1er février 2018

Dr Pierre BAUDINO

Centre Départemental de l’Enfance de la Famille de Gironde (33)

Introduction

Dr Pierre BAUDINO : Médecin généraliste, thèse 25/02/15 « État de santé des mineurs isolés étrangers accueillis en

Gironde entre 2011 et 2013 »

Synthèse : Dossier Thématique MNA - ONPE Février 2017 L. Jamet & E. Keravel

Juillet 2017 : Service MNA, CDEF de Gironde

Plan : Aspect théorique : Pourquoi faut-il une prise en charge

sanitaire spécifique des MNA ?

Aspect pratique : Comment réaliser cette prise en charge ? Quoi ? Qui ? Où ? Quand ? Combien ?

Pourquoi ? (1) Cadre d’étude 2009 Gironde : Protocole CG33-TGI : DROMIE

2011 Protocole de prise en charge sanitaire, systématisé (entretien médico-psychologique, examen médical, batterie d’examens paracliniques)

Fin après circulaire 31 mai 2013. => Bilan

Constat : Manque de données et de recommandations médicales spécifiques aux MNA => Grandes disparités de prise en charge, quels risques ?

Objectifs de la thèse : Etudier l’état de santé global des MNA, évaluer les risques sanitaires, analyser la pertinence du protocole médical, proposer des lignes directrices.

Méthode : compilation et analyse rétrospective de données médicales exhaustives et recoupées (CDEF, CHU, CLAT).

Pourquoi ? (2) Population 2011-2013 : 434 MNA accueillis par le CDEF; 235 (211♂/24♀) dossiers médicaux ; 143 (127♂/16♀) bilans complets

Pourquoi ? (3) Diagnostics Des pathologies en lien avec les origines :

Parasites : 2/3 des examens de selles positifs, dont la moitié véritablement pathogènes (bilharzioses 7%, amœboses, giardiose, ankylostomose…)

Tuberculose : 1 cas de Tuberculose Maladie, 48% d’ITL. Hépatite B : 5,6%, VIH : 1 cas, Syphilis : 1 cas. Déficit G6-PD (favisme) 8%, Anomalies de l’hémoglobine : 16%

Des pathologies liées à la précarité et au vécu traumatique : Pathologies dentaires, caries/abcès ++ Carence en fer 26% Perforation tympaniques : 4♀/24 ♀ Stress post-traumatique (non standardisé) : 45%...

Des pathologies cosmopolites parfois graves : Diabète de type 1, Maladies rénales sévères, Cardiomyopathie

hypertrophique sévère, Ulcère gastrique hémorragique, Purpura thrombopénique…

Pourquoi ? (4) État de santé Pathologies à Mortalité intrinsèque forte* VIH, Diabète type1, Ins Rénale terminale, Cadiomyopathie Hypertrophique Obstructive ATCD Tentative Suicide

Pathologies à Mortalité intrinsèque intermédiaire*

Hépatite B Chronique, Amœbose, Dénutrition sévère, Purpura Thrombopénique Auto-Immun

Idées Suicidaires, Schizophrénie

Pathologies à Mortalité intrinsèque faible* et/ou fortement Invalidantes

Bilharziose, Ankylostomose, Syphilis, ATCD Tuberculose Maladie, Syphilis, Déficit G6-PD, Anémie/Carence Martiale, Sd Gitelman, Ulcère gastrique, Hernie Abdo, Cholestéatome, Retard de croissance

ESPT sévère, Tb Anxieux sévère, Sd Dépressif sévère, Tb Bipolaire,

Tb Schizo-Affectif

Pathologie à Mortalité intrinsèque forte* mais risque évolutif peu probable ou douteux Infection Tuberculose Latente (seuil IDR 15mm) Ø

Pathologies à Mortalité rare, par complication* et/ou moyennement Invalidantes

Ascaris, Trichocéphale, Filariose, Toxocara, Trichinella, H. pylori, Pian, Herpès, Condylome, Carence Martiale, Asthme léger, Abcès dentaire, Panaris, Fissure anale, Nevr pudendale, Perfo Tympan, Rupture LCA, Epaule instable, Cal vicieux

ESPT probable, Tb Anxieux moyen, Tb conduites, Sd

propre à une Culture

Pathologies à Mortalité faible à forte* mais diagnostic douteux

Séro Bilharziose, Filariose ou Hydatidose douteuse, IDR entre 10 et 15 mm. Ø

Pathologies faiblement Invalidantes

Giardiase, Hymenolepiose, Mansonellose, Gale, Ureaplasma, Caries, Pityriasis V, Dermatophytie, Entorses, Conjonctivite, Orgelet, Sinusite, Cystite, Varicocèle

ESPT possible, Tb Anxieux léger, Tb du sommeil, Tristesse

Pathogénicité incertaine

Blastocystose, Protozoaires digestifs non pathogènes, Séro HSV+ Somatisation

Pathogénicité nulle mais Indication de Vaccination, Facteur de risque héréditaire ou psychiatrique

Séro VHA, VHB, Rougeole ou Rubéole négative ; Trait Drépanocytaire, Trait thalassémique α ou β, Hémoglobinose C, Hétérozygotie G6-PD♀

Cicatrices, Vécu traumatique

Pathogénicité nulle mais Intérêt pour la surveillance épidémiologique Cicatrice sérologique de VHC ou de tréponématose endémique Ø

* : en l’absence de traitement

Somatique Psychique Psychique Somatique

143

5

138

20

118

37

81

19

62

41

21

6

15

7

8

5

3

2

1

0

1

143

1

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6

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16

120

33

3

22

64

30

8

23

56

0

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95

1

69

46

29

18

8

1

4

15

29

26

23

17

11

10

7

Pourquoi ? (5) Conclusions Vulnérabilité importante.

Cumul de risques sanitaires :

Migrants, réfugiés

Adolescents

Psychotraumatismes

Isolement : Accès aux soins précaire.

Risques sanitaires individuels et collectifs.

Nécessité d’un accompagnement médical actif, complet et systématisé, adapté aux caractéristiques sanitaires de cette population, suffisamment précoce.

…organisation contraignante.

Comment ? (1) : Quoi ? Absence de recommandations médicales détaillées :

Croisement de recommandations migrants – adoption – pédiatrie.

Bilan de santé : Consultation médicale : recueil d’infos ciblées (interprète) et examen

clinique complet et adapté. Evaluation psychologique. Vaccinations. Bilan sanguin élargi, examen parasitologique des selles, tests urinaires. Radiographie pulmonaire (+/- IDR/Quantiféron). Bilan dentaire (+/- panoramique dentaire). Éducation à la santé : Alimentation, Hygiène, Sexualité, Accès au soins…

Suivi : prise en charge des pathologies diagnostiquées. Urgences : autorisations de soins. Pathologies intercurrentes : nécessité d’un accès libre à des

consultations. Gestion des traitements.

Comment ? (2) : Qui ? Où ? Médecin, IDE, psychologue/psychiatre formés/sensibilisés. Accès aux spécialités : odontologie, biologie, médecine tropicale…

Réseau sensibilisé : CHU/Hôpitaux locaux, Droit commun…

Quelle structure ? Mal défini. PASS : normalement pas adaptées une fois que le MNA confié à l’ASE. CPAM, CEGIDD, CDV : bilan incomplets. Droit commun : manque de spécificité, non dimensionné, barrière de la

langue.

Conséquences : Accompagnements chronophages : personnels dédiés. Pertes d’informations (peréquation), manque d’identification des structures

de prise en charge. Examens redondants ou oubliés…

Solution idéale : Structure dédiée. Hôpital, centre de santé… Lieu unique où un maximum d’examens peuvent être réalisés. Centralisation des informations et identification par les partenaires locaux

et nationaux. Harmonisation des pratiques.

Comment ? (3) : Quand ?

Retards de prise en charge très souvent constatés et dénoncés.

Contrainte du délai d’obtention de la CMU.

Conventions avec structures partenaires.

Travail circuit CPAM.

Ratio efficacité/intrusivité.

Limiter le nombre de prélèvements, exhaustif d’emblée.

Continuité de la prise en charge.

Définition des rôles, identification des intervenants.

Fonction de réassurance en situation fragilisante.

Temps le plus adapté : Dans le mois suivant l’arrivée (Phase d’évaluation et d’orientation, sauf si urgence).

Comment ? (4) : Combien ?

Bilan paraclinique complet (NABM) + vaccins : ~ 400€ + Moyens humains (médecins, psychologues, IDE,

accompagnants…)

+ Soins inhérents aux pathologies diagnostiquées (médicaments, examens complémentaires, consultations spécialisées, hospitalisations…)

Financeurs : Etat, Départements, ARS, CPAM. Articulation à préciser.

Sources d’économies : Conventions entre établissements.

Mutualisation avec services analogues.

Valorisation par la recherche épidémiologique.

Conclusion

Des besoins sanitaires importants… mais logiques !

A l’échelle nationale : Homogénéisation : Recommandations détaillées à mettre

en place.

Communication : Identification des structures référentes.

Financement : accélération du circuit d’obtention de CMU, clarification des rôles : ARS-CPAM-Départements

A l’échelle départementale : Qualification : Réseau et équipes dédiées ou au moins

formées aux spécificités de ce public.

Simplification : plateau technique sur site unique, circuit de soins clairement défini.