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L’analyse de l’implantation des programmes de santé : un survol des études brésiliennes orientées par une
approche de recherche évaluative du Québec.Zulmira Maria de Araujo Hartz et François Champagne
L’objectif de cette communication est de partager des leçons préliminaires sur les avantages et défis posés par l’application de l’approche de
l’analyse d’implantation des interventions[1] sur lequel ont été orientés l’évaluation de quelques programmes de santé, en différents contextes du Brésil, de 1993-2003. Le processus de diffusion de la méthode, sa
contribution pour l’institutionnalisation des pratiques d’évaluation et des questionnements par rapport à d’autres approches de recherche
évaluative sera aussi soulevée.
1] Denis JL, Champagne F: Analyse d'implantation. Montréal: Cahiers du GRIS (N90-05), Université de Montréal, 1990 (pp : 74).
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"Poverty is the single greatest risk factor affecting health. This factor is well-established. But given what we know, how do we shape our public health interventions and research?" Lashof, 1992.
On n'est libre ni du sujet ni des chemins ouverts lors d'une recherche. Cette presentation est ainsi, une synthèse des études qui ont permis d'approcher, par le fil conducteur de l’analyse d’implantation, des questions, des difficultés, mais aussi le potentiel des interventions de santé pour réduire la souffrance découlante des évenements tenus comme évitables (dans une logique Rutsteinienne, par rapport às technologies médicales disponibles), indésirables (dans une logique des procedures hospitaliers de qualité) ou insupportables, dans une logique équitable de protection et promotion de la santé.
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L’analyse de l’implantation
L’implantation peut se définir comme le transfert au niveau opérationnel d’une intervention. Le processus d’implantation réfère à la mise en œuvre d’un projet, c’est-à-dire son intégration dans un contexte organisationnel donné.
L’analyse de l’implantation s’intéresse aux relations entre l’intervention, ses composantes et le contexte au regard de la production des effets.
Contandriopoulos et coll.2000. L’évaluation dans le domaine de la santé: concepts et méthodes – Revue d’épidémiologie et Santé Publique, 48:517-539.
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SITUATION PROBLÉMATIQUE
ObjectifsEffets
Services
Ressources
CONTEXTE
Analyse stratégique
Analyse logique
Analyse des effets
Analyse de la productivité
Analyse du rendement
Analyse de l ’implantation
Recherche évaluative(Approche relationnelle)
Contandriopoulos et coll. 2000. L’évaluation dans le domaine de la santé: concepts et méthodes – Revue d’épidémiologie et Santé Publique, 48:517-539.
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Target of C hange Programmes
Relev ance ? O bjectives
Initial Conditions
Coherence ?
Resources
A chiev em ents ?
Result s ?
Resulting Conditions Activities / services
Responsiv eness ?
Environmenta l Conditions
Environmenta l Conditions
Figure 1
Programme Com ponents and Evaluation Questions
Adapted from C ontandriopoulos et al. (20)Fonte-Potvin L, Haddad S & Frohlich K- Beyond process and outcome evaluation: a comprehensive approach for evaluating health promotion programmes. In Evaluation in Health Promotion, WHO, 2001
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L’analyse de l’implantation 1-Quelle est l’influence du milieu d’implantation sur le degré de mise en œuvre d’une intervention ? (Analyse de l’implantation type I : analyse des déterminants contextuels de la mise en œuvre)
2-En quoi les variations dans la mise en œuvre de l’intervention influencent-elles les effets observés ? Quelle est la contribution de chacune des composantes du programme dans la production des effets ? (Analyse de l’implantation type II : analyse de l’influence de la variation dans l’implantation).
3-Quelle est l’influence de l’interaction entre le milieu d’implantation et l’intervention sur les effets observés ? (Analyse de l’implantation type III : analyse de l’interaction entre le contexte et l’intervention dans la production d’effets, soit synergique, soit antagoniste).
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Intervention complexe(tente de résoudre des
problèmes divergents)
Intervention ciblée (tente de résoudre des problèmes convergents)
Intervention contingente au contexte
Intervention indépendante du contexte
Politique de lutte contre la pauvretéOrganisation (hôpital)Système de soins
Centre de désintoxicationProjet de santé (EPS à l’école)Programme (promotion santé)
MédicamentTechnique Traitement
?
Contandriopoulos et coll.2000. L’évaluation dans le domaine de la santé: concepts et méthodes – Revue d’épidémiologie et Santé Publique, 48:517-539.
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1)Évaluation du Programme de Santé Maternelle et infantile au Nord-Est du Brésil, 1992-1993.
2) Évaluation de l’implantation d’un projet de Développementd’un centre de référence en santé maternelle et infantile au Nord-est
Ph.D thesis, Montréal, 1993 (project funded by the IDRC, Canada).
Financé par le BID, avec formation d’évaluateur interne et rapport diffusé comme article dans un revue local
3)Évaluation de l’implantation du programme national d’accès aux médicaments essentiels au Brésil,1998-2000 .
4)Évaluation de l‘implantation d’une experience de co-gestion pour l’implementation des Soins de Santé Primaire à Rio, 1998.
5)Évaluation de la gestion décentralisé des programmes de contrôle d’endémies en Amazonie, 1999-2001
6) Évaluation de l’implantation et expansion du Programme de Santé de la Famille (PSF).1999- 2002; 2003-
7) Évaluation de l’implantation de la Gestion Décentralisée de la Santé à Bahia. 2001- 2002; 2003-
3)Commandité par le ministère de la santé au Centre de l’OMS pour les politiques de médicaments (12 études de cas;. 2 étudiants de Phd+ 1 MsC )4)Financé par « les médecins sans frontières » -région de violence urbaine
5)Financé par le BID-MS, pour les programmes de tuberculose, paludisme, lèpre et dengue (22 études de cas; 2 étudiants de doctorat, 2 maîtrise) .
6)Évaluation national du PSF (degré d’implantation)+ devis de recherche pour l’évaluation national du projet d’expansion du PSF et SSP en toutes les municipalités > 100.000 hab. Ministére de la Santé- Banque Mondiale7)
Thèmes et Caractéristiques de quelques études brésiliens
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- Synergie avec les stratégies fondamentales des acteurs
MODELE POUR L'ANALYSE D'IMPLANTATION DU PMI DANS UN SYLOS
STRATÉGIES DE TRANFERT DE POUVOIR / RESSOURCES
S Y
S T
E M
E
D
E
S
O I
N S
Politiques de santé Population• Autoritaire • Menaçante
• Manipulatrice • Coopérative
- Coordination Consensus
ÉQUILIBRE DU CHAMP INTERORGANISATIONNEL
CAPACITÉ D'ADAPTATION DES ORGANISATIONS
- Valeurs compétitives ou paradoxales
• Enracinement/Rénovation • Ouverture / Auto-suffisance • Expertise / Généralité • Autonomie / Contrôle
Mise en oeuvre de programmes
GroupeParticulier
Technologie Singulier Individu
Structurel
FIGURE 1 :
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FIGURE 2 : PROGRAMME DE SANTÉ MATERNELLE ET INFANTILE (PMI)
Structure (Entrées)
- Installation - Ressources matérielles - Ressources humaines - Planification & gestion
Processus
E.S. "Mass Media" et séances éduca- tionnelles dirigées pour femmes, professeurs, dirigeants communautaires
CD Consultations préventives; suivi nutritionnel; allaitement mater- nel et suppléments alimentaires
CMD Diagnostique précoce; TRO; suivi des cas; réhydratation vei- neuse des cas graves
CIRA Diagnostique précoce; traite- ment par antibiotiques; suivi des cas
Résultats
Connaissance de facteurs de risque pour la santé et des possibilités d'intervention indivi- duelle et communautaire pour sa promotion
*
Activités (Processus)*
E.S. – Éducation pour la santé P.F. – Planification familiale P.N. – Pré-natal P.E.V. – Programme élargi de vaccination C.D. – Croissance/Développement C.M.D. – Contrôle des maladies diarrhéiques C.I.R.A. – Contrôle des infections respiratoires aigues
Améliorer la nutrition des enfants
Réduction du nombre de cas de diarrhée et de déshydratation (léger, modéré et grave) et ses com- plications
Réduction du nombre de cas de IRA (léger, modéré et grave) et ses complications
Changements de compor- tement face à la santé fa- vorisant l'utilisation adé- quate des services
01
2-3-4-5-6-7
de cas et de décès par malnutrition05
des décès par déshydratation06
des décès par pneumo- nie et autres pathologies respiratoires
07
3-4-6-7
3-4-5-7
3-4-5-6
Réduction de la mortalité infantile
Effets
IMPACT
2-3-4- 5-6-7
1
54-6-7
65-7
75-6
Obs. : Les chiffres sur les flèches indiquent les résultats et effets secondaires attendus associés aux activités du PAISMC.
5-6-7 PEV Séances de vaccination contre Rougeole, Polio, Tuberculose, Tétanos, Diphtérie et Coqueluche
Protection des enfants contre les maladies du PEV
5-6-7
04 de la morbidité et de la mortalité des maladies du PEV
Équipements généraux et standardisés et autre matériel de base (vaccins, sels de réhydratation orale, médicaments appropriés, contraceptifs, suppléments nutritionnels)
PN Consultations régulières et vaccins contre Tétanos pour femmes en- ceintes; surveillance nutritionnelle; sui- vi de grossesse à risque; accouchements aseptiques
Diminuer les troubles gestation- nels de l'accouchement; protéger la mère et l'enfant contre le tétanos néo-natal; améliorer la nutrition des mères
des naissances de bébés de faible poids
02
03
4-5-6-7
PF Consultations pour l'usage des con- traceptifs ou des méth. procréation
Promouvoir l'espacement des naissances; éviter la grossesse à un âge trop précoce ou trop tardif
de la mortalité périnatale et néonatale
4
3
2
11
Mortalité infantile
Organisation
Types de soins
CONCEPTION MODULAIRE DES NIVEAUX D'ANALYSE DU PMI
PMI
FIGURE 1.2
PMI
Soins primaires et secondaires
Gestion-
naires
Macro unité
Pré natalSoins
secondaires
Micro unité
Profes- sionnels
Structu
re Soins tertiaires
CIRA
et
CMD
Mort diarrhée
et IRA
SCHÉMA 1A'
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Hartz ZMA, Camacho LAB, 1996. Formation of human resources in epidemiology and evaluation of health program. Cadernos de Saúde Pública, 12 (Sup. 2): 13-20.
Hartz ZMA, Champagne F, Leal MC, Contandriopoulos A-P, 1996. “Preventable” infant mortality in two cities of Northeastern Brazil. Revista de Saúde Pública, 30(04):310-318.
Hartz ZMA, 1995. Evaluator-Epidemiologists: Challenges for interdisciplinary training. Published in the proceedings of the 3rd Brazilian Congress of Epidemiology, Rio de Janeiro: ABRASCO.
Hartz ZMA, Samico I, Felisberto H, 1995. Evaluation of a referral center for mother-child care. Revista do IMIP, 9(2):3-34.
Hartz ZMA, et al., 1995. The use of tracers for the evaluation of child health quality: The control of diarrheal disease and acute respiratory infections in two health centers. Revista do IMIP, 9(2): 35-50.
Hartz ZMA. Epidemiological surveillance of infant mortality: a contribution towards planning health programs for children. Pediatria Atual, September 1994.
Hartz ZMA, 1994. Technical revision and introduction to the Portuguese translation of Contandriopoulos et al., Saber Preparar uma Pesquisa (Savoir preparer une recherche), RJ: ABRASCO/HUCITEC.
ZMA, 1992. Mortality in Rio Grande do Norte: escaping from passiveness. Natal: Center for Health Information/Rio Grande do Norte State Secretariat of Health, 1992.
Diffusion & formation – Phase 1
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3)Évaluation de l’implantation du programme national d’accès aux médicaments essentiels au Brésil,1998-2000 .
4)Évaluation de l‘implantation d’une experience de co-gestion pour l’implementation des Soins de Santé Primaire à Rio, 1998.
5)Évaluation de la gestion décentralisé des programmes de contrôle d’endémies en Amazonie, 1999-2001
6) Évaluation de l’implantation et expansion du Programme de Santé de la Famille (PSF).1999- 2002; 2003-
7) Évaluation de l’implantation de la Gestion Décentralisée de la Santé à Bahia. 2001- 2002; 2003-
3)Commandité par le ministère de la santé au Centre de l’OMS pour les politiques de médicaments (12 études de cas;. 2 étudiants de Phd+ 1 MsC )4)Financé par « les médecins sans frontières » -région de violence urbaine
5)Financé par le BID-MS, pour les programmes de tuberculose, paludisme, lèpre et dengue (22 études de cas; 2 étudiants de doctorat, 2 maîtrise) .
6)Évaluation national du PSF (degré d’implantation)+ devis de recherche pour l’évaluation national du projet d’expansion du PSF et SSP en toutes les municipalités > 100.000 hab. Ministére de la Santé- Banque Mondiale
Thèmes et Caractéristiques de quelques études brésiliens II
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MODÈLE POUR l’ANÁLISE D’IMPLEMENTATION(projet de l’Amazonie legale)
Context organizationnel
Degré de implantation Effets
Autonomie téchnique, gerentielle, finnancière et polítique
Integralité et qualité
des actions de santé
Risques et cas;
Satisfaction Effets non
prévus
Facteurs ExternesCompromis politique;
Vulnerabilité sociale; d’autres
ressources et programmes
sociales
Modèle Théorique- Logique des Programmes
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Diffusion & formation – Phase 2
Hartz ZMA, Contandriopoulos, A-P, 2004. Comprehensive Health Care and Integrated Health Services: Challenges for evaluating the implementation of a “free wall system”. Reports in Public Health, vol. 20, 2004.Cosendey, MA; Hartz, ZMA & Bermudez, JAZ- Validation of a tool for assessing the quality of pharmaceutical services. Reports in Public Health, 19(2):395-406. 2003
Hartz ZMA, 1999. Evaluation of health programs: Theoretical-methodological views and institutional policies. Ciência & Saúde Coletiva, IV(2):341-354.
Hartz ZMA, 1999. Evaluation in health: regulation, research and culture in the challenges of institutionalization., Reports in Public Health 15(2):258-259.
Hartz ZMA, Pouvourgille G, 1998. Evaluation of health programs: Efficiency in debate. Ciência & Saúde Coletiva, vol. III(1): 68-82.
Hartz ZMA, 1997. Exploring new paths in the evaluation of health actions. In: Hartz ZMA (org.), Health Evaluation: from conceptual models to practice in the analysis of programs implementation , pp. 19-28. Rio de Janeiro: FIOCRUZ.
Hartz ZMA, Champagne F, Leal MC, Contandriopoulos A-P, 1997. “Mother-Child Program Evaluation: analysis of its implantation in local health systems of Northeastern Brazil”. In: Hartz ZMA (org), Health Evaluation: From conceptual models to practice in the analysis of programs implementation , pp. 19-28, Rio de Janeiro: FIOCRUZ.
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Modelo Lógico
Aperfeiçoamento da gestao
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Hartz, ZMA & Vieira da Silva. Dos modelos teóricos à pratica da avaliaçao de programas e sistemas de saude (Orgs). Editoras Fiocruz-UFBa, 2005 (sous-presse)
