1 Stratégie de prise en charge du sujet âgé en perte dautonomie A. Gary avec la collaboration de : J. Casali,D. Balas, P. Pras J. Saos, … Pôle de Gérontologie

1

Stratégie de prise en chargedu sujet âgé en perte d’autonomie

A. Gary

avec la collaboration de :J. Casali,D. Balas, P. Pras J. Saos, …

Pôle de Gérontologie

Hôpital de Cimiez, C.H.U. NiceCentre Hospitalier Universitairede Nice

Pôle de GérontologieC.H.U.N. - Hôpital de Cimiez

BENE SENESCERE

Institut de Gérontologiedes Alpes Maritimes

I

G A

M

2

Du projet de soins au projet de vieDu projet de soins au projet de vie

prenant pour référence les notions

d’autonomie, de perte d’autonomie et de dépendance

3

Le projet de soinsLe projet de soins

le projet de soins est une stratégie qui développe une démarche diagnostique et une démarche thérapeutique qui, à partir de l’identification d’une cible globale (perte d’autonomie) se donne pour objectif global (idéal) le retour le retour à une autonomie antérieure

Définition :Définition :

4


Cible : la perte d’autonomieObjectif idéal : le retour à l’autonomie

antérieureBénéficiaire : la personne âgée, sujet de soinsPromoteur : l’équipe soignanteActeurs : l’équipe soignante - la personne âgée

Stratégie en cinq étapes

5

La cible :La cible :

c’est la perte d’autonomiece symptôme majeurqu’il faut identifierpour lequel il faut rechercher les

facteurs qui contribuent à sa genèse


6

Objectif :Objectif :

L’objectif idéal est le retour à l’autonomie antérieure, qu’il faut identifier.

Il faut pondérer cette ambition en fonction du pronostic de l’un ou l’autre facteur en cause.


7

Bénéficiaire :Bénéficiaire :

C’est la personne âgéequi ne doit pas être objet de soins, pour

la satisfaction des soignants,mais être sujet de soins pour sa propre

satisfaction.


8

Promoteur :Promoteur :

C’est l’équipe soignante dans sa totalité et non pas le seul médecin du haut de son savoir.

Seul un travail en équipe permet une évaluation précise, exhaustive et objective, et d’élaborer un projet de soins cohérent dont l’application permettra d’atteindre un objectif commun.


9

Acteurs :Acteurs :

C’est chaque membre de l’équipe soignante.

Une équipe soignante au sens large du terme.


10

Stratégie :Stratégie :

1 - Identifier la cible en évaluant l’autonomie initiale, et la comparer à l’autonomie antérieure pour se donner un objectif idéal.


11


2 - Faire une enquête diagnostique par une exploration systématique des quatre groupes de facteurs et faire la part de ce qui relève des pathologies, de la non utilisation ou de l’environnement avec le vieillissement physiologique.


12


3 - Mettre au point le projet de soins dans ses trois axes, avec une définition affinée de l’objectif à atteindre en terme de gain d’autonomie en fonction du pronostic de tel ou tel facteur en cause.


13


4 - Appliquer le projet de soins en mobilisant un certain nombre de moyens. C’est la démarche de soins.


14


5 - Valider les résultats par une réévaluation de l’autonomie, laquelle doit correspondre à l’objectif défini précédemment.


15


La stratégie en imageLa stratégie en image

Stratégie du projet de soinsStratégie du projet de soinsdont le promoteur est l’équipe soignantedont le promoteur est l’équipe soignante

EnvironnementPathologiesNon utilisationVieillissement

1- Evaluation

AutonomieAutonomie

Perte d’autonomiePerte d’autonomie

2- Identification des facteurs en cause

+ d’autonomie+ d’autonomie

- de perte d’autonomie- de perte d’autonomie

Projet de soins

3- Analyse des donnéeset mise au point du …

Préventif

Curatif Palliatif

Pathologies Non utilisation Environnement

Objectif4- Mobilisationde moyens

Accordde la PA

5- Réévaluation

Projet de vie

16Confrontation avecun environnement

EnvironnementEnvironnementactuelactuel

Efficience

Déficience

Capacité

Incapacité

Le projet de soinsLe projet de soinsCorrespondances cliniquesCorrespondances cliniques

Je peux faire

J’ai la liberté de

faire

AutonomieAutonomie


Avantage

Désavantage

Je fais car :je le peux,

j’en ai la liberté,Je le veux

Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement

Le signeclinique

Le symptômela plainte

Le supersymptôme

Physique Psychique

Sociale


Efficience

Déficience

Capacité

Incapacité

Projet de soins

Préventif

Curatif Palliatif

Le projet de soinsLe projet de soinsLe sens des démarchesLe sens des démarches

AutonomieAutonomie


Avantage

Désavantage

Démarche thérapeutique

Démarche diagnostique

Batterie d’outils d’évaluation = dossier patient – E.G.S.

Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement

Physique Psychique

Sociale




Efficience

Déficience

Capacité

Incapacité

Le projet de soinsLe projet de soinsciblecible(s) et (s) et objectifobjectif(s)(s)

AutonomieAutonomie


Avantage

Désavantage

Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement

guérison objectif objectif objectif consolidation structurel fonctionnel comportemental

cible cible cible cibleétiologique structurelle fonctionnelle comportementale

Projet de soins

Préventif

Curatif Palliatif

19Confrontation avecl’ environnement


Le projet de soinsLe projet de soinsLa démarche diagnostiqueLa démarche diagnostique

diagnostic comportemental diag. fonctionneldiagnostic étiologique

donnéesmesurables

donnéesmesurables

données nonmesurables

donnéesmesurables

Efficience

Déficience

Capacité

Incapacité

AutonomieAutonomie


Avantage

Désavantage

Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement

Le signeclinique


Le supersymptôme

Diagnostic tardif Diagnostic précoce

20

Le projet de soinsLe projet de soinsLa démarche diagnostiqueLa démarche diagnostique

Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement

Devant le constat d’une déficience, qu’elle est la part Devant le constat d’une déficience, qu’elle est la part prise par l’un ou l’autre facteur ?prise par l’un ou l’autre facteur ?

déficience??

??

??


EnvironnementEnvironnement

x

de l’axe préventif

Le projet de soinsLe projet de soinsDomaines d’application des trois axesDomaines d’application des trois axes

Projet de soins

Préventif

Curatif Palliatif

Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement

Efficience

Déficience

Capacité

Incapacité

AutonomieAutonomie


Avantage

Désavantage




x

Projet de soins

Préventif

Curatif Palliatifde l’axe curatif

Efficience

Déficience

Capacité

Incapacité

AutonomieAutonomie


Avantage

Désavantage

Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement




Projet de soins

Préventif

Curatif Palliatifde l’axe palliatif

Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement

Efficience

Déficience

Capacité

Incapacité

AutonomieAutonomie


Avantage

Désavantage



Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement

Efficience

Déficience

Capacité

Incapacité

AutonomieAutonomie


Avantage

Désavantage


Projet de soins

Préventif

Curatif Palliatif

Projet de soins

Préventif

Curatif Palliatif

Projet de soins

Préventif

Curatif Palliatif

XXXX

Projet de soins

Préventif

Curatif Palliatif

25Confrontation avecl’ environnement


Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement

Efficience

Déficience

Capacité

Incapacité

Projet de soins

Préventif

Curatif Palliatif

AutonomieAutonomie


Avantage

Désavantage

Le projet de soinsLe projet de soinsLa démarche thérapeutiqueLa démarche thérapeutique

TRAITEMENT REEDUCATION READAPTATION REINSERTION

ETIOLOGIQUE

TRAITEMENT REEDUCATION READAPTATION REINSERTION

ETIOLOGIQUE

cible cible cible Cible globale

Objectifglobalobjectifobjectifobjectif



Rééducations&

TraitementsSymptomatiques

RéinsertionRéhabilitationTraitementsÉtiologiques

Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement

Efficience

Déficience

Capacité

Incapacité

Projet de soins

Préventif

Curatif Palliatif

AutonomieAutonomie


Avantage

Désavantage

Le projet de soinsLe projet de soinsLa démarche thérapeutiqueLa démarche thérapeutique

cible cible cible Cible globale

Objectifglobal

objectifobjectifobjectif



Efficience

Déficience

Capacité

Incapacité

Le projet de soinsLe projet de soinsles lieux de soinles lieux de soin

AutonomieAutonomie


Avantage

Désavantage

TRAITEMENT REEDUCATION REHABILITATION REINSERTION

ETIOLOGIQUE

Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement

C.S. spéC.S. spé C.S. gérC.S. gér S.S.R.S.S.R. EHPADEHPADConvalConval DomicileDomicile

28


Confrontation avecun environnement

Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement

Efficience

Déficience

Capacité

Incapacité

AutonomieAutonomie


Avantage

Désavantage

Le projet de soinsLe projet de soinsplages privilégiées d’intervention des professionnelsplages privilégiées d’intervention des professionnels

Le signeclinique


Le supersymptôme

données

actions

Rééduc.MédecinI.D.E.

A.S.E.

Diagnostics : médical, kiné, infirmier, social…

Soins : médical, kiné, infirmier, social…



Environnement

Pathologies

Non utilisation

Vieillissement

Efficience

Déficience

Capacité

Incapacité

AutonomieAutonomie


Avantage

Désavantage

Médecins KinéOrthophonistes

Diététiciens

I.D.E.A.S.

. ErgothérapeutePsychologue

A.S.E.A.S.E.I.D.E.A.S.


KinéOrthophonistes

DiététiciensMédecins

Le projet de soinsLe projet de soinsplages privilégiées d’intervention des professionnelsplages privilégiées d’intervention des professionnels

KinéOrthophonistes


I.D.E.A.S.


KinéOrthophonistes


30


le projet de soins est une stratégie qui développe une démarche diagnostique et une démarche thérapeutique qui, à partir de l’identification d’une cible globale (perte d’autonomie) via des cibles focalisées (que sont les incapacités et les déficiences) se donne pour objectif global (idéal) le retour à une autonomie antérieure, via bien sûr des objectifs intermédiaires (les efficiences et les capacités antérieures).


31

Activités

Perte d’autonomie

Autonomie

Dépendance

Projetde soins

Autonomieantérieure

Objectifidéal

Résultatobtenu

Autonomieinitiale


L’objectif global en imagesL’objectif global en images

Axepréventif

Axecuratif

Axepalliatif

32

L’amélioration de l’autonomieL’amélioration de l’autonomie

est en gériatrieest en gériatrie

un des meilleurs critèresun des meilleurs critères

de la qualité des soinsde la qualité des soins


33



Stratégie du projet de soinsStratégie du projet de soins


1- Evaluation

AutonomieAutonomie



+ d’autonomie+ d’autonomie

- de perte d’autonomie- de perte d’autonomie

Projet de soins

Préventif

Curatif


Objectif4- Mobilisationde moyens

Accordde la PA

5- Réévaluation

Projet de vie

Démarche médicale classiqueDémarche médicale classique

Environnement


5- Résultats

Stabilisation, guérisonde ou des maladies

Stabilisation, guérisonde ou des maladies

Plus de perte d’autonomiePlus de perte d’autonomie

Palliatif

Projet de soins

Préventif

Curatif Palliatif


Non utilisation

Symptôme

Syndrome

Symptôme

Syndrome

1- Evaluation

AutonomieAutonomie

Perte d’autonomiePerte d’autonomieSymptômeSymptôme

34

Le projet de soinsLe projet de soinsLe projet de soins : un travail d’équipeLe projet de soins : un travail d’équipe

1- Evaluation

AutonomieAutonomie




Projet de soins


Préventif

Curatif Palliatif


4- Mobilisationde moyens

Accordde la PA

Qui évalue ?Autonomie : ASH, AS, IDE, Famille..M.M.S. : Psychologue, Médecin…etc….

un travail d’équipe !

Qui évalue ?Autonomie : ASH, AS, IDE, Famille..M.M.S. : Psychologue, Médecin…etc….


Qui identifie les facteurs ?Pathologies : MédecinsNon utilisation : IDE, Kiné, Médecins…Environnement :Kiné, AS, ASH, IDE


Qui identifie les facteurs ?Pathologies : MédecinsNon utilisation : IDE, Kiné, Médecins…Environnement :Kiné, AS, ASH, IDE


Qui analyse les données ?Seule une réunion de synthèse

- permet de confronter l’ensemble des données- de mettre au point le projet de soins



- permet de confronter l’ensemble des données- de mettre au point le projet de soins


Quels sont les moyensmobilisés ?

Ceux de toute une équipe !


Ceux de toute une équipe !

35

Le projet de vieLe projet de vie

le projet de vie est une stratégie qui développe des actions visant à respecter l’autonomie d’une personne et à satisfaire l’ensemble de ses besoins (= dépendance), donc avec pour objectif la qualité de vie de cette personne.


36


Objectif : la qualité de vieBénéficiaire : la personne âgéePromoteur : la personne âgéeActeurs : la personne âgée - l’équipe

soignanteStratégie en cinq étapes

37

Objectif :Objectif :

C’est la qualité de vie,

cela passepar le respect de l’autonomie de la

personne;par la satisfaction de l’ensemble de ses

besoins : lui permettre d’être dépendante.


38

Bénéficiaire :Bénéficiaire :

C’est la personne âgée

et elle en premieren tenant compte de son entourage.


39

Promoteur :Promoteur :

C’est la personne âgéeC’est sa vieC’est donc elle qui définit les grandes

lignes de son projetL’équipe gérontologique est là pour

l’aider dans cette définition.


40

Acteurs :Acteurs :

C’est bien sûr la personne âgée.Aidée en cela par l’équipe

gérontologique qui va lui donner les moyens de concrétiser son projet de vie.


41


1 - Une évaluation initiale :Évaluation de l’autonomie et de la perte

d’autonomieÉvaluation de l’environnement matériel

(habitat, ressources financières…) et de l’environnement humain (réseau naturel, réseau professionnel)


42


2 - Une analyse de l’ensemble des données précédemment recueillies afin d’élaborer un projet de vie dans les détails


43


3 - Une mobilisations de moyens dans l’environnement de la personne âgée :

Aménagement de son cadre de vie.Constitution de dossiers (A.M.D., A.P.A…)Activation des réseaux.Mise en place et planification d’un système

d’aides.


44


4 - Une validation du projet ainsi concrétisé, par une vérification des trois principaux critères de qualité suivants :

Les choix de la personne sont ils respectés ?Son environnement est-il adapté ?Ses besoins sont-ils satisfaits ?


45


5 - Une réévaluation:Immédiate si au moins un des critères de

qualité n’est pas rempli.A distance et régulièrement afin de faire

évoluer le système d’aides en fonction de l’évolution de l’autonomie.


46



Stratégie du projet de vieStratégie du projet de vie

1- Evaluation

AutonomieAutonomie


Identifier lessecteurs inadaptés

à aménager

Identifier les réseauxnaturels et professionnels

à mobiliser

Environnement

Matériel Humain

Projet de vie

Objectifs

4- Validation

- Choix de la personne respectés ?- Environnement

adapté ?- Besoins satisfaits ?


Accordde la PA

AutonomieAutonomie

Permettrel’exercice

DépendanceDépendance

Satisfaireles besoins

Dans son environnement

- Aménagement du cadre de vie - Activation des réseaux - Mise en place d’un système d’aides



Choix et domainesde compétences de la PA

à respecter

5- Réévaluations

Projet de soins

Géronte

AGGIR


Identification desbesoins théoriques

à satisfaire

47

Activités

Perte d’autonomie

Autonomie

Dépendance

Projetde vie

Objectifidéal

Résultatobtenu

Autonomieinitiale


Les objectifs en imagesLes objectifs en images

48

Le projet de vie : un travail d’équipeLe projet de vie : un travail d’équipe

Qui évalue ?Autonomie : ASE, AMD, IDE, Famille..Environnement mat. : Kiné, Ergonome. Environnement humain : ASE …etc….


Qui évalue ?Autonomie : ASE, AMD, IDE, Famille..Environnement mat. : Kiné, Ergonome. Environnement humain : ASE …etc….



- permet de confronter l’ensemble des données- de mettre au point le projet de vie



- permet de confronter l’ensemble des données- de mettre au point le projet de vie


AutonomieAutonomie


Identificationdes besoins

Identifier lessecteurs inadaptés

Identifier les réseauxnaturels et professionnels

Environnement

Matériel Humain

Projet de vie

4- Validation

- Choix de la personne respectés ?- Environnement

adapté ?- Besoins satisfaits ?


Accord de la PA





Choix de la PADomaine de compétences

Géronte

AGGIR


1- Evaluation


Ceux d’une équipe élargie, de tout un réseau!


Ceux d’une équipe élargie, de tout un réseau!

Mais une coordination de proximité est indispensable :

- Feu G.U.- Le couple ASE-MG

- Les CLIC

Mais une coordination de proximité est indispensable :

- Feu G.U.- Le couple ASE-MG

- Les CLIC

49

du projet de soins au projet de viedu projet de soins au projet de vie

Le projet de soins a pour référenceLe projet de soins a pour référence

la perte d’autonomie qu’il prend pour cible.la perte d’autonomie qu’il prend pour cible.

Le projet de vie a pour référenceLe projet de vie a pour référence

l’autonomie et la dépendancel’autonomie et la dépendance

qui en déterminent la qualité.qui en déterminent la qualité.

50

Prise en charge globalePrise en charge globaledu sujet âgé en perte d’autonomiedu sujet âgé en perte d’autonomie

Les principes généraux

en image

PRISE EN CHARGE (P.E.C.) GLOBALE DE LA PERSONNE AGEE

un environnement donné ...La personne

âgée

Préventif Curatif

Projet de vie

AUTONOMIE PERTE D’AUTONOMIE

DEPENDANCE

fait seule ne fait plus

mais

pourra faire

doit permettreà la personne de

au service

faire avec

accepte objectif

Veut faire

Voudrait faire

AUTONOMIE

faire seule

Projet de soins2- élabore

3- contribue

1- évalue

Ces principes sont valablesquelque soit l’environnement :

- un lieu de soins,- comme un lieu de vie.

L’équipegérontologiquePalliatif

Pôle soinsde la P.E.C.

Pôle viede la P.E.C.

51

De l’autonomie à la dépendanceDe l’autonomie à la dépendance

Temps

vieillissementPhysiologique (a)

4 facteursinfluencent

l’évolution dela personne

FRAGILITE

SEQUENCE DE WOODdéficience incapacité handicap

ETATS PATHOLOGIQUES

5 GRANDS RISQUES• Dénutrition

• Troubles de la mémoire• Troubles de la marche

• Incontinence• Risques sociaux

Environnementfavorable

Physique Psychique

Sociale

équilibreharmonieux

non utilisation (b)

poly-pathologie (c)

Fact. environnementaldéfavorable pérenne

(d)

AUTONOMIE« faire seul »

Confrontation avecun environnement

défini

en soins

PERTE D’AUTONOMIE« ne plus faire »

pour les A.V.Q.

Environnement« défavorable »

Physique Psychique

Sociale

déséquilibre

Le soin n’est-il pas une dépendance ?

La dépendance n’est-elle pas soins au sens large du terme ?

BESOINS

Environnementadapté

Objectifsde la

P.E.C.

permettantla satisfactiondes besoins

pôle soinsde la P.E.C.

pôle viede la P.E.C.

PROJET

DE

VIE

PROJET

DE

SOINS DEPENDANCE

« faire avec »

plusd’autonomie

qualitéDe vie

1 2 3 4 5 6 8 97

52

du projet de soins au projet de viedu projet de soins au projet de vie

SoinSoin etet dépendancedépendance ??

DépendanceDépendance ouou soinsoin ??

C’est la prise en charge financièreC’est la prise en charge financièrepar la Sécurité Socialepar la Sécurité Sociale

qui définit le soin.qui définit le soin.

Ce qui reste, définit la dépendanceCe qui reste, définit la dépendance éventuellement prise en chargeéventuellement prise en charge

par les aides sociales (APA, Aide sociale).par les aides sociales (APA, Aide sociale).

53

RéinsertionRéinsertionC’’est la concrétisation du projet de vie :

Mettre à profit l’autonomie retrouvée pourintégrer le cadre de vie souhaité.

RéhabilitationRéhabilitationC’’est la finition du projet de soins:

Utiliser les capacités acquises pour retrouverune autonomie pour les activités de la vie

quotidienne

RééducationRééducationC’’est l’application d’un projet de

soins :Lutter contre les déficiences pour augmenter les capacités du sujet

Du projet de soins au projet de vie, Du projet de soins au projet de vie, une continuité.une continuité.

Du projet de soins au projet de vie, Du projet de soins au projet de vie, une continuité.une continuité.

SpécialisteSpécialiste

GériatreGériatre

GérontologueGérontologue

54

De l’autonomie à la dépendanceDe l’autonomie à la dépendanceLes trois axes du projet de soinsLes trois axes du projet de soins

Temps

VieillissementPhysiologique



FRAGILITE


ETATS PATHOLOGIQUES





Physique Psychique

Sociale


Non utilisation

Poly-pathologie

Environnement

AUTONOMIEFaire seul

en soins

PERTE D’AUTONOMIENe plus faire

pour les A.V.Q.

Environnementdéfavorable

Physique Psychique

Sociale

déséquilibre

BESOINS




DEPENDANCEFaire avec


Palliatif

Curatif

Préventif tertiairesecondaireprimaire

55

Quelles filières de soin pour quelle prise en charge ?Quelles filières de soin pour quelle prise en charge ?

Temps

VieillissementPhysiologique



FRAGILITE


ETATS PATHOLOGIQUES





Physique Psychique

Sociale


Non utilisation

Poly-pathologie

Environnement

AUTONOMIEFaire seul

PERTE D’AUTONOMIENe plus faire

Environnementdéfavorable

Physique Psychique

Sociale

déséquilibre

BESOINS



DEPENDANCEFaire avec

en soins

pour les A.V.Q.



Court Séjour de gériatrie

Soins de Longue DuréeCourt Séjour = diagnostic et traitement initial des facteurs de perte d’autonomie

S.S.R. = suite de soins des facteurs de perte d’autonomie= P.E.C. de la perte d’autonomie au service d’un projet de vie

S.L.D. = lieu de vie, P.E.C. palliative de la perte d’autonomie

Soins de Suite et de Réadaptation

C. S. spé

Pathologie

E.H.P.A.D.

Documents

1 Stratégie de prise en charge du sujet âgé en perte dautonomie A. Gary avec la collaboration de : J. Casali,D. Balas, P. Pras J. Saos, … Pôle de Gérontologie