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AG du SPH 1er octobre 2013 1
Accessibilité, équité et continuité des soins
Les budgets et le financement de la
psychiatrieDr François Chapireau
Responsable du DIM de l’ASM13
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La thèse développée ici Pour favoriser l’accessibilité, l’équité et la continuité des soins, il
faut agir à trois niveaux : La définition des politiques L’allocation et la gestion des ressources Le sort effectif des personnes
Trop souvent le premier et le troisième sont rabattus sur le deuxième. On pose en termes d’allocation et de gestion des ressources des questions qui se posent sur d’autres plans.
L’allocation est la gestion des ressources sont des préoccupations légitimes mais elles tendent à devenir les seules.
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Les politiques sont souvent réduites à l’allocation des
ressources
Souvent, l’objectif d’accessibilité et d’équité est défini
par l’uniformisation des dotations en ressources, par exemple en lits et places ou en Euros pour 1 000
habitants,
ou bien en modulant selon des indicateurs locaux
(précarité, morbidité, etc.).
C’est la politique de réduction des écarts par rapport
aux moyennes des ressources.3
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Le sort effectif des personnes est méconnu
L’activité est mesurée en termes de consommation de ressources.
Sur les 80 indicateurs proposés par la MeaH, 74 concernent les ressources.
La question de l’activité des hôpitaux de jour
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Comment approfondir les questions négligées ?
La définition des politiques Revenir à la définition du secteur
En particulier le principe de responsabilité
Le sort effectif des personnes Exploiter les informations existantes
Développer le système d’information
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La politique de secteur Hansson L. Sectorised services outcome research. In Knudsen
H.C, Thornicroft G. (eds) Mental health service evaluation. Cambridge : Cambridge University Press ; 1996, p. 197-212.
Principe de l’aire de recrutement
Principe de responsabilité
Principe de complétude (gamme complète de soins
pour la diversité des cas)
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Le principe de responsabilité
Des trois principes définissant la politique de secteur, le principe de responsabilité est celui qui est abordé en termes les plus généraux, peu définis, et donc peu appliqués.
Le principe de responsabilité consiste à permettre l’accès équitable et la continuité des soins.
Exemple de la proposition de l’ATIH refusée par le groupe de travail.
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Les dimensions de l’accessibilité
Accessibilité temporelle Distance géographique
Délai d’entrée en soins
Accessibilité financière
Accessibilité culturelle
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Les deux types d’inégalités d’accès aux
soins
Inégalités d’accès “par construction”. Inégalités “par omission” : les inégalités d’accès ont des effets
sur les itinéraires de soins. Ces effets ne sont pas corrigés.
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Le cas du parcours de soins dans les maladies
chroniques
Le souci du sort effectif des personnes conduit à mieux organiser le parcours de soins dans les maladies chroniques
Cela se fait par une meilleure gestion des ressources pour faciliter le parcours de soins
Ce qu’évalue la méthode du patient traceur dans la certification V2014
Mais rien n’est prévu pour corriger les inégalités d’accès “par construction” ni les inégalités lors de l’itinéraire de soins
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Connaissons nous le sort effectif des personnes ?
Exploitons nous le RIM-P pour mieux connaître
les inégalités d’accès aux soins psychiatriques
et le degré de correction des inégalités d’accès
lors des itinéraires de soins psychiatriques ? Améliorons nous le RIM-P et le système
d’information ?
Exemples d’exploitations possibles du RIM-P
Un groupe de DIM pourrait chacun étudier les nouveaux patients entrés en soins en 2010 (par sexe, âge, diagnostic et lieu d’entrée en soins) et leur devenir en 2011 et 2012. Ensuite essayer de comprendre les différences de fonctionnement. De plus, les données socio-démographiques permettent de décrire les inégalités d’accès et de parcours.
Un groupe de DIM pourrait étudier les nouveaux patients de long séjour de 2010 pour décrire comment ils sont devenus patients de long séjour et comment ils ont cessé de l’être.
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Exemples de carences du système d’information en
psychiatrie
Nous ne savons pas combien il y a de patients présents un jour donné en hospitalisation
Et à plus forte raison leur répartition par sexe, âge et diagnostic Nous ne savons pas combien il y a de nouveaux patients chaque
année dans le service public de psychiatrie Nous ne connaissons pas les modes d’entrée en soins des
nouveaux patients Entrée par le CMP, par l’hospitalisation, par le SAU, les différents
partenariats Nous n’avons aucun moyen de décrire les différences d’itinéraire
selon les diverses configurations locales Et donc aucun moyen d’ajuster les actions à la diversité des situations
Y a-t-il trop de lits en psychiatrie ?
Les personnes hospitalisées forment une population Une population est caractérisée par son régime
démographique Effectif de personnes admises Durée de séjour Effectifs de présents un jour donné
Nous ne connaissons pas le régime démographique actuel C’est une grave erreur logique de penser que si les
personnes hospitalisées durablement quittent l’hôpital, on peut fermer ensuite la plupart des lits. Tout dépend du régime démographique et notamment :
Effectif des personnes admises, Effectif des nouveaux patients de long séjour, Sans parler des personnes qui auraient cessé d’être de long
séjour.
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Au total
L’allocation et la gestion des ressources sont des questions
légitimes. Mais il y a d’autres questions légitimes.
Les politiques d’équité et de continuité des soins comme le souci
du sort effectif des personnes sont souvent formulées en termes
d’allocation, de gestion et de consommation des ressources.
Il s’agit là de puissants obstacles à l’amélioration de
l’accessibilité, de l’équité et de la continuité des soins.
