2 : Terrain atopique et allergies respiratoires: place de ... · Place de l’enquête allergologique avant 3 ans (1) • Recommandée en cas de symptômes respiratoires : – persistants

2 : Terrain atopique et allergies respiratoires: place de

l’allergologue

F Lemoigne

Définitions• Atopie: aptitude génétiquement déterminée à fabriquer

des IgE → asthme, rhinite allergique, dermatose atopique, allergie alimentaire, choc anaphylactique… (certaines allergies associées aux IgE ne sont pas plus fréquentes chez l’atopique: allergie aux hyménoptères)

• Sensibilisation: aptitude à produire des IgE lors de l’exposition à des quantités suffisantes d’allergènes sans retentissement clinique (20% population sensibilisée aux acariens)

• Allergie: expression clinique d’une sensibilisation (= terrain atopique + IgEs + histoire clinique) → 1er symptômes au niveau de l’organe de pénétration de l’antigène

Facteurs de risque d’asthme (développement et expression)(1)

• Facteurs liés au patient :– Génétique

• Gènes prédisposant à l’atopie• Gènes prédisposant à l’hyperréactivité bronchique

– Obésité– Sexe

• Facteurs liés à l’environnement :– Allergènes domestiques : acariens, animaux à fourrure,

allergènes de cafard, moisissures– Allergènes extérieurs: pollens, moisissures– Allergènes d’origine professionnelle– Tabagisme (actif / passif)– Pollution– Alimentation

(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

2 affections respiratoires

• L’asthme allergique• La rhinite allergique

• 8/10 asthmatiques ont une rhinite associée → la rechercher

• Rhinite allergique → 1/3 asthme dans les 10 ans → prise en charge appropriée

Rôle de l’allergie dans l’expression clinique de l’asthme (1)

• La sensibilisation et l’exposition aux allergènes augmentent le risque de survenue des symptômes d’asthme

• Tout asthmatique doit être interrogé sur son environnement domestique, extérieur et professionnel

• Il est recommandé de rechercher un lien entre une exposition à un allergène et la survenue de symptômes

(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

Allergènes en cause= Pneumallergènes

• Essentiellement les acariens domestiques (D.pter et D.far)

• Blattes• Pollens et moisissures: rhinite / asthme

saisonniers• Animaux: chat, chien, cheval, animaux de

laboratoires• Latex

Allergènes alimentaires : = Trophallergènes

• Rarement impliqués dans l’asthme

• Asthme associé aux troubles digestifs, laryngés ou à la rhinite lors des manifestations cliniques de l ’allergie alimentaire

Allergies croisées• Classiques, taxonomiquement faciles à comprendre :

- pollens – pollens, acariens – acariens…- animaux : espèces et inter-espèces

• Moins instinctives:- pollens – aliments- latex - Aliments - Ficus benjamina- acariens – escargots – crevettes( ~10-15% des sensibilisés aux acariens le sont aux

escargots)

→ notion de familles d’allergènes

Identification de l ’allergène

• Interrogatoire

• Tests cutanés

• (Tests de provocation nasale

et/ou bronchique)

• Biologie

Ainsi (1)

• Rhinite– L’existence d’une rhinite rendant plus difficile le contrôle

de la maladie, sa recherche doit être systématique, ainsi que son traitement si le diagnostic est posé

– Le recherche d’une rhinite se fait par l’interrogatoire et l’examen clinique

– Il est recommandé de ne pas pratiquer d’imagerie des sinus (radio ou TDM) en première intention


Place de l’enquête allergologique avant 3 ans (1)

• Recommandée en cas de symptômes respiratoires :– persistants et/ou récidivants et/ou sévères– et/ou nécessitant un traitement continu– et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires compatibles avec

une origine allergique

• Allergènes à tester :– pneumallergènes domestiques (acariens, chien, chat, pollens de

graminées)– certains trophallergènes (lait de vache, oeuf, arachide, soja, morue,

noisette)– autres allergènes en fonction du contexte

• Une positivité des tests cutanés à cet âge révèle le plus souvent un facteur de risque de persistance des symptômes respiratoires plutôt qu’une allergie vraie. Elle nécessite donc rarement des évictions alimentaires mais entraîne une nécessité de suivi respiratoire et allergologique


Place de l’enquête allergologique après 3 ans (1)

• Recommandée pour tout asthmatique (grade A)

• Allergènes testés (extraits commerciaux standardisés): – Les pneumallergènes domestiques (acariens, chat,

chien)– Les pollens d’arbres (bouleau, cyprès selon les

régions), de graminées (dactyle, phéole), d’herbacées (ambroise, armoise, plantin)

– Les moisissures les plus fréquentes (Aspergillus, Alternaria, Cladosporium)

– Autres allergènes en fonction du contexte (blatte, latex…)


Les étapes du diagnostic allergologique

Interrogatoire + histoire clinique

Tests cutanésPositif

Impraticables ou discordance clinique

Sensibilisation confirmée IgE spécifiques

Positif

Test de provocation spécifique

Positif

Impraticables ou discordance clinique

Quand et comment faire une enquête allergologique ?

• Prick-tests recommandés en 1ère intention

• Un témoin (-) (diluant des allergènes testés [dermographisme]) et un témoin (+) (phosphate de codéine [peau non répondante aux stimulants habituels du mastocyte])

• Lecture 10 à 15 min: érythème, papule oedémateuse et prurit)

• papule ≥ 3mm / témoin (-) ou > 50% témoin (+) est considérée comme positive

Place des prick-tests dans le bilan (1)

• Antihistaminiques H1 à interrompre 3 à 5 jours avant les tests

• Pas de corticothérapie locale sur la zone de tests (délai d’une semaine)

• Tests cutanés à répéter :– En cas de persistance de l’asthme au cours de l’enfance – En cas d’évolution clinique défavorable

• Un test cutané (+) à un allergène exprime une sensibilisation à cet allergène dont le rôle dans les symptômes doit être confronté aux données de l’interrogatoire et de la clinique

• Il ne faut pas répéter les prick-tests dans l’évaluation de l’efficacité d’une immunothérapie spécifique


Tests Mulitallergéniques TMA :principes

• Dosage des IgE spécifiques contre plusieurs allergènes fixés sur le même support : (Phadiatop, Alatop, Stallerscreen…ou entièrement automatisés, Cap Phadiatop TM, Alatop TM)

• Tests dits de dépistage

• Réponse globale, qualitative: positive/négative

• Pas d’identification de l’allergène responsable

TMA : intérêts

• Spécificité et sensibilité des TMA comprises entre 75 et 90% (> dosage des IgE totales)valeur prédictive négative élevée (mais dépend de leur composition)

• TMA : demandés par le médecin non-allergologue pour confirmer une présomption d’allergie.

• Ne remplacent pas les tests cutanés

Tests unitaires vis à vis d’allergènes multiples séparés au sein d’un même support = Tests monospécifiques ou multi-

allergéniques à réponse spécifique

MAST-CLA– 36 allergènes différents fixés sur des fils de cellulose

MATRIX– 14 pneumallergènes fixés sur disque de cellulose

• Résultats semi-quantitatifs d’interprétation parfois délicate (IgE totales élevées → faux +) Concordance avec les tests cutanés variable

• → suspiçion d’allergie alimentaire (enfant) - Tests cutanés plus sensibles…

Place des examens biologiques sériques (1)

• IgE totales sériques:- la plupart des IgE sont fixées à la surface des récepteurs à haute affinité- la concentration des IgE n’est pas corrélée à l’importance de l’atopie- absence de valeur seuil (100 kU/L?)- n’est recommandée que lorsqu’une aspergillose bronchopulmonaire allergique

est suspectée ou avant un traitement par anti-IgE

• IgE spécifiques:- « non » en pratique courante et jamais en 1ère intention- en cas de discordance entre les manifestations cliniques et les résultats des

Prick-tests ou quand les Prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés- (intérêt pour le suivi du traitement de l’ABPA)

• Eosinophiles sériques:- l’éosinophilie sérique est observée dans les asthmes allergiques et non

allergiques- elle est fonction de la sévérité de l’asthme non traité- elle ne représente pas un facteur discriminant d’allergie


Ainsi (1)

• Un test multiallergénique est recommandé si la réalisation de prick-test est impossible en 1ère intention.

• Le dosage des IgE sériques totales est recommandé :– Avant la mise en place d’un traitement par anti-IgE– En cas de suspicion d’une aspergillose bronchopulmonaire

allergique

• Le dosage des IgE spécifiques à un pneumallergène est recommandé :– En cas de discordance entre les manifestations cliniques

et les résultats des prick-tests– Lorsque les prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés


Recommandations (1)

• Immunothérapie spécifique (ITS)– Il n’est pas recommandé de pratiquer une ITS avec plus de deux

allergènes appartenant à des familles différentes– Les allergènes pour lesquels l’ITS est recommandée sont :

les acariens, les pollens de graminées, de bouleau et d’ambroisie– L’ITS est proposée aux patients asthmatiques ayant une fonction

ventilatoire proche de la normale (VEMS > 70 % de la théorique).

• Anti-IgE – Le traitement par anti-IgE est réservé à l’asthmatique allergique

persistant sévère mal contrôlé, en plus du traitement conventionnel optimal

• Eviction allergénique « recommandée »


Documents

2 : Terrain atopique et allergies respiratoires: place de ... · Place de l’enquête allergologique avant 3 ans (1) • Recommandée en cas de symptômes respiratoires : – persistants