RÉSUMÉ DES COMMUNICATIONS 2S121

tions de jambe en un temps par lambeau de dentelé antérieuravec côte, réalisées dans notre service entre septembre 2001 etnovembre 2003.

MATÉRIEL. Huit hommes et une femme de 42,7 ans d’âgemoyen (23-64) constituaient la série. La perte de substance étaitconsécutive à 7 fractures Cauchoix III, un cas de pseudarthroseet un cas d’ostéomyélite chronique. Le défect osseux moyenétait de 9,9 cm (6-15). La reconstruction fût réalisée en moyenne110 jours après le traumatisme initial (14-420). Deux tiers despatients (66 %) présentaient un sepsis documenté avant le geste.L’artériographie préopératoire était systématique et l’arrêt dutabac imposé aux 4 fumeurs. Le geste de couverture était pré-cédé d’un parage avec recoupes osseuses en limites saines. Legreffon costal était impacté avant anastomose vasculaire. Dansles 7 cas les plus récents, une auto-greffe osseuse était réaliséeaux jonctions os-côte. L’ostéosynthèse était assurée par fixateurexterne. Le prélèvement et l’anastomose étaient réalisés par uneéquipe de chirurgiens plasticiens. Une antibiothérapie adaptée de3 mois était prescrite en cas de sepsis.

RÉSULTATS. Nous avons déploré 4 pneumothorax peropéra-toire, d’évolution favorable après drainage. Deux reprises chirur-gicales étaient à noter : une précoce devant une thrombose del’anastomose et une tardive à 9 mois pour pseudarthrose d’unejonction tibia-côte chez un patient qui n’avait pas eu de greffeadditionnelle. Avec un recul de 11 mois (3-29), nous avons cons-taté des signes de consolidation cliniques et radiologiques chez8 patients. L’appui partiel a été repris à 3 mois et 21 jours enmoyenne (1,5-8). Nous avons noté deux cas de poussée inflam-matoire locale à la reprise de l’appui d’évolution favorable parsimple période de décharge sans signes biologiques ou radiogra-phique de réactivation septique.

CONCLUSION. Encore perfectible (greffe additionnelle os-côte systématique, fiches de fixateur recouvertes d’hydroxyapa-tite mieux tolérées à long terme, côte double en raison du risquede fracture de stress) cette technique reste néanmoins une alter-native chirurgicale séduisante. Elle permet en effet une recons-truction avec apport osseux vascularisé en un seul tempsopératoire tout en préservant le membre controlatéral.

199 Résultats de la greffe de moelleosseuse dans les pseudarthroseset retards de consolidation dejambe : à propos de 20 observa-tions

Laurent GALOIS*, Damien GIRARD,Jérome DILIGENT, Jacky GASNIER,Danièle BENSOUSSAN, Didier MAINARD

INTRODUCTION. L’injection de cellules à potentiel ostéo-génique dans un foyer de pseudarthrose ou de retard de consoli-dation permet d’obtenir la consolidation dans un certain nombre

de cas. Depuis 1997, 52 patients ont bénéficié, au sein de notreservice, d’une greffe de moelle osseuse centrifugée. Nous avonschoisi d’analyser les résultats des injections de moelle osseusedans le cadre du traitement des pseudarthroses et retards de con-solidation de jambe.

MATÉRIEL ET MÉTHODE. Cette étude rétrospective con-cernait vingt patients (15 hommes et 5 femmes), d’âge moyen46,5 ans. Il s’agissait de pseudarthroses et de retard de consoli-dation de jambe post-traumatiques. Le foyer de fracture siègeaitau tiers moyen dans 12 cas, et 8 cas au tiers inférieur. Une ouver-ture cutanée était retrouvée dans 16 cas, dont 9 Cauchoix 3, 4Cauchoix 2 et 3 Cauchoix 1. Le prélèvement de moelle osseuseétait effectué au niveau des crêtes iliaques postérieures. Il étaitalors centrifugé afin d’isoler les cellules nucléées et les cellulessouches. Des 300 à 400 ml de moelle osseuse prélevés initiale-ment, était extrait un centrifugat de 86 ml en moyenne (de 60 à110 ml). Ce dernier était réinjecté au niveau du foyer de pseu-darthrose ou de retard de consolidation. Le succès clinique repo-sait sur une consolidation osseuse radiologique et la reprise del’appui complet sans contention.

RÉSULTATS. La consolidation osseuse a été obtenue dans13 cas. Le délai moyen de consolidation était de 6,2 mois. Parmiles sept échecs, 3 fractures étaient classées Cauchoix 3, 2 Cau-choix 2 et 2 fractures fermées. L’âge et l’ouverture cutanéen’influencaient pas la consolidation osseuse. Le nombre de cel-lules injectées était de 4,96.109 en cas de consolidation et de4,23.109 en cas d’échec.

CONCLUSION. L’injection de moelle osseuse est uneméthode peu invasive, de morbidité faible, devant être pratiquéede façon rigoureuse, et constituant une alternative intéressante àla greffe de moelle conventionnelle. Elle nous a permis d’obtenirla consolidation osseuse dans deux tiers des cas. Cependant, lesfacteurs influençant la consolidation osseuse sont encore malconnus. Le nombre de cellules injectées semble avoir uneinfluence sur la consolidation osseuse. Une meilleure connais-sance de ces facteurs pourrait permettre de définir plus précisé-ment les indications de l’injection de moelle osseuse centrifugée.

200 Prise en charge chirurgicale despieds de pont : à propos d’unesérie lors de l’attentat de Karachi(mai 2002)

Jean-Pierre MARCHALAND*, Lan N’GUYEN,Michel LE BARS, Jean-Michel MARTIN,François-Xavier GUNEPIN, Sylvain RIGAL,Gilbert VERSIER

INTRODUCTION. Le pied de pont se définit comme l’ensem-ble des lésions osseuses, et des parties molles qui les entourentcausé par l’énergie d’un engin explosif transmise au pied maisaussi aux mains à travers une interface solide, transmise au membre

*Jean-Marie Philippeau, Service d’Orthopédie,CHU-Hôtel Dieu, 44093 Nantes Cedex 1.

*Laurent Galois, Service de Chirurgie OrthopédiqueTraumatologique, Hôpital Central,

29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy.

2S122 79e RÉUNION ANNUELLE DE LA SO.F.C.O.T.

puis à distance du fait de la projection : c’est le solid blast ou piedde mine fermée. L’agent vulnérant (mine terrestre, mine sous-marine ou voiture piégée) explosant au passage du véhicule ou dubateau induit une onde de choc à l’origine de lésions initialementfermées avec une faible incidence, voire l’absence, de polycriblage.

MATÉRIELS ET METHODES. L’attentat à la bombe deKarachi en mai 2002 nous a conduit à la prise en charge d’unesérie de 13 pieds de pont simultanés chez 11 blessés. Dans cettesérie, l’atteinte multiple a été la règle : fractures du calcanéumpour tous les patients avec des associations lésionnelles localesvariables (fracture-luxation de l’astragale, fractures de l’avant-pied), des lésions étagées (fémur, carpo-métacarpiennes, plaiesdes parties molles…). Les lésions de blast aérien étaient quasi-ment constantes : ORL, oculaires et pulmonaires avec SDRA. Leslésions du pied ont été traités fonctionnellement lorsque les condi-tions générales, locales ou l’importance de la comminution contre-indiquaient la chirurgie. Pour le calcanéum, le geste chirurgicaldépendait du type de lésion et de l’état local (REFF, ostéosynthèseà foyer ouvert, voire arthrodèse sous-astragalienne associée).Dans tous les cas, il existait une perte de souplesse loco-régionaleexpliquant que les suites postopératoires ont principalement étémarquées par des problèmes cutanés (nécrose, désunion) bien quel’on ait pris la précaution de différer toutes les ostéosynthèsesjusqu’à l’obtention de conditions trophiques locales satisfaisantes(J15 à J30). La cicatrisation dirigée a finalement été acquise entrois semaines par l’utilisation du VACR préparant la greffe depeau mince, l’ostéite résolutive après curetage et antibiothérapie.

RÉSULTATS. Les résultats fonctionnels étaient moyenne-ment satisfaisants, la marche en pleine charge a été possibleaprès un délai moyen de 8 mois mais avec douleurs et restrictiondu périmètre de marche, sauf pour un cas d’atteinte bilatérale. Siles lésions associées n’ont pas occasionné de séquelle majeure,pour toutes les victimes le retentissement psychologique de cetattentat demeurait au premier plan.

CONCLUSION. La prise en charge du pied de pont reste unchallenge thérapeutique avec des séquelles fonctionnelles et psy-chologiques importantes. L’optimisation du traitement passe parun bilan complet, notamment tomodensitométrique, et une chi-rurgie calcanéenne ouverte différée, les résultats dépendant sur-tout de l’état local et de la trophicité régionale avec un risqueimportant de trouble cicatriciel et d’ostéite. Il faut privilégier,lorsque cela est possible, une réduction avec fixation percutanée.

201 Les fractures du pilon tibial : intérêtde la fixation externe dans la pré-vention des complications septi-ques. Étude rétrospective etévolution de 70 fractures traitées

Philippe CANDONI*, Alexandre ROCHWERGER,Abdou SBIHI, Franck ROGE, Georges CURVALE

INTRODUCTION. Le pronostic des fractures du pilon tibialest lourdement grevé par les complications arthrosiques, mais

aussi cutanées et infectieuses. Le but de cette étude était d’analy-ser la place de la fixation externe dans la prévention de ces com-plications.

MATÉRIEL ET MÉTHODE. Il s’agissait d’une série rétros-pective de 70 fractures du pilon tibial dont 12 ouvertes (17,1 %)traitée entre 1990 et 2002 et qui étaient survenues chez 22 fem-mes (31,4 %) et 58 hommes (68,6 %), de 45 ans d’âge moyen.Un traumatisme à haute énergie était retrouvé dans 41 cas(58,6 %). Quarante-sept cas firent l’objet d’une ostéosynthèseinterne par plaques vissées, vis ou broches. Dans 18 cas, on fitappel au fixateur externe dont 7 pour des fractures ouvertes et11 sur des fractures fermées. Six d’entre elles ont eu une réduc-tion à ciel ouvert avec ostéosynthèse interne. Trois cas ont ététraité orthopédiquement. Le délai de mise en charge partielleétait de 45 à 171 jours et l’appui total fut autorisé 45 à 247 joursaprès le traumatisme.

RÉSULTATS. Le recul moyen était de 5,3 ans. La consolida-tion radiologique a été obtenue dans 64 cas (92,4 %) avec undélai moyen de 9 mois (270 jours) avec des extrêmes de 3 à20 mois. Parmi les fractures fermées, 9 (18 %) de celles traitéespar ostéosynthèse interne, ont développé des infections alors quecelles traitées par fixateur externe ne se sont compliquéesd’infection que dans un cas. Parmi les 12 fractures ouvertes, ondéplore deux infections. Toute technique confondue, le résultatfonctionnel variait peu et dépendait surtout de la violence dutraumatisme initial.

DISCUSSION. La prise en charge thérapeutique varie selonle type de fracture et son mécanisme. Mais une ostéosynthèseinterne peut être la cause de complications septiques sévèressans apporter de meilleurs résultats fonctionnels que la fixationexterne. Certains ont proposé une prise en charge thérapeutiqueen deux temps, avec une exofixation première suivie dans undeuxième temps d’une ostéosynthèse interne plus anatomique,ceci dans le but de préserver les tissus environnants.

CONCLUSION. Au-delà des indications classiques dans lesfractures ouvertes, l’utilisation du fixateur externe dans le traite-ment des fractures fermées du pilon tibial nous semble intéres-sante, pour en prévenir le risque infectieux.

202 Évaluation des critères radiogra-phiques après fractures bimalléo-laires opérées : série prospectivede 30 cas

François BONNEL*, Arnaud LARGEY,Pierre FAURE, Yannick ROUSSANNE,Alexis FALINE, François CANOVAS

INTRODUCTION. Le risque de la survenue d’une arthroseaprès traitement chirurgical d’une fracture bi-malléolaire a étéparfaitement analysé par Biga. Dans son rapport sur l’arthrose dela cheville, il observait que le pourcentage de survenue était de

*Jean-Pierre Marchaland, Service de Chirurgie Orthopédique,HIA Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé.

*Philippe Candoni, Service de Chirurgie Orthopédique,Hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille,

13385 Marseille Cedex.