UNIVERSITE DE STRASBOURG

PRISE EN CHARGE PAR LA METHODE DE RECONSTRUCTION POSTURALE D'UN PATIENT ATTEINT DE SPONDYLOLISTHESIS DEGENERATIF L4-L5

AVEC RETRECISSEMENT DU CANAL LOMBAIRE

Mmoire prsent par Renaud Chambolle

Masseur kinsithrapeute en vue de l'obtention du Diplme Universitaire

de Reconstruction Posturale Anne 2010

N 88

Remerciements

A Michal Nisand et toute l'quipe pdagogique du Diplme Universitaire de Reconstruction Posturale pour la qualit de leur enseignement.

A Bruno Lebrun mon maitre de mmoire pour sa patience et sa disponibilit.

A Christiane Destieux pour ses nombreux conseils.

A Henri mon patient.

A ma femme Mlanie pour son soutien permanent.

Et enfin Lou et Manon mes filles dont les naissances ont ponctues la ralisation de ce travail.

Rsum

M. H est un homme de 76 ans qui prsente un spondylolisthsis dgnratif de L4 sur L5 algogne (algies lombales). Les douleurs sont prsentes depuis cinq mois.

Devant l'absence de rsultats fonctionnels en kinsithrapie classique, ce patient nous a t adress par un confrre pour un traitement de Reconstruction Posturale.

Aprs les rappels indispensables (anatomiques, cinsiologiques et pathologiques), ce mmoire prsente le traitement mis en place pour soulager ce patient. Le principe

thrapeutique utilis est la normalisation du tonus. L'outil thrapeutique est l'induction normalisatrice.

Le traitement s'est droul sur une priode de sept mois, de fvrier septembre 2008 pour un total de douze sances.

L'valuation du traitement est morphologique (moyen propre la Reconstruction Posturale) et fonctionnelle (valuation classique de la kinsithrapie).

En fin de traitement, le patient prsente une diminution de ses douleurs, une amlioration fonctionnelle et morphologique.

Mots cls

Spondylolisthsis dgnratif ; Rducation ; Equilibre sagittal du bassin ; Tonus musculaire ; Ilio-psoas.

Sommaire Rsum 1 Introduction ........................................................................................................................ 1 2 Rappels ............................................................................................................................... 1

2.1 L'ilio-psoas ................................................................................................................. 1 2.1.1 Origine, trajet et terminaison.............................................................................. 1 2.1.2 Innervation ......................................................................................................... 3 2.1.3 Action du psoas .................................................................................................. 3

2.2 Le diaphragme............................................................................................................ 4 2.2.1 Origine, trajet et terminaison.............................................................................. 4 2.2.2 Innervation ......................................................................................................... 4 2.2.3 Action du diaphragme ........................................................................................ 5

2.3 Le spondylolisthsis ................................................................................................... 5 2.3.1 Physiopathologie ................................................................................................ 5

2.3.1.1 Historique, dfinition et classification ........................................................... 5 2.3.1.2 Donnes pidmiologiques ............................................................................ 6 2.3.1.3 Lquilibre sagittal du pelvis.......................................................................... 6

2.3.2 Diagnostic......................................................................................................... 10 2.3.2.1 Signes cliniques............................................................................................ 10 2.3.2.2 Signes radiologiques .................................................................................... 10

2.3.3 Traitements....................................................................................................... 13 2.3.3.1 Le traitement conservateur ........................................................................... 13 2.3.3.2 Le traitement chirurgical .............................................................................. 15

2.4 La mthode de Reconstruction posturale ................................................................. 16 2.4.1 Historique ......................................................................................................... 16 2.4.2 Concepts fondamentaux ................................................................................... 16

3 Traitement du cas clinique ............................................................................................... 20 3.1 Bilans initiaux .......................................................................................................... 20

3.1.1 Anamnse ......................................................................................................... 20 3.1.2 Bilan radiologique ............................................................................................ 20 3.1.3 Bilan des algies................................................................................................. 21 3.1.4 Bilan fonctionnel .............................................................................................. 21 3.1.5 Bilan clinique ................................................................................................... 21 3.1.6 Bilan morphologique initial de reconstruction posturale ................................. 22

3.2 Traitement ................................................................................................................ 26 3.2.1 Objectif du traitement....................................................................................... 26 3.2.2 Stratgie thrapeutique..................................................................................... 27

3.2.2.1 Choix des cibles prsomptives ..................................................................... 27 3.2.2.2 Choix des manuvres .................................................................................. 27

3.2.3 Description des deux manuvres les plus utilises ......................................... 29 3.2.3.1 Manuvre d'lvation du membre infrieur gauche avec correction des diffrentiels de rotation. ............................................................................................... 29

3.2.3.1.1 L'induction.............................................................................................. 29 3.2.3.1.2 Les rponses voques ........................................................................... 30

3.2.3.2 La manuvre d'extension rsiste des orteils .............................................. 30 3.2.3.2.1 L'induction.............................................................................................. 30 3.2.3.2.2 Les rponses voques ........................................................................... 32

3.2.3.3 Les autres manuvres ralises ................................................................... 33 3.2.4 Rythme des sances.......................................................................................... 34

3.3 Bilans finaux ............................................................................................................ 34 3.3.1 Bilan des algies, fonctionnel et clinique........................................................... 34 3.3.2 Bilan morphologique final ............................................................................... 35

4 Discussion ........................................................................................................................ 40 5 Conclusion........................................................................................................................ 43 REFERENCES LEXIQUE ANNEXES

1

1 Introduction

Le spondylolisthsis est une affection que l'on rencontre rgulirement en rducation. Cette pathologie prsente des formes diverses. Dans ce mmoire, nous allons nous intresser au spondylolisthsis dgnratif.

M. H, 76 ans, a t adress par un confrre, en accord avec son mdecin traitant pour mettre en place un traitement de Reconstruction Posturale. Ce traitement intervient peu de temps aprs que le diagnostic de spondylolisthsis dgnratif L4/L5 ait t pos. Le principe thrapeutique est de normaliser le tonus musculaires en utilisant l'induction

normalisatricecomme principe actif.

Le but du traitement est d'obtenir une rsolution des algies et une restauration des capacits fonctionnelles du patient. La restauration morphologique est le critre spcifique d'valuation utilis (en plus des tests cliniques classiques).

Aprs le rappel des lments connus sur le spondylolisthsis (anatomie, pidmiologie, thiopathognie et traitements usuels), l'hypothse physiopathologique du spondylolisthsis propre la Reconstruction Posturale est expose. La dmarche thrapeutique qui implmente l'outil thrapeutique (l'induction normalisatrice) est illustre travers le traitement de M.H.

2 Rappels

Le complexe lombo-pelvien est constitu par le bassin et la colonne lombaire. Le bassin est constitu par les deux os coxaux et le sacrum. La colonne lombaire est constitue par cinq vertbres (Annexe I).

2.1 L'ilio-psoas

2.1.1 Origine, trajet et terminaison L'ilio-psoas est constitu de deux muscles : le psoas et l'iliaque.

Le muscle psoas est constitu de deux plans. Le plan corporal s'insre sur les

corps vertbraux des vertbres T12 L4 ( L5) la jonction des faces antrieures et latrales.

les mots suivi d'un astrisque renvoient au lexique.

2

Cette insertion se fait sur les parties suprieures et infrieures des corps vertbraux mais aussi sur les disques adjacents et sur une arcade fibreuse place sur le corps vertbral [1] (Fig. 1). Le plan transversaire s'insre sur l'apex des processus transverses de L1 L5.

Figure 1 : Insertion proximale du muscle psoas d'aprs M. Dufour. 1 - Passage d'une artre lombale.

2 - Insertion costodale (transversaire). 3 - Arcade de l'insertion corporale.

4 - Insertion corporale.

Son trajet est d'abord oblique en bas et en avant, puis il se rflchit sur le pubis et prend une direction oblique en bas et en arrire. Dolto compare ce trajet celui des cordes d'un violoncelle sur son chevalet (Fig.2). Cette comparaison est reprise par Simon, Gouilly et Peverlly [2].

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Figure 2 : Le Chevalet de Dolto d'aprs B. Dolto.

Sa terminaison se fait par un tendon commun avec le muscle iliaque sur le petit trochanter.

Le muscle iliaque a pour origine la fosse iliaque au niveau de la face mdiale de l'os coxal. Il suit le mme trajet que le muscle psoas et se termine avec lui par un tendon commun sur le petit trochanter.

2.1.2 Innervation

Le psoas est innerv par les nerfs suprieur et infrieur du psoas issus des racines L1, L2 et L3. L'iliaque est innerv par le nerf fmoral (L2,L3).

2.1.3 Action du psoas

L'action conjointe des muscles psoas et iliaque est complexe. Il existe de nombreuses diffrences selon les auteurs et les mthodes d'explorations employes. Simon, Gouilly et Peverelly ont ralis une synthse des ces diffrents travaux [2] qui sont rsums dans le tableau prsent en annexe (Annexe II).

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Si l'on se cantonne au plan sagittal, l'action du psoas est :

pour la coxo-fmorale : flchisseur de la hanche en chaine cintique ouverte et flchisseur des lombes en chaine cintique ferme (flexum de hanche) ;

pour le bassin : rtroverseur et rtropulseur en chaine cintique ferm. C'est la notion de "chevalet de Dolto" ;

pour la colonne lombale : dlordosant en chaine cintique ferm par le recul du bassin et lordosant sans que les auteurs s'accordent sur le fait que cela soit en chaine cintique ouverte ou ferme.

2.2 Le diaphragme

2.2.1 Origine, trajet et terminaison Le diaphragme est un muscle unique, large, plat, stri, constituant une cloison

tanche entre les cavits thoracique et abdominale. Il a la forme de deux hmi-coupoles runies en leur milieu par le centre phrnique.

Il a pour origine deux piliers principaux (droit et gauche) qui s'insrent sur la face antrieure des corps vertbraux de L1, L2 et L3 (seulement pour le pilier droit). Il existe aussi deux piliers accessoires sur L2 et une arcade d'union entre les deux piliers principaux. Il s'insre ensuite sur trois arcades fibreuses (mdiale, moyenne et latrale) la premire servant de passage au muscle psoas. Plus latralement, il s'insre sur la face mdiale des six derniers arcs costaux. On trouve enfin une origine antrieure sur l'appendice xiphode.

Il se termine sur le centre phrnique qui est une nappe tendineuse en forme de trfle trois folioles. La foliole ventrale est petite et transversale ; la foliole droite est plus grande que la gauche. Le centre phrnique est perc de plusieurs orifices (hiatus aortique, hiatus sophagien, foramen de la veine cave infrieur et passages nerveux) [3].

2.2.2 Innervation

Le diaphragme est innerv par les nerfs phrniques droit et gauche ainsi que par les six derniers nerfs intercostaux (proprioception). Les nerfs phrniques sont issus des racines C4.

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2.2.3 Action du diaphragme

Le diaphragme est le principal muscle inspirateur. Son mode d'action est complexe. M. Dufour [3] et A.I. Kapandji [4] s'accordent sur un travail en deux temps du diaphragme qui aboutit l'augmentation des trois diamtres du thorax (vertical, transversal et antropostrieur).

2.3 Le spondylolisthsis

2.3.1 Physiopathologie

2.3.1.1 Historique, dfinition et classification Cest lobsttricien belge Herbinaux qui constate pour la premire fois, en 1782,

la prsence dune dformation au niveau de la charnire lombo-sacre entranant des difficults daccouchement pour certaines femmes.

Le nom de spondylolisthsis est utilis pour la premire fois par Kilian en 1854. Il est issu du grec "spondylos" qui signifie vertbres et "olisthsis" qui signifie glisser vers le bas sur une pente glissante [5], Ltymologie du nom est lexacte dfinition de la pathologie.

En 1963, Newman et Stone prsentent pour la premire fois une classification cohrente en cinq items [6] laquelle un sixime item a t rajout ultrieurement par Wiltse.

Type I : Le spondylolisthsis congnital

Il apparat dans le premier ge de la vie en rapport avec des malformations des apophyses articulaires.

Type II : Le spondylolisthsis isthmique (Annexe III)

La lyse isthmique est toujours lorigine de ce type de spondylolisthsis. Il apparat aprs l'ge de cinq ans et on pourrait parler de spondylolisthsis du deuxime ge.

Type III : Le spondylolisthsis dgnratif

Il intervient la suite dune dgnrescence discale associe une arthrose inter apophysaire.

Type IV : Le spondylolisthsis post-traumatique

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Il s'agit d'une fracture bi pdiculaire ou des deux isthmes suite un traumatisme violent. Ils sont exceptionnels.

Type V : Le spondylolisthsis par fragilisation osseuse

Ces spondylolisthsis sont le fait de maladie osseuse gnralise (ostoporose ou maladie de Paget) ou de fragilisation osseuse localise (mtastase, processus infectieux).

Type VI : Le spondylolisthsis postopratoire

Ils apparaissent suite des interventions touchant les massifs articulaires.

2.3.1.2 Donnes pidmiologiques

Le spondylolisthsis dgnratif apparat aprs 40 ans. Son incidence dans la population nest pas connue [7]. Il touche plus frquemment lhomme que la femme (sexe ratio de 6/1) et touche plus souvent lespace L4/L5 que lespace L5/S1 [8]. Il est secondaire une dgnrescence des articulaires postrieures (sub-luxation) et du disque intervertbral.

Certains auteurs [9] mettent lhypothse quune sagittalisation des facettes articulaires serait lorigine du glissement. Cependant, cette orientation sagittale des facettes articulaires pourrait tre conscutive au remodelage dgnratif [10]. Dans ce cas, larc neural de la vertbre reste intact et un rtrcissement du canal rachidien est observ mme si le glissement reste la plupart du temps modr.

2.3.1.3 Lquilibre sagittal du pelvis

En 1997, Mangione et Sngas mettent en vidence limportance de lquilibre sagittal pelvien dans les spondylolisthsis[11]. Les paramtres radiologiques pelviens suivants ont t pris en compte (fig.3) :

la pente sacre, angle entre lhorizontale et la tangente au plateau sacr ;

la version pelvienne, angle entre la verticale et la droite joignant le milieu du centre des deux ttes fmorales et le milieu du plateau sacr ;

lincidence pelvienne, angle entre la perpendiculaire au milieu du plateau sacr et la droite joignant le milieu des deux ttes fmorales et le milieu du plateau sacr.

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Selon ces auteurs, on retrouve chez les patients atteints de spondylolisthsis un angle dincidence plus lev.

Figure 3. : Pente sacre, version et incidence pelvienne selon E.Morel et Coll.

Morel et al., dans une tude plus rcente portant sur les seuls spondylolisthsis dgnratifs [10], font la mme observation. Une incidence pelvienne leve entrane une importante version pelvienne qui augmente les contraintes au niveau des facettes articulaires ainsi que les forces de cisaillement au niveau du disque intervertbral.

Daprs Legaye et Duval-Beaupre [10], langle dincidence est une donne morphologique dans le sens o il est fix pour un individu au moment de lacquisition de la station debout. Un angle dincidence pelvien lev serait donc un facteur de risque pour un spondylolisthsis dgnratif.

Deux autres tudes semblent mettre en cause le caractre morphologique de lincidence pelvienne. Lune retrouve un angle dincidence plus lev pour un groupe de

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footballeurs versus un groupe de sujets non-sportifs : la pratique sportive influencerait la valeur de cet angle [12]. Lautre, mene sur une cohorte de 250 volontaires, met en vidence une corrlation positive entre ge et incidence pelvienne [13].

Si lincidence pelvienne nest pas forcment une caractristique anthropomtrique immuable, elle est nanmoins plus leve chez les patients atteints de spondylolisthsis. Elle est corrle une rtroversion du bassin laquelle entranerait une cyphose lombo-sacre. On retrouve ces malpositions chez la majorit des patients atteints de spondylolisthsis. Si ce nest pas un facteur de causalit, cela en est une caractristique [10].

Si cette caractristique est intressante d'un point de vue descriptif, elle ne permet pas d'expliquer le rapport des forces mises en jeu dans le mcanisme du spondylolisthsis. Pour cela, la notion de couple charnire lombo-pelvien* est classiquement utilis.

Le couple charnire lombo-pelvien permet de reprsenter la rsultante des contraintes qui sexercent sur le bassin. On peut, en analysant les positions relatives des lignes de force du poids P et de la raction du sol R, distinguer trois cas de figures (Fig. 4) :

le bassin est quilibr, le rapport de D1/D2 est compris entre 0,8 et 1 ;

le bassin est antvers, le rapport de D1/D2 est suprieur 1 ;

le bassin est rtrovers, le rapport de D1/D2 est infrieur 0,8.

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Figure 4 : Le couple charnire lombo-pelvien daprs Vidal et Marnay.

Dans ces trois cas, le poids P en s'exerant sur le centre articulaire de L5/S1 est le moteur du spondylolisthsis. Pour Jouve [14], si le rapport D1/D2 est suprieur 1 ou infrieur 0,8, le bassin est dsquilibr et ce dsquilibre est un moteur encore plus puissant du glissement du spondylolisthsis.

On peut noter que dans le cas ou l'angle d'incidence est lev, ce qui semble tres le cas d'une majorit de spondylolisthsis, le bassin prsente une rtroversion et une verticalisation du sacrum (rapport D1/D2 < 0,8). Cette verticalisation entrainant une diminution de la pente sacre, on observe dans les mmes proportions une diminution des contraintes gravitationnelles sur les moyens d'unions de L5/S1. Il parait donc difficile, dans ce

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cas, d'expliquer le glissement du spondylolisthsis par ce seul facteur gravitationnel. D'autres contraintes biomcaniques doivent permettre d'expliquer ce glissement.

2.3.2 Diagnostic

2.3.2.1 Signes cliniques

Pour Y. Mac [7], le spondylolisthsis bien que le plus souvent asymptomatique est, dans quelques cas, indubitablement la cause des douleurs. Matsunaga et coll. [15], s'opposent cette affirmation et ont montr quil ny avait pas de corrlation entre laggravation de ltat clinique dun patient et lvolution du glissement.

Le glissement dans les spondylolisthsis dgnratifs est gnralement plus faible que dans les spondylolisthsis par lyse isthmique. Nanmoins, les symptmes cliniques sont souvent plus marqus dans le spondylolisthsis dgnratif [9].

La lombalgie est le signe le plus frquent. La douleur associe est de type mcanique avec parfois des passages inflammatoires. Dans les spondylolisthsis dgnratifs, cette symptomatologie sexplique probablement par larthrose des articulaires postrieures [6].

Les signes neurologiques sont lis au rtrcissement du canal lombaire. 50% des cas prsentent une radiculalgie claudicante [16]. Des dficits neurologiques de type radiculaire sont retrouvs plus rarement, et de manire tout fait exceptionnelle, un syndrome de la queue de cheval est rencontr.

Lhyper lordose lombaire qui apparat en compensation de la cyphose lombo-sacre est un signe parfois cit comme position antalgique [7,16].

2.3.2.2 Signes radiologiques

La radiographie standard est un excellent outil diagnostique pour le spondylolisthsis [17]. Le clich de profil permet de classer le spondylolisthsis. Soit selon Meyerding (fig. 5) en divisant le plateau suprieur de la vertbre sous-jacente en quatre quarts :

Grade1 glissement de 0 25%.

Grade 2 glissement de 25 50%

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Grade 3 glissement de 50 75%

Grade 4 pour les glissements suprieurs 75%.

Figure 5 : Evaluation du spondylolisthsis selon Meyerding

Soit selon Taillard (fig. 6) en valuant le rapport de la distance A (entre les angles postrieurs des deux vertbres) sur la distance B (longueur du plateau de la vertbre sous-jacente).

Figure 6 : Evaluation du spondylolisthsis selon Taillard

Le clich de face permet dapprcier lencastrement de la colonne lombaire. Physiologiquement, la ligne passant par le sommet des deux crtes iliaques croise le rachis au

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niveau du disque L4/L5 ou au niveau du tiers suprieur de L5. Dans le spondylolisthsis, deux tiers des encastrements se situent entre le disque L4/L5 et le tiers moyen de L4. On peut aussi, dans le cas des spondylolisthsis dgnratifs, valuer la sagittalisation de linterligne des articulaires postrieures [9].

En incidence oblique, limage classique du "petit chien de Lachapelle" est dite dcapite (Fig.7). Cette cassure signe la lyse isthmique.

Figure 7 : Petit chien de Lachapelle d'aprs A. I. Kapandji.

Des clichs dynamiques en flexion permettent dvaluer linstabilit rachidienne. Tout dplacement vertbral de plus de 4% en L3/L4, L4/L5 et de plus de 5% en L5/S1 est pathologique. Certains spondylolisthsis sont rduits en position de dcharge et ne se rvlent qu'en position debout, d'autres n'apparaissent ou ne sont accentus que lors des preuves dynamiques en flexion [9].

La scanographie permet dvaluer limportance des lsions dgnratives, ltat du disque intervertbral, le caractre symtrique ou non des sub-luxations articulaires et les dimensions utiles pour le sac dural (diamtres sagittal et frontal du canal lombaire).

La radiculosaccographie est un examen de choix puisquil permet dvaluer le diamtre antropostrieur et frontal du sac dural sur des clichs en charge et dynamiques.

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Limagerie par rsonance magntique ne semble pas apporter dlments supplmentaires aux examens cits prcdemment.

2.3.3 Traitements

2.3.3.1 Le traitement conservateur

Le traitement conservateur est systmatiquement privilgi en premire intention.

L'association danti-inflammatoires, dantalgiques et dinfiltrations cortisoniques au niveau des articulaires postrieurs [6] est le plus souvent prconise.

A ce traitement mdical, la plupart des auteurs [6, 7, 16] associent une rducation. Si le rle majeur de la rducation semble vident pour ces auteurs, celle-ci ne fait nanmoins l'objet d'aucun consensus d'expert ni d'aucune recommandation (Haute Autorit de Sant, Association Franaise pour la Recherche et l'Evaluation en Kinsithrapie...). Nous navons dautre part retrouv aucune trace dtude tentant de prouver la supriorit dune technique sur l'autre.

La plupart des articles que nous avons lus sur la rducation cherchent mettre en place un protocole de soins en partant, dune part des connaissances biomcaniques sur la pathologie et dautre part, dobservations cliniques. Deux visions diffrentes, rcentes et assez reprsentatives de ce que l'on peut trouver dans la littrature sont exposes ici.

Mac et collaborateurs [7] considrent que le spondylolisthsis est lassociation dune arthrose articulaire postrieure et dun rtrcissement du canal lombaire. Pour eux, la rducation doit sinspirer du travail classiquement fait dans ces deux cas. Ils associent un travail en force et en endurance des muscles flchisseurs du tronc en course interne une posture des lments postrieurs placs en course externe. A ces lments postrieurs, ils ajoutent les muscles ischio-jambiers dont lassouplissement permet de lutter contre leur rtraction frquemment constate. Ce travail a pour but de matriser la position cyphose du rachis lombaire pour diminuer les contraintes qui psent sur le massif articulaire postrieur. Pour traiter les radiculalgies dues au rtrcissement du canal lombaire, ces auteurs proposent de raliser une traction dans l'axe du bassin qui aura t pralablement plac en rtroversion. Lutilisation dune orthse lombaire peut tre associe ce traitement si les tractions ne suffisent pas apporter un soulagement.

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B. Biot et collaborateurs [16] proposent de partir de lobservation de lquilibre sagittal du patient. Ils distinguent trois types de postures dtermines grce au fil plomb : normal, ant-projet ou rtro-projet, (Fig. 8).

Figure 8 : Dtermination au fil plomb des trois types de postures selon B. Biot et coll.

Ils constatent, pour un petit groupe de patients, que la posture ant-projete est plus reprsente chez les patients atteints dun spondylolisthsis et cela dautant plus que le grade du spondylolisthsis est important. Cette posture est pour eux un facteur aggravant dans la mesure o elle entrane une sollicitation permanente des muscles para-vertbraux qui augmentent les contraintes sur la charnire lombo-sacre. Par ailleurs, ils considrent que la rtroversion du bassin modifie la course des fessiers dont ils jugent lefficacit compromise. Ce manque d'efficacit est compens par les ischio-jambiers quils dcrivent comme hypertoniques. Partant de ces constatations, ils proposent deffectuer un travail sur trois axes :

la mobilit dans tous les plans de lespace par rapport laxe gravitaire idal ;

une musculature suffisamment endurante pour assurer la gestion du corps toute la journe ;

un contrle neuromusculaire finement rgul.

Pour atteindre ces objectifs, ils proposent :

un travail de recherche damplitude aprs avoir lev les tensions musculaires ;

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des sollicitations musculaires autour de la position idale, puis dans toutes les amplitudes, puis contre rsistance et travail dendurance en insistant sur les para-vertbraux ;

un travail de reprage proprioceptif de la bonne position, des postures et de lquilibre associ une reprogrammation neuromotrice.

Ils proposent enfin dassocier une ou deux cannes ce traitement, voire un corset orthopdique rigide pour favoriser lapprentissage de la position corrige.

Si la rducation semble tre indispensable dans la prise en charge des patients atteints de spondylolisthsis arthrosiques, il semble que ses modalits dapplications soient assez floues et suivent des principes varis en fonction des auteurs. L'utilisation dune orthse lombaire est systmatiquement prconise si la rducation tarde apporter un soulagement. En cas dabsence de rsultats il est fait appel, en dernire intention, la chirurgie.

2.3.3.2 Le traitement chirurgical

Il est prconis en cas d'chec du traitement conservateur, d'une volutivit trop rapide (plus de 30% sur un an) ou d'une prsentation demble avec un grade gal ou suprieur III [19].

Il existe un grand nombre de techniques chirurgicales. Aucune n'a fait la preuve d'une meilleure efficacit [6].

Dans le spondylolisthsis dgnratif, la stnose du canal lombaire tant provoque par la pntration du massif articulaire, la plupart des auteurs saccordent sur un geste de laminectomie-arthrectomie [6, 19, 20].

Nanmoins, ce geste seul est extrmement dstabilisant et une aggravation du spondylolisthsis a posteriori est souvent la rgle [20]. Lassociation dune arthrodse avec ostosynthse postrieure et mise en place de cages inter somatiques (soit par la mme voie dabord et dans le mme temps, soit par voie dabord antrieure et dans un deuxime temps opratoire) est donc prconise.

L'tendue de larthrodse est dtermine par ltat du rachis sus et sous-jacent. Son extension est ncessaire en cas de discopathies lombaires multi tages. Pour certains chirurgiens, laspect dynamique de la stnose (elle est rduite voire disparat en position

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couche) incite un geste de stabilisation-rduction sans associer de laminectomie [20]. Morell et al. prcisent que la rduction chirurgicale dun spondylolisthsis entrane trs souvent des spondylolisthsis secondaires aux tages suprieurs larthrodse [10].

Une tude randomise et contrle, ralise en 2007 par Weinsten et coll., na pas montr la supriorit du traitement chirurgical du spondylolisthsis dgnratif (associ une stnose du canal mdullaire) sur le traitement conservateur[18].

2.4 La mthode de Reconstruction posturale

2.4.1 Historique

La Reconstruction posturale apparat en 1991 avec la cration dun diplme universitaire linitiative de Michal Nisand1, concepteur de la mthode. Les travaux de Franoise Mzires2 ont servi de base cette mthode [21].

2.4.2 Concepts fondamentaux La reconstruction posturale est un ensemble de techniques se servant de

l'induction normalisatrice comme principe actif. C'est une rducation d'ordre neuromusculaire, ayant pour objectifs la rsolution des algies, la rcupration de la fonction et la restauration morphologique [22].

Son hypothse thiopathognique attribue les algies, les dysfonctions et les dformations de l'appareil locomoteur des drglements des centres rgulateurs du tonus postural. Les troubles toniques, provoqus par des informations errones en provenance des centres suprieurs, se traduisent par des hypertonies musculaires. Ces hypertonies sont relayes par des muscles organiss en chanes3*.

Ces troubles du tonus provoquent l'apparition d'algies prcoces ou tardives (Fig. 9) (Annexes IV).

1 Kinsithrapeute, responsable technique de l'enseignement l'Universit de Strasbourg.

2 Kinsithrapeute (1903-1991), concepteur de la mthode Mzires.

3Le concept de chaine musculaire a t invent par Franoise Mzires, kinsithrapeute franaise (1903-1991).

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Figure 9 : Hypothse pathognique de la Reconstruction Posturale d'aprs M. Nisand et coll.

Dans le cas du spondylolisthsis dgnratif, les dsordres toniques seraient l'origine du glissement sagittal. Les rapports articulaires anormaux gnrs seraient, lorsqu'ils sont prolongs, l'origine de lsions tissulaires. Ces lsions s'accompagnent le plus souvent d'algies dites "tardives".

Le diaphragme et les ilio-psoas constituent la chane antrieure des lombes. L'ilio-psoas se rflchit sur le pubis (voir chapitre 2.1.1.). Cest la notion de "chevalet de Dolto" dont la Reconstruction Posturale tient compte pour son hypothse pathognique du spondylolisthsis :

avec un point fixe vertbral, la contraction et ou l'hypertonie de ce muscle provoque la flexion de la hanche ;

avec un point fixe fmoral, la contraction et ou l'hypertonie de ce muscle provoque l'accentuation de la lordose lombale ;

avec deux points fixes : lombal et fmoral, la contraction et ou l'hypertonie de ce muscle provoque la rtropulsion pelvienne. Celle-ci, combine la traction vers l'avant des vertbres lombales, gnre un effet de cisaillement dont le maillon faible est la charnire lombo-sacre. La Reconstruction Posturale postule que cet effet de cisaillement contribuerait la gense du spondylolisthsis et en ferait une fracture de fatigue.

18

Les algies et le glissement ont une origine commune qui est l'hypertonie de la chaine antrieure des lombes [23]. Toute action visant normaliser le tonus (principe thrapeutique) de cette chaine sera donc une manuvre de choix pour soulager les douleurs lies au spondylolisthsis.

La Reconstruction Posturale utilise pour normaliser l'activit tonique, un outil

spcifique : l'induction normalisatrice (Fig.10) [22]. Il s'agit d'une succession de deux squences :

une induction (mouvement de grande amplitude spcifique) provoque distance une raction appele rponse voque. Il s'agit en gnral d'une aggravation transitoire d'une dysmorphie et/ou d'une dysfonction musculaire prexistantes. Le lieu de manifestation de cette rponse voque est appel cible ;

cette induction est maintenue jusqu' puisement de la rponse voque. Cet puisement marque le critre d'arrt de toute manuvre. Il est postul qu'il correspond la normalisation tonique recherche.

Figure 10 : L'induction Normalisatrice en Reconstruction Posturale d'aprs M. Nisand et Coll.

A cet outil de travail, il est ncessaire d'adjoindre une respiration spcifique rpondant des critres fonctionnels et morphologiques prcis (Annexe V). Cette respiration a un rle de catalyseur de l'induction normalisatrice4.

L'identification pralable des dysmorphies grce un bilan morphologique* complet et intgral est indispensable. La synthse des donnes colliges utilise une modlisation spcifique dite des "flches virtuelles transfixiantes"* [24]. Cette synthse

4C. Destieux, M. Nisand. Fiche Technique. La respiration de travail en Reconstruction Posturale.

19

permet de mettre en place une stratgie thrapeutique adapte5 en slectionnant les inductions susceptibles d'tre les plus efficaces : inter-bloc*, intra-bloc ou intra-article (annexe VI).

La clinique montre que, plus la distance entre l'induction et la cible est importante (bras de levier), plus la normalisation de l'hypertonie est rapide. Si la cible et l'objectif peuvent tre confondus, ils peuvent aussi tres dissocis. Cette dichotomie entre objectif et cible ncessite nanmoins que l'objectif se trouve entre l'induction et la cible. En aucun cas, l'objectif ne doit tre confondu avec l'induction : c'est le principe du travail distance. Ce principe permet de dbuter le traitement, mme en phase hyper-algique et/ou inflammatoire.

Dans le cas du spondylolisthsis, l'objectif fonctionnel (algies, dysfonctions) est de localisation centrale. Faire de cet objectif la cible thrapeutique consiste rechercher :

l'aggravation transitoire d'une dysmorphie pralablement identifie dans cette zone corporelle ; son choix sera fonction de la synthse du bilan morphologique ;

et/ou la contraction involontaire induite des flchisseurs de hanche qui traduit l'hypertonie sous-jacente de la chane antrieure des lombes. Certaines manuvres sont susceptibles de provoquer cette contraction induite. Elles seront slectionnes de manire privilgie.

En l'occurrence, du fait de la position centrale de la zone lombale, quelle que soit la localisation de l'induction, la longueur du bras de levier est forcment mdiocre si cible et objectif sont confondus.

Obtenir le critre d'arrt est alatoire, mais n'est cependant pas impossible.

Une autre stratgie consiste allonger artificiellement le bras de levier pour rendre moins alatoire l'obtention du critre d'arrt. Pour ce faire, on ralise une dichotomie entre la cible et l'objectif. La cible est recherche le plus loin possible de l'induction, au-del de l'objectif (la zone lombale). Le bilan morphologique permet le choix de cette cible (dans le bloc infrieur ou dans le bloc suprieur).

5 C. Destieux, M. Nisand et C. Callens. Mmo. La stratgie thrapeutique en reconstruction posturale

20

3 Traitement du cas clinique

3.1 Bilans initiaux

3.1.1 Anamnse

M. H est un homme de 76 ans, artisan charpentier la retraite et ancien gymnaste. Il se plaint de douleurs au niveau des fesses et du haut des cuisses depuis septembre 2007. Aprs consultation et radiographies, le diagnostic est pos : spondylolisthsis dgnratif de L4 sur L5 avec canal lombaire rtrci.

On retrouve dans les antcdents :

quelques pisodes de lombalgie au cours de sa carrire professionnelle qui ont toujours cd sous traitement anti-inflammatoire et antalgique associs ;

des fractures de ctes, il y a plus de 20 ans, suite une chute importante.

Depuis septembre 2007, au dbut des douleurs, un traitement antalgique t mis en place ainsi que des sances de kinsithrapie. Vingt sances ont t ralises. Durant ces sances M. H a t mass puis devait raliser une srie d'exercices de renforcement des muscles du tronc (exercice de gainage).

Labsence de soulagement et le rsultat du scanner pass en dcembre 2007, ainsi que la radiographie passe en janvier 2008 ont incit mon collgue kinsithrapeute madresser ce patient, en accord avec son mdecin traitant, pour un traitement de Reconstruction Posturale.

3.1.2 Bilan radiologique

Le scanner de dcembre 2007 montre un canal lombaire rtrci (sans troubles neurologiques associs) par le spondylolisthsis dgnratif sans quil y ait de hernie discale associe. (Annexe VII)

Une radiographie standard est ralise en janvier 2008. Elle rvle un spondylolisthsis arthrosique de L4 sur L5 de grade I, des pincements discaux aux tages L4/L5 et L5/S1 et un ostophyte antrieur marqu ltage D12/L1. (Annexe VIII)

21

3.1.3 Bilan des algies

M. H dcrit une douleur bilatrale et symtrique se situant au niveau de la rgion fessire et irradiant jusqu'au tiers postro-suprieur des cuisses. Cette douleur est absente au rveil et augmente en cours de journe. Les algies dcrites sont de type inflammatoire (algies tardives). Elles sont cotes 5/10 lchelle visuelle analogique en fin de journe (Annexe IX). Lactivit physique accrot cette douleur ainsi que la station debout prolonge.

M. H dcrit aussi une douleur lombaire basse, en barre , peu prsente au rveil. Elle se manifeste surtout aprs une station assise prolonge (au-del de heure) et au moment de se relever en lempchant de se redresser lors des premiers pas. Les algies dcrites sont de type musculaire (algies prcoces). Cette douleur est cote 6/10 lE.V.A..

Aucune de ces deux douleurs nest dcrite comme insomniante. La position allonge et le repos favorisent la sdation des douleurs.

Le tableau des algies dcrites est un tableau hybride (de type inflammatoire est musculaire).

3.1.4 Bilan fonctionnel Le questionnaire de Qubec (Annexe X) value l'influence de la douleur sur les

activits quotidiennes..

Le score initial est de 20/100 (0/100 = le meilleur score ; 100/100 le plus mauvais score). M. H ajoute un commentaire prcisant quil ne fait quextrapoler les rponses pour les questions 14 et 16. Les difficults se concentrent autour des stations debout et assises prolonges ainsi que sur la marche longue puisque ces trois items sont cots 3.

3.1.5 Bilan clinique

Le test de Schober (annexe XI) donne une valeur de +1.4 cm pour une norme de +2.2 cm dans la tranche dge de M. H. selon Fitzgerald [25].

Le test de Sorensen (annexe XII) donne une valeur de 83 secondes pour une valeur moyenne de 171 secondes (cart type de plus ou moins 50 secondes).

Le test de Shirado (annexe XIII) donne un rsultat de 54 secondes pour des valeurs limites de 9 190 secondes ( 9 sec. tant le moins bon score et 190 sec. le meilleur).

22

3.1.6 Bilan morphologique initial de reconstruction posturale

La synthse des donnes colliges du bilan statique, dynamique et palpatoire (Annexe XIV) aboutit l'hypothse de modlisation (flches virtuelles transfixiantes) suivante :

Pour le bloc infrieur :

- La flche du bloc infrieur a une entre paramdiane droite en regard de L4. On observe sur la vue de dos (Fig.12) la prsence de six plis cutans dans la zone lombale. Ils sont plus profonds droite en regard de la charnire lombo-sacre ; et gauche en regard de la partie haute du rachis lombal. La convexit abdominale visible sur les profils (Fig. 13) serait le positif de cette entre de flche.

La perte de l'antversion physiologique du bassin peut tre explique par la fracture vertbrale : au dessus du trait fracturaire, le rachis est attir vers l'avant par l'ilio-psoas. D'o l'accentuation lordotique. En dessous du trait fracturaire, le sacrum, libr de l'influence lordosante du rachis lombaire, est essentiellement solidaris au bassin, lequel se verticalise sous l'influence de la tension des ischio-jambiers. L'absence de rtroposition du bassin (frquente dans les spondylolisthsis), plaide en faveur d'un modle deux points fixes : le petit trochanter et la colonne lombale.

- La sortie de la flche se situe la jonction des deux blocs fonctionnels, ce qui permet la ligne supra mamillaire de conserver sa direction parangonique (oblique vers le bas et l'avant de l'ordre de 30) (Fig. 12). Mais, la localisation paramdiane gauche de la zone de sortie (et non strictement mdiane) et la direction ascendante de cette flche, peuvent expliquer l'lvation de l'paule gauche et la propulsion de l'hmi-thorax gauche (Fig. 11).

Au final, la lordose du bloc infrieur s'tend de la charnire thoraco-lombale (pilier suprieur), aux talons (piliers infrieurs). Cette dilution caudale peut expliquer les flexum de genoux visibles sur les profils (Fig. 13).

Pour le bloc suprieur :

23

- Le point d'impact de la flche du bloc suprieur est paramdian droit au niveau de la zone scapulaire droite. Cette localisation peut expliquer l'abduction de la scapula droite qui se traduit par l'enroulement horizontal de l'paule et la rotation de la ceinture scapulaire vers la gauche.

- La sortie de la flche (direction ascendante) se situe au niveau du visage, ce qui peut expliquer la bascule postrieure de la tte autour de C1 (axe de flau*).

Au final, la lordose du bloc suprieur s'tend de l'occiput (pilier suprieur) la charnire thoraco-lombaire (pilier infrieur).

24

Figure 11 :Vue de face. La photo de droite prsente une modlisation des flches (la flche du bloc infrieur en rouge et la flche du

bloc suprieur en vert).

25

Figure 12 : Vue de dos. La photo de droite prsente une modlisation des flches (la flche du bloc infrieur en rouge et la flche du

bloc suprieur en vert).

26

Figure 13 : Profil gauche. La photo de droite prsente une modlisation des flches (la flche du bloc infrieur en rouge et la flche du

bloc suprieur en vert). 3.2 Traitement

3.2.1 Objectif du traitement M. H attend de ce traitement une diminution de ses algies afin de pouvoir

poursuivre ces activits quotidiennes (jardinage et bricolage). Les objectifs morphologiques sont :

27

pour le bloc infrieur : la restauration de l'antversion physiologique et la diminution des flexum de genoux ;

pour le bloc suprieur : la diminution de la lordose interscapulaire et la rduction de la bascule postrieure de la tte. L'atteinte de ces objectifs, en amliorant la position des scapulae, devrait permettre de symtriser les espaces thoraco-brachiaux.

3.2.2 Stratgie thrapeutique

3.2.2.1 Choix des cibles prsomptives

Pour le bloc infrieur, les cibles prsomptives sont :

le diffrentiel de rotation du membre infrieur gauche ainsi que le valgus de l'arrire pied ;

la rotation mdiale du membre infrieur droit.

Pour le bloc suprieur, les cibles prsomptives sont :

l'inclinaison cphalique droite et la bascule postrieure de la tte autour de l'axe de flau ;

la malposition de l'paule gauche (ascensionne).

L'aggravation transitoire d'au moins une de ces dysmorphies cibles est systmatiquement recherche au cours des postures.

3.2.2.2 Choix des manuvres

Les manuvres inter-blocs :

De sens crnio-caudal :

- Les manuvres fondamentales d'lvation en rotation latrale du membre suprieur gauche et d'inclinaison cphalique gauche, permettent d'obtenir l'aggravation transitoire du diffrentiel de rotation du membre infrieur gauche, du valgus de l'arrire pied gauche et la rotation mdiale du membre infrieur droit.

- La correction transitoire du diffrentiel de rotation des membres suprieurs (manuvres des chanes brachiales) aggravent transitoirement le valgus de l'arrire pied

28

gauche et la rotation mdiale du membre infrieur droit (tout particulirement la manuvre gauche).

De sens caudo-crnial :

- La manuvre commune d'lvation du membre infrieur gauche avec correction des diffrentiels de rotation permet d'obtenir l'augmentation de l'inclinaison cphalique droite ainsi que la bascule postrieure de la tte.

- La manuvre d'extension rsiste des orteils (E.R.O.) permet d'augmenter transitoirement l'enroulement du bloc suprieur autour de la zone de transition, la lordose interscapulaire et la bascule postrieure de l'extrmit cphalique.

Les manuvres intra-blocs sont ralises dans chaque bloc :

Dans le bloc suprieur :

- Le travail de la chane brachiale gauche augmente la lordose cervicale et l'inclinaison cphalique droite.

- La manuvre fondamentale d'lvation du membre suprieur gauche en rotation latrale provoque la rotation latrale du membre suprieur droit. Elle est donc aussi utilise dans une stratgie intra-bloc.

Dans le bloc infrieur :

- La manuvre de l'E.R.O. provoque la contraction massive du quadriceps controlatral. La Reconstruction Posturale postule que cette contraction traduit l'hypertonie sous jacente de la chaine antrieure des lombes et plus particulirement de l'ilio-psoas. Nous avons voqus (Cf. chapitre 2.4.2) le rle particulier de ce muscle dans le mcanisme du spondylolisthsis. Ce travail dans la mesure ou il permet a terme une diminution de l'hypertonie de l'ilio-psoas est donc trs intressant.

Paralllement, cette rponse est particulirement adapte pour rduire un flexum de genou.

Les psoas tant sans doute hypertoniques des deux cts et un flexum tant prsent de chaque ct, cette manuvre est pratique de manire bilatrale.

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- La manuvre d'lvation du membre infrieur gauche avec correction des diffrentiels de rotation provoque l'augmentation du flexum du genou droit.

3.2.3 Description des deux manuvres les plus utilises

3.2.3.1 Manuvre d'lvation du membre infrieur gauche avec correction des diffrentiels de rotation.

En position de dpart, le patient est en dcubitus dorsal. Les membres suprieurs sont en abduction 45, le creux des coudes sont orients vers les pieds et les mains sont poses sur le petit doigt.

3.2.3.1.1 L'induction

La main gauche du thrapeute empaume le calcanus par une prise en trier. Le patient ralise une rotation latrale maximale de la hanche, genou en extension, associe une dorsi-flexion maximale de cheville et une flexion plantaire des orteils. L'orientation du grand axe du pied en direction du visage rduit le diffrentiel de rotation entre le segment cuisse et le segment jambier.

Lors de la dorsi-flexion de la cheville, le calcanus de M. H prne (valgus calcanen). La prise en trier permet de prvenir cette tendance valgisante. Le reconstructeur guide le patient raliser la dorsi-flexion sans y associer de pronation. Pour contrler le calcanus, l'index (sa pulpe), est plac sur l'apex de la saillie (en dessous et lgrement en arrire de l'apex de la mallole mdiale).

La dorsi-flexion ne doit pas non plus s'associer une supination de l'arrire-pied qui ferait saillir latralement le talus. La main droite contrle la position du talus. La dorsi-flexion corrige (sans varus, ni valgus de l'arrire pied) doit tre permanente et maximale.

Chez M. H, la flexion plantaire des orteils s'associe une saillie des ttes des IIIme et IVme mtatarsiens dans la plante du pied. Cette dformation s'accompagne d'une supination du Ier mtatarsien et d'une pronation du Vme. La pulpe du pouce de la main droite exerce un appui plantaire sur les ttes mtatarsiennes pour en rduire la saillie. L'extrmit des doigts se place sur la face dorsale de la tte du Ier mtatarsien pour en rduire la supination.

30

Une fois ces corrections obtenues, le thrapeute flchit la hanche sans y associer d'abduction ou d'adduction. L'angle de flexion du membre infrieur reste infra-douloureux.

3.2.3.1.2 Les rponses voques

Chez M. H., cette induction comporte deux squences (Induction par Contraction Involontaire ou IPCI) :

premire squence : la contraction des flchisseurs de la hanche homolatraux. Cette contraction est involontaire. Elle a pour effet de provoquer un dficit de passivit du membre infrieur droit qui se traduit, chez M. H. par un soulvement du membre. Ce dficit reflte l'hypertonie sous-jacente des ilio-psoas ;

deuxime squence : cette contraction involontaire dclenche son tour distance des rponses voques ( c'est une induction pour le bloc suprieur) : la rotation latrale du membre infrieur droit (rponse intra-bloc), la fermeture de l'angle nuque-paule droite et l'ascension de l'paule gauche (rponses inter-bloc).

L'puisement de cette contraction involontaire et la rduction des autres rponses sont les critres d'arrt de la manuvre.

L'induction primaire (l'lvation du membre infrieur droit avec correction des diffrentiels de rotation) a dclench la contraction involontaire des flchisseurs de la hanche droite uniquement lors des cinq premires sances. Cette I.P.C.I. ne s'est plus reproduite aprs les cinq premires sances.

La dsinstallation de la posture se fait passivement selon le mme pattern qu' l'installation.

La mise en place de cette manuvre s'est faite sans difficults particulires.

3.2.3.2 La manuvre d'extension rsiste des orteils

Cette manuvre a t ralise en dcubitus dorsal et en position assise et cela de manire bilatrale.

3.2.3.2.1 L'induction

C'est l'extension des orteils contre rsistance.

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La posture est dcrite en position assise avec une induction au niveau des orteils du pied droit. Une installation pralable est ncessaire :

M. H est install en position assise de manire passive (bonne passivit). Ses paumes de mains se place sur la pointe des coudes. Le patient se droule depuis la zone de transition, tout en maintenant une flexion de hanche maximale (autour de 90 chez M. H). Ce droulement permet d'aligner au plus prs l'occiput l'aplomb du scapulum. Le patient maintient cette position.

Les membres infrieurs sont espacs de la largeur des hanches. Le patient maintient la face postrieure du talon gauche en appui sur le sol et associe une dorsi-flexion de cheville maximale avec une flexion plantaire des orteils. Le membre infrieur droit est amen passivement en flexion jusqu' ce que le talon se trouve en regard du creux poplit gauche. Cette double flexion se fait en respectant un alignement entre le milieu de la clavicule, de la hanche, du genou, de la cheville et le deuxime mtatarsien. L'arrire-pied droit de M. H tant en valgus, la correction de celui-ci est un pralable indispensable l'induction.

Le praticien est assis du ct homolatral l'induction de manire amener son genou droit sous le genou du patient (Fig. 14).

Figure 14 : Position du thrapeute lors de l'E.R.O.

32

Sa main droite saisit le pied droit du patient avec l'extrmit des doigts avec un appui plantaire sur les ttes des IIIme et IVme mtatarsiens. Une prise cutane tangentielle sur la tte du Ier mtatarsien empche sa supination. Le pouce est plac sur la tte du Vme mtatarsien pour empcher sa pronation (Fig. 15).

Figure 15 : Position de la main correctrice du pied lors de l'E.R.O.6.

Le pied droit du praticien se place sur le pied du patient de manire ce que son articulation mtatarso-phalangienne se trouve en regard de la premire commissure afin de contribuer limiter la supination du Ier mtatarsien. Le reste du pied est en appui sur les orteils du patient : c'est l'obstacle exogne l'extension des orteils.

La main controlatrale, qui jusqu'ici a servi maintenir l'arrire pied, ralise une prise cphalique : le pouce est plac au niveau de la fossette sus-mentonnire, les autres doigts sont poss sur le trapze suprieur. En faisant varier la flexion du coude, le thrapeute va pouvoir stimuler le droulement du bloc suprieur depuis la zone de transition. La position du pouce va permettre le contrle de la bascule postrieure de la tte autour de l'axe de flau.

3.2.3.2.2 Les rponses voques

L'induction provoque :

6 Les photographies des Fig. 14 et 15 ont t ralises posteriori, pour illustrer le propos. Elles ne prsentent

pas de situations de soins avec le cas clinique dcrit.

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en intra-bloc, la contraction involontaire massive de la racine du quadriceps droit, cette contraction traduit la sollicitation massive de la chane antrieure des lombes et plus particulirement du muscle ilio-psoas ;

en inter-bloc, la propulsion cphalique par enroulement autour de T7.

En stimulant le droulement de la zone de transition le patient bascule sa tte en arrire autour de l'axe de flau. La rduction de la tentative d'enroulement ainsi que la diminution puis la disparition de cette bascule postrieure sont les critres d'arrt de la manuvre.

La ralisation de cette manuvre du ct gauche se fait de la mme manire.

La ralisation de cette manuvre en position assise a provoqu des algies lombaires non-rsolutives ce qui a oblig l'arrt immdiat de la posture.

Pour viter l'apparition des algies, la manuvre a t ralise en dcubitus dorsal. Ce choix a permis d'amliorer la qualit de l'induction. Pour des raisons pdagogiques, une progression a t mise en place par un travail pralable de l'arrire pied en alternant les positions de varus et valgus. Une fois ce travail matris, le patient a t en mesure de raliser l'extension rsiste des orteils sans y associer de valgus calcanen. Cette phase d'apprentissage s'est droule sur les trois premires sances. La qualit de l'induction tant obtenue, la posture en position assise a pu tre ralise sans qu'elle ne dclenche d'algies rdhibitoires.

3.2.3.3 Les autres manuvres ralises

Le travail des chanes brachiales, droite comme gauche, avec correction du diffrentiel de rotation entre les segments. Des cibles intra-bloc ont t vises : hyper lordose cervicale avec inclinaison de la tte droite ; rotation latrale du ft humral et flexion du coude. Le travail de la chane brachiale gauche provoque en plus en inter-bloc, la valgisation de l'arrire-pied gauche.

La manuvre fondamentale d'lvation du membre suprieur en rotation latrale gauche provoque la rotation latrale du ft humral et la flexion du coude droite, mais aussi l'augmentation du diffrentiel de rotation du membre infrieur gauche et du valgus de l'arrire-pied gauche.

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La manuvre fondamentale d'inclinaison cphalique gauche provoque l'augmentation de la rotation mdiale de la cuisse droite et l'augmentation des diffrentiels de rotation du membre infrieur gauche.

3.2.4 Rythme des sances

Les sances ont t hebdomadaires pendant les trois premiers mois avec deux intervalles de 15 jours lis des problmes de disponibilit de M. H. A partir du mois de mai 2008, les sances deviennent mensuelles et en septembre 2008 les bilans de fin de traitement sont raliss (en vue de la ralisation de ce mmoire). Soit un total de douze sances.

M. H poursuit actuellement sa prise en charge en Reconstruction Posturale selon

un rythme plus espac et moins rgulier. D'un commun accord un traitement la demande est mis en place.

3.3 Bilans finaux

3.3.1 Bilan des algies, fonctionnel et clinique Les Tableaux I : bilan des algies, II : bilan fonctionnel et III : bilan clinique

permettent le comparatif entre les rsultats de dbut et fin de traitement. Des prcisions sont donnes dans l'annexe XV.

Tableau I : Comparaison du bilan des algies de dbut et de fin de traitement

Dbut de traitement Fin de traitement

Douleur au niveau de la rgion fessire.

5/10 0/10

Douleur lombaire 6/10 2/10

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Tableau II : Comparaison du bilan fonctionnel (questionnaire du Qubec)de dbut et fin de traitement.

Dbut de traitement Fin de traitement

Score global 20/100 10/100

Items particuliers :

- Station assise prolonge - Station debout prolonge - Marche longue

3 3 3

2 2 2

Tableau III : Comparaison du bilan clinique de dbut et fin de traitement

Dbut de traitement Fin de traitement

Test de Schober +1,4 cm +2 cm

Test de Sorensen 83 sec. 115 sec.

Test de Schirado 54 sec. 67 sec.

Au niveau des algies, on note une amlioration puisque la douleur prsente au niveau de la rgion fessire a disparu. La douleur lombaire basse reste prsente bien que moins forte (2/10 contre 6/10 en dbut de traitement).

La diminution de ces algies a permis M. H de reprendre ses activits et cela se traduit par l'amlioration du score du questionnaire du Qubec (de 20/100 10/100).

3.3.2 Bilan morphologique final Le dtail du bilan morphologique final est en annexe XVI.

Les rsultats obtenus sur le bloc infrieur sont :

une rduction du flexum des genoux (Fig. 18 et 19) traduit la rduction de la dilution dans les membres infrieurs de la lordose du bloc infrieur ;

la rduction des plis cutans en regard de L4 (Fig. 19) traduit une rduction de profondeur de la lordose du bloc infrieur.

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On note une rduction de la convexit postrieure de la zone de transition (Fig. 18 et 19) qui traduit une rduction de profondeur des lordoses sus et sous-jacentes.

Au niveau du bloc suprieur on note :

une diminution de l'enroulement horizontal de l'paule droite (Fig. 17). Cette diminution traduit une rduction de la lordose cervico-thoracique car l'enroulement est provoqu par l'entre de flche. Mme en admettant que la saillie du moignon de l'paule, traduit, une rotation de l'ensemble de la ceinture scapulaire vers la gauche, il demeure que la diminution de cette saillie, tmoigne d'une rduction de la lordose du bloc suprieur ;

une rduction du soulvement du menton (Fig. 17 et 18) traduit une diminution de la lordose du bloc suprieur (soulvement provoqu par la sortie de flche).

37

Figure 16 : Vues de face.

38

Figure 17 : Profils droits.

39

Figure 18 :Profils gauches.

40

Figure 19: Vues de dos

4 Discussion

L'amlioration des algies et de la fonction s'accompagne d'une restauration morphologique discrte objectivable sur les photos de fin de traitement. Cette restauration se traduit par une diminution des lordoses des blocs infrieur et suprieur.

La majorit des techniques utilises a cibl la chane antrieure des lombes et plus particulirement le muscle ilio-psoas. La contraction involontaire des flchisseurs de hanches

41

dclenche par la correction des diffrentiels de rotation, membre infrieur en lvation traduit l'hypertonie du psoas (postulat de Reconstruction Posturale).

Cette contraction s'est manifeste de la premire la cinquime sance. Nous navons pas pratiqu dvaluation de la douleur par lE.V.A. chaque sance et nous ne pouvons donc pas faire le lien entre la diminution des algies et la disparition du dficit de passivit du membre infrieur. Nous pouvons nanmoins noter que lors de lvaluation finale, le dficit de passivit disparu et qu'une nette amlioration des algies est observe.

De mme lors de l'E.R.O., la contraction involontaire induite et massive de la racine du quadriceps controlatral traduirait cette hypertonie. Nous avons vu que, dans l'hypothse thiopathognique que propose la Reconstruction Posturale, le muscle ilio-psoas

joue un rle particulier dans le spondylolisthsis. Nanmoins sa sollicitation au court des postures, qui sous-entend une augmentation transitoire de son hypertonie, a t possible.

La douleur, prsente dans un premier temps, a pu tre limin en ralisant un travail dapprentissage de la posture en dcubitus. La douleur tant sans doute due des mcanismes de dfense inconscients de M. H cherchant viter de solliciter son ilio-psoas, le travail en position allonge permis :

de le familiariser avec linduction et damliorer la qualit de celle-ci ;

dobtenir de manire moins intensive quand position assise une sollicitation de lilio-psoas.

Une fois cet apprentissage pralable effectu, le travail distance nous a permis, dans ce cas, de solliciter l'ilio-psoas et d'obtenir une normalisation de son tonus, sans dclencher de douleur. Nous notons au passage que cet apprentissage s'tant droul sur les trois premires sances, le travail assis ralis la quatrime sance aussi bnfici de l'amlioration de la passivit du membre infrieure obtenue lors de l'lvation avec correction des diffrentiels de rotation.

Le traitement classique qui a t mis en place antrieurement au traitement de Reconstruction Posturale consistait associer du massage et des exercices de renforcement musculaire ralis par le patient. Aucun rsultat n'a t mesur au cours de ce traitement.

42

Nous navons au cours de notre traitement utilis aucune technique de mobilisations actives ou passives, ni ralis aucun exercice de renforcement et pourtant les rsultats des tests de fin de traitement montre dune part une amlioration des amplitudes du rachis et dautre part une amlioration de lendurance des muscles flchisseurs et extenseurs du tronc.

Les photos de fin de traitement ont t ralises la fin de la dernire sance de la squence de traitement tudie. Ceci peut constituer un biais : de facto, il est difficile d'valuer l'amlioration morphologique lie au traitement versus celle de la dernire sance.

Lors de l'identification d'un spondylolisthsis chez un patient allguant des lombalgies, il est frquent que le corps mdical corrle l'image la dysfonction qui motive la consultation. Ceci aboutit soit un constat d'impuissance conduisant un traitement symptomatique, soit une option chirurgicale lourde.

En l'occurrence, la diminution de l'EVA ne peut pas tre corrle une improbable rduction du listhsis. Bien qu'il s'agisse d'une tude sur un seul cas, il faut noter que le rsultat positif et durable sur les algies pose la question de la corrlation douleurs/listhsis, parfois retrouve dans le discours mdical vulgaris.

Il faut enfin voquer l'hypothse des "algies tardives" de la Reconstruction Posturale (Cf. chapitre 2.4.2.). Celles-ci seraient lies l'inflammation due la persistance de rapports anormaux entre des articles. Le cas de figure le plus emblmatique est la gonalgie sur genu valgum, varum ou recurvatum. Dans ce cas, la radiographie met en vidence des lsions articulaires et une inflammation. Les douleurs augmentent la mobilisation et plus particulirement la marche. Une rduction progressive de l'tat morbide ne peut se concevoir que par replacement des segments.

Dans le cas du spondylolisthsis, il serait draisonnable d'esprer qu'une mthode (autre que chirurgicale) aboutisse un replacement mme partiel de L5/S1. Cependant, les algies se sont rduites assez rapidement sous traitement de Reconstruction Posturale. Ceci peut apparatre paradoxal.

Contrairement un genou qui est systmatiquement mobilis (sauf arthrodse) lors de la marche, il y a tout lieu de penser que l'organisme immobilise l'articulation L5/S1 ds lors qu'elle est lse. Ceci explique la fois que la plupart des spondylolisthsis se stabilisent spontanment, et que toute rduction soit illusoire.

43

Une question s'impose : s'il n'y a pas de corrlation listhsis/algies, quelle est l'origine de ces dernires ?

Ce traitement, ses rsultats et l'hypothse pathognique de la Reconstruction Posturale concernant le spondylolisthsis, plaideraient en faveur d'algies musculaires comparables un tat de sub-crampe permanente de l'ilio-psoas.

5 Conclusion

Le traitement a permis de rpondre aux attentes de M. H. Il peut reprendre des activits de bricolage et de jardinage assez intenses. Il continue actuellement raliser ponctuellement des sances en fonction d'un critre arbitraire que nous avons tabli ensemble : l'apparition d'une douleur dans la rgion fessire pendant une dure suprieure trois jours. Ce critre n'est pas exhaustif (M. H a parfois ralis des sances sans que ce critre ne soit prsent) mais permet jusqu' maintenant de rpondre assez bien aux besoins de M. H. Lobjectif plus long terme est de prenniser les rsultats obtenues.

Il serait souhaitable que des tudes contrles viennent valider :

les rsultats favorables obtenus par la Reconstruction Posturale sur les spondylolisthsis algognes

l'hypothse tiopathognique de la Reconstruction Posturale quant au spondylolisthsis (fracture de fatigue lie une hypertonie de l'ilio-psoas) et aux algies qui l'accompagnent parfois (sub-crampe permanente de l'ilio-psoas)

Rfrences

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Lexique

Axe de Flau : Axe frontal passant par C1.

Bilan morphologique : Bilan intgral, normatif qui se fait dans les trois plans de l'espace. Il comporte plusieurs tapes :

Le bilan statique :

- Debout, les pieds joints des talons aux orteils et le regard l'horizontale. Le patient est examin de face, de dos et de profil.

- En position de flexion antrieure plantigrade, de profil et jour frisant. -En dcubitus dorsal.

Le bilan palpatoire du rachis cervical et thoracique haut :

- Dans le plan sagittal.

- Dans le plan frontal.

Le bilan dynamique :

- Exploration des manuvres fondamentales en dcubitus dorsal et en position assise pour la rtropulsion cphalique.

- Exploration des manuvres d'lvation des membres infrieurs en dcubitus dorsal.

L'examen des dysmorphies se fait en comparaison au rfrentiel morphologique (le parangon). Ces valuations se font :

En travers de doigts.

En cm ou en mm.

En grade :

- Grade I : minime.

- Grade II : moder.

- Grade III : moyen, significatif.

- Grade IV : Important.

- Grade V : Trs important.

Un bilan photographique debout de face, de profil, et de dos ralis dans des conditions strictes de reproductibilit permet l'valuation objective de la restauration morphologiques.

Bloc fonctionnel : Zone corporelle l'intrieur de laquelle tous les lments de l'appareil locomoteur sont interdpendants. On distingue deux blocs :

Le bloc suprieur, qui comprend la tte, la ceinture scapulaire, les membres suprieurs et le thorax jusqu' T7 (zone de transition).

Le bloc infrieur, qui comprend le tronc, partir de T7, la ceinture pelvienne et les membres infrieurs.

Chane musculaire : Ensemble de muscles poly-articulaires, de mme direction qui se recouvrent comme les tuiles d'un toit. Concept invent par Franoise Mzires en 1949. Quatre chanes ont t identifies :

La chane postrieure.

La chane brachiale.

La chane antrieure du cou. Dcouverte par Michal Nisand en 1981. Dcrite par Mzires en 1984.

La chane antro-intrieur. Pour des raisons didactiques la reconstruction posturale a t amene rebaptiser cette chane en chane antrieure des lombes.

Cible : Lieu dexpression de la rponse voque.

Couple charnire lombo-pelvien : Rapport des bras de levier de deux forces par rapport au centre de rotation du sacrum situ en S2. Soit P, le poids du tronc (appliqu au milieu de la face infrieure du plateau vertbral de L5) et R, la rsultante du sol (appliqu au

centre des ttes fmorales) : la rsultante C est proportionnelle la projection des points d'application des forces sur l'horizontale (80 C 100)*.

Dysmorphie : Dformation permanente, acquise (versus hrditaire) et non traumatique de l'appareil locomoteur. Il est postul qu'elle est lie un drglement tonique.

Flche virtuelle transfixiante : Modlisation de type vectorielle refltant les diffrents paramtres de la rsultante des forces qui dterminent une dpression lordotique (point d'application, direction, sens, module).

Induction : Mouvement de grande amplitude relative asservi au dclenchement distance de rponses voques. Modalits dinductions :

Induction par association de mouvements de grande amplitude relative, isolment ralisables mais non asservis

Induction par dissociation de mouvements de grande amplitude relative, solidairement ralisables mais non asservis.

Induction par une succession cyclique dassociations-dissociations. Ce sont les mouvements alterns.

Il existe diffrents type d'induction dcrits dans l'annexe IV.

Induction normalisatrice : Chronologie de squences constituant le principe actif de la Reconstruction Posturale :

Mouvement de grande amplitude relative asservi, unique ou associ.

Dclenchement distance d'une rponse voque par un phnomne d'irradiation.

Rduction de la rponse voque. Il est postul que celle-ci tmoigne de la rsolution de l'hypertonie induite.

Ligne auriculo-scapulaire : Elle appartient au plan sagittal. Elle joint la pointe de la scapula au tragus de l'oreille. Son obliquit permet d'apprcier l'ant/rtroversion du bloc suprieur.

* Jouve J.L.. Spondylolylose et spondylolisthsis lombo-sacr de l'enfant et de l'adolescent. Cahiers

d'enseignement de la SOFCOT 2001 ; 171-192.

Ligne bi-coxo-fmorale : C'est un axe normal au plan sagittal. Il passe au niveau du centre articulaire des articulations coxo-fmorales. C'est l'axe autour duquel se fait le mouvement d'ant/rtroversion du bassin.

Ligne ilio-glutale : Elle appartient au plan sagittal. Elle joint l'pine iliaque antro-suprieure au point le plus postro-infrieur du volume de la fesse. Son obliquit permet d'apprcier l'ant/rtroversion du bassin.

Manuvre : Mouvement de grande amplitude relative utilisant le mcanisme de linduction pour obtenir des rponses voques. Il existe deux types de manuvres :

Les manuvres communes : Elles induisent exclusivement des rponses voques alatoires non strotypes. Celles-ci peuvent tre prsomptives (hautement probables) et/ou inopines.

Les manuvres fondamentales : Au nombre de cinq, en plus dinduire des rponses voques alatoires ventuelles, chacune dentre elles prsente la particularit dengendrer une rponse voque inluctable. Celle-ci est strotype, systmatique et donc prvisible. La rtropulsion cphalique provoque laugmentation des lordoses. Labduction du membre suprieur en rotation mdiale provoque llargissement de lhmithorax homolatral. Linclinaison cphalique provoque llargissement de lhmithorax controlatral. Llvation du membre suprieur en rotation latrale provoque la propulsion de lhmithorax homolatral. La rotation cphalique provoque la propulsion de lhmithorax controlatral.

Tous types confondus et considrant exclusivement les effets recherchs sur une dysmorphie identifie, on distingue deux catgories de manuvres :

Les manuvres de premire catgorie sont correctrices d'emble : Elles sont dites adjuvantes.

Les manuvres de deuxime catgorie sont aggravantes d'emble : Elles sont dites essentielles.

M.G.A.R. : Concept propre la Reconstruction Posturale qui recouvre :

Les mouvements en course totale disponible.

La correction transitoire dune dysmorphie.

Les sollicitations de mouvements qui seraient empchs par un obstacle endogne ou exogne.

Objectif thrapeutique : Rsultat escompt dune manuvre, dune sance, dun traitement que le thrapeute sassigne en fonction de lanamnse et des lments du bilan initial.

Piliers : Limites suprieure et infrieure d'une dpression lordotique.

Rponse voque : Manifestations polymorphes, daspect mcanique ou paradoxal, conscutives la ralisation de certains mouvements de grandes amplitudes, dits asservis.

Les rponses voques daspect mcanique : ractions lmentaires et immdiates propres renforcer et verrouiller une hypertonie induite, diluer une mise en tension musculo-aponvrotique et/ou occulter une douleur.

Les rponses voques daspect paradoxal : ractions ne relevant pas dune logique mcanique simple. On distingue :

Les rponses voques dordre neuromusculaire. Elles se manifestent par :

- Des hypertonies induites avec ou sans contractions associes, se traduisant par laggravation transitoire dune dysmorphie (ou son apparition).

- Des inhibitions transitoires induites, partielles ou totales, de mouvements habituellement ralisables. On y diffrencie : les rponses voques neuromusculaires inluctables : systmatiques, strotypes et prvisibles. Elles sont l'exclusivit des manuvres dites fondamentales ; les rponses voques neuromusculaires alatoires : non strotyps, prsomptives (hautement probables) ou inopines.

Les rponses voques dordre neurovgtatif type de sudations localises, dermographies, billements, scheresse buccale...

Les rponses voques dordre comportemental type de surdit slective, ralentissement de la vitesse de comprhension dordres simples, agressivit, crises de larmes, fous rires

ANNEXES

Annexe I : Anatomie de la rgion lombo-sacre d'aprs M. Dufour1. Ostologie

L'os coxal :

L'os coxal est situ la racine du membre infrieur. C'est un os plat, pair et non symtrique. Il contribue former le squelette de la ceinture pelvienne. Il est articul en arrire avec le sacrum, en avant avec l'os coxal controlatral et latralement avec le fmur (Fig.1).

Figure 1 : Vue suprieur du bassin d'aprs M. Dufour.

La morphologie coxale voque une forme d'hlice en raison de sa double orientation. La moiti suprieure est plus sagittal et la moiti infrieure plus frontale.

Sacrum :

Le sacrum est un os impair et symtrique. Il forme la partie terminale du rachis tout en contribuant former la ceinture pelvienne (Fig. 1). Il est constitu de cinq vertbres soudes et s'articule avec la cinquime vertbre lombale et son disque ainsi qu'avec les deux os coxaux.

Il a la forme d'un prisme quadrangulaire base suprieure incline vers l'avant.

1 M. Dufour. Anatomie de l'appareil locomoteur. Tome 2 : tte et tronc. Masson, dit. Issy-les-

moulineaux 2009, 24-5, 36-43 et M. Dufour. Anatomie de l'appareil locomoteur. Tome 1 : membre infrieur. Masson, dit. Issy-les Moulineaux 2007 48-61.

Le rachis lombaire :

Les vertbres lombales sont au nombre de cinq. Elles s'inscrivent dans une courbure concavit postrieure (Fig.2).

Figure 2 : Le rachis lombaire vue de face d'aprs M. Dufour. 1 - T12.

2 - Processus transverses.

3 - Disque intervertbral.

4 - Sacrum.

Ce sont les vertbres les plus massives, voici leurs autres caractristiques :

l'arc antrieur ou corps de la vertbre est volumineux, sa section transversale est dite rniforme hile postrieur ;

l'arc postrieur est form de plusieurs lments :

- Les pdicules qui sont pais et sagittaux.

- Les lames qui sont plus hautes que large mais s'largissent de L1 L4.

- Le processus pineux est trapu et de forme grossirement quadrangulaire.

- Les processus transverses sont fins et allongs. A la partie postro-infrieure de leur base, on trouve une petite saillie : le processus accessoire.

- Les processus articulaires postrieurs et suprieurs regardent en arrire et en dedans, formant des trochodes. Leur partie postro-suprieure forme une saillie nomme processus mamillaire.

- Le foramen vertbral forme un triangle quilatral.

- Le foramen intervertbral est de forme auriculaire concavit antrieure, il regarde en dehors.

La cinquime vertbre lombale est la vertbre centrale de la charnire lombo-sacrale (de L4 au sacrum). Elle a des caractristiques particulires :

l'arc antrieur est le plus gros de toutes les vertbres. Fortement rniforme, il est sagittalement cuniforme : moins haut en arrire qu'en avant. Il est situ dans un plan oblique en bas et en avant ;

l'arc postrieur :

- Les processus transverses sont courts et trapus, de forme triangulaire base mdiale.

- Le processus pineux est plus petit. Il est court et horizontal.

- Les processus articulaires postrieurs et infrieurs sont particulirement carts

et frontaliss.

Arthrologie

La symphyse pubienne :

Elle est situe entre le corps des deux pubis. Elle est de forme ovalaire grand axe oblique en avant et en haut, plane et encrote de cartilage hyalin. Elle est renforce par des ligaments priphriques surtout postrieurs et infrieurs.

La sacro-iliaque :

Articulation bilatrale, elle appartient plus au bassin qu'au rachis. Elle possde d'une part des caractristiques d'une articulation synoviale (capsule et synoviale) et d'autre part des caractristiques plus inhabituelles : surface tourmente et irrgulire, pntration d'une partie de sa surface postrieure par des lments fibreux et absence de muscles moteurs. Elle est donc d'un type hybride mi-synoviale/mi-symphyse.

En plus de la capsule, les moyens d'unions sont essentiellement constitus par un plan ligamentaire postrieur puissant.

L'articulation lombo-sacrale :

Cette articulation reprend les caractristiques de toutes jonction intervertbrale, c'est dire :

une articulation antrieure inter-corporale constitue du disque intervertbral qui runit le plateau suprieur du corps vertbral de la vertbre sous-jacente au plateau infrieur du corps vertbral de la vertbre sus-jacente. Cette articulation est une symphyse ;

deux articulations postrieures qui articulent le processus articulaire postrieur et suprieur de la vertbre sous-jacente au processus articulaire postrieur et infrieur de la vertbre sus-jacente. Articulation de type trochode au niveau lombal, leurs facettes suprieures regardent en dedans et en arrire.

La jonction lombo-sacrale diffre sur quelques points :

l'obliquit importante de cette jonction : la face suprieure de S1 est situe dans un plan oblique de 40 et la face infrieure de L5 est oblique de 30, soit 10

15 pour l'angle d'inscription du disque intervertbral ;

le disque L5/S1 est d'aspect cuniforme, il est deux fois moins haut en avant qu'en arrire ;

les processus articulaires postrieurs sont particulirement espacs pour L5 et S1. Ils sont plus frontaliss que pour les autres vertbres ;

le ligament ilio-lombaire est un plan ligamentaire particulier la charnire lombo-sacrale, il y inclut L4. Il a pour origine la face mdiale de l'os coxal et se termine par deux faisceaux sur l'apex des transverses de L5 et L4.

La jonction intervertbrale lombale : On retrouve, comme pour toute jonction intervertbrale, une articulation

intercorporale et deux articulations interfacettaires postrieures.

l'articulation intercorporale est situe entre les corps vertbraux de deux vertbres conscutives et intercale un disque intervertbral. Ce sont des symphyses. Le disque intervertbral est constitu de deux parties mal dlimits : nucleus pulposus (au centre) et annulus fibrosus (en priphrie). A ce moyen d'union s'ajoute le ligament longitudinal antrieur et le ligament longitudinal postrieur ;

les articulations interfacettaires postrieures sont des trochodes. Elles sont grossirement ovalaires et les facettes suprieure regardent en dedans et en arrire. En plus des capsules, il existe quatre ligaments priphriques : le ligament inter-transversaire, le ligament jaune, le ligament inter-pineux et le ligament supra-pineux.

Annexe II : Les douzes actions du psoas d'aprs Simon, Gouilly et Peverelly1.

1 Simon B., Gouilly P., Peverelly G.. Le psoas. synthse de 12 actions musculaires

KINSITHRAPIE, les cahiers.2001 ; 73-78.

Annexe III : Donnes pidmiologiques sur le spondylolisthsis de type II1

La lyse isthmique est une cause courante du glissement dune vertbre. Elle se situe en L5 dans 85 95% des cas et en L4 dans 5 15% des cas. Lors de lacquisition de la lordose, listhme de L5 serait soumis un phnomne de "coupe cigare" entre la partie infrieure du massif articulaire de L4 et le massif articulaire du sacrum. La rptition de ce cisaillement lors du mouvement de flexion/extension entranerait une fracture de fatigue de listhme. La perte de continuit de larc neural permet la vertbre de glisser en avant. Dans certains cas, la fracture se consolide et lon observe des isthmes allongs. Les facteurs mcaniques sont encore plus francs chez certains sportifs dont les mouvements rpts de flexion/extension du tronc augmentent lincidence de spondylolisthsis. Ce mcanisme est dapparition prcoce puisque prsent dans 4,5% des cas chez les enfants de 7 ans ; 18 ans la frquence est de 6% et ceci pour une incidence de 6% dans la population. Le spondylolisthsis par lyse isthmique est donc essentiellement juvnile.

1 Kapandji. A.I. Physiologie articulaire. Tome 3 : Rachis, ceinture pelvienne, rachis lombal, rachis

dorsal, rachis cervical, tte. Maloine, dit. Paris 2007, 160-1 ;

Dietemann J.L., Dosch J.C.. Historique, dfinition et classification des spondylolisthsis. In

Imagerie des spondylolisthsis . Dietemann J.L., Dosch J.C., Steib J.P.. Masson, dit., Paris 1995, 1-3 ;

Bernard P.. Donnes gnrales sur le spondylolisthsis. In Diplme de pathologie rachidienne

tome 3 : Mdecine physique et radaptation, dformation et spondylolisthsis . Universit Victor Segalen Bordeaux 2, dit., Bordeaux, 2005, 3-16.

Annexe IV : Les algies en Reconstruction Posturale

La reconstruction posturale distingue trois types d'algies1 :

Les algies prcoces : Les algies prcoces sont lexpression de contraintes mcaniques anormales provoques par des conflits entre chanes musculaires hypertoniques et antagonistes. Limpossibilit de constituer une dformation (ou den constituer une, mais insuffisante) et donc de diluer lhypertonie pour viter ces contraintes, serait lorigine de ces algies, avec ou sans dysfonction de lappareil locomoteur. Les douleurs prcoces sont de type musculaire. Elles apparaissent et sexacerbent lorsque le muscle est froid, en deuxime moiti de la nuit. Importante au rveil, leur intensit diminue aprs un drouillage matinal ; elles nentravent pas lactivit diurne et sont plutt moins intenses en fin de journe. La chaleur a un effet lnifiant.

Les algies tardives : Les algies tardives sont lexpression de souffrances tissulaires lies des rapports articulaires anormaux et prolongs gnrs par des dysmorphies. Ces rapports anormaux sont aussi lorigine de dysfonctions de lappareil locomoteur. Les douleurs tardives sont de type inflammatoire. Elles ne sont pas ou peu prsentes au rveil, le patient est plutt mieux le matin, la notion

de ncessit de drouillage matinale est absente de lanamnse ; les douleurs apparaissent et augmentent