1 Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques Session 9. Stratégies damélioration de lutilisation des médicaments – Vue densemble

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Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques

Session 9. Stratégies d’amélioration de l’utilisation des médicaments –

Vue d’ensemble

Objectifs

Identifier des stratégies efficaces pour améliorer l’utilisation des médicaments

Choisir une stratégie appropriée pour améliorer l’utilisation des médicaments en fonction du problème identifié

Comprendre l’importance des interventions basées sur l’éducation, sur la gestion et sur la réglementation pour la promotion de l’usage rationnel des médicaments

Points principaux

Définitions clés Introduction

Méthodes pour améliorer l’utilisation des médicaments Basées sur l’éducation Basées sur la gestion Basées sur la réglementation

Activité 1

Résumé

Définitions clés

• Directives thérapeutiques standard – Recueil de directives élaboré de façon systématique et destiné à aider le praticien et le patient à prendre les décisions concernant les soins de santé appropriés dans des circonstances cliniques déterminées.

• Formulaire – Document décrivant les médicaments disponibles pour utilisation à l’hôpital et dans les dispensaires (contient des informations sur les indications, la posologie, la durée du traitement, les interactions médicamenteuses, les précautions d’emploi et les contre-indications).

• Etude d’évaluation de l’utilisation des médicaments – Programme d’évaluation continue, systématique, basée sur des critères, de l’utilisation des médicaments qui aide à assurer que les médicaments sont correctement utilisés. Si un traitement est jugé inapproprié, des interventions seront nécessaires au niveau du prescripteur ou du patient pour optimiser le traitement médicamenteux.

Introduction

Responsabilités du comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT)

Sélection des médicaments pour la liste du formulaire

Identification des problèmes d’utilisation des

médicaments

Elaboration et mise en oeuvre de stratégies

d’amélioration de l’utilisation des médicaments

Conséquences de l’usage irrationnel des médicaments (1)

Gaspillage de ressources Une utilisation inappropriée peut conduire à un gaspillage allant jusqu’à la moitié de la valeur de l’ensemble des médicaments

Morbidité due aux réactions indésirables Aux Etats-Unis d’Amérique, les réactions indésirables coûtent entre 30 et 130 millards de dollars par an et provoquent une morbidité et une mortalité significatives

Conséquences de l’usage irrationnel des médicaments (2) Résistance aux antimicrobiens du fait d’une

utilisation inappropriée et excessive 2–4% de multirésistance de la tuberculose, 12–55% de

résistance à la pénicilline chez N. gonorrhoeae et S. pneumoniae, 10–90% de résistance à l’ampicilline ou au cotrimoxazole chez Shigella

Augmentation des maladies dues à des injections souillées ou inutiles 2,3–4,7 millions d’infections par les hépatites B et C et

jusqu’à 160 000 infections par le VIH par an

Intervenir sur un problème d’utilisation des médicaments:Vue d’ensemble du processus

1. EXAMINERMesurer les pratiques

existantes(Etudes quantitatives

descriptives)

2. DIAGNOSTIQUERIdentifier les problèmes

spécifiques et leurs causes(Etudes quantitatives et qualitatives approfondies)

3. TRAITERElaborer et mettre en oeuvre

des interventions (Rassembler les données

et mesurer les résultats)

4. SUIVREMesurer l’évolution

des résultats (Evaluation quantitative

et qualitative)

Améliorerl’intervention

Améliorerle diagnostic

Stratégies d’amélioration de l’utilisation des médicaments

Basées sur lagestion:

structurer et guider les décisions

Basées sur laréglementation:

restreindre ou limiter les décisions

Basées surl’éducation: informer et convaincre

Méthodes basées sur l’éducation: informer et convaincre Matériels imprimés

Lettres et bulletins d’information pharmaceutique

Formulaires et directives thérapeutiques standard

Activités en face-à-face

Collectives: formation en cours d’emploi, ateliers, séminaires

Individuelles: éducation en face-à-face (information sur les

médicaments sans but commercial)

Matériels éducatifs imprimés (1) Lettres et bulletins d’information

Bulletins internationaux

Bulletins locaux Brefs, traitant de sujets d’actualité, intéressant le

personnel médical Adaptés aux problèmes rencontrés dans les hôpitaux

et dispensaires Parution régulière

Doivent être associés à d’autres approches

Matériels éducatifs imprimés (2) Les bulletins d’information pharmaceutique

amélioreront plus efficacement l’utilisation des médicaments s’ils suivent certains principes: Décrire les raisons du comportement de prescription Fournir une information concise, à jour et immédiatement

utilisable Limiter les informations et répéter les points importants Avoir une mise en page attrayante Donner les références des informations tirées de revues et de

services de valeur reconnue Fournir des informations axées sur l’action et sur les décisions

Solliciter l’avis du personnel professionnel sur l’intérêt du bulletin et procéder aux changements nécessaires

Matériels éducatifs imprimés (3) Formulaires

Manuels de référence pour l’éducation et la formation de tous les dispensateurs de soins de santé

Contiennent une liste des médicaments disponibles et des informations sur les médicaments de la liste

Donnent des informations sur les prix

Directives thérapeutiques standard Manuels de référence pour l’éducation et les audits de

prescription Indiquent les traitements de choix, médicamenteux et

autres

Méthodes d’éducation en face-à-face (1)

Formation en cours d’emploi, ateliers, séminaires Axés sur les informations d’intérêt local Informations brèves (messages peu nombreux et

clairs, instructions brèves sur ce qu’il faut faire) Répètent l’information qui doit être retenue par les

participants Présentés par un instructeur ayant une

connaissance approfondie du sujet et un style d’enseignement efficace


Activités éducatives ponctuelles (information sur les médicaments sans but commercial): méthode éducative très efficace

Axées sur des problèmes spécifiques, ciblent les prescripteurs

S’intéressent aux causes des erreurs de prescription, par exemple des connaissances insuffisantes


Activités éducatives ponctuelles (suite) Permettent une discussion interactive avec

l’audience visée

Utilisent des matériels didactiques concis et fiables pour compléter les exposés

Accordent suffisamment d’attention à la résolution des problèmes pratiques rencontrés par les prescripteurs en situation réelle


Convaincre les personnes influentes Chefs de service Médecins compétents et expérimentés

exerçant dans la communauté Professeurs d’université Guérisseurs traditionnels importants et

respectés

Effet d’une personne influente sur le choix d’un antibiotique pour la prophylaxie dans un hôpital universitaire des Etats-Unis

janv avr juil oct janv avr juil oct janv avr juil oct84 85 86

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Discussion avec le chef du service d’obstétrique

-- Céfazolinerecommandée

— Céfoxitinedéconseillée

% de l’ensemble des césariennes


Education des patients Des patients bien informés:

Seront moins demandeurs de médicaments Se conformeront mieux au traitement prescrit Auront une meilleure qualité de soins et de

meilleurs résultats Doit être assurée par des personnes ayant

autorité, telles que médecins, pharmaciens et infirmiers, selon une approche organisée et systématique

Impact des groupes de discussion patients-prescripteurssur l’utilisation des injections dans des établissements de soins de santé primaires en Indonésie*

% de prescription d’injections

Intervention Témoin0

20

40

60

80

Avant

Après

*Hadiyono, J.E., S. Suryawati, S.S. Danu, et al. 1996. Interactional Group Discussion: Results of a Controlled Trial Using a Behavioral

Intervention to Reduce the Use of Injections in Public Health Facilities. Social Science Medicine 42:1177–83.

Sites pour l’éducation en face-à-face

Centres de santé

Hôpitaux

Pharmacies

Universités

Formation au niveau du district


Basées sur la gestion:


Basées sur la réglementation:


Basées sur l’éducation: informer et convaincre

Méthodes basées sur la gestion: structurer et guider les décisions

Directives thérapeutiques standard

Etudes d’évaluation de l’utilisation des médicaments

Programmes de pharmacie clinique

Restrictions et contrôle des médicaments

Directives thérapeutiques standard

Avantages Directives de traitement standardisées pour tous les praticiens Indiquent quels sont les médicaments les plus appropriés Fournissent une base d’évaluation pour la qualité des soins

Inconvénients Difficulté de produire des directives exactes Des directives inexactes ou incomplètes donneront des

informations fausses et seront plus nuisibles qu’utiles Il peut arriver que les directives ne soient pas basées sur

l’information la plus fiable

Essai contrôlé randomisé en Ouganda: Effet des directives thérapeutiques, de la formation et de la supervision sur le

pourcentage de prescriptions conformes aux directives thérapeutiques standard*

Groupe constitué par tirage au sort

Nb d’établissem

ents de santé

Avant l’intervention

Après l’intervention

Différence

Groupe témoin 42 24,8% 29,9% +5,1%

Diffusion des directives

42 24,8% 32,3% +7,5%

Directives + formation sur place

29 24,0% 52,0% +28,0%

Directives + formation sur place + 4 visites de supervision

14

21,4%

55,2%

+33,8%

*Kafuko, J.M., C. Zirabumuzaale, and D. Bagenda. 1996. Rational Drug Use in Rural Health Units of Uganda: Effect of National Standard Treatment Guidelines on Rational Drug Use. Final report UNICEF/Uganda.

Audit et retour d’information


Programme d’évaluation continue, systématique, basée sur des critères, des traitements médicamenteux

Programmes de pharmacie clinique

Dernier contrôle de l’utilisation correcte, des doses et des effets secondaires

Information sur les médicaments et éducation du patient

Etiquetage correct et posologie indiquée sur l’emballage

Programmes de substitution générique – questions de bioéquivalence

Substitution thérapeutique – remplacement par des médicaments ne contenant pas les mêmes principes actifs mais ayant des propriétés thérapeutiques similaires en termes d’efficacité et d’innocuité (p. ex. remplacement de l’énalapril par le lisinopril)

Restrictions et contrôle des médicaments

Liste du formulaire (liste de médicaments essentiels)

Bons de commande structurés

Ordres stop automatiques

Contrôle de la promotion des médicaments

Tous les arguments publicitaires concernant les médicaments doivent être fiables, exacts, véridiques, informatifs, équilibrés, à jour, de bon goût et justifiables

Contrôle de l’accès des visiteurs médicaux aux prescripteurs pendant les heures de travail de l’hôpital

Organisation de réunions entre les visiteurs médicaux et les prescripteurs pour permettre au CPT d’évaluer le médicament en question

Eviter les incitations financières perverses Séparer les fonctions de dispensation et de prescription

Eviter le système de taxes forfaitaires, qui encourage la polymédication

Eviter le système de taxes de dispensation en pourcentage, qui encourage la vente de médicaments chers

Eviter la polymédication due au fait que les prescripteurs tirent une partie de leur revenu de la vente de médicaments (avec utilisation de médicaments chers lorsque des médicaments meilleur marché seraient au moins aussi efficaces)

Améliorer la prescription en changeant les incitations financières liées aux taxes d’utilisateur* Etude avant-après avec groupe témoin

1992: Les trois districts prélevaient une taxe forfaitaire quels que soient le nombre et la quantité de médicaments (incitation financière perverse)

1993–94: Deux districts ont adopté une taxe par produit pharmaceutique (incitation positive)

1992–95: Un district a continué d’appliquer la taxe forfaitaire couvrant tous les médicaments (groupe témoin)

Enquêtes sur les prescriptions réalisées avant (1992) et après (1995) l’intervention

10–12 établissements par district, > 30 prescriptions par établissement

*Holloway KA, Gautam BR, Reeves BC. 2001. The Effects of Different Kinds of User Fees on Prescribing Quality in Rural Nepal. Journal of Clinical Epidemiology 54(10):1065–71.

Polymédication et utilisation des antibiotiques: passage d’une taxe forfaitaire à une taxe par médicament

Holloway et al. (2001).

% de patients traités par antibiotiquesNombre moyen de médicaments par patient

0

20

40

60

80

0

1

2

3

4

Taxeforfaitaire

1 niveau de taxepar médicament

2 niveaux de taxepar médicament

1992 1995Taxeforfaitaire


2 niveaux de taxespar médicament

1992 1995

Utilisation d’injections et de vitamines ou de fortifiants: passage d’une taxe forfaitaire à une taxe par médicament


% de patients traités par injections

05

10152025

Taxeforfaitaire



1992 1995

% de patients traités parvitamines/fortifiants

05

1015202530

Taxeforfaitaire



1992 1995

Coût du traitement et conformité aux directives thérapeutiques standard: passage d’une taxe forfaitaire à une taxe par médicament

% de patients traités conformémentaux directives thérapeutiques standard

0102030405060

Taxeforfaitaire



Coût moyen des médicaments par patient(roupies népalaises)*

0

10

20

30

40

Taxeforfaitaire



1992 1995 1992 1995



Basées sur la gestion:


Basées sur la réglementation:


Basées sur l’éducation: informer et convaincre

Méthodes basées sur la réglementation: restreindre ou limiter les décisions Enregistrement des médicaments au niveau du pays – seuls

les médicaments enregistrés sont utilisés

Enregistrement des professionnels de santé – seuls les professionnels autorisés pour le niveau de prescription considéré sont employés

Enregistrement des points de vente de médicaments – les médicaments ne sont achetés qu’auprès des points de vente autorisés

Réglementation des activités de promotion des médicaments

Choisir une intervention (1) Une stratégie éducative isolée n’est en général pas

très efficace et est dépourvue d’impact durable

L’utilisation de matériels imprimés comme seule intervention n’est ni efficace ni souhaitable

Une combinaison de stratégies, en particulier de différents types (p. ex. basées sur l’éducation et sur la gestion) donne toujours de meilleurs résultats qu’une stratégie isolée

Choisir une intervention (2) Des ateliers interactifs en petits groupes ou en face-à-face avec

un objectif précis sont efficaces

Le suivi (audit) et le retour d’information et l’examen par des pairs sont des stratégies efficaces pour améliorer l’utilisation des médicaments

Les stratégies d’ordre économique sont un moyen très efficace pour faire évoluer l’utilisation des médicaments, mais peuvent être difficiles à mettre en place

Les directives thérapeutiques sont efficaces lorsqu’elles sont utilisées avec d’autres interventions

Stratégie d’intervention mixte:Prescription en cas de diarrhée aiguë à Mexico

00

2020

4040

6060

8080

100100

% de cas traités selon l’algorithme

Médecins de l’étude

Médecins témoins

37/5237/5279/11579/115

20/8420/84

Au début de l’étude (n = 20)

Après l’atelier

Après l’examen par des pairs (n = 20)

A 18 mois de suivi

11/4611/46

31/11031/110

16/7016/7025/10225/102

42/8242/82

Impact de la formation sur l’utilisation d’un algorithme de traitement de la diarrhée dans trois types d’établissements au Mexique

Source: Munoz, et al., non publié (1993)

Intervention assurée par:

Experts dans 2 dispensaires(San Jeronimo)

Leaders dans 18 dispensaires (Coyoacan)

Coordonnateurs dans 124

Prescripteurs

31

65

157

Avantl’intervention

(%)24,5

17,7

24,7

Aprèsl’intervention

(%)71,2

43,4

31,2

Différence

(%)+46,7

+ 25,6

+ 6,5 dispensaires (Tlaxcala)

Review of 30 Studies in Developing Countries— Medicine Use Improvements with Different Interventions*

Improvement in outcome measure (%)

0 10 20 30 40 50 60

None, minor

Moderate Large

Large group training

Small group training

Diarr. community case mgtARI community case mgt

Info/guidelinesGroup process

Supervision/audit

EDP/medicine supply

Economic strategies

Source: Ross-Degnan et al. 1997. Plenary Presentation, Conference on Improving the Use of Medicines. Chiang Mai, Thaïlande.

Activité 1. Etude de cas: antibiotiques génériques et de marque

• Quels sont les principaux problèmes de gestion des médicaments dans cet exemple ?

• Définissez clairement les croyances et les motivations des prescripteurs qui peuvent influer sur le comportement observé.

• Une fois le problème défini, quelles sortes de stratégies ou d’interventions appliqueriez-vous pour améliorer le traitement médicamenteux dans cet hôpital et pour abaisser le coût des médicaments ?

Résumé (1)

Les stratégies importantes pour améliorer l’utilisation des médicaments comprennent: Programmes basés sur l’éducation

Formation en cours d’emploi Lettres et bulletins d’information pharmaceutique Manuel du formulaire Communication en face-à-face

Résumé (2)

Interventions (suite): Programmes basés sur la gestion


Directives thérapeutiques standard Programmes de pharmacie clinique Restriction et contrôle des médicaments

Programmes basés sur la réglementation – enregistrement des médicaments, des professionnels et des points de vente

Documents

1 Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques Session 9. Stratégies damélioration de lutilisation des médicaments – Vue densemble