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PRISE EN CHARGE ACTUELLE DU SYNDROME DE GUILLAIN BARRE

Jean-Claude RAPHAEL

Hôpital Raymond POINCARE 104 boulevard Raymond Poincaré92380 GARCHESTél : 01 47 10 77 76 - Fax : 01 47 10 77 83

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LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE

• Incidence 1.5/100 000

habitants/an

• Discrète prédominance masculine

(rapport H/F 1.5)

• Age moyen de survenue 40 ans

(tous les extrêmes

possibles)

Données épidémiologiques

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Les SGB associés au Campylobacter jejuni sont associés à des formes particulièrement sévères (AMAN : motrices et axonale)Mimétisme moléculaire entre les gangliosides de la myéline et le LPS de Campylobacter jejuni Risque de SGB après une infection au Campylobacter jejuni x 100

FORMES ETIOLOGIQUES

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LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE

•Grande hétérogénéïté de la maladie•Recours à la ventilation mécanique : 30 % des patients•Mortalité : 5 % (25 % il y a 40 ans)•Taux de séquelles motrices à un an : 30 %

(50 % il y a 20 ans)

•Taux de séquelles graves à un an : 10 %

(chiffre stable)

Données cliniques

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EVOLUTION DU SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE

J 0

Récupération

Déficitmoteur

Extension

Plateau

Temps

Evénementsprodromiques

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LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE

Les principes de la prise en charge

• 2 types de mesure : les mesures symptomatiques. Essentielles : elles ont à elles seules permis d ’améliorer le pronostic vital les mesures spécifiques associées aux précédentes

• Objectifs : diminuer la gravité et la durée de la phase aiguë diminuer la fréquence des séquelles

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MESURES SYMPTOMATIQUES

• Nécessité d’équipe pluridisciplinaire habituée à cette pathologie• Cahier des charges :

confirmer le diagnostic mettre en place la surveillance lutter contre l ’angoisse (politique de communication) importance des soins paramédicaux (douleurs, kinésithérapie, etc.)

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SURVEILLANCE DE LA FORCE MUSCULAIRE

• MRC Score : testing analytique

• Echelle de Hughes : utilisée dans les essais thérapeutiques

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TESTING VOLITIONNEL MRC-Sumscore

Mouvement testé• Antépulsion de l’épaule• Flexion de l’avant-bras sur le bras• Extension du poignet• Flexion de la cuisse sur le bassin• Extension de la jambe sur la cuisse• Flexion dorsale du pied

Score d’évaluation de la force musculaire : MRC Score

Score attribué à chaque groupe musculaire

0=absence de contraction visible

1=contraction visible sans mouvement du membre2=mouvement insuffisant pour vaincre la pesanteur3=mouvement permettant de vaincre la pesanteur4=mouvement contre la

pesanteur et contre-résistance5=force musculaire normale

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ECHELLE DE HANDICAP (Hughes)

1. Symptômes et signes mineurs : capable de courir

2. Capable de marcher plus de 5 m sans aide3. Capable de marcher plus de 5 m avec l’aide

d’une personne, d’une ou deux béquilles ou d’un déambulateur

4. Confiné au lit ou au fauteuil (incapable de marcher plus de 5 m avec aide)

5. Assistance ventilatoire nécessaire au moins pendant une partie de la journée

6. Décès

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SURVEILLANCE DE LA FONCTION RESPIRATOIRE

• Problème majeur car détermine le pronostic vital• Surveillance répétée de la capacité vitale (CV) au lit du patient

Danger si CV < 50 % de la théorique Ventilation mécanique si CV < 30 %

de la théorique Sevrage possible lorsque la CV

redevient supérieure à 30 % de la

théorique

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Five patients with Guillain-Barré Syndrome

Chevrolet JC.,

ARDD 1991

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FORMES GRAVES

• Prédiction précoce ?• Critère d’indication de la ventilation • Complications

Les questions

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INSUFFISANCE RESPIRATOIRE DU SYNDROME DE GUILLAIN BARRE

Facteurs prédictifs

Temps

Déficitmoteur

Débutmoteur

Population à risque

Critères d’indication de la VM

Ventilation mécanique

Ventilés

Non ventilés

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FACTEURS PREDICTIFS DE VENTILATION MECANIQUE

Déficit étendu Vitesse d’extension rapide Diminution précoce de la CV Pas de corrélation avec les

valeurs de la protéinorachie

(Littérature)

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IDENTIFICATION PRECOCE DES MALADES A RISQUE D ’ATTEINTE RESPIRATOIRE

Sharshar T. Chevret S., Bourdain F., Raphaël J.C. for the French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain-Barré syndrome. Early predictors of mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Crit Care Med, 2003, vol 31,

278-283.

722 patients dont les paramètres ont été recueillis à l ’admission ; comparaison des malades qui vont être ventilés (43 %) et de ceux qui ne le seront pas.

3 facteurs prédictifs de ventilation ultérieure

• début de la maladie < 7 jours

• impossibilité de soulever la tête du plan du lit

• CV < 60 % de la théorique

85 % des patients qui ont ces 3 paramètres seront ventilés

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EN PRATIQUE

Les formes étendues doivent être hospitalisées à proximité d’un service de réanimation

L’anomalie initiale du bilan hépatique serait également un facteur prédictif de mauvais pronostic (signification ?)

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CRITERES D’INDICATION DE VENTILATION MECANIQUE (Littérature)

• Critères majeurs Détresse respiratoire PaCO2 >6.4 kPa PaO2 <7.5 kPa (FiO2 = 0.21) VC < 15 ml/kg PiMax < 25 c-H2O – PeMax < 40

• Critères mineurs Toux faible Trouble de la déglutition Atélectasie

• Ventilation mécanique si 2 des critères majeurs au moins 2 des critères mineurs

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Nombreux facteurs associés (angoisse du patient, des médecins, environnement, etc…) Deux erreurs

• Intubation trop tardive et risques de complications• Intubation trop précoce et risques d’inutilité

Meilleurs critères :• Valeur absolue de CV (< 30 %) • Variation de CV (baisse d’environ 50 % par rapport au premières valeurs)• Questions

place de la ventilation non invasive ? intérêt des méthodes de désencombrement ?

Décision difficile

EN PRATIQUE

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LES COMPLICATIONS

• Pneumopathie 50 à 80 % des séries risques mortels

Ventilation précoce ? Trachéotomie précoce ?

• Troubles dysautonomiques nette diminution de fréquence et de

gravité

• Douleurs intérêt du gabapentin (15 mg/kg/jour) essai thérapeutique vs placebo

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Nécessité d’une radiographie thoracique normale CV > 15 ml/kg Sevrage très progressif et augmentation progressive de la durée de respiration libre

Moment précis de l’extubation difficile à définir

Peu de documentation

SEVRAGE

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Probablement réservée aux patients chez qui la durée de ventilation se prolonge (> 1 mois ?) Avantages :

• Meilleur confort • Sevrage plus facile ( de l’espace mort)

Inconvénients :• Pas toujours accepté par le patient• Risques d’accroître les complications (intubation prolongée et sténose trachéale)

Indication actuelle en nette diminution

(impact des mesures spécifiques)

TRACHEOTOMIE

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LES MESURES SPECIFIQUES

• Objectifs Limiter la phase aiguë de la maladie Diminuer les séquelles

• Modes d ’actions Mécanisme immunitaire

• Méthodes d ’évaluation Essai thérapeutique Revue Cochrane

• Thérapeutiques évaluées Corticothérapie Echanges plasmatiques (EP) Fortes doses d ’immunoglobulines par voie intraveineuse (IgIV) Association IgIV – corticoïdes Autres

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CORTICOTHERAPIE

Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome. Hughes RAC, van der Meché FGA. Cochrane Library - 2002 Issue 3

Objectifs - Effets anti-inflammatoires

première thérapeutique utilisée

Résultats

6 essais thérapeutiques (ACTH, corticothérapie per os ou bolus par voie intraveineuse) ont démontré son inefficacité dans le SGB

Plus d’indication : raison de cette inefficacité non connue

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ECHANGES PLASMATIQUES (1)

Raphaël J.C., Chevret S., Hughes R.A.C., Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barré syndrome. In : The Cochrane Database Syst Rev, 2002, (2) : CD001798

Objectifs

Eliminer une substance « myélino-toxique »

Résultats

Premier traitement dont l’efficacité a été démontrée par rapport à un groupe contrôle

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Effets des EP(groupes traités vs groupes contrôles)

Diminution des délais pour récupérer la marche avec aide

30 jours vs 44

Augmentation de % de patients améliorés à un mois

60 % vs 35 %

Augmentation de l’amplitude d’amélioration (grade médian)

1.1 vs 0.4

Diminution du nombre de patients ventilés

27 % vs 14 %

Diminution de la durée de ventilation mécanique

Variable selon les études

Augmentation du % de patients récupérant une force musculaire normale après un an

68 % vs 54 %

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Complications des EP

Pas de différence significative des complications infectieuses : 33 % vs 37 %

Mais les EP ont dû être arrêtés dans 10 à 14 % des séries

Augmentation du risque de rechute dans la série traitée (période 6 mois – 1 an) : 4 % vs 1.2 % (p = 0.04)

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IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES (IgIV) (1)

Hughes R.A.C, Raphaël J.C., Swan A.V., Van Doom P.A. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. In : The Cochrane Database Syst Rev, 2002, (2) : CD002063

Objectifs

Effet «d’immuno-modulation» (analogie avec certaines maladies auto-immunes)

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Résultats

Posologie élevée (0.4 g/kg/j pendant 5 jours)

Effet bénéfique identique à celui des EP (mais pas de comparaison à une série témoin)

Utilisation a priori plus simple que celle des échanges plasmatiques

Il est inutile d’associer EP et IgIV

Contre-indications

Allergie connue

Insuffisance rénale

IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES (IgIV) (2)

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Comparison 02 IVIg versus PE, Outcome 05 Multiple complications

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Comparison 02 IVIg versus PE, Outcome 06 Number of patients with adverse events attributed to treatment

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EFFECT OF METHYLPREDNISOLONE WHEN ADDED TO STANDARD TREATMENT WITH INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN FOR GUILLAIN BARRE SYNDROME : RANDOMISED TRIAL (1)

Van Koningsveld R and Coll for the Duth GBS study group : Lancet 2004 ;363:192-96

• Objectifs Tester l’association IvIg et corticoïdes dans le syndrome de Guillain Barré

• Moyens Etude en double aveugle multicentrique IVIg (0.4 g/kg/jour pendant 5 jours) +/- Méthyl prodisolone (500 mg/j pendant 5 jours)

• Population Syndrome de Guillain Barré avec perte de la marche Vu dans les 15 premiers jours Age > 6 ans

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EFFECT OF METHYLPREDNISOLONE WHEN ADDED TO STANDARD TREATMENT WITH INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN FOR GUILLAIN BARRE SYNDROME : RANDOMISED TRIAL (2)

Van Koningsveld R and Coll for the Duth GBS study group : Lancet 2004 ;363:192-96

• Critères d’inclusion Période 1994-2000 Nombre de sujets inclus : 225 (112 corticoïdes)

• Résultats Pas de différence significative entre les deux bras Amélioration d’un grade à 1 mois (critère privilégié) Contrôle 56 % Groupe corticoïdes 68 % p = 0.06Autre critère de jugement identique Pas d’effet secondaire des corticoïdes

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Echanges plasmatiques

Techniques contraignantes

Nécessité d’équipes entraînées

Respect des contre-indications

IgIV

Perfusion Respect des contre-

indications Surtout utilisées dans les

formes graves (avec ventilation)

Coût direct plus élevé

CONDUITE PRATIQUE

En cas de rechute, reprendre le premier traitement utilisé

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CONCLUSIONS

Progrès importants depuis les deux dernières décennies

Questions non résolues

• Indications de la ventilation mécanique• Pas de diminution des séquelles graves (10 % environ)• Recherche d ’amélioration de l’efficacité

recherche de sous groupe « répondeur » meilleure compréhension physiopathologique détermination de la posologie « optimale » et des marqueurs biologiques