtant donntant donnéé les m les méécanismes de paiement existantscanismes de paiement existants……bb
Rémunération et incitatifs économiquesle médecin, un acteur rationnel
Opportunisme pur Altruisme pur
Médecin plus facile à« inciter » ou réguler
Régulation plus incertaine
Le paiement à l’acte est construit tel que le prix de l’acte inclut les Coûts Fixes et Coûts Variables de la production est supérieur au Coût Moyen de sa production (CV) sinon le médecin refuse le contrat
De sorte que soigner un patient supplémentaire génère toujours un profit supplémentairepour le médecin…
Incitations à fournir plus de services et suivant le capacité du médecin à induire unedemande, le patient recevra plus de services qu’il aurait souhaité en consommer.
Exemple fourniture de prévention*Le médecin payé à l’acte ne consacre du temps à fournir de la prévention secondaire que si son temps est au moinsaussi bien rémunéré que celui requis pour les soins curatifs ;
La réalisation de la prévention se fait au bénéfice du nombre de patients globalement pris en charge par lemédecin, si elle permet une réduction de l’activité médicale par patient et donc augmente la disponibilité pourles autres patients; à l’inverse si la prévention est globalement consommatrice de temps, la mise en place dusystème de compensation de la prévention (indispensable pour faire réaliser des actes de prévention) conduit àun rationnement de la demande.
*FRANC C., LESUR R. « Système de rémunération des médecins et incitations à la prévention. » Revue Economique Sept. 2004, n°5, pages 901‐922
Rémunération et incitatifs économiquesle médecin, un acteur rationnel
Rémunération et incitatifs économiquesle médecin, un acteur rationnel
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En mode capitation ou salariat, le médecin, non remboursé au prorata desressources qu’il engage est incité à restreindre son activité au min. Pour ne pas perdre d’argent ou gaspiller son effort
La forfaitisation résout le problème de l’augmentation des volumes de soins fournis parle médecin lui‐même mais La qualité des soins obtenus : risque que le médecin fournisse peu de services (consultations,examens) et peu d’effort (consultations plus courtes, etc.), impossible à contractualiser (coûtde contrôler) ;
Exemple fourniture de prévention*
Salariat Salariat : Sans rémunération spécifique ou suffisamment attractive, le médecin sous salariat ne fournit pas deprévention secondaire ou le fait mais restreint le nombre de patients pour compenser le temps passé en sus pourla prévention. Avec une rémunération attractive, le médecin réalise des heures complémentaires et fournit lemaximum de prévention en profite de toute opportunité pour produire de la prévention. La prise en charge denouveaux patients permet au médecin de produire de la prévention.
Capitation Capitation : Le médecin peut avoir des incitations propres à fournir de la prévention : si la prévention impliqueune réduction de l’activité (dans la période d’inscription), pas de nécessité d’un paiement spécifique. Si lesincitations propres sont insuffisantes et que le régulateur souhaite promouvoir les actes de prévention, celasignifie qu’une rémunération indépendante est nécessaire et dans ce cas, le forfait de capitation est moindre.
Rémunération et incitatifs économiquesles attendus théoriques
Paiement à l’acte ‐ rétrospectif (selon les coûts) Incitation au volume, à sur‐côter, aux actes inutiles, pratique plus orientée vers
les soins curatifs Le risque (financier) porte sur le financeur, pas de risque de refus de soins,
particulièrement devant une demande solvable;
Capitation ou salariat ‐ prospectifs (indépendant de l’activité) Incitation à diminuer les volumes, sélectionner les patients, adressage au
spécialiste, « favorable » à certains actes préventifs, Le risque porte sur le médecin; risque de refus de soins
Les effets des mécanismes de paiement dépendent de l’influence potentielledes médecins sur les patients, des validations empiriques difficiles à généralisermais globalement compatibles avec ces hypothèses, montrant que les effetspropres aux incitatifs s’atténuent avec le niveau de revenu des médecins.
Rémunération et incitatifs économiquesles paiements à la performance
La performance mesurée par des scores et/ou le degré d’atteinte d’objectifs sanitairesest introduite dans le calcul de la rémunération des médecins.
“Pay for performance is based on the bold hope that the incentives offered will enhance desiredbehaviours with few unwanted effects in other areas.” (Mannion et Davies, 2008)
Les points communs de tous les systèmes de P4P ObjectifsObjectifs qualité et performance (concept plus large englobant volume, équité,
satisfaction des patients, sécurité, efficience)
«« cible de lcible de l’é’évaluationvaluation »» qui reçoit le « bonus »; en théorie, celui qui est responsablede l’amélioration mais l’individu, le groupe, la structure complexe dans le cas desoins fourni par un « groupe »
La performanceLa performance quelle mesure? Problème de collecte de données et de norme Difficultés de collecte de données mais aussi d’interprétation lien fort entre système et résultat
La norme: objectif quantitatif absolu ou relatif, permet de « rémunérer l’amélioration et l’atteinted’un niveau fixé
Bonus ou rBonus ou réécompensecompense / (sanction ?) / (sanction ?) un niveau faible peut avoir un effetnégligeable, un niveau fort peut susciter une modification des comportements, maisaccroît la part de revenu aléatoire.
Rémunération et incitatifs économiquesles paiements à la performance ‐ Evaluation
Recent evaluation of the quality and outcomes framework in Scotland suggests thatRecent evaluation of the quality and outcomes framework in Scotland suggests thatpractices delivered higher quality than that required to maximize their financial income.practices delivered higher quality than that required to maximize their financial income.The behavioral drivers thus seem to go beyond the financial reward and The behavioral drivers thus seem to go beyond the financial reward and may include,may include,for example, professionalism, pride, or differentiating the practice from local peersfor example, professionalism, pride, or differentiating the practice from local peers..
Ce quCe qu’’on observe non observe n’’est pas seulement le rest pas seulement le réésultat des incitatifs sultat des incitatifs ééconomiquesconomiques……
Les hypothLes hypothèèses de base du P4Pses de base du P4P Les médecins sont réactifs aux incitatifs économiques
Les changements vont se faire dans le sens attendu d’amélioration de la qualité Les décideurs publics sont capables de distinguer les aires de l’activité cliniques propices aux
incitatifs extrinsèques
Les effets positifs surpassent les effets néfastes attendus
Rémunération et incitatifs économiquesles paiements à la performance – Effets pervers
LL’’ididéée est de lier la re est de lier la réémunmunéération avec le concept de qualitration avec le concept de qualitéé et de performance et de performance ––concept qui se gconcept qui se géénnééralise dans les services publics comme un moyen ralise dans les services publics comme un moyen « « dd’’accroaccroîîtretrela motivationla motivation »»
Mais des effets potentiellement néfastes? *
Peu d’évaluations globales, bcp d’études pour résoudre les pb techniques… Comportements stratégiques des offreurs les données collectées par le biais du QOF et notamment
les données de prévalence sont inutilisables comme sources de données épidémiologiques (Gravelle etal., 2007); sous report, fraude, etc.
Mobilisation de ressources pour des objectifs que certains atteignent sans
Focus stratégiques des médecins : sélection des pathologies et des patients les plus rémunérateurs excluant patients et groupes de patients (inégalité / inéquité);
Erosion ‐ ou diminution des motivations intrinsErosion ‐ ou diminution des motivations intrinsèèques (MI) des mques (MI) des méédecins qui constituent pourtant undecins qui constituent pourtant unéélléément clment cléé de la fourniture de soins de qualit de la fourniture de soins de qualitéé ... ...
Mannion R, Davies H T O. “Analysis : « P4P in health Care »”, BMJ 2008 ; 336
Motivation des médecins
On peut imaginer que toutes les décisions prises par le médecin ne sont pas guidéespar « l’intérêt » Comportement complexe guidé par des motivationsprofessionnelles.
La motivation professionnelle du médecin (MI + ME)
Les motivations extrinsèques (ME) : lorsque l’activité est menée dans le but d’obtenir unerécompense extérieure, par exemple une rémunération, prime / bonus / sanction; conforme àla théorie des incitations
Les motivations intrinsèques (MI) : sont associées à des activités menées pour la satisfactiondirecte des besoins des individus
Plaisir dérivé de l’activité en elle‐même considérée comme gratifiante intrinsèquement« self determination theory » (Deci & Ryan, 1999)
Jouer un rôle social (norme, éthique, déontologie professionnelle) Frey (1997)
Synthèse de ces définitions proposée par Lindenberg : distingue MI basées sur le plaisir de MIbasées sur l’obligation de se conformer à une norme communément admise
MI considérée en théorie économique comme une caractéristique exogène de l’agent (médecin),mais interdépendantes avec les ME en théorie de la décision
Motivation des médecinsMI et ME, quelle interaction?
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Frey (1997): ME et MI ne sont pas additives, mais sont dans une situation d’intéraction « crowding theory » (Deci, 1971; Bénabou & Tirole, 2003; Harvey & James, 2005;Bowles, 2008
Relation dRelation d’é’éviction de lviction de l’’une par lune par l’’autre???autre???
Exemple sur le don du sang (Titmuss)
Question importante de l’efficacité des politiques qui reposent sur lesincitations économiques : analyse dans les modèles standards de l’impactdes incitations financières sur les motivations humaines.Même si clairement les incitatifs financiers présentent des avantages enasymétrie d’information, [[……] une politique incitative pr] une politique incitative préésente alors des sente alors des ««cocoûûts cachts cachéés s »» en r en réévvéélant lant àà l l’’agent une information sur la confianceagent une information sur la confianceaccordaccordéée par le principal.e par le principal.
ME dans un jeu répété…
ME mis en place pour répondre à une situation d’asymétrie d’information partage optimal du risque afin de faire converger les intérêts des acteurs(principal et agent)
Dans un jeu répété, l’effet peut être plus complexe: signal à l’agent (médecin) sur la façon dont le principal (le payeur) perçoit le
niveau d’effort et d’aptitude de l’agent, notamment son incapacité à réaliserefficacement une tâche sans récompense monétaire (Bénabou Tirole, 2003).
Ce manque de confiance affiché peut diminuer la performance de l’agent enaffectant leurs motivations intrinsèques. Et, MI et ME sont alors substituables
Une politique incitative de type « objectif à atteindre » peut raisonner pourl’agent comme un défi
peut conduire à interpréter les ME comme des encouragements à l’effort :ME et MI sont alors complémentaires
