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194-DIARRHEE AIGUE ET DESHYDRATATION 302- DIARRHEE AIGUE CHEZ L’ENFANT (et chez l’adulte )*(avec le traitement)

Auteur

Anne BRETON (breton.a@chu-toulouse.fr)

Version 2008

Diarrhée aiguë en bref Pays industrialisés :

- Surtout avant 18 mois - Fréquente = 2ème motif de consultation après infections des voies aériennes

supérieures - Etiologie le + souvent virale - Evolution habituellement bénigne mais parfois sévère surtout < 3 mois - Risque majeur = déshydratation

Pays de niveau socio-économique faible:

- Incidence plus élevée - 1ère cause de mortalité infantile

!!! Diarrhée aiguë = peser !!!

Déshydratation = urgence vitale

Objectifs pédagogiques : - Diagnostiquer une diarrhée aiguë chez le nourrisson et chez l’enfant - Diagnostiquer une déshydratation aiguë chez le nourrisson et chez l’enfant - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge - Devant une diarrhée aiguë chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les

principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de l'évolution

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PLAN

1. DEFINITIONS 2. DIAGNOSTIC

2.1. Interrogatoire et carnet de santé 2.2. Examen clinique

2.2.1. Rechercher des signes de gravité 2.2.2. Evaluer le degré de déshydratation 2.2.3. Examen somatique complet

2.3. Examens paracliniques 3. ETIOLOGIES

3.1. Etiologie des déshydratations 3.2. Etiologie des diarrhées aiguës

3.2.1. Virales 3.2.2. Bactériennes 3.2.3. Autres

4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 5. EVOLUTION 6. TRAITEMENT

6.1. Réhydratation 6.2. Réalimentation 6.3. Traitements médicamenteux 6.4. Surveillance 6.5. Prévention

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1. DEFINITIONS ♦ Diarrhée aiguë : augmentation brutale de la fréquence et du volume des selles depuis moins de

3 jours. Témoigne d’une perte excessive d’eau et d’électrolytes dans les selles par altération des processus de sécrétion ou d’absorption hydro-électrolytiques par la barrière intestinale. Intestin : rôle physiologique de maintien de l’équilibre hydroélectrolytique de l’organisme

♦ Déshydratation aiguë : déficit en eau et en électrolytes, conséquence d’un déséquilibre entre

les entrées et les sorties.

C’est une complication assez fréquente chez le nourrisson, potentiellement grave du fait de sa rapidité d’installation.

2. DIAGNOSTIC

2.1. Interrogatoire et carnet de santé - Poids antérieur : dernier poids noté et courbe de croissance - Symptômes

o Date de début o Fréquence, aspect et abondance des selles o Signes associés : vomissements, douleurs abdominales, fièvre, anorexie,

éruption - Alimentation - Contexte

o Notion de gastro-entérite dans l’entourage o Pathologie digestive antérieure o Notion de voyage à l’étranger récent o Antibiothérapie récente o Milieu sociofamilial : important pour la prise en charge ultérieure

A savoir Transit normal

Différent selon l’âge et l’alimentation de l’enfant : - Nourrisson :

o Allaitement maternel = 1 selles molle, grumeleuse, jaune d’or après chaque tétée

o Allaitement artificiel = 2 à 3 selles pâteuses /j o Alimentation diversifiée = 1 à 2 selles/j

- Enfant plus grand : ≥ 2 selles/semaines

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2.2. Examen clinique

2.2.1. Rechercher des signes de gravité - Retentissement hémodynamique

o 1 signe très informatif = allongement du temps de recoloration cutanée (TRC) > 3 secondes

o Tachycardie +++: d’apparition précoce chez le nourrisson o Etat d’agitation puis troubles de la conscience o Marbrures et extrémités froides o Oligurie o Signe plus tardif : hypotension

- Age < 4 mois - Ballonnement abdominal : risque de 3ème secteur - Perte pondérale > 10 % à moduler en fonction de la durée de la diarrhée Ne sont pas des critères de gravité : les vomissements, la couleur des selles, l’existence d’une hyperthermie 2.2.2. Evaluer le degré de déshydratation

Chez l’enfant = PERTE DE POIDS EXPRIMEE EN % +++ (poids actuel/dernier poids connu) L’estimation clinique de la perte de poids permet de classer la déshydratation en :

- Déshydratation modérée : < 5 % : peu ou pas de signe - Déshydratation moyenne : entre 5 % et 10 % : signes cliniques sans collapsus - Déshydratation sévère : entre 10 % et 15 % : tachycardie en + des autres signes de

déshydratation - Déshydratation grave : ≥ 15 % : choc hypovolémique

Chez l’enfant les signes de déshydratation extra- et intracellulaire sont souvent associés et ont peu d’intérêt pratique

Déshydratation extracellulaire Déshydratation intracellulaire

Troubles hémodynamiques : tachycardie, hypotension, oligurie

Soif

Persistance du pli cutané Sécheresse des muqueuses

Yeux cernés, creux Fièvre

Fontanelle déprimée Troubles de la conscience

Ces signes sont parfois difficiles à apprécier chez l’enfant pléthorique ou à l’inverse dénutri.

Troubles hémodynamiques = urgence médicale

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2.2.3. Examen somatique complet

- Abdomen Rechercher un ballonnement abdominal, des signes évocateurs d’une autre étiologie qu’une diarrhée infectieuse : défense, étranglement herniaire, masse…. Tout irritation péritonéale peut accélérer le transit chez le nourrisson.

- Rechercher un foyer infectieux extradigestif - Evaluer l’état nutritionnel : évoquer une diarrhée chronique débutante en

cas de dénutrition. - entre 4 mois et 4 ans :périmètre brachial/périmètre crânien (PB/PC) ≥ 0.30

2.3. Examens paracliniques

Quelques principes : - Aucun examen n’est nécessaire pour décider de la prise en charge initiale - Après décision de perfusion : gazométrie + ionogramme sanguin uniquement - En cas de diarrhée invasive : CRP + NFS-plaq + hémoc + copro - La virologie des selles n’a qu’un intérêt épidémiologique ! - Labstix en cas de fièvre - Pas d’ASP systématique sauf vomissements bilieux (verts) 2.3.1. Gazométrie

• Acidose métabolique : ↓ réserve alcaline ou HCO3, ↓ Base excess (BE) • Secondaire une perte accrue de HCO3- par diarrhée ou tubulopathie

2.3.2. Ionogramme sanguin

• Natrémie : reflet de l’osmolalité et de l’état d’hydratation intracellulaire - Normonatrémie (80 % des cas) - Hyponatrémie : très peu fréquente

Apport d’eau sans sodium (eau minérale) lors d’une diarrhée - Perte excessive (vomissements importants, mucoviscidose)

Un peu de physiopathologie - Déshydratation ISOTONIQUE : perte en eau = perte en Na

Natrémie comprise entre 130 et 150 mmol/l – osmolalité du secteur extracellulaire normale → déshydratation à prédominance extracellulaire

- Déshydratation HYPERTONIQUE : perte en eau > perte en Na Natrémie < 150mmol/l - osmolarité extracellulaire > osmolarité intracellulaire → déshydratation à prédominance intracellulaire

- Déshydratation HYPOTONIQUE : perte en Na > perte en eau Natrémie < 130 mmo/l – osmolarité extracellulaire < osmolarité intracellulaire

→ déshydratation extracellulaire

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• Kaliémie - Hyperkaliémie si insuffisance rénale et/ou acidose, insuffisance

surrénale - Hypokaliémie si pertes importantes (vomissements).

• Protidémie due à hémoconcentration • Glycémie

- Fréquente dans les déshydratation sévère - Vérifier sa correction spontanée après réhydratation, sion penser au

diabète • Chlorémie

- Généralement suit les mouvements du Na. - Les vomissements répétés entraînent une perte importante ⇒

hypochlorémie + alcalose métabolique.

2.3.3. Ionogramme urinaire

• A faire si : - Déshydratation inexpliquée : permet de diagnostiquer un tubulopathie,

uns insuffisance surrénale (perte de sel initiale: Na > 30mmo/l) - Insuffisance rénale : différencie caractère fonctionnel du caractère

organique

2.3.4. Coproculture • Indications =

- Diarrhée invasive - Retour d’Outre mer - Diarrhée chez l’immunodéprimé - Diarrhée persistante (> 5 jours)

2.3.5. Autres examens • En fonction de la clinique : ECBU, ponction lombaire, radio thoracique

3. ETIOLOGIE

3.1. ETIOLOGIE DES DESHYDRATATIONS

3.1.1. Augmentation des pertes

Pertes normales = - Digestives = 5 à 10 ml/kg/j - Rénales = 50 à 75 ml/kg/j - Insensibles = sudorales 0 à 25 ml/kg/j, pulmonaires et cutanée 45 ml/kg/j

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PERTES DIGESTIVES PERTES RENALES PERTES CUTANEES - Diarrhées aiguës +++ - Vomissements - Aspirations digestives mal

compensées - Stomies digestives mal équilibrées

- Diabète sucré - Diabète insipide néphrogénique

ou central - Uropathies malformatives - Tubulopathies - Diurétiques en excès - Insuffisance surrénale - Pseudohypoaldostéronisme - Hypercalcémie

- Eczéma étendu - Syndrome de Lyell - Brûlures étendues - Exposition à une chaleur

excessive

- L’hyperthermie et l’hyperventilation sont exceptionnellement cause de déshydratation

quand elles sont isolées. - En revanche l’hyperthermie augmente les pertes cutanées d’environ 1 ml/kg/d° de

température > 37 °et peut donc être un facteur aggravant de déshydratation.

3.1.2. Insuffisance d’apport

- Peu fréquente - Anorexie, erreur diététique, maltraitance, troubles de la déglutition 3.2. ETIOLOGIE DES DIARRHEE AIGUES

3.2.1. VIRALES +++ : 80 % des cas - Rotavirus : 80 % des diarrhées aiguës du nourrisson, incubation 2 à 5 j - Adénovirus, et moins fréquemment entérovirus, astrovirus, calicivirus, coronavirus - Arguments : . Contexte épidémique, période hivernale

. Selles aqueuses

3.2.2. BACTERIENNES : 10 %

3.2.2.1. Campylobacter jejuni - Cause bactérienne la plus fréquente dans les pays industrialisés - Diarrhée ± invasive

3.2.2.2. Escherichia coli

- Différents serotypes : entéropathogène, entérotoxinogène (épidémie dans les collectivités), entéroagrégant, entéroinvasif (syndrome dysentérique) et entérohémorragique

- Souche O157 H7 (EC entérohémorragique ) sécrétant une vérotoxine et responsable de syndrome hémolytique et urémique (SHU)

3.2.2.3. Salmonelle

- Incubation 3 j - Diarrhée invasive avec signes généraux - Différentes formes :

. Les + fréquentes : formes non typhoïdiques

. Salmonella typhi et paratyphi A, B et C : peu fréquentes dans les pays industrialisés

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- Risque de localisations extradigestives chez le nourrisson : bactériémie fréquente, septicémie, méningite, ostéoarthrite

3.2.2.4. Shigelle

- Diarrhée invasive typique - 4 espèces : S. sonnei (la plus fréquente dans les pays industrialisés), S. dysenteria,

S. flexneri, S. Boydii - Manifestations associées : convulsions fréquentes - Parfois responsable de SHU

3.2.2.5. Yersinia - Manifestations cliniques très polymorphes : diarrhée aiguë parfois invasive,

diarrhée chronique mimant la maladie de Crohn, forme pseudo-appendiculaire, manifestations extradigestives (érythème noueux, arthralgies).

3.2.2.6. Vibrio cholerae

- Responsable du choléra sous forme endémique ou épidémique dans les pays en voie de développement

- Diarrhée toxinique aqueuse

3.2.2.7. Staphylocoque doré - Pathogène sur le tube digestif uniquement par l’intermédiaire d’une toxine :

diarrhée non fébrile quelques heures après ingestion (= toxi-infection alimentaire)

3.2.2.8. Clostridium difficile - Forme pathogène= sécrétrice d’une toxine - Colite pseudomembraneuse post-antibiothérapie (surtout β-lactamines)

3.2.2.9. Klebsiella oxytoca - Colite hémorragique surtout chez l’adulte

3.2.3. AUTRES GERMES

3.2.3.1. Parasites - Giardia intestinalis ou lamblia

Diarrhée prolongée - Cryptosporidies

o A rechercher dans les diarrhées de l’immunodéprimé o Peut être responsable de diarrhée bénigne chez l’immunocompétent

- Entamaeba histolytica

3.2.3.2. Mycoses - Non à l’origine de diarrhée chez l’immunocompétent

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4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Se pose uniquement pour les diarrhées

- Erreur diététique - Diarrhée accompagnant une infection extradigestive (ORL et urinaire notamment) - Diarrhée postantibiothérapie par modification de la flore intestinale - Diarrhée chronique débutante - Allergie alimentaire : allergie aux protéines du lait de vache (APLV) notamment chez le

petit nourrisson - Fausse diarrhée du constipé - Cause chirurgicale : appendicite du nourrisson, invagination intestinale aiguë (débacle

d’aval) - Insuffisance surrénale aiguë - Diarrhée motrice d’origine hormonale : hyperthyroïdie, sécrétion de VIP lors d’un

neuroblastome

5. EVOLUTION

Un retard de diagnostic et/ou de prise en charge peut mettre en jeu le pronostic vital

• Le plus souvent favorable en quelques heures pour la déshydratation et quelques jours pour

la diarrhée aiguë. o Prévenir les parents que les selles vont demeurer liquides à molles quelques jours

(durée moyenne d’une diarrhée aiguë 3-4 jours) • Mais déshydratation = risque vital par choc hypovolémique • Complications à court terme :

o Déshydratation pour les diarrhées aiguës

o Convulsions due à : - Anomalies de la natrémie ou réhydratation trop rapide sur hypernatrémie ou

hypocalcémie - Hyperthermie - Tropisme neurologique de certains germes : shigelle +++

o Rénales dues à la déshydratation : peu fréquentes

- Thrombose des veines rénales - Nécrose tubulaire aiguë voire nécrose corticale ou papillaire

• Risque de pérennisation de la diarrhée sur terrain débilité avec risque de dénutrition o Dénutrition préexistante o Pathologie digestive : maladie de Hirschsprung, résection intestinale … o Immunodépression o Drépanocytose

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6. TRAITEMENT

Indications de l’hospitalisation - Troubles de l’hémodynamique - Perte pondérale > 10 % - Troubles de la conscience - Vomissements incoercibles ou réhydratation orale non prise - Diarrhée profuse sous réhydratation orale (≥ 3 selles/h) - Syndrome septicémique - Terrain débilité ou diarrhée franche chez nourrisson < 3 mois - Doute sur abdomen chirurgical - Milieu sociofamilial non fiable

6.1. Réhydratation

6.1.1. Déshydratation modérée < 5 % o Réhydratation orale - Avec solutés de réhydratation orale (SRO)

� Commercialisation sous forme de poudre en sachet � Reconstitution identique : diluer 1 sachet dans 200 ml d’eau � Solutés actuellement disponibles en officine :

Composition/ l ADIARIL ALHYDRATE PICOLITE FANOLYTE VIATOL

Energie (kcal/l) 105 330 360 64 84 Na (mEq) 60 60 60 47 50 K (mEq) 20 20 23 20 24.5 Citrates (mEq) + + + + + GLUCIDES (g) 26 82.5 90 20 Dextrine-maltose 0 + + 0 0 Glucose + 0 0 + + Saccharose + + + 0 0 Osmolarité (/l) 250 200-270 245 240 < 270

- Initialement par petites quantités 10-15 ml tous les ¼ h, en augmentant

progressivement les quantités/prise pour laisser boire à volonté si absence de vomissements (200-250 ml/kg/j)

- A poursuivre tant que selles liquides o Surveillance pondérale quotidienne

6.1.2. Déshydratation moyenne entre 5 % et 10 % o Réhydratation orale o Si échec hospitalisation pour réhydratation

� Soit par sonde nasogastrique avec SRO en continu � Soit par voie intraveineuse

o Surveillance poids, paramètres hémodynamiques, diurèse

2 règles à respecter : - Rééquilibration hydro-électrolytique en 24 h - Maintenir un bon état nutritionnel

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6.1.3. Déshydratation sévère > 10 %

o Hospitalisation systématique o Remplissage vasculaire si collapsus

Avec sérum salé isotonique 10 à 20 mml/kg sur 30 mn o Réhydratation o Voie d’abord

� Voie veineuse périphérique � Si impossible : voie intra-osseuse ou sinus longitudinal postérieur

o Quels apports ? � Soluté = Glucosé 5% + électrolytes (Na, K, Ca) � Quantité/ 24 h = Pertes + besoins de base

� Sodium Besoins de base en Na = 3 mEq/kg/j Correction si hyper ou hyponatrémie :

* Hyponatrémie (natrémie < 125 mmol/l): La correction s’effectue selon la formule : Quantité de Na en mEq (ou mmol): (130- natrémie) (mEq) x P(kg) x 0.6 En utilisant du NaCl 20 %, la quantité sera passée en intraveineuse lente sur 4 heures, avec contrôle du ionogramme à l’issue. * Hypernatrémie (>150 mmol/l): apports de sodium de 5 à 8 mEq/kg/j (d’autant + haut que natrémie élevée) pour faire diminuer la natrémie progressivement (pas > 1 mEq/l/h). La correction trop rapide de l’hypernatrémie risque d’entraîner des convulsions par variation brutale du volume intracellulaire.

La réhydration hydrique doit par ailleurs être conduite de façon plus prudente.

� Potassium

Besoins de base en K = 2-2.5 mEq/kg/j Il faut attendre l’apparition de la diurèse pour introduire le K+ dans la perfusion si kaliémie > 5 mEq/l. Les apports seront adaptés avec le ionogramme et la cause de la déshydratation.

� Bicarbonate de sodium : si pH < 7.20

Quantité calculée selon la formule : Quantité totale de Bina en meq = P(kg) x EB x 0.3

BESOINS DE BASE : 0-3 mois 150 ml/kg/j 3-6 mois 120-130 ml/kg/j 6-12 mois 100-110 ml/kg/j ≤ 10 kg 100 ml/kg/j 10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg au dessus de 10 kg 20-30 kg 1500 ml + 20 ml/kg au dessus de 20 kg

> 30 kg 2 l

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6.1.4. Surveillance

o Scope cardiorespiratoire + TA o Diurèse : mise en place à l’arrivée d’une poche à urines o Poids /12 h o Conscience o Biologie : dépend de la sévérité de la déshydratation , des anomalies

métaboliques associées et de son étiologie.

6.1.5. Si anurie après 6 heures de réhydratation

o Réadapter à la hausse les débits de perfusions (sauf si oedèmes) o Rechercher une complication rénale

6.2. Réalimentation

• Après 4 à 24 h de réhydratation • Nourrisson

o Allaitement maternel : à poursuivre o Allaitement artificiel

< 3 mois : utilisation d’hydrolysats poussés sans protéines du lait de vache (sans PLV) pendant plusieurs semaines > 3 mois : alimentation normale dès 6 à 24ème h en évitant les aliments laxatifs, c’est à dire reprise du lait antérieur

• Enfant plus grand : alimentation normale légère dès 6 à 24ème h en évitant les

aliments laxatifs • Cas particuliers : diarrhées prolongées

o Essayer un lait sans lactose dans l’hypothèse d’une intolérance secondaire au lactose

Hydrolysats poussés (dits « lait sans PLV », sont aussi sans lactose)

Laits sans lactose

Nutramigen Galliagène progress Peptijunior Prégestimil Alfaré Nutriben APLV Novalac allernova

Enfamil O-lac AL110 Diargal Nutriben sans lactose Diarigoz

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6.3. Traitements médicamenteux

Souvent inutiles hormis les antithermiques 6.3.1. Antibiotiques

� Indications réduites même au cours des diarrhées bactériennes � Indications formelles : - Diarrhée invasive à shigelle ou salmonelle majeure (typhi ou paratyphi) - Hémocultures positives - Syndrome toxi-infectieux sévère - Diarrhée mal tolérée sur terrain débilité � Les autres indications dépendent du contexte

Le seul germe imposant un traitement antibiotique dans tous les cas = shigella

� Quel antibiotique ? - Céphalosporine de 3ème génération (C3G) :shigelle, salmonelle - Macrolide : campylobacter jejuni - Métronidazole : giardiase - Vancomycine per os : clostridium difficile producteur de toxine

6.3.2. Traitements symptomatiques intestinaux

!!! A ne jamais prescrire seuls dans les diarrhées du nourrisson mais toujours avec un SRO Il est plus important que l’enfant se réalimente plutôt qu’il prenne des molécules qui ne vont

pas bouleverser l’évolution naturelle de la diarrhée aiguë

� Acétorphan (Tiorfan) : antisécrétoire par effet inhibiteur des enképhalinases, diminue le débit des selles mais intérêt dans les diarrhées aiguës du nourrisson discuté.

� Lopéramide (Imodium) : contre-indiqué chez l’enfant < 2 ans � Smectites (Smecta … ) : efficace dans les douleurs abdominales de colites

(diarrhées invasives) et améliore la consistance des selles. 6.3.3. Traitements adjuvants

• Ferments lactiques et apparentés : intérêt dans les diarrhées aiguës du nourrisson

discuté. 6.3.4. Antiseptiques

� Inutiles dans les diarrhées des pays industrialisés

6.4. Surveillance

- Surveillance de la réhydratation (cf ci-dessus) - Peser quotidienne tant que les selles sont liquides.

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- Conseiller une nouvelle consultation en cas de diminution de la diurèse, de troubles du comportement ou de modification de la symptomatologie.

6.5. Prévention

- Hygiène collective et alimentaire - Prévention des diarrhées nosocomiales - Vaccin antirotavirus

o 2 vaccins commercialisés : Rotateq (3 doses) et Rotarix (2 doses) o Administré par voie orale o Indications : nourrisson à partir de 6 semaines o Efficace pour diminuer de façon significative les formes sévères

Rappels physiopathologiques propres à l’enfant : L’eau est l’élément quantitativement le plus important de l’organisme. Sa répartition dans les différents secteurs liquidiens varie de façon très importante au cours des 1ers mois de vie. L’eau totale représente :- 85 % du poids chez le prématuré de 28 semaines d’âge gestationnel

- 75 % chez le nouveau-né à terme - 65 % à 1 an - 60 % chez l’adulte

Le secteur intracellulaire change peu avec la croissance : 35 % du poids à la naissance et 40 % chez le nourrisson et l’adulte. Le secteur extracellulaire varie considérablement, surtout dans les 1ers mois de vie : 45 % du poids chez le nouveau-né, 35 % à 6 mois, 25 % à 1 an et 20 % à partir de 3 ans, proportion qui reste stable jusqu’à l’âge adulte. … et communs avec l’adulte : Les mouvements d’eau suivent les gradients d’osmolarité croissante, l’osmolarité étant principalement due à la concentration en NaCl. Une formule permet d’apprécier l’osmolarité :

osmolarité = natrémie x 2 + glycémie + urée (paramètres exprimés en mmol/l)

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5 m

Osm

/kg

d’e

au

Eau totale de l’organisme Eau intracellulaire Eau extracellulaire

E. interstitielle E. plasmatique

membrane membrane cellulaire capillaire Répartition schématique de l’eau totale de l’organisme en différents secteurs