1

2

• 1) Fiabilité humaine vue d'une approche FH

• 2) Quelques exemples

• 3) Incontournable : le fonctionnement humain o Aspects individuels

o Aspects collectifs

o Aspects organisationnels

• 4) Les parades pour la sécurité o Prise de conscience

o CRM

o Simulation

• 5) Pour finir

3

• La production des décisions et actions humaines est telle

qu'elles ne peuvent être systématiquement réalisées avec une

performance élevée à la fois en précision, en rapidité, en

efficacité, et ce, en toutes circonstances et avec un haut

niveau de fiabilité

• Les caractéristiques humaines nous rendent, dans le même

temps, particulièrement adaptatifs et créatifs. Ceci nous rend

indispensables… et pas totalement fiables

• Notre activité est donc particulièrement efficace pour autant

que des démarches de fiabilisations des interactions humaines

soient menées

4

1 accident /

1 000 mises

en œuvre

10-3

Systèmes amateurs

Peu réglés

Pas de limite de risques

"pratiques d’artistes"

Systèmes réglés

Retour d’expérience

"systèmes professionnels"

Mais…

Processus physique mal cerné

Formation des acteurs

déficientes

Faible culture de sûreté

Systèmes ultra-sûrs

sur-réglés et sur-protégés

1 accident /

100 mises en

œuvre

10-2

1 accident /

10 000 mises

en œuvre

10-4

1 accident /

100 000 mises

en œuvre

10-5

1 accident /

1 000 000 mises

en œuvre

10-6

Aviation

commerciale

Nucléaire

Rail (France)

Charters Alpinisme Route

Industries de transformation

Morts en masse

effets secondaires

Médecine

Morts ‘perlés’ individuels

Aviation militaire

Activité individuelle

avec exposition

spontanée

à un danger

Activité structurée

dans un contexte

à haut risque

Comment atteindre

et conserver du 10-6

avec des éléments

indispensables

spontanément à 10-2 ?

5 5

DANGER

Protection

Limite la

gravité des

conséquences

RISQUE

Risque = probabilité de l'accident x gravité

Prévention

Limite la

probabilité

L'exposition au danger

(accident) est une prise de risque

Gérer le risque : établir un compromis

entre exposition au danger et efficacité

des préventions et protections

Événement redouté : chute, blessure, cassure…

6

• Des procédures

• Des formations et qualifications

• Des règles et lois

• Des cadres pour l'action

• Des dispositifs efficaces

• Des sanctions

• …/…

"Appliquez les procédures,

il n'y aura pas de problème !!"

"Rappel au règlement"

…/…

"Avec mon expérience,

il n'y aura pas de problème !!"

"Je sais où m'arrêter…"

…/…

2 Points de vue

7

• Comprendre pourquoi les acteurs ne font pas

exactement ce qui a été prévu et pourquoi ils

n'appliquent pas franchement les règles

• Comprendre pourquoi, avant l'événement redouté, les

acteurs pensaient qu'ils pouvaient agir comme ils le

faisaient et comment les autres n'ont pas jugé

nécessaire (ou possible) de les interrompre

• Comprendre à la fois :

o ce qui les a incité à agir comme il l'on fait

o comment les faire agir au mieux

8

Quelques situations

d'un monde à 10-6

Le meilleur CdB de la compagnie…

4 mn de vol détente et…

Un dernier entrainement avant…

9

27 mars 1977 : les Boeing 747 de la Pan American et de KLM se

heurtent sur la piste de Ténériffe. "Il n'y a personne devant" dit

le CdB (Chef pilote KLM) au copilote en mettant plein gaz pour

décoller. Le copilote avait émis un doute sur le fait qu'il puisse y

avoir un autre avion devant. 19s plus tard les avions se heurtent

Le dimanche 26 juin 1988, le CdB de l'A320 est le Chef

instructeur A320 d'Air France. Il a un "fort" caractère. Vol charter

pour l'aéro-club d'Habsheim. Aucun survol de reconnaissance.

Décollage à 12h41. Le passage prévu à 100" protège des

obstacles. Vitesse et altitude décroissantes (mini 32 ft et 112 kts

juste avant de heurter la lisière d'arbres - h = 12m). Crash à

12h45 28 juillet 2010, le pilote veut faire une démonstration en vol qui

marque. Il manœuvre brutalement pour faire opérationnel. Il ne

respecte pas les paramètres du vol prévu et, surtout, il considère

que l'alarme de décrochage n'est pas pertinente. Il maintien ses

actions de pilotage malgré l'alarme. L'avion s'écrase après

quelques minutes après le décollage.

10

• Ils n'étaient pas seuls

• Ils avaient un système,

une équipe autour d'eux

• Des règles

• Des procédures

• Des appareils sans

défaillance

• Pourquoi alors ?

Ils sont bien

formés, au

sommet de leur

organisation…

11

"Chasseur cueilleur"

néolithique 14 000 ans

Pas de changement génétique depuis

Nous sommes toujours équipés pour cette vie là

12

Cortex Intelligence

Créativité

Deux modes de fonctionnement du cerveau humain : limbique et préfrontal

Ces trois cerveaux fonctionnent en interaction Emotion et raison sont au cœur de nos actions

Limbique Mémoire, émotions,

apprentissages basiques

Maîtrise et performance Protection contre la mort

est essentielle

Lent, couteux en attention Créatif, adaptatif

Reptilien Survie, fonctions

basiques

• Rationalité • Connaissance • Solidarité • Altruisme • Long terme • CULTUREL

Cortex Préfrontal

• Emotion • Dominance et soumission • Grégarité • Égoïsme • Court terme • UNIVERSEL

Plaisir et image Protection contre la mort n'est pas prépondérante

Rapide, immédiat, peu de contrôle, robuste

Court terme, rigide

Piège à Chef pilote

13

• Une gamme de possibles pour les deux compétences

Leader dans tous les cas :

donne le ton, montre les objectifs, organise les moyens

Chef de meute Démocratique

empathique

Follower dans tous les cas :

soutien, accompagne, adopte

Servile Accompagnateur

critique

Discours de la servitude volontaire E. de La Boétie 1549

www.desobeissancecivile.org/servitude.pdf

Mode de

protection

Mode de

soutien

14

Cortex

Intelligence

Créativité

Limbique

Mémoire, émotions,

apprentissages

basiques

Reptilien

Survie, fonctions

basiques

S1

Ensemble de systèmes

Rapide

Parallèle

Inconscient

Robuste

Universel parmi les humains

Partagé avec les animaux

Imperméable aux instructions verbales

Indépendant des croyances normatives

Basé sur des heuristiques

S2

Un système unique

Lent

Sériel

Conscient

Malléable

Variable selon les cultures et les personnes

Uniquement humain

Réactif aux instructions verbales

Influencé par les croyances normatives

Inclus l'application de règles

J. Evans

In two minds: dual processes and beyond, 2009, Oxford Press

15

Deux modes de gestion de l'action

Mode automatique

Modèle interne

du monde

Expérience +

cas précédents Rapide, immédiat,

peu de contrôle, robuste

Court terme, rigide

Mode analytique,

contrôlé

Examen des

caractéristiques

de la situation

Connaissances

plus larges du

domaine

Lent, couteux en attention

Créatif, adaptatif

Très forte propension à

être conservé lorsque la

situation se complique

Persévération Si incohérence perçue

avec environnement Bascule par inhibition

volontaire du mode

automatique

Cortex

Limbique

S1

S2

16

Contrôle croisé

Planification

Partage des tâches

Briefings ponctuels

Mise en commun d'expérience

Ecoute et favorisation des échanges

Tout ce qui permet de réintroduire et renforcer

le mode contrôlé / analytique

et la flexibilité

17

• Les dominants limbiques ont "fabriqué" des dominés

complaisants qui ne les aident pas car ces dominants

agissent sans expliquer (ils sont les meilleurs)

• Ces dominés sont "en retrait" et les regardent se

débrouiller :

o Pas de coopération active (construite)

o Pas de coopération de protection (proposée)

o Pas de stratégie d'amplification des doutes (rupture du

mode automatique, plan B…)

o Action de l'équipe se limite au rôle sollicité

18

• Le leader est persuadé que :

o La sécurité résulte de ses seules compétences

o Les règles sont des carcans bridant la performance

o Les subordonnés doivent être cadrés et obéissants

• Les membres de l'équipe acceptent que :

o La sécurité n'est pas leur affaire

o Le chef s'occupe de tout, sait tout

o Le chef gérera les problèmes

19

• Pas de cognition sans émotion ni plaisir

• Pas d’organisation sans dominance et soumission

• Cognition et émotion en interaction pour :

o l'adaptation aux situations

o la gestion des risques

19

20 Emotional brain 2005

L'amygdale a une plus grande influence sur le cortex que celui-ci n'en a sur l'amygdale ; ceci permet aux émotions de dominer et de contrôler la pensée. Nous pouvons aisément déclencher nos émotions, nous ne sommes pas très performants pour les interrompre (J. Le Doux)

21

"L'airbus A 310 que vous allez voir va faire son dernier vol sous les

couleurs de la TAP et vous allez voir un vol que vous n'avez encore

jamais vu" dit le chef pilote de la TAP qui sera aux commandes

22

23

Sympathie et embarras, fierté et humilité, censure et récompense,

compassion et altruisme

Pr Damasio (neuroscience) suggère de considérer ces émotions comme

sociales et non pas morales car nous les partageons avec des espèces

non-humaines

Émotions négatives

Contre les étrangers au groupe

Ressentiment, violence, égoïsme

Satisfaction impulsive

Ces comportements ne relèvent pas d'un déterminisme

génétique mais doivent être considérés comme des répertoires

utilisés selon les circonstances et les possibilités personnelles

Émotions positives

Renforcement des tendances

à la coopération

Confiance, altruisme, soutient

Satisfaction secondaire

Damasio : Looking for Spinoza 2003

24

• "Je suis effondré, je ne peux pas me pardonner quelque chose comme ça".

Un peu plus d’une semaine après les faits, le chirurgien n’esquive pas les

interrogations directes.

• Que s’est-il passé ce mardi 13 mars en salle d’opération de la clinique Sainte-

Anne ? Le Dr G. opère une patiente âgée, pour une suspicion de lésion

tumorale du rein gauche. Pourtant, en raison « de mauvaises informations

dans le dossier », selon le praticien, c’est le rein droit qu’il retire.

• Comment est-ce possible ? "Je n’ai pas rattrapé un enchaînement, une

cascade d’événements, répète le Dr G. Mais je ne me cache de rien du tout,

je suis responsable de l’opération, la principale erreur est l’absence de radio

le jour de l’opération".

• Comme souvent dans ce genre de cas, reconnaît le médecin de famille de la

patiente, "un concours de circonstances a sans doute pu aboutir à la

méprise", que les spécialistes nomment « une erreur de côté ».

• Le chirurgien appelle à la compréhension. Que certains de ses confrères

n’auront sans doute pas. D’autres urologues opérant à la clinique Sainte-Anne

se disent indignés par une telle histoire. Il est vrai que leurs relations étaient on

ne peut plus glaciales avec le Dr G.

25

• Dès son arrivée à XXXX, il y a deux ans, les six chirurgiens de la spécialité officiant

à XXXX avaient émis un « avis unanimement défavorable » à sa venue à la

clinique. Accusant la direction de passer outre cette opposition, ils prenaient

acte, par écrit, qu’elle portait dès lors « l’entière et lourde responsabilité d’un

agrément unilatéral », ajoutant que le médecin établi auparavant à Reims allait

« probablement faire la une de la presse nationale et locale ».

• Diffusé également à l’Agence régionale de santé et au Conseil de l’ordre des

médecins, ce courrier faisait référence à des affaires précédentes pour

lesquelles le Dr G. a comparu en justice, notamment pour s’expliquer sur le

décès, au bloc opératoire, d’un patient de 18 ans – jugement qui a fait

dernièrement l’objet d’un pourvoi en cassation.

• Comme le Dr G s’est établi à Strasbourg, la chambre disciplinaire du conseil de

l’ordre des médecins d’Alsace a été amenée à se prononcer sur cette même

affaire l’an dernier, décision pour laquelle un appel a été interjeté.

• La clinique XXXX n’ignorait pas ces éléments. « Le Dr G nous avait tenus au

courant des procès en cours au moment où nous l’avions recruté, se souvient le

directeur. Mais tant que la justice n’est pas rendue, il ne nous appartient pas de

nous faire juges. Il est arrivé présumé innocent et cette présomption doit toujours

prévaloir. Quant à son exercice médical, aucune difficulté ne nous est

remontée ces deux dernières années »

26

• Une telle position n’a pas convaincu, apparemment, ses confrères urologues de

la clinique, qui étaient allés jusqu’à organiser, lettre à l’appui, l’isolement du

médecin avec absence de communications ou d’échanges médicaux avec lui.

• À ce climat délétère entre chirurgiens d’une même spécialité a répondu une

certaine prudence, de la part de la direction de la clinique. Le programme

d’interventions du Dr G. a en effet été brièvement interrompu il y a quelques

mois, « le temps que soit vérifié, au nom du principe de précaution, le cadre

légal de l’exercice du praticien, après son pourvoi en cassation. »

• La semaine dernière, sans attendre cette fois les conclusions de l’Agence

régionale de santé sur ce « dramatique accident, dont nous sommes

profondément choqués et très désolés », insiste la clinique, la suspension du

chirurgien a été décidée en interne « à titre conservatoire ».

• Après cette opération malheureuse, le Directeur de la clinique dit penser à la

patiente et exprimer son soutien à sa famille. Les jours de l’opérée ne seraient

pas en danger, son état de santé serait « stable ». Selon des sources hospitalières,

elle est « très entourée par les services médicaux et ses proches, a accepté un

soutien psychologique. » Elle est passée dans les mains d’une équipe de

néphrologues.

27

• Une prophétie

auto-réalisatrice ?

• Qui soutien qui ?

• Qui dénigre ?

• Qui agit ?

• Et les patients ?

28

26/12/2008

Décès d'Ilyès à L'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris : l'infirmière est mise en examen

La jeune femme, inculpée pour «homicide involontaire», s'est vue interdire provisoirement d'exercer sa profession. Elle a reconnu avoir administré une perfusion erronée à l'enfant décédé mercredi soir

Selon une source proche de l'enquête, les deux flacons étaient extrêmement ressemblants avec un même bouchon et une même étiquette bleue même si les inscriptions, B46 pour l'un, et Chlorure de magnésium pour l'autre, étaient dissemblables. Et, surtout, le flacon de Chlorure de magnésium n'était pas à sa place. Il n'aurait jamais dû se trouver là, a-t-on affirmé de même source.

• Une erreur ?

• Une violation ?

• Un écart ?

• Une faute ?

• Une négligence ?

• La cause ou les

conséquences ?

• L'acteur final et les

contributeurs ?

29

L'enquête sur le décès d'un enfant de trois ans, le 24 décembre dernier à l'hôpital parisien Saint-Vincent-de-Paul, révèle une série de dysfonctionnements.

Erreurs de livraison, contrôles insuffisants, voire inexistants... Des négligences et des dysfonctionnements au sein de l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP) auraient contribué, indirectement, à la mort du petit Ilyès, le 24 décembre, à 20 h 45, à l'hôpital parisien Saint-Vincent-de-Paul.

Ce soir-là, alors que le drame vient d'avoir lieu, la thèse de l'erreur humaine s'impose très vite. Une infirmière, Sylvie F., reconnaît en effet s'être trompée de produit en changeant la perfusion de cet enfant hospitalisé en urgence pour une angine : elle a placé un flacon de chlorure de magnésium au lieu d'un soluté de glucose B 46, ce qui aurait entraîné un arrêt cardiaque. Les deux flacons étant identiques par la taille, l'étiquetage et la couleur (bleue), la méprise s'explique. Sauf que les enquêteurs, agissant sur commission rogatoire de la juge Marie-Odile Bertella-Geffroy, vont aller de surprise en surprise en poussant un peu plus les investigations.

Ils apprennent d'abord que, sur les 12 cartons de flacons de B 46 commandés le 2 octobre 2008 par Saint-Vincent-de-Paul à la pharmacie de l'hôpital Cochin, s'est glissé un carton de... chlorure de magnésium. Problème : personne ne s'est aperçu de rien ! Mme H., cadre supérieur du service de pédiatrie où était hospitalisé Ilyès, livre, le 5 janvier, un témoignage déroutant à ce propos. Quand le policier lui demande: "Y a-t-il une traçabilité de l'agent qui range les cartons lors de la livraison?", elle répond : "Il est impossible de retrouver l'agent qui a rangé les cartons le 2 octobre 2008." L'enquêteur insiste : "Tenez-vous un registre particulier concernant la tenue de la pharmacie interne du service ?" Réponse : "Non, il n'y a pas de registre. Il n'y a aucune traçabilité des réceptions de médicaments provenant de la pharmacie, ni aucun émargement de bordereaux."

Le policier cherche alors à savoir si, depuis le drame, une procédure particulière a été mise en place, soit à son initiative, soit à la demande de l'AP-HP. Le témoin répond : "Non, actuellement, rien n'est mis en place et il n'y a pas de changement dans la tenue et la réception des commandes. Mais, je réfléchis et vais organiser cette traçabilité." Visiblement gênée par sa propre explication, elle précise ensuite que, par un mail daté du 31 décembre, la direction de l'hôpital a fait savoir qu'un contrôle serait mis en place.

Deux nouveaux flacons ont été découverts le lendemain...

23 avril 2009 : le pharmacien de l'hôpital est mis en examen, puis 4 cadres de l'AP-HP, puis l'AP-HP comme personne morale

30

• Pourquoi des méthodes

d'épicerie de quartier ?

• Pourquoi n'y a-t-il pas

plus de conscience des

risques ?

o Inoxydable ?

o Pas moi, pas aujourd'hui ?

o Les autres récupérerons ?

31

• Lorsque les acteurs ont oublié que les règles, les procédures,

les interactions, les défenses systémiques ont pour objet la

prévention des dangers

• Lorsqu'ils ont oublié que leur activité est organisée autour de

sa finalité ET de l'évitement des dangers

• Alors, il arrive ce que Perrow a qualifié en 1984 de "Normal

accident" : un accident dans la routine du quotidien

ordinaire

• Pourquoi les organisation laissent-elles leurs membre isolés

pour gérer ces situations ?

32

• Notre développement technologique nous permet de maitriser efficacement les risques de situations dangereuses (avion : -50°; 900 km/h ; hypoxie à 10 000 m…)

• La technologie créée est humaine, sa mise en œuvre est humaine et les bénéficiaires sont humains…

• La construction de la sécurité consiste à :

• Identifier les dangers

• Préparer des défenses en prévention et en protection (règles, dispositifs, formations…)

• S'assurer qu'elles sont adaptées et fonctionnent

La tentation est forte de laisser l'opérateur

s'arranger pour les défenses de proximité

33

Conformité

• Règles

• Procédures

• Processus

Résilience

• Flexibilité

• Adaptation

• Compétence

• Collectif

Sécurité

normative

réglée

Sécurité

Adaptative

gérée

Démarche descendante

Démarche interactive

34

• Une partie des mécanismes de sécurité échappe à toute

formalisation

• Cette partie reste souvent invisible aux hiérarchies

• Elle est gérée par les individus et, surtout, les collectifs de

travail : coopération

• Penser que, seul, ce qui est formalisé et imposé produit la

sécurité, valorise la coordination

• L'opposition coopération ≠ coordination fait que

l'organisation n’a pas de réelle prise sur la construction

quotidienne de la sécurité

35

Frontière des

coûts

acceptables

Frontière des

conditions

de travail

supportables

Frontière

des risques

acceptables

36

A l’instar du secteur aéronautique qui utilise la simulation de vol pour former les pilotes mais

aussi pour vérifier régulièrement que ces derniers sont toujours aptes, la médecine pourrait

bien elle aussi utiliser la simulation dans l’apprentissage du métier de docteur. Dans un

rapport qui vient d’être publié par la HAS, Jean-Claude Granry et Marie-Christine Moll

préconisent ce type de méthodes pour préparer le jeune médecin à son premier contact

avec le patient.

De plus en plus prisées outre-atlantique, les simulations de santé, notamment avec un

mannequin piloté par ordinateur, s’installent peu à peu en France. En effet, un peu plus de

174 établissements de santé et 101 écoles pratiqueraient ce mode opératoire. Toutefois,

cela reste encore très artisanal, d’après le rapport de la HAS. Devant le succès grandissant de cette forme d’apprentissage qui permet de confronter le

futur médecin à des cas concrets, la HAS a souhaité que dès à présent soit mis en place un

groupe de travail qui aura pour mission de définir les bonnes pratiques de ces nouveaux

outils pédagogiques... http://www.informationhospitaliere.com/actualite-20274-jeux-roles-

simulation-s-invitent-formation-medecins.html

Dans le but de préparer les futurs médecins à leurs

futures responsabilités et renforcer la sécurité des soins,

la Haute autorité de Santé (HAS) souhaite développer

la simulation en santé. Ainsi, mannequin hyper-réaliste

piloté par ordinateur, jeux de rôles et autres peaux

synthétiques, devraient venir compléter l’arsenal de

méthodes utilisées dans la formation médicale.

Jeux de rôles et simulation s’invitent

dans la formation des médecins

37

• Des cours sur le fonctionnement humain destinés à tous les personnels impliqués dans la construction de la sécurité

• Des sessions de 2 jours (ou équivalent)

• Contenu : ce qu'il faut savoir pour avoir conscience du fonctionnement humain, de ses points forts et limites

• Format pédagogique : échanges et exemples pour que les groupes se rendent compte de l'importance des actions individuelles et collectives dans la construction de la sécurité

• Formateurs : des professionnels des métiers concernés avec une formation à l'usage des supports CRM

38

• Consacrée à l'erreur du pilote dans les accidents

• Une série d'accidents incompréhensibles (bons pilotes, bons avions)

• Une première pour une conférence industrielle : o ces accidents ne sont pas le fruit de la négligence ou de l'imprudence des équipages,

o mais le résultat d'une situation où la probabilité d'échec était élevée.

• Il y a donc mieux à faire que de blâmer les pilotes fautifs

39

• Affrontement entre deux visions des catastrophes : o une approche "synergiste" :

• L'accident est dû à la faillite de l'équipage

o une approche "cognitiviste" :

• L'accident est dû à la perte de conscience de la situation

• Victoire "synergiste".

o John Lauber (NASA Ames) : "Cockpit Resource Management"

40

• 1979 : KLM (KHUFAC)

• 1980-1984 : CRM Pan Am

• 1983 : United Airlines + Blake & Mouton:

CLR (Cockpit Leadership Resource)

• 1988 : OACI, création du Groupe d'Etude

« Flight Safety & Human Factors »

• 1989 : Amendement de l'Annexe 1 OACI

(Licences professionnelles des pilotes)

41

• Généralisation des formations CRM pilotes autour du monde.

• L'OACI recommande le CRM pour les PNT et les PNC

• Conférences OACI Sécurité des Vols et Facteurs Humains.

o Séminaires mondiaux : Leningrad 1990. Washington 1993, Auckland 1996,

Santiago 1999

o Séminaires Régionaux : Amsterdam, Bangkok, Hong Kong, Le Caire, Douala,

Casablanca, Abidjan, Addis-Abeba, Beyrouth, Madrid, etc.

o Interaction recherche / industrie

• 1999 : Réglementation mise en application du JAR OPS 1 sous partie N :

o formation CRM dans le cadre du stage d'adaptation à l'entreprise

o et une formation récurrente dans le cadre des entraînements et contrôles

périodiques (CEP) requis par le JAR OPS 1.965.

• Extension du CRM, avec un certain décalage temporel, d'abord pour le

PNC, puis pour la maintenance.

42

• Quatre évolutions successives du format des CRM

o CRM « team building »

o CRM « éducateur en FH »

o CRM « dynamique de groupe »

o CRM « apprentissage organisationnel »

43

• Typique de la 1ère génération "américaine"

• Prise de conscience des pratiques et attitudes

personnelles dans le groupe

• … afin d'en permettre la critique, et d'en faciliter les

changements

44

• Compréhension des performances et limites

des opérateurs humains

• Modification des représentations du risque

externe, et surtout interne

• On en attend un réglage différent de la

confiance (en soi, en l'autre, en l'automatisme,

etc..)

• et donc une gestion du risque différente

45

• Confronter le groupe professionnel à ses propres pratiques

• L'amener à changer ses normes internes, ses valeurs professionnelles (qui guident véritablement les comportements).

46

• En faisant "remonter" vers le management les critiques et suggestions formulées lors des sessions CRM

• En faisant "descendre" les problèmes de l'organisation dans les sessions CRM

47

• Une combinaison selon les connaissance et la culture des stagiaires : o Du CRM éducateur : les connaissances basiques FH indispensables

o Du CRM dynamique de groupe pour transformer les attitudes et les stratégies collectives

o DU CRM organisationnel car les interactions sont nombreuses entre organisation et poste de travail

o Une intégration de plus en plus marquée des qualités managériales

• Dans toutes les formes : ce qui est escompté de la prise de conscience est la modification des attitudes, pas de la personnalité

48

• Les cours en salle ne sont que le début de parcours

individuels et collectifs

• Les prise de consciences prennent du temps et

demeure fragile face à de nombreuses normes de

groupes et conformismes

• La confrontation à sa propre activité est un levier

efficace pour renforcer la prise de conscience :

CRM x Simulation de situation avec analyse FH

49

La vraie vie

Certification Mise en situation

expérimentale

Prospection ergonomique

Prise de conscience des comportements

Fonctionnement collectif Complexité

Développement

Recherches Personnels

Qualification

Entraînement

Rafraîchissement des compétences

Formation

Usages de la simulation

Règles et procédures

Conception

50

• Une journée ordinaire : aujourd'hui, à 9h00, une…

• Une équipe possible (comme le hasard sait les construire)

• Une tache réaliste (dossier préalable, documents nécessaires cohérents que l'équipe aura le temps de consulter)

• Un simulateur assez réaliste pour que chacun puisse "jouer sa partition" et laisser aller ses routines

• Une caméra comme "juge de paix" et mémoire

• Un animateur qui incrémente le scénario et injecte les événements

• Un scénario qui introduisent de petits événements auxquels l'équipe doit réagir : rien de bien grave, mais si on n'y prête pas garde et si on réagit mal cela peut mal finir…

• Une situation dont on ne peut sortir par une simple procédure

51

Une chronologie arborescente avec un

canevas de faits réels et ordinaires sur lequel se

greffent :

des événements potentiels mais

intempestifs

des réponses possibles à ces

événements

des règles de dialogue

des règles d'arrêt

52

Le scénario de simulation CRM

- Le scénario ne doit pas imposer des situations ou

des rôles inhabituels

• une opération standard

• incluant des situations problématiques réalistes (événements inspirés de

situations réelles)

• doit proposer des problèmes à solutions ouvertes (pas de réponse unique

et évidente)

• doit induire une coopération de l'équipe et un partage de compétences

- La gestion des événements par les animateurs

ne doit pas relever de leur inspiration du moment

!

- Ce n'est pas un scénario catastrophe

53

• Le scénario CRM doit obliger l'équipe à gérer : partage de compétences choix de solutions communications dans et hors cockpit échéances temporelles

• à l'aide d'événements de natures :

technique : panne(s), procédures(s)…

non technique : tout événement modifiant l'opération

• susceptibles d'intervenir à tout moment de la mission :

début , en cours, sur la fin…

• et l'obligeant à modifier le déroulement prévu :

poursuivre, dégrader, annuler…

54

• Vent de face plus fort que prévu (consommation plus forte)

• Pompe de transfert de carburant en panne

• Détotalisateur de carburant en panne

• Cumulo-nimbus sur la route à éviter

• Ravitaillement des chasseurs dans la même zone

• Perte d'oxygène de l'un des chasseurs

• Plus les actions de l'équipage qui pourrait bien en rajouter

55

Al Kharj

Prince Sultan Air Force base

D/L à 8h00 loc

Indicatif C 135 : Marcotte / French air force 4127

Indicatif chasseurs : Carol alpha et bravo

Temps de vol prévu : 6h01

Vitesse 300 kts ; niveau de vol 640 (64000 feet = 8000 m)

BA Reims

Convoyage de 2 F1cr d'Al Kharj à Reims

Le C135 ravitailleur atterrit à Istres

BA Istres

Du début du vol jusqu'à

la Grèce, le vent de face

a été plus fort que prévu

(70 kts au dessus de la

prévision soit 130km/h)

Le vol est donc en retard

de 1h.

La météo est redevenue

conforme après la Grèce.

56

CAPCO ELB

CDC

STP ISTRES

ITR

Zone

contrôlée

par l'Italie

Zone

contrôlée

par la

Grèce

UA1 LORNO

Simu

"dégelé"

Solenzara

Caraffa

Lamezzia

Panne O2

57

Commandant

de bord

Copilote (Qualifié CdB)

Vol comme "abonné"

Navigateur

Mécanicien

naviguant

Animateur

MOST

58

Evaluation des compétences non techniques

• Des marqueurs pour analyser les comportements

• Une méthode d'analyse et de restitution vers le groupe

• Un renforcement des bonnes pratiques et une limitation

des mauvaises

59

Analyse individuelle du vol PIL COPI NAV MEC

Pour vous, durant le vol, à quel moment l’équipage a eu :

coopération efficace coopération peu efficace

leadership / followership

efficace

leadership / followership

peu efficace

Comment améliorer le fonctionnement de l’équipage ?

conscience de la situation adéquate conscience de la situation incomplète

CdB

prise de décision efficace prise de décision peu efficace

60

Notechs : Grille

d'analyse des attitudes

but : un outil

d’observation pour

l’instructeur

L'analyse décompose les attitudes des membres de l’équipe

en catégorie, éléments et indicateurs comportementaux

Pour chaque catégorie, des éléments de comportement sont définis,

l’instructeur les identifie par des indicateurs comportementaux

élément

coopération

leadership et

Compétences

de gestion

Conscience

de la situation

prise de

décision

• construction et

conservation de

l’équipe • considération et

soutien des autres

• réduction des

conflits

interindividuels

• usage de l’autorité

• rappel et

observation

des procédures

• planification et

coordination

• gestion de la

charge de travail

• conscience du

système

• conscience de

l’environnement

• anticipation

• définition des

problèmes, diagnostic

• proposition de

solution • évaluation des

risques, choix des

options • analyse des

conséquences

catégorie

61

• Construction et conservation de l’équipe

• Considération

et soutien des

autres

• Réduction des

conflits

interindividuels

Indicateurs de la catégorie : Coopération

Notechs : Grille d’analyse des attitudes

Établit une atmosphère de communication

ouverte et de participation Encourage les apports et les feed-backs des autres (réduits les barrières à la communication)

N’entre pas en compétition avec les autres

Prend note des suggestions des autres

membres de l’équipage même en cas de

désaccord

Prend les conditions des autres en compte

Manifeste des feed-backs individuels

Aide les autres dans des situations exigeantes

Offre son assistance

Garde son calme dans les conflits personnels

Suggère des solutions aux conflits

Insiste sur ce qui est bien plutôt que sur ce

qui est mauvais

bonne pratique mauvaise pratique

Bloque la communication

Maintien les barrières dans l’équipage

Instaure une compétition avec les autres

Ignore les suggestions des autres

Ne prend pas en compte les conditions

des autres

Ne montre pas de réaction aux autres

membres d’équipage

N’aide pas les autres dans des situations

exigeantes, n’offre pas d'assistance

Réagit vivement en cas de conflit

Garde ses positions sans compromis

Accuse les autres de commettre des

erreurs

catégorie élément Indicateurs comportementaux

Coopération

62

Leadership • Usage de

l’autorité

• Rappel et respect des procédures

• Planification et coordination

• Gestion de la charge de travail

Indicateurs de la catégorie : Leadership

Argumente ses avis Prend des initiatives pour s’assurer de

l’implication de l’équipage Réagit aux suggestions des autres Motive et dirige l’équipage par ses

appréciations lorsque nécessaire

Assure le respect des procédures

Intervient si la réalisation des tâche dévie des

procédures

Après consultation de l’équipage s’écarte des

procédures si les conditions l’exigent

Encourage la participation de l’équipage et

planifie les actions

Etablit clairement les intentions et buts

Après consultation de l’équipage, modifie le

plan

Distribue les tâches et contrôle leur exécution

Etablit les priorités entre tâches primaires et

secondaires Alloue le temps pour réaliser les tâches

bonne pratique mauvaise pratique

Décide sans explication

Bloque ou réduit l’implication de l’équipage

Ignore les suggestions de autres

Ne manifeste pas d’appréciation et dirige trop

ou mal

Ne respecte ni n’impose les procédures

N’intervient pas en cas d’écart aux procédures

Les déviations ne sont ni évoquées ni

annoncées

Ne planifie que pour lui même sans impliquer

les autres

Les intentions ne sont pas déclarées

Change le plan sans consultation de l’équipage

Agit en solo sans consulter les autres

Les tâches primaires et secondaires interfèrent

Une planification inadéquate accroît la charge

Notechs : Grille d’analyse des attitudes

63

• Conscience du

système

• Conscience de l’environnement

• Conscience du

temps

• Anticipation

Contrôle et rapporte tous changements

dans le système Informe sur les insertions et changement

dans le système

Reste en étroite relation avec le contrôle

Collecte les informations sur

l’environnement

Partage les informations clés sur

l’environnement avec l’équipage

Contacte les ressources extérieures si

nécessaire

Discute les contraintes de temps avec

l’équipage

Discute les contraintes des stratégies avec

l’équipage

Identifie les possible futurs problèmes

bonne pratique mauvaise pratique

Ne demande pas de mises à jour sur le

système Ne signale pas la conscience de changements

du système

Ne recueille pas et ne répète pas

les directives du contrôle

Ne s’informe pas des changement de

l’environnement

Ne partage pas les informations, est surpris

par elles

Fonctionne de manière autarcique

Ne construit pas de priorité sur les limites

temporelles

Ne discute pas les relations entre événements

passés et futurs

Est surpris par les conséquences des

événements passés

Indicateurs de la catégorie : Conscience de la situation

Notechs : Grille d’analyse des attitudes

Conscience…

64

• Identification

des problèmes

et diagnostic

• Génération

d’option

• Evaluation des

risques

• Sélection des

options

• Revue des

événements

bonne pratique mauvaise pratique

Nature du problème non établie ou

échec du diagnostic

Pas de discussion sur les causes

probables

Pas de recherche d’information

Ne favorise pas l’expression

d’alternative

Discussion inadaptée avec l’équipage

à propos des facteurs limitant

Pas de prise en compte des facteurs

limitant

N’informe pas l’équipe des décisions et

stratégies retenues

Ne vérifie pas les faits opposés aux

objectifs

Rassemble les informations pour

identifier le problème Inventorie les facteurs causaux avec

les autres

Décrit les options alternatives

Demande des options aux autres

Considère et partage les risques

estimés des options alternatives

Evoque les risques possibles en terme

de limite de l’équipage

Confirme et décrit les options

sélectionnées ou les actions

acceptées

Vérifie les faits contre les options

retenues

Prise de décision

Indicateurs de la catégorie : Prise de décision

Notechs : Grille d’analyse des attitudes

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• La gestion des risques ne peut être laissée à l'intuition et à la spontanéité des acteurs pour atteindre un haut niveau de performance

• Les actions de type CRM complètent les formations techniques largement dispensées dans les professions liées aux risques

• Elles renforcent les organisations dans leur amélioration de la sécurité

• CRM et simulateur sont les compléments de toute formation pour renforcer la conscience des risques et les effets du fonctionnement humain sur la gestion des risques