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La manométrie ano-rectale

Christophe BurykinésithérapeuteAnnée2008-2009

Spécialisation en endoscopie

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1.définition.• La manométrie ano-

rectale est une méthode de mesure dynamique, simultanée des pressions régnant dans le canal anal et le rectum. Cette mesure de pression se fait (actuellement) à l’aide de capteurs électromiographiques qui enregistrent en mmhg.

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2.Indications.

• La manométrie est un examen mécanique et dynamique de la fonction ano-rectale et donc est préconisé dans les cas de troubles de celle-ci, càd :

--La constipation 15%

--L’incontinence 31,1%

-- Pré et post-op

(fissure fistule anale, hemoroides,résection basse du colon..).

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3.Rappels anatomiques

Ce qui nous intéresse ici c’est la configuration musculaire de la région ano-rectale:

----Musculature lisse ou sphincter int

.Epaississement de la couche musculaire circulaire de l’intestin (fonction involontaire).

----Musculature striée ou sphincter ext

.Entoure le sphincter int et le déborde vers le bas(fonction volontaire).Formé du pubo-rectal et releveur de l’anus

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4.Rappels physiologiquesChronologie de la défécation:

Arrivée des selles dans l’ampoule rectale dilatation de la paroi, sensation de

besoin.Contraction du rectum pour faire

progresser les selles. réflexe recto-rectalRelâchement du sphincter int. Réflexe recto-anal inhibiteur Discrimination Contraction du sphincter int. Réflexe recto-sphinctérien strié ContinencePhase d’accommodation due aux

propriétés viscoélastiques du rectum.

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5.Préparatifs5.1 Accueil du patient: le patient qui vient consulter sur prescription médicale pour réaliser

une manométrie ne sais pas ce qu’on va lui faire et est souvent anxieux .C’est pourquoi on commence par lui expliquer à l’aide d’un planche anatomique le mécanisme de la défécation ainsi que le déroulement de l’examen en lui expliquant ce que l’on recherche et en insistant sur le fait que l’examen est indolore. Prise d’ un Microlax 1 heure avant l’examen.

5.2 Position du patient: La position prise pour l’examen doit être confortable et respecter

les éventuels problèmes physiologiques de chacun. La position décubitus latéral est préconisée avec une flexion des membres inf et éventuellement un coussin entre les jambes.

5.3 Position de l’examinateur: On se situe derrière le patient avec un maximum de facilité de

déplacement afin de pouvoir réaliser l’examen sans difficulté. Il est important de couvrir la région fessière du patient afin de respecter sa pudeur.

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5.4 Matériel: (à positionner proche de l’examinateur)

- Placement d’ une alèse sur la table avant l‘examen.

- Allumage de l’ordinateur et du polygraphe

- Préparation d’un ballonnet anal afin de tester la discrimination (sensibilité à l’envie d’aller à selle).

- Préparation des capteurs d’enregistrement (électromiographiques).

- Tube de gel et gants d’examen.

- Encodage du patient dans le programme informatique.

- Réglage des capteurs avant l’examen afin d’avoir une mise à 0 des valeurs de départ:

Par rapport à la table de matériel.

Par rapport au patient.

REM: ceci se fait à l’aide d’une colonne d’eau placée à coté de la table à matériel

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Polygraphe informatisé Gants,gel,ballonnet

Ballonnet et seringue Capteurs électromiographiques

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6.Examen6.1 Placement du matériel et consignes au patient:

-- Introduire délicatement les capteurs électromiographiques et la sonde à ballonnet sans oublier de les avoir lubrifié tout les deux au préalable.

-- Bien expliquer les différentes phases de l’examen afin d’avoir le résultat le plus correcte possible.

6.2 Tracé standard et pratique de l’examen.

L’enregistrement des différences de pression est assuré par 3 capteurs. Le ballonnet qui permet d’insuffler de l’air est fabriqué à l’aide d’une sonde urinaire et d’un doigtier ou d’un préservatif.

Une fois la sonde mise en place, on mesure la pression de base dans le rectum, le sphincter int et le sphincter ext.

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6.3 La méthode n’est pas standardisée. Elle devrait comprendre de façon systématique:

- 6.3.1 Un enregistrement au repos durant quelques minutes à la recherche d’ondes lentes et ultra lentes.

L’absence d’activité myogène spontanée lente et oscillantes ou la présence d’ondes lentes à amplitude basse indiquant une lésion du sphincter lisse int.

Une augmentation de l’amplitude des ondes lentes est observée chez les patients atteints de dénervation autonome du sphincter interne dans les syndrome de prolapsus rectal ou de procidence hemoroïdaire.

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RRARelâchement du sphincter int

Onde AContraction réflexe

Onde brelaxation

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NB --La maladie de Hirschsprung: (absence d’onde B) Absence de relâchement du

sphincter interne pendant la distension rectale avec ballonnet.

--Absence d’onde A : Corrélation avec l’incontinence anale voir atteinte de la queue

de cheval.

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• 6.3.2 La mesure des seuils de sensibilité du rectum. Distensions progressives à l’aide d’un ballonnet anal afin de provoquer le besoin. Gonflement à 20cc/40cc et 60cc. On détermine ainsi la sensibilité et le réflexe recto-anal inhibiteur.

• 6.3.2 La mesure du tonus de base maximum,minimum et moyen. La longueur physiologique du canal anal est obtenue en retirant progressivement les capteurs du rectum (Pull-through) valeur de plus ou moins 3 cm à la normal. Nb:la pression rectale basale n’est jamais supérieure à 10 mmhg.

• Le tonus de base varie d’un sujet à l’autre et doit être interprété en fonction des symptômes cliniques. l’hypertonie basale est fréquente dans les cas de fissure anale et maladie hemoroidaire.

• Les moyennes de valeurs doivent se situer entre 70 et 80 mmhg

• 6.3.3 La mesure de pression obtenue lors de la contraction volontaire max. La durée de contraction doit se situer entre 3 et 6 seconde et les valeurs normales doivent être d’au moins 120 à 140mmhg, ce qui est important de voir c’est la différence entre le tonus de base et le seuil de contraction volontaire maximal (ex:constipation--hypertonie basale et contraction volontaire basse car l’écart entre les deux valeurs est minime).

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6.3.4 réflexe de toux: Qui permet de voir: - l’orientation de l’axe de poussée à l’effort. - le réflexe sphinctérien.( Contraction réflexe) - l’éventuelle perte gazeuse / liquide ou solide à l’effort.Pour réaliser cet enregistrement on demande au patient de tousser de manière continue à 3 reprises

en laissant un laps de temps assez long entre les efforts de toux pour laisser le temps au sphincter de retrouver son tonus de base. les valeurs obtenues sur le tracé doivent se situer au alentours de 100 mmhg pour être considérées comme normales.

6.3.5 Réflexe cutanéo-anal: Contraction réflexe du sphincter externe après stimulation de la

peau périnéale. L’absence de ce réflexe détermine une atteinte

neurogène diffuse, myogène du sphincter externe .

Une fois l’examen terminé : - Imprimer les tracés. - Il est très important de noter sur le tracé si le patient à ressenti l’envie d’aller à selle à 20/40/60mmhg.

- Il faut également noter les éléments médicaux important pour le médecin.

ex: pertes urinaires combinées, pertes de gaz et selles incontrôlées, troubles de la coordination (serrer au lieu de pousser et vis versa ) et de la compréhension… - Le dossier est remis au médecin responsable du protocole.

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exemples d’ examens

constipationet

incontinence

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constipation

ballonnet

20

40 60

ballonnet

20 40 60

pousser touxserrer

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incontinence

1 2

3

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7.Rengement

7.1 Jeter tout le matériel non réutilisable (gants,ballonnet,alèse)

7.2 Nettoyer les capteurs électromiographiques avec une solution désinfectante et ensuite les plonger dans un bain de stérilisation à froid pendant au moins 10 minutes. Ceci avant de pouvoir à nouveau les réutiliser. Toujours bien rincer les capteurs à l’eau claire avant de refaire un nouvel examen.

7.3 L’hygiène des mains est très important.

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8.Analyse et résultats

Les résultats seront protocolés par le médecin. La prise des pressions de bases sont fort importantes, c’est pourquoi il ne faut surtout pas faire ressortir les capteurs lors de l’examen (attention lors de l’effort de poussée), il faut suivre le mouvement. La calibration de la sonde se fait entièrement avant de commencer l’examen proprement dit. Les résultats des différences de pression mesurées vont être exprimés en mmHg.

Il arrive souvent que le test de manométrie ano-rectal soit associé à d’autres examens:--défécographie (afin de voir en dynamique le

transit intestinale)

--colonoscopie (afin d’explorer le gros intestin)

--rectoscopie (afin d’intervenir localement si

nécessaire)

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9.conclusion

L’intérêt de la manométrie ano-rectale n’est plus à démontrer. C’est un examen nécessaire dans certains bilans de pathologies ou interventions chirurgicales suivi ou non de rééducation. La manométrie fait partie des techniques d’exploration fonctionnelles et dynamiques parmi d’autres technique qui sont complémentaires.

Réaliser cet examen par des infirmières demande de l’entraînement et des connaissances techniques. cela demande beaucoup d’adaptation en fonction du patient et du type de pathologie rencontré.

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10.La kinésithérapie

La kinésithérapie est basée sur les résultats de la manométrie ano-rectale. Son application se ferra à l’aide de techniques: instrumentales(électrostimulation,ballonnet) et proprioceptives( biofeedback) ainsi que sur des règles d’hygiène de vie(calendrier de défécation).

c’est pourquoi les informations complémentaires à l’examen sont fort importantes afin de mieux guider le

thérapeute dans son traitement.

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Matériel utilisé en rééducation

Electro-stimulationElectrodes et sonde

biofeedback