13 ème Rencontre Régionale des Correspondants en Hygiène - 22/11/07

INFECTIONS à CLOSTRIDIUM difficile

Point de vue du clinicien

Dr Philippe SAUVAGE

Unité de SSRG 2 Hôpital J. Rebeyrol

Présentation clinique des cas

Cas 1 – Mme D. 71 ans venant d’orthopédie où elle était hospitalisée pour fractures multiples (AVP). Infection à CD en orthopédie traitée mais reprise de la diarrhée dans le service nécessitant après confirmation biologique un nouveau traitement.

Cas 2 – Mr T. 89 ans transféré de Med G. pour soins palliatifs d’une néoplasie pulmonaire avec métastases , état général très altéré avec dénutrition, diarrhée à CD traitée par Flagyl à l’entrée.

Cas 3 – Mme M. 87 ans, insuffisance cardiaque, surinfection broncho-pulmonaire sous antibiothérapie, diarrhée à CD survenue dans le service d’évolution favorable

Cas 4 – Mme M. 90 ans, hospitalisée pour chutes dans contexte de démence, Parkinson, insuffisance cardiaque, déshydratation; diarrhée à CD survenue dans le service d’évolution favorable

Infections à C. difficile : incidence habituelle

• À l’hôpital : 1 à 10 p. 1000 admissions – type de services– pression antibiotique– mesures d’isolement en place– prescriptions de recherche de C. difficile

• Nosocomiales dans >70% des cas (Svenugsson B et al, J Clin Microbiol 2003)– souvent épidémiques– réanimation, maladies infectieuses, hématologie, gériatrie– favorisées par méconnaissance, diagnostic tardif, difficulté à reconnaître un clone épidémique– CD est responsable de plus de 10% des diarrhées nosocomiales

• Portage asymptomatique encore plus fréquent (McFarland LV et al, N Engl J Med 1989) (Clabots CR et al, J infect Dis

1992)– 8 à 21% des patients acquièrent C. difficile– restent asymptomatiques dans 2/3 cas

(Olson MM et al, ICHE 1994Alfa MJ et al, J Clin Microbiol 1998)

Taux d’hospitalisation avec diagnostic de C. difficile,par classe d’âge et année, Etats-Unis, 1996 – 2003 (C. McDonald LC et al, Emerg Infect Dis 2006)

Pouvoir pathogène pour l’HommeLe CD est à l’origine de 30 % des diarrhées post antibiotique 50 à 80% des colites associées aux Atb 95% des colites pseudomembraneuses (CPM) Clinique très variée :

- asymptomatique à CPM

- forme gravissime (rechutes fréquentes)

- formes extra-digestives (articulaire)

Infections à C. difficile : clinique• diarrhées simples post-antibiotiques– une diarrhée bénigne survenant après antibiothérapie est

associée dans 30 % des cas à CD

- Elle peut apparaître après 3 à 10 jours de traitement mais dans 30 % des cas après l’arrêt du traitement

- Diarrhées modérées, signes généraux absents

– endoscopie : muqueuse normale ou érosive

– amélioration clinique en 2-3 jours après arrêt des antibiotiques (25%)

- Rechutes :

– 20% après un premier épisode

– 60% après une première rechute

• colites pseudomembraneuses– diarrhée liquide abondante (>7 selles / jour)– fièvre (75%), hyperleucocytose– déshydratation extracellulaire, entéropathie

exsudative– endoscopie : lésions aphtoïdes jaunâtres

éparses ou confluentes– complications : choc septique, mégacôlon

toxique, perforation, décès

Endoscopie (Source : Hôpital Saint-Antoine, Paris)

Epithélium superficiel détruit (Source : Université Libre de Bruxelles

Colite pseudo-membraneuse

Ectasie colique - Iléus

TRAITEMENT

- Prévention et correction des pertes hydro-électrolytiques

En cas de diarrhée modérée: apports hydro-sodés par voie orale

En cas de déshydratation faire boire 200 ml par selle liquide avec du sodium et du potassium (sachet de SRO); plutôt que du Coca pauvre en Na et K. Apports le 1er jour de 1 à 2 litres (10 sachets)

En cas de colite grave: diète stricte avec réhydratation et alimentation parentérale

En cas de vomissements: traitement anti-émétique per os

Les ralentisseurs du transit ne doivent pas être prescrits au-delà de 48 h (risque d’iléus ou de colectasie)

Traitement

Arrêt des antibiotiques

Métronidazole (Flagyl*) 250 à 500 mg per os:3 à 4 fois /J

Vancomycine per os 125 à 500 mg: 4 fois /j (à réserver aux colites pseudo-membraneuses sévères)

Prévention des rechutes par Ultralevure* pendant un mois ?

Mise en place des mesures d’hygiène

Conclusion

L’infection à CD est à rechercher systématiquement devant une diarrhée

Elle peut-être grave chez des sujets âgés fragiles (déshydratation)

Elle nécessite une prise en charge rapide pour réduire les conséquences pour le malade et éviter la contamination

Les mesures d’hygiène sont obligatoires