Ganglions cervicauxGanglions cervicaux«« le normal et le pathologiquele normal et le pathologique » »

Laurence LeenhardtLaurence LeenhardtService de Médecine NucléaireService de Médecine Nucléaire

CHU Pitié-SalpCHU Pitié-SalpêêtrièretrièreUniversité Paris VIUniversité Paris VI

laurencelaurence..leenhardt@pslleenhardt@psl..aphpaphp..frfr

DIU DIU Echographie Echographie 2008-20092008-2009Module Module Echographie Endocrinienne Echographie Endocrinienne et et CervicaleCervicale

PlanPlan

• Matériel échographique• Anatomie du système lymphatique et schémas• Recommandations 2009

– Compte rendu type– Critère de bénignité d’un ganglion– Critère de malignité– Cytoponction des adénopathies–Dosage de Tg in situ

Matériel échographiqueMatériel échographique• Type appareil, date mise en service• 2 types de sonde nécessaires:

- sonde linéaire haute fréquence (7.5-14 MHz)- sonde convexe à petit rayon (6-8 MHz) pour

cytoponctions échoguidées• Mode Doppler : couleur, pulsé et énergie• Opérateur entraîné• Décubitus, faire tourner la tête

ANATOMIEANATOMIEMicroscopieMicroscopie

GANGLION LYMPHATIQUE:

- capsule

- cortex et médullaire

- hile

CAPILLAIRES LYMPHATIQUESintrathyroïdiens

VAISSEAUXLYMPHATIQUES

thyroïdiens etperithyroïdiens

Vaisseaux lymphatiques

afférents

efferens

métastases d’aborddans le cortex

sous-capsulaire

J. Tramalloni

SYSTEMATISATION GANGLIONNAIRESYSTEMATISATION GANGLIONNAIREAmerican Head and Neck Society : CANCER ORL : 6 secteurs

Robbins KT.Classification of neck dissection: current concepts and futureconsiderations. Otolaryngol Clin North Am 1998;31(4):639-55.

GGroupe central :roupe central :I et VII et VI

I : sus hyoïdien : au dessusde l’os hyoïde

VI sup : sus thyroïdienau dessus de l’isthme

VI inf : cervical transverseau dessus du TVBC

VI dt et G : récurrentiel

Groupes latérauxGroupes latéraux

Secteurs jugulocarotidiens:

II: au dessus de l’art thyr supIII: au dessus du croisement dumuscle omo-hyoïdien et de laveine JIIV : en dessous

Secteur spinalV: derrière le SCM

Schéma Schéma et et repères repères de de ll’é’échographistechographiste

• Os hyoïde

• Bifurcation CP

• Omohyoïdien et JI

J. Tramalloni, H. Monpeyssen

SCHEMA “pour le chirurgien au bloc”

J. Tramalloni

M Dossier N° Date

INDICATIONS : préciser le pTNM du cancer et l’indicationTECHNIQUE :Type et marque de l’appareil Date mise en serviceType de sonde

RESULTATS :Loge droite Loge gaucheCompartiment centralSecteur VI droit Secteur VI gaucheSecteur VI superieur Secteur VI inférieur

Compartiment latéral droitSecteur II  Secteur IIISecteur IV  Secteur V ou Spinal

Compartiment latéral gaucheSecteur II Secteur IIISecteur IV Secteur V ou spinal :

CONCLUSION : Docteur

Les piègesLes pièges

- long du cou- long du cou- scalène- scalène- - œœsophage..sophage..

Quels sont les critères échographiquesQuels sont les critères échographiquesde bénignité ?de bénignité ?

• Aspect allongé fusiforme• Homogène, sans calcifications• Bien limité• Solbiati : longueur/largeur >2• L/S > 2

Critères échographiques 2B de bénignitéCritères échographiques 2B de bénignitédd’’un ganglionun ganglion

• Il manque un critère : lequel ?

J. Tramalloni

Présence dPrésence d’’un hile un hile échogèneéchogène

ADIBELLI, Eur J Radiol, 1998

Adénopathies cervicalesAdénopathies cervicales critères de malignité•• ArrondiArrondi•• Globuleux (L/S < 2)Globuleux (L/S < 2)•• KystiséKystisé•• Pas de hilePas de hile

Simeone 1987, Steinkamp 95, Rodriguez 1997 Frilling 2000Leboulleux 07

. Microcalcifications

. Solide hypoéechogèneSens 65-96% Specif83-86%

Adénopathies cervicalesAdénopathies cervicalesVascularisation : critères de malignité

2B2B Color Color DopplerDoppler Power DopplerPower Doppler

Adénopathies cervicalesAdénopathies cervicalesPower + Color Doppler : critère de malignité

• Absence de hile

• Vasc « spotted ormixed »

Sensibilité 78%

Spécificité 83%

Steikamp 1999, Chikui 2000

Chih-Hsiu 1998, Wu 1998

Vascularisation centrale hilaire =Vascularisation centrale hilaire =adénite réactionnelle bénigneadénite réactionnelle bénigne

Sato 1998

Pas dPas d’’intérêt du Doppler pulséintérêt du Doppler pulséAdibelli, Eur J Radiol, 1998

J. Tramalloni

Ahuja AT, Ying M.Sonographic evaluation of cervical lymph nodes.AJR Am J Roentgenol 2005;184(5):1691-9.

Et Et celui ci celui ci ??

Adénopathies cervicalesAdénopathies cervicaleschroniqueschroniques kystiséeskystisées

quels sont les 2 diagnostics ???

Quel diagnostic ?Quel diagnostic ?Une caractéristique échographique vous oriente vers un

autre diagnostic que le cancer papillaire ?

J. Tramalloni

ATCD de lobectomieATCD de lobectomieQuel est le diagnostic ?Quel est le diagnostic ?

J. Tramalloni

8286vascularisation

10046microcalcif

10011kystique

1839hypoechogénécité

29100Hile absent

6446L/S< 2

SpécificitéSensibilité

Leboulleux, 07, n=19, 56 GG analysés

Valeur Valeur de de ll’é’échographie dans chographie dans lelediagnostic de diagnostic de malignité malignité dd’’un ganglionun ganglion

Critères de malignité d’uneadénopathie

Pas suffisant si seul:•Steinkamp L/S < 2, aspect arrondi, hypoéchogénécité Signes très évocateurs:- Microcalcifications- Zone kystique- Perte du hile- Vascularisation diffuse anarchique, mixte ou périphérique- ressemble à de la thyroïde

En faveur bénignité : présence d’un hile (sauf secteur V)

Cytoponction dCytoponction d’’adénopathiesadénopathies

Matériel Matériel de de cytoponctioncytoponction

Matériel Matériel de de cytoponctioncytoponction

Réalisation Réalisation de la de la ponctionponctionavec avec rinçagerinçage

• Cytoponction• Étalement• Ne pas jeter l’aiguille !• La rincer (1ml) avec

• serum physio• tampon du kit de dosage

• thyroglobuline• thyrocalcitonine

Cytologie écho-guidée dCytologie écho-guidée d’’une adénopathieune adénopathie tips

Limites Limites de de ll’’examenexamen

• Adénopathie rétrooesophagienne• Petit ganglion• Adénopathie en arrière des gros vaisseaux

• Contre indications: anticoagulant

RésultatsRésultats• Présence de cellules d’origine thyroïdienne= diagnostic de métastase est fait• Frottis ganglionnaire normal• Prélèvement non contributif

Sensibilité 73 -94%

• Valeur seuil de Thyroglobuline sur le liquidede rinçage : 10 ng/ml

Sensibilité 100%Pas altéré par présence d’Ac antiTg

Valeur de la Valeur de la cytoponction cytoponction dd’’adénopathiesadénopathiesdans la détection des récidivesdans la détection des récidives

Sensibilité : 76 - 89% Spécificité: 98 - 100%% de bons diagnostics : 89 - 94%

Valeur de FNAB-TgLimites : faux positifs, Tg contaminationIntérêt dans les cytologies non contributivesMeilleure valeur prédictive négative que FNAB seule

Fortement indiquée: aspect kystique et/ou ponctuations hyperéchogènes et/ou vascularisation périphérique ou anarchique et/ou quand l’adénopathie ressemble à du tissu thyroïdien Si plusieurs ganglions suspects dans le même territoire, la ponctiond’un seul suffit.

A discuter: perte du hile et forme arrondie L/S < 2 et petit axe ≥ 8mm

Non indiquée: hile hyperéchogène sans aucun critère associé de malignité

Recommandations: Recommandations: GGanglion cervicalanglion cervicalIndications de la cytoponction écho-guidée

ng/ml ou ng/cytoponction seuil variable: 1ng/ml sensibilité 100%, spécificité 96.2% valeur prédictive positive 97.2%

< 1 ng/cytoponction et cytologie négative => surveillance

1-10 ng/cytoponction => voir cyto + aspect échographique + rhTSH-Tg

> 10 ng/cytoponction : pathologique

Recommandations: Recommandations: GGanglion cervicalanglion cervicalDosage de Tg in situ

Echographie cervicale+ rhTSH-TG sérique

6-12 mois

Cytoponction

Adénopathie

Aspect malin

rhTSH-Tg sérique :

élevée

indétectable

Contrôle échographie à 6 mois

Contenu de loge

Douteux

Cytoponction + Tg in situ

Aspect malin

MessagesMessages

• Outil indispensable dans le suivi des cancersthyroïdiens

• Critères de malignité• Attention aux mots utilisés dans le CR• Faux positifs d’échographie => anxiété !• Intérêt rinçage aiguille