DIARRHEE AIGUE

DEFINITIONS

Augmentation brutale de la fréquence et du volume des selles depuis moins de 3 jours

La couleur verte des selles sans signification péjorative (transit accéléré); couleur noire (attention méléna ou traitement martial)

Syndrome dysentérique: selles glairo-sanglantes, fièvre, épreintes (douleur à l’éxonération) et ténesmes (fausse envie)

Syndrome cholériforme: diarrhée aqueuse profuse++ Rappel en fonction de l’age:-Au sein: selles molles grumeleuses jaunes d’or après chaque

tétée-Au lait artificiel: 2 à 3 selles pâteuses tous les jours

DESHYDRATATION

Perte pondérale Déshydratation

0 1 ( 3 à 6%) légère

2 ( 6 à 9%) modérée

3 ( >10%) sévère

Fréq. cardiaque normale normale élevée élevée

Fontanelle déprimée non + ++ +++

Pli cutanée 0 0 ou réductible Réductible ou persistant

persistant

Coloration cutanée normale normale TRC>3 secondes

marbrures

Muqueuses normales Un peu sèches séches Langue « rotie »

Soif intense 0 + ++ +++

Tonus/conscience normal + apathique comateux

DIAGNOSTIC CLINIQUE (1) Evaluation de la sévérité: constantes++

Déhydratation: Soif et Tachycardie sont les deux signes les plus caractéristiques↓TA, Fièvre, Yeux creux cernés,Pli cutané, Sécheresse des muqueuses,

Absence de larmes, Oligoanurie,Troubles de conscience, Extrémités froides, Fontanelle déprimée

Poids: important mais difficile à interpréter: pas de poids récent, parfois 3ème secteur, participation de la dénutrition au bout de X jours d’évolution

Attention aux « gros bébés », rassurants…

Signes septiques:Frissons, teint gris, marbrures, TA, FCTerrain fragile: moins de 3mois, immunodéprimé, maladie chronique

Diagnostic clinique (2) Interrogatoire

• Date de début: élimine diarrhée chronique • Caractéristiques des selles: - Fréquence: chiffrer précisément le nombre de selles à l’aide du

nombre de changes (attention>6) jour et nuit, importance du délai entre chaque selle (si court, risque ++ de déshyd sévère)

- Abondance: trace de selle ou « cela déborde » de la couche- Consistance, aspect: intérêt étiologique« liquide comme de l’eau »:diarrhée aqueuse « classiquement

»mais pas toujours virale Glairo-sanglant: diarrhée entéro-invasive « classiquement »

bactérienne

Diagnostic (3) Interrogatoire

Signes associés: anorexie, vomissements, fièvre, douleurs abdominales, ténesme, épreintes, éruption, arthralgies, convulsions ou comportement inhabituel…

Retour de voyage (outre mer,étranger) Notion de diarrhée entourage ou collectivité Traitement antibiotique récent Modification du régime alimentaire Traitements institués: administration d’eau pure, si

SRO faire préciser mode de reconstitution…

Diagnostic clinique (4)

Retentissement (hors déshydratation): -Evaluer l’état de dénutrition: de 4 mois à 4 ans

périmètre brachial/périmètre cranien inférieur à 0,30-Etat cutané du siège

Rechercher des signes pour aider au diagnostic étiologique:

- Examen clinique complet ORL, pulmonaire, neuro (signes méningés), cutané (éruption), abdominal

- Pâleur cutanéo-muqueuse (SHU)

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

Pas d’examens complémentaires: pas de « bilan standard » Si déshydratation aigue sévère: ionogramme sanguin avec

urée et créatinine (hypo ou hypernatrémie, acidose métabolique, insuffisance rénale)

Si diarrhée invasive ou signes de gravité: NFS (↑ ou ↓GB), hémoculture, CRP, coproculture

Si milieu hospitalier: recherche de Rotavirus (intérêt épidémiologique) par virologie des selles

Si retour de séjour à l’étranger: coproculture, parasitologie des selles

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

Indications coproculture

Immunodéprimé

Retour de séjour à l’étranger

Diarrhée invasive Autres examens orientés par la clinique et signes

extra digestifs: BU (pas systématique car de réalisation difficile avec faux +), Rx thorax, PL…

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUECAUSES NON INFECTIEUSES

Erreur diététique (concentration des biberons) Iatrogène: antibiotiques (acide clavulanique Augmentin®),

épaississants (caroube, gumilk ®) Allergie alimentaire: intolérance aux protéines du lait de vache,

intolérance au lactose Signe d’une pathologie chirurgicale abdominale: Diverticule de

Meckel (selles sanglantes et non glairosanglantes), Invagination intestinale aigue (débâcle en aval de l’obstacle, caractère sanglant facteur de gravité)

Causes endocriniennes: Insuffisance surrénalienne Aigue du NRS, Hyperthyroidie de l’enfant

Toutes les diarrhées chroniques débutantes…

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE INFECTIEUSES VIRALES

Fréquence ++80% Epidémie du NRS (<24 mois), Diarrhée classiquement hydrique, Signes associés respiratoires et cutanés Virus fréquents- ROTAVIRUS++: épidémie hivernale, infection

nosocomiale (post bronchiolite VRS)- Adénovirus: signes respiratoires- Entérovirus, Coronavirus, Parvovirus, VIH…

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Infectieuses BACTERIENNES Bactéries et mécanisme d’agression

Entéro-invasif Toxinique

EPEC et EIEC ETEC

Salmonelle Staphylocoque auréus

Shigelle Clostridium Difficile

Campylobacter Clostridium perfringens et botulinum

Yersinia Vibrio cholerae

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEBACTERIENNES ENTERO INVASIVES

E. Coli: EPEC= E. Coli entéropathogène EIEC= E. Coli entéro invasif

Salmonelle: Bactériémie 30% Majeures: S.TYPHI et PARATYPHI A, B, C responsables de

typhoides et paratyphoides rares en pays industrialisés Mineures: S. Typhi murium et Entéridis, responsables d’

infections alimentaires collectives

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEBACTERIENNES ENTERO INVASIVES

Shigelle: 30% convulsions Shigella sonnei Shigella flexneri Campylobacter jéjuni: contamination inter-

humaine et animale Yersinia: tableau pseudo appendiculaire,

arthralgie, érythème noueux, adp mésentériques

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEBACTERIENNES TOXINIQUES

• Post Antibiothérapie (amoxicilline): Toxine de Clostridium difficile provoque colite pseudo membraneuse

• Toxi Infection Alimentaire ETEC E. Coli O157 H7 sécréteur de shigatoxine qui engendre Syndrome

Hémolytique et Urémique SHU de 1 mois à 3 ans, anémie hémolytique et insuffisance rénale

Aliments contaminés consommés crus ou peu cuits: viande de bœuf, steacks hachés, lait et produits laitiers non pasteurisés, jus de pommes, légumes crus ou de boissons contaminés

Toxine de Staphylocoque doré Clostridium perfringens et botulinum

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEInfectieuses PARASITAIRES ET FUNGIQUES

PARASITAIRES: Lambliases Amibiase: entamoeba histolytica Ascaris Ankylostomes FUNGIQUES: Candida Albicans: muguet buccal et érythème

fessier et souvent post antibiothérapie Cryptosporidies: immunodéprimé VIH

Diagnostic étiologiqueCauses non infectieuses

Erreur diététique (concentration des biberons) Iatrogène: antibiotiques (acide clavulanique Augmentin®),

épaississants (caroube, gumilk ®) Allergie alimentaire: intolérance aux protéines du lait de vache,

lactose Signe d’une pathologie chirurgicale abdominale: Diverticule de

Meckel (selles sanglantes et non glairosanglantes), Invagination intestinale aigue (débâcle en aval de l’obstacle, caractère sanglant facteur de gravité)

Causes endocriniennes: Insuffisance surrénalienne Aigue du NRS, Hyperthyroidie de l’enfant

Toutes les diarrhées chroniques débutantes…

EVOLUTION

A court terme: La plupart du temps: favorable en qq jours Mais déshydratation sévère parfois engageant le pronostic vital

• A long terme: parfois diarrhée chronique Isolée sans retentissement sur l’état général et staturo-pondéral: colite

post diarrhée aigue d’évolution spontanément favorable (pas d’examens compléméntaires)

Associé à un retentissement sur l’état général et staturo-pondéral (examen complémentaires+)

- Intolérance secondaire aux PLV- Intolérance au lactose- Révélant une maladie chronique sous jacente alors inconnue (maladie

coeliaque…)

TRAITEMENT

L’objectif principal du traitement n’est pas de contrôler le symptôme diarrhéique mais de prévenir les complications: déshydratation et dénutrition

Si sepsis ou état de choc, réanimation, voie veineuse périphérique ou centrale (voie intra osseuse) et remplissage NaCl 0,9% 10 ml/kg à répéter pour ↓FC et TA correcte.

Grandes lignes de la prise en chargeGrandes lignes de la prise en charge

1. Réhydratation 1. Réhydratation oraleorale

Restaure l’équilibre Restaure l’équilibre hydroélectrolytiquehydroélectrolytique

2. réalimentation 2. réalimentation précoceprécoce

fréquence et la durée des fréquence et la durée des anomalies de la perméabilité anomalies de la perméabilité intestinaleintestinale

Evite l’altération de l’état Evite l’altération de l’état nutritionnelnutritionnel

durée de la diarrhéedurée de la diarrhée

3. Traitements médicamenteux3. Traitements médicamenteux

TRAITEMENT: DESHYDRATATION

Réhydratation orale: Solutés de réhydratation orale: SRO+++Adiaril®, Viatol ®, GES 45 ®Théoriquement par petites quantités pour éviter vomissements (30

ml), à volonté, sans rien rajouter(contre indication sirops de fruits)...

En pratique, refus de boire car mauvais gout (ajout de vanille?): Un enfant non (encore) déshydraté n’a pas soif et donc ne pas s’obstiner au prix de retarder la réalimentation.

• Si réhydratation orale impossible (vomissements) ou diarrhée profuse ou déshydratation sévère, réhydratation parentérale sur voie veineuse périphérique.

non

Poids récent connuOu

estimation du % déshydratation

Perfusion IVou

Hydratation nasogastrique

- choc: Bolus salé isotonique ou ringer lactate, 20 à 40 mg/kg sur 1 heure (X2 si nécessaire)- SRO si patient stable:100-150 ml/kg 4 h-Réévaluation > 4 heures

Reprendre allaitement habituelReprendre les apports diététiques

recommandésCompenser les pertes par le SRO

Continuer l’hydratation orale 4

à 6 heures ou jusqu’à

réhydratation

SRO50 ml/kg/h 4 h + pertes

(10 ml/kg/selles)

SRO 100 ml/kg/4 h + pertes (10 ml/kg/selle)

si

Déshydratation>10%ou

Signes de chocou

Comaou

iléus

Déshydratation 3-5%Tolérance

SRO ?

oui

Diététique habituelleCompenser les pertes ou augmenter les l’apport

hydrique quotidien

Déshydratation < 3%

Déshydratation 6-9%

Déshydratation

légère

Modérée

Sévère

Mort imminente

0%

5%

10%

15%

SRO 50 ml/kg en 4 heures

ou 12 heures si Na+>150

SRO 100 ml/kg en 4 heures

ou 12 heures si Na+>150

SRO 100-150 ml/kg 4 heures

ou 12 heures si Na+>150Si choc 20 ml/kg salé iso ou ringer lactate

TRAITEMENT: DENUTRITION

Principe général: Pas d’arrêt de l’allaitement maternel Quand réalimenter ? Précocément après 4h de réhydratation orale exclusive Comment? Après 3-4 mois: - NRS eutrophique sans atcd pathologique et diarrhée faible ou

modérée → Lait habituel - Diarrhée intense, durée > 5jrs, récidive → Préparation sans

lactose à base de lait de vache DIARGAL®, AL110®, MODILAC SANS LACTOSE®,O-LAC® pendant 7 jours ( 3 boites)

TRAITEMENT: DENUTRITION

Ne pas débuter la diversification au décours d’un épisode de diarrhée aigue

Anorexie transitoire normale et savoir adapter les apports en quantité et qualité, pour ne pas avoir d’échec de réalimentation: « bon sens » si l’enfant réclame ou refuse

Régime initial pour épaissir les selles (mais ne diminue pas le débit des selles) : riz-carottes, pomme coing

Régime à élargir rapidement (carottes irritant colique et lassitude de l’enfant qui refuse et pérennise la dénutrition): produits laitiers et légumes verts.

Dès que les selles sont normales reprise d’un régime normal

TRAITEMENT: DENUTRITION

Avant l’age de 4 mois ETDiarrhée intenseEt/ou atcd familial d’allergieEt/ou trés jeune age et /ou petit poids → Hydrolysat poussé de protéines du lait de

vache (sans lactose) PREGESTIMIL®, PEPTIJUNIOR®, NUTRAMIGEN®, ALFARE®, GALLIAGEN®

TRAITEMENT: MEDICAMENTS

La place de médicaments reste très limitée: la prescription d’un anti diarrhéique ne doit en aucun cas se substituer aux mesures de réhydratation. Information aux parents++

Administration per os problématique si gastrite et vomissements associés (cause de consultations d’enfant non déshydraté qui vomit les médicaments, anxiogène pour les parents)

↓ du débit des selles racédotril TIORFAN®sachets mais pas de ↓complication/déshydratation ↓ Durée diarrhée diosmectite Smecta ® (modification consistance), Saccharomyces

Boulardii ®, Lactobacillus Acidophilus Lacteol fort ® mais pas ↓ débit des selles et déshydratation

TRAITEMENT: MEDICAMENTS

Antibiothérapie

Shigelle

Terrain particulier (drépanocytose, mucoviscidose, immunodéprimés…)

Forme dysentérique sévère

Per os ou parentéral

• C3G Rocéphine IV, Macrolides per os

TRAITEMENT: MEDICAMENTS

Médicaments inutiles: antiseptiques intestinaux (Ercefuryl)

Médicaments à utiliser avec grande prudence: agents inhibiteurs de la motricité intestinale lopéramide IMODIUM contre indiqués avant 30 mois ou diarhée invasive car favorise la pullulation bactérienne

Produits d'activité reconnue ayant une autorisation de mise Produits d'activité reconnue ayant une autorisation de mise sur le marché pour le traitement de la diarrhée aiguë chez sur le marché pour le traitement de la diarrhée aiguë chez l'enfant en Francel'enfant en France

Les antiseptiques n'ont aucune placeLes antiseptiques n'ont aucune place

Nourrisson < 2 ansNourrisson < 2 ansSmectaSmecta®® (diosmectite) (diosmectite)

Lactéol fortLactéol fort®® (Lactobacillus acidophilus LB) (Lactobacillus acidophilus LB)TiorfanTiorfan®® (racecadotril) (racecadotril)Enfants de 2 à 6 ansEnfants de 2 à 6 ansSmectaSmecta®® (diosmectite) (diosmectite)

Lactéol fortLactéol fort®® (Lactobacillus acidophilus LB) (Lactobacillus acidophilus LB)TiorfanTiorfan®® (racecadotril) (racecadotril)

ImodiumImodium®® (Lopéramide) (Lopéramide)Enfant > 6 ansEnfant > 6 ans

SmectaSmecta®® (diosmectite) (diosmectite)Lactéol fortLactéol fort®® (Lactobacillus acidophilus LB) (Lactobacillus acidophilus LB)

TiorfanTiorfan®® (racecadotril) (racecadotril)ImodiumImodium®® (Lopéramide) (Lopéramide)

UltralevureUltralevure®® (sacharromyces boulardii) (sacharromyces boulardii)

PREVENTION

Transmission oro-fécale: Lavage des mains +++ partout, tout le temps et tout le monde, avant et après

Cas particulier du Rotavirus:Très résistant, infection nosocomiale peu évitableVaccination orale Rotateq® (2,3,4 mois) et Rotarix ® (2,3 mois) d’intéret reconnu mais

non remboursés (150 euros)

• Toute pharmacie familiale doit contenir un SRO ( prescription dès la maternité?)

Pour éviter la transmission d’ ETEC O157 H7 et du SHULa viande hachée de boeuf doit être bien cuite. Pas de lait cru ou de fromage à base de

lait cru avant 3 ans. Bien laver les aliments crus fruits, légumes, herbes aromatiques. Conserver les aliments crus séparément des aliments cuits. En cas de GEA, éviter les baignades publics et de préparer les repas. Les enfants ne doivent pas boire d’eau non traitée (torrents et puits). Eviter le contact des enfants de moins de 5 ans avec veaux, vaches, moutons, chèvres…